stresszweer
Invoering
Inleiding tot stresszweer Stresszweren verwijzen in het algemeen naar acute gastritis die optreedt tijdens shock, trauma, postoperatieve chirurgie en ernstige systemische infecties, vaak gepaard met bloedingsverschijnselen, en is een acute maagslijmvliesletsel. De incidentie van stresszweren is de afgelopen jaren toegenomen, voornamelijk als gevolg van de versterking van de intensieve zorg, de effectieve ondersteuning van vitale organen en de vernieuwing van anti-infectiva, waardoor de kans op het ontwikkelen van stresszweren is toegenomen. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: de waarschijnlijkheid van de bevolking is 0,9% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hypovolemische shock
Pathogeen
Oorzaken van stresszweer
Traumafactor (25%)
Ernstig trauma zorgt ervoor dat het lichaam in een staat van stress verkeert: ernstig trauma, uitgebreide brandwonden, intracraniële ziekten, hersentrauma, acute gastritis die optreedt na een buikoperatie en ernstige systemische infecties, vaak gepaard met bloedingsverschijnselen.
Lichaamsfactor (15%)
Langdurige hypotensie in het lichaam kan gemakkelijk leiden tot stresszweren zoals shock, chronisch nierfalen en meervoudig orgaanfalen. Na maagzuurwerking is het uitgelekte maagsap donkerbruin of bruin en vormt het vlokkig.Als de hoeveelheid bloedingen groot is, is er hematemesis, melena en zelfs hypovolemische shock.
Medicijnfactor (10%)
Langdurig gebruik van aspirine, indomethacine, enz. Na behandeling met geneesmiddelen tegen kanker en steroïden.
Overige factoren (5%)
Zoals maagzuur, ischemie en vernietiging van de maagslijmvliesbarrière.
Stresszweer wordt veroorzaakt door maagslijmvliescellen die worden vernietigd door maagzuur en pepsine. Maagzuur is een noodzakelijke voorwaarde voor ulceratie. Als er geen maagzuur is, produceert het geen zweren. Normaal menselijk maagslijmvlies wordt blootgesteld aan maagzuur en pepsine zonder te worden verteerd. Omdat het maagslijmvlies een eigen beschermend effect heeft, omvat het beschermende effect van het maagslijmvlies de volgende drie aspecten:
(1) barrière van het maagslijmvlies
Het slijmvlies van de maag scheidt slijm af, het slijm is dik en geleiachtig en het is nauw verbonden met het oppervlak van het maagslijmvlies. De maagholte is gescheiden van het slijmvliesoppervlak (holteoppervlak) van de epitheelcellen van het maagslijmvlies. De slijmlaag heeft een speciale moleculaire structuur en zijn interne vocht. Statische, ongestoorde, H + en pepsine diffunderen zeer langzaam, zodat de slijmlaag een pH-gradiënt tussen epitheelcellen en de maagholte handhaaft.
(twee) slijmvliesbarrière
Het celmembraan van het luminale oppervlak van maagslijmvliesepitheelcellen bestaat uit lipoproteïne.De H + in de maagholte kan niet omgekeerd in de cellen worden gediffundeerd door de gradiënt van het celmembraan. Het wordt ook geblokkeerd door het epitheelcelmembraan en de verbindingen tussen de maagslijmvliesepitheelcellen zijn zeer nauw en H + kan daardoor de cellen niet binnentreden.
(III) Neutralisatie van HCO3-
Een grote hoeveelheid koolzuuranhydrase in maagslijmvliescellen kan intracellulair oxidatief metabolisme produceren en CO2 en H2O uit bloed combineren om H2CO3 te vormen, dat dissocieert in HCO3- en H + en HCO3- van het basale oppervlak van de cel (serosaal oppervlak) Het binnendringen van het bloed of de interstitiële vloeistof kan ook worden getransporteerd van het slijmvliesