neonatale hypoxische-ischemische encefalopathie
Invoering
Inleiding tot neonatale hypoxische ischemische encefalopathie Hypoxisch-ischemische encefalopathie van pasgeborenen (HIE) verwijst naar neonataal hersenletsel veroorzaakt door verschillende oorzaken van hypoxie en verminderde cerebrale bloedstroom Hersenweefsel wordt gekenmerkt door oedeem, verzachting, necrose en bloeding. Het is een van de belangrijke complicaties van neonatale asfyxie en een van de meest voorkomende oorzaken van neurologische handicaps bij kinderen. In ernstige gevallen zijn er gevolgen, zoals cerebrale parese, mentale retardatie, epilepsie, doofheid, visuele beperking, etc. Deze ziekte bedreigt niet alleen het leven van pasgeborenen, maar is ook een van de meest voorkomende oorzaken van zieke kinderen na de neonatale periode. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,001% Gevoelige populatie: pasgeboren Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: aspiratie pneumonie intracraniële bloeding hydrocephalus
Pathogeen
Oorzaken van neonatale hypoxische ischemische encefalopathie
(1) Oorzaken van de ziekte
Er zijn veel factoren die neonatale hypoxisch-ischemische hersenschade veroorzaken:
1. hypoxie
(1) Perinatale asfyxie: inclusief prenatale, intrapartum en postpartum asfyxie, intra-uteriene hypoxie, abnormale placentale functie, navelstreng prolaps, compressie en rond de nek; abnormale afgifte zoals urgentie, vertraagde arbeid, abnormale foetale positie; Dysplasie zoals vroeggeboorte, achterstallige productie en intra-uteriene groeiachterstand.
(2) apneu: herhaalde apneu kan leiden tot hypoxische ischemische hersenschade.
(3) Ernstige longinfectie: pasgeborenen hebben ernstige luchtwegaandoeningen, zoals ernstige longinfecties.
2. Ischemie
(1) Ernstige aandoeningen aan de bloedsomloop: plotselinge hartstilstand en bradycardie, ernstige aangeboren hartaandoeningen, ernstig hartfalen, enz.
(2) Een groot aantal bloedverlies: een grote hoeveelheid bloedverlies of shock.
(3) ernstige intracraniële ziekten: zoals intracraniële bloeding of hersenoedeem.
Neonatale asfyxie is de belangrijkste oorzaak van deze ziekte bij HIE, waarbij prenatale en postpartum asfyxie respectievelijk 50% en 40% voor hun rekening nemen, en andere oorzaken goed zijn voor ongeveer 10%.
(twee) pathogenese
1. Hemodynamische veranderingen Bij afwezigheid van zuurstof ondergaat het lichaam duikreflexen om de bloedtoevoer van belangrijke vitale organen (zoals hersenen, hart), cerebrale vasodilatatie, niet-significante orgaanvasoconstrictie te verzekeren, deze automatische regulatiefunctie maakt de hersenen mild Korte-termijn hypoxie wordt niet beschadigd, zoals hypoxie blijft bestaan, decompensatie van cerebrale vasculaire autoregulatie, cerebrale arteriolen hebben een verminderd vermogen om te reageren op veranderingen in perfusiedruk en CO2-concentratie, waardoor een drukgerelateerd passief cerebrale bloedstroomregulatieproces wordt gevormd Wanneer de bloeddruk wordt verlaagd, wordt de cerebrale bloedstroom verminderd, waardoor ischemische schade aan de rand van de slagader wordt veroorzaakt.
2. Hersencel energiestofwisseling metabolisme Intracellulaire oxidatieve metabolisme stoornis bij hypoxie, kan alleen vertrouwen op glucose anaërobe glycolyse om energie te genereren, terwijl het een grote hoeveelheid melkzuur produceert en zich ophoopt in cellen, wat leidt tot intracellulaire acidose en hersenoedeem, als gevolg van anaëroob zuurdesem De energie die door de oplossing wordt geproduceerd, is veel minder dan die van het aerobe metabolisme en moet worden gecompenseerd door het verhogen van glycogenolyse en glucoseopname, waardoor secundaire energiefalen wordt veroorzaakt, wat resulteert in een verminderde ionenpompfunctie op het celmembraan, intracellulair natrium, calcium en water. Verhoogd, waardoor cellen zwellen en oplossen.
3. Reperfusieletsel en vrije zuurstofradicalen Zuurstofvrije radicalen stijgen en dalen tijdens hypoxie-ischemie, een groot aantal zuurstofvrije radicalen hopen zich op in het lichaam, beschadigen celmembranen, eiwitten en nucleïnezuren, resulterend in vernietiging van celstructuur en functie, zuurstof Hydroxylradicalen zijn het meest schadelijk voor vrije radicalen in de vrije radicalen Xanthine-oxidase en dehydrogenase zijn voornamelijk geconcentreerd in de endotheelcellen van microvaten, wat leidt tot schade aan het vasculaire endotheel, vernietiging van de structuur en integriteit van de bloed-hersenbarrière en vorming van vasculaire bronnen. Seksueel hersenoedeem.
4. Wanneer de interne Ca2-stroom hypoxie is, wordt de activiteit van de calciumpomp verzwakt, wat leidt tot calciuminstroom. Wanneer de intracellulaire Ca2-concentratie te hoog is, wordt het door Ca2 gereguleerde enzym geactiveerd en wordt de fosfolipase geactiveerd, die het membraanfosfolipide kan ontleden en een grote hoeveelheid arachideen kan produceren. Zuur, onder de werking van cyclooxygenase en lipoxygenase, vormt prostacycline, tromboxaan en leukotrieen, nuclease-activering, kan nucleïnezuurontleding en -vernietiging veroorzaken, protease-activering, kan de transformatie van xanthine dehydrogenase in geelzucht katalyseren Oxidase, dat de hypoxanthine katalyseert om geelzucht te worden bij het herstellen van de zuurstoftoevoer en bloedstroom, terwijl het vrije radicalen genereert, waardoor de schade aan de zenuwcellen verder wordt verergerd.
5. Neurotoxiciteit van exciterende aminozuren Energiefalen kan schade veroorzaken aan de natriumpompfunctie, extracellulaire K-accumulatie, continue depolarisatie van het celmembraan, presynaptische neuronen geven een grote hoeveelheid exciterende aminozuren (glutamaat) af, vergezeld van plotselinge Verminderde post-touch glutamaatschade, resulterend in verhoogde glutamaat in de synaptische gespleten, overactivering van postsynaptische glutamaatreceptoren, niet-N-methyl-D-aspartaat (NMDA) receptoren Bij activering komen ook Na-instroom, Cl- en H2O passief de cel binnen, wat een snelle dood van neuronen veroorzaakt; wanneer de NMDA-receptor wordt geactiveerd, kan Ca2-instroom leiden tot een reeks biochemische kettingreacties, waardoor vertraagde neuronale dood optreedt .
6. Bifasische werking van stikstofoxide (NO) NO is ook een gasradicaal dat reageert met O2 om een peroxynitriet (ONOO-) te produceren en verder ontleedt in OH- en NO2-, wanneer In de aanwezigheid van metallisch ijzer ontleedt ONOO- om vrije radicalen te genereren NO2-, OH- en NO2- hebben een sterk cytotoxisch effect. Bovendien kan NO ook de toxische effecten van glutamaat bemiddelen en kan het ook mitochondria, eiwitten en DNA veroorzaakt rechtstreeks neuronale schade.In hypoxie-ischemie, Ca2-instroom, wanneer intracellulair Ca2 zich ophoopt tot een bepaald niveau, activeert stikstofmonoxide-synthase (NOS), synthetiseert een grote hoeveelheid NO en NOS heeft drie verschillende typen. Subtypen, neuronale en induceerbare NOS bemiddelen respectievelijk vroege en late neurotoxische effecten, terwijl NO geproduceerd door endotheelcel type NOS bloedvaten kan verwijden en een neuroprotectieve rol kan spelen.
7. Apoptose en vertraagde neuronale dood In het verleden werd neuronaal letsel na hypoxie-ischemie veroorzaakt door celnecrose veroorzaakt door acuut energiefalen, maar het kon niet verklaren dat kinderen met asfyxie een voorbijgaande relatieve normale periode kunnen hebben, maar gedurende enkele uren. Na het optreden van vertraagd hersenletsel, hebben studies bevestigd dat hypoxie-ischemie twee verschillende soorten celdood kan veroorzaken, namelijk necrose en apoptose. Uitgestelde neuronale dood is in wezen apoptose, gedetecteerd in diermodellen. Naar de expressie van een reeks apoptose-gerelateerde genen.
Kortom, de pathogenese van HIE is zeer complex en het is het resultaat van een reeks biochemische kettingreacties veroorzaakt door een combinatie van verschillende mechanismen. Een groot aantal onderzoeken heeft bevestigd dat de meeste neuronen niet sterven aan hypoxie-ischemie, maar sterven aan hypoxie. Van uren tot dagen na het bloed kan deze vertraagde celdood worden voorkomen of verlicht door interventies die beginnen na hypoxie-ischemie.
De pathologische veranderingen van HIE hangen nauw samen met de zwangerschapsduur, de aard en omvang van de verwonding. Er zijn voornamelijk vier pathologische typen. Eén is cerebrale hemisfeerbeschadiging aan beide kanten: voornamelijk gevonden bij voldragen baby's, asfyxie is onvolledig en de eerste bloedverdeling tussen organen ( Duikreflex) om hart, cerebrale bloedtoevoer, met hypoxie persistentie, bloeddrukdalingen, herdistributie van de bloedstroom voor de tweede keer (hersenshunt) te verzekeren, d.w.z. de bloedtoevoer naar de hersenhelft wordt verminderd door vasoconstrictie van de voorhersencirculatie en de thalamus De bloedtoevoer naar de hersenstam en het cerebellum neemt toe als gevolg van vasodilatatie van de cerebrale circulatie. Daarom is de hersenhelft meer vatbaar voor schade, vaak vergezeld door ernstig hersenoedeem, en de tweede is basale ganglia, thalamische en hersenstamschade: volledige asfyxie, tweemaal Het compensatiemechanisme van de herverdeling van de bloedstroom is ongeldig Hersenbeschadiging wordt voornamelijk veroorzaakt door thalamus en hersenstam, terwijl schade aan extracraniële organen en hersenhelften niet ernstig is, cerebraal oedeem mild is en ten derde witte stof verzacht rond de ventrikels: voornamelijk gevonden bij premature baby's. Hypoxisch-ischemische ischemie rond de laterale ventrikel leidt tot de dood van diepe witte stof hersencellen, die vaak symmetrisch verdeeld zijn. Later kan de betrokkenheid van de onderste extremiteit optreden en de vierde is de subventriculaire / intraventriculaire ruimte rond de ventrikels. Bloed voornamelijk gezien bij premature kinderen, subependymale germinal weefsel bloeden, met intraventriculaire bloeding.
Het voorkomen
Preventie van neonatale hypoxische ischemische encefalopathie
De preventie van deze ziekte is belangrijker dan de preventie van perinatale asfyxie. Het is noodzakelijk om de obstetrische techniek continu te verbeteren, de intra-uteriene angst onmiddellijk aan te pakken en de bevalling zo snel mogelijk te beëindigen. De baby's die stikken na de geboorte moeten op tijd herstellen om het optreden van HIE te verminderen.
Zwangere vrouwen moeten regelmatig prenatale onderzoeken uitvoeren en vinden dat zwangerschappen met een hoog risico op tijd moeten worden behandeld om voortijdige bevalling en chirurgische bevalling te voorkomen; verloskundige technieken verbeteren; foetale hartslagmonitoring bieden voor zwangerschappen met hoog risico en intra-uteriene nood in een vroeg stadium detecteren; Onmiddellijk nadat het hoofd is afgeleverd, wordt het slijm in de neus en mond uitgeperst en na de geboorte wordt het slijm opnieuw uitgeperst of opgezogen, de secretie van de nasopharynx wordt voorbereid en alle voorbereidingen voor neonatale reanimatie worden voorbereid.
Zodra de foetale nood is gevonden, krijgt de moeder onmiddellijk zuurstof en wordt de pasgeborene gereanimeerd en geoxygeneerd.De pasgeborene moet na de geboorte in rugligging zijn, met een iets hoger hoofd en minder verstoring.
(1) Tijdens het toedieningsproces moet de foetale hartslag nauwlettend worden gevolgd en moeten de pH van de foetale hoofdhuid en het bloedgas regelmatig worden gemeten. Het is noodzakelijk om onmiddellijk zuurstof en intraveneuze glucose en andere geneesmiddelen in de intra-uteriene nood te geven en de beste manier te kiezen om de levering zo snel mogelijk te beëindigen.
(2) Pasgeborenen die na de geboorte stikken, moeten ernaar streven om binnen 5 minuten een effectieve ademhaling en perfecte circulatiefunctie tot stand te brengen om de schade aan hersencellen na hypoxie te minimaliseren.
(3) Pasgeborenen na reanimatie met asfyxie moeten neurologische symptomen nauwlettend in de gaten houden en vitale functies volgen. Zodra abnormale neurologische symptomen zoals bewustzijnsstoornissen, verzwakte ledematen en primitieve reflexen niet gemakkelijk worden opgewekt, moet de diagnose van deze ziekte worden overwogen. Behandeling wordt gegeven om de incidentie van restverschijnselen bij overlevenden te verminderen.
Complicatie
Neonatale hypoxische ischemische encefalopathie complicaties Complicaties, aspiratiepneumonie, intracraniële bloeding, hydrocephalus
Vaak geassocieerd met aspiratiepneumonie, vaak gecompliceerd door intracraniële bloeding, cerebraal oedeem, hersenparenchymale necrose en hydrocefalie, de kortetermijn ongunstige prognose van HIE is vroege neonatale sterfte, langdurige slechte prognose is meestal het vervolg op hersenzenuwbeschadiging, ontbreekt in overlevende gevallen Hoe ernstiger de zuurstof ischemie, hoe langer de symptomen van encefalopathie duren, hoe groter de kans dat de gevolgen zullen optreden, en hoe ernstiger de gevolgen, de gevolgen zijn vaak belemmerd, mentale retardatie, spasticiteit, epilepsie, doofheid, visuele stoornissen.
Symptoom
Symptomen van neonatale hypoxische ischemische encefalopathie Vaak voorkomende symptomen Reflex voor verdwijnen volledige verstikking spierspanning verminderd coma stagnatie gevoeligheidsstoornis sinus foetale hartslag sufheid
Volgens de voorwaarde is het licht, gemiddeld en zwaar:
(1) Mild: overmatige opwindingstoestand, prikkelbaarheid, opwinding en hoge opwinding (jitter, tremor), normale spierspanning, actieve knuffelreflex, normale zuigreflex, stabiele ademhaling, geen convulsies, symptomen verdwijnen geleidelijk binnen 3 dagen De prognose is goed.
(2) Matig: geremde toestand, lethargie of oppervlakkig coma, lage spierspanning, 50% van de gevallen heeft epileptische aanvallen, apneu en knuffel, verzwakte zuigreflexen, spierspanning van de onderste ledematen is ernstiger dan onderste ledematen, wat wijst op laesies met sagittale Als de premature baby's in het sinusgebied de spierspanning van de onderste ledematen vertonen dan de bovenste ledematen, suggereert dit dat de laesie witte stof is die rond de ventrikels zacht wordt. Als de symptomen 7 tot 10 dagen aanhouden, kunnen er gevolgen zijn.
(3) Ernstig: het kind ligt in coma, de spierspanning is extreem laag, zacht, knuffelt de reflex, de sputumreflex verdwijnt, de pupil is niet groot, de reactie op licht is slecht, de voorste condylus, de convulsies zijn frequent, de ademhaling is onregelmatig of opgeschort en verschijnt zelfs Ademhalingsinsufficiëntie, ernstige gevallen van hoge mortaliteit, overlevenden verlaten vaak gevolgen.
(1) Meestal geschikt voor zwangerschapsduur op volledige termijn, met een geschiedenis van duidelijk intra-uterien leed of een geschiedenis van asfyxie (Apgar-score 1 minuut <3, 5 minuten <6, spontane ademhaling na 10 minuten redding of moet worden gebruikt Intratracheale intubatie voor positieve druk gedurende meer dan 2 minuten).
(2) Bewustzijnsstoornis is een belangrijke manifestatie van deze ziekte. Abnormale neurologische symptomen verschijnen na de geboorte en duren meer dan 24 uur. Lichtheid is alleen irriterend of lethargie; zwaar bewustzijn is verminderd, coma of stupor.
(3) Teken van hersenoedeem is een kenmerk van perinatale HIE. Het voorste sputum is vol, de hechting is gescheiden en de hoofdomtrek is vergroot.
(D) convulsies: vaker in het midden, ernstige gevallen, convulsies kunnen atypisch focaal of multifocaal, clonische en myotone myoclonus zijn, het aantal aanvallen varieert, meer dan 24 uur na de geboorte, 24 uur De incidentie van gevolgen van interne auteurs nam aanzienlijk toe.
(5) Verhoogde spierspanning, verzwakt of zacht, en epilepsie kan optreden.
(6) Originele reflectieanomalie: als de knuffelreflectie overmatig actief, verzwakt of verdwenen is, is de zuigreflex verzwakt of verdwenen.
Ernstige gevallen van centraal ademhalingsfalen, ademhalingsritme, apneu en nystagmus, pupilveranderingen en andere hersenstamschade.
De klinische symptomen van HIE zijn het belangrijkst in de staat van bewustzijn, veranderingen in spierspanning en convulsies, en zijn de belangrijkste indicatoren voor het onderscheiden van de ernst en de gevolgen van encefalopathie.
Onderzoeken
Onderzoek van neonatale hypoxische ischemische encefalopathie
[Laboratoriuminspectie]
1. Biochemische indicatoren Bepaling van neuroenolase (NSE), S-100-eiwit (S-100) en hersencreatinefosfokinase (CK-BB) zijn aanwezig in verschillende delen van het zenuwweefsel, 6 tot 72 uur na HIE in het bloed Het is positief gecorreleerd met de toename van hersenvocht en de mate van hersenschade en kan gevoelig worden gebruikt als een marker voor vroege diagnose en beoordeling van de prognose van HIE.
2. Anderen selecteren arteriële bloedgasanalyse op basis van de toestand, bloedglucose, elektrolyten, ureumstikstof, bloedplaatjes, protrombinetijd, stollingstijd, fibrinogeen en andere tests.
[Hulpinspectie]
1. X-thoraxonderzoek heeft vaak aspiratiepneumonie.
2. Hoofd CT-onderzoek
(1) Mild: verspreide, focale lage dichtheid schaduwen verdeeld in 2 hersenkwab.
(2) Matig: de schaduw met lage dichtheid overschrijdt 2 hersenbladeren en de witte stof grijze stof is wazig.
(3) Ernstig: diffuse schaduw met lage dichtheid, de grijze stof witte stof verdwijnt, maar de basale ganglia en het cerebellum hebben nog steeds een normale dichtheid. De middelste en ernstige gevallen hebben vaak een intracraniële bloeding. Normale pasgeborenen, vooral premature baby's, hebben meer hersenwater en myelineontwikkeling. Ouder, er kan een breed bereik van lage dichtheid zijn, dus de lage-dichtheid diagnostische CT-waarde moet lager zijn dan 18, in de acute fase van HIE is cerebraal oedeem meer voor de hand liggend, kan het hersencelschade dekken, en de toestand is nog steeds aan het veranderen, dus vroege beeldvorming Het onderzoek geeft niet de prognose weer en moet na 2 tot 4 weken worden herzien.
3. Echografisch onderzoek van de hersenen
(1) De algemene echo is verbeterd en de ventrikels zijn vernauwd of verdwenen, wat duidt op hersenoedeem.
(2) Het hoge echo-gebied rond de ventrikel komt vaker voor in de achterste hoek van de laterale cerebrale ventrikel, wat suggereert dat er witte stof rond de ventrikels zacht kan worden.
(3) verspreid in het hoge echo-gebied, veroorzaakt door uitgebreide verspreiding van hersenparenchymale ischemie.
(4) Gelokaliseerd hyperechoïsch gebied, wat aangeeft dat er ischemische schade is in een regio met een grote cerebrovasculaire verdeling.
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI kan niet alleen de aanwezigheid, distributie en ernst van acute HIE detecteren, maar ook helpen bij het bepalen van de prognose en kan ook bepalen of de myelinisatie vertraagd of abnormaal is om de ontwikkeling van de zenuw te bepalen.
5. Controle van de hersenfunctie
(1) Elektro-encefalogramonderzoek (EEG): gemanifesteerd als een ritmestoornis, een langzame golfstoot op een achtergrondgolf met lage amplitude of een aanhoudende diffuse langzame activiteit; "burstonderdrukking", "laagspanning" of zelfs "elektrische rust" Het is ernstig HIE, de mate van abnormaal EEG is parallel met de ernst van de ziekte, het EEG is normaal of single, de prognose is goed; de abnormale abnormaliteit (gelijk potentieel, laag potentieel, snelle golf, burstonderdrukkingsgolfvorm, enz.) EEG, Vooral periodieke, multifocale of diffuse veranderingen zijn signalen van de gevolgen van het zenuwstelsel.
(2) Auditieve opgewekte hersenstam (BAEP): gemanifesteerd als efferente golfvertraging, langdurige latentie, afgevlakte amplitude en golfverlies, dynamische observatie van V-golfamplitude en V / I-amplitudeverhouding, indien aanhoudend laag wijst op schade aan het zenuwstelsel .
(3) Doppler-meting van de echografie cerebrale bloedstroomsnelheid (CBV): helpen om cerebrale perfusie te begrijpen, hoge CBV suggereert cerebrale vasospasme en gebrek aan autonome regulatie, lage CBV suggereert uitgebreide hersennecrose, hypoperfusie of zelfs geen perfusie.
6. Hersenmetabolisme monitoring
(1) Magnetisch resonantiespectrum (MRS): MRS is een niet-invasieve methode voor het detecteren van chemische componenten in het lichaam (zoals hersenweefsel ATP, fosfocreatine, melkzuur, enz.), Die het metabolisme van hersenweefsel in vivo kan meten. Het is gevoeliger dan MRI om de mate van hypoxisch-ischemische hersenschade weer te geven.
(2) Nabij-infraroodspectroscopie (NIRS): NIRS is een opkomende optische diagnostische technologie in de afgelopen jaren.Het kan direct veranderingen in oxyhemoglobine en gereduceerd hemoglobine in hersenweefsel detecteren en de zuurstofvoorziening in de hersenen begrijpen en indirect de hersenen reflecteren. Hemodynamische status en intracellulair biooxidatieproces.
Diagnose
Diagnose en diagnose van neonatale hypoxische ischemische encefalopathie
diagnose
Klinische diagnose basis:
(1) Het heeft een duidelijke geschiedenis van perinatale asfyxie. Abnormale neurologische symptomen zoals bewustzijnsstoornissen, veranderingen in spierspanning en afwijkingen in de oorspronkelijke reflex werden binnen 12 uur of 24 uur na de geboorte waargenomen.
(2) Degenen die ernstig ziek zijn, hebben convulsies en ademhalingsproblemen.
Differentiële diagnose
Besteed aandacht aan de identificatie van ziekten zoals intra-uteriene infectie, misvorming van het centrale zenuwstelsel en intracraniële bloeding.
1. Neonatale intracraniële bloeding kan worden bevestigd als intracraniële bloeding, die duidelijk het type, de locatie, de vorm, het groottebereik, de hoeveelheid bloeding en compressie van het omliggende hersenweefsel kan laten zien, en HIE pathologische veranderingen omvatten hersenoedeem, hersenweefselnecrose En intracraniële bloeding, deze pathologische veranderingen kunnen worden bevestigd door klinische manifestaties en CT-scans.
2. Congenitale misvormingen van de schedel en virale infecties Als hypoxie-ischemie enkele weken of maanden vóór de geboorte optreedt, heeft het kind mogelijk geen asfyxie of neurologische symptomen bij de geboorte, maar kan het binnen dagen of weken verschijnen. De prestaties van subacute of chronische encefalopathie zijn klinisch moeilijk te onderscheiden van aangeboren hersenafwijkingen of intra-uteriene virale infectie CT-onderzoek kan de aangeboren misvorming van de schedel weerspiegelen Etiologisch en serum-specifiek antilichaamonderzoek is gunstig voor de identificatie van virale infectieziekten.
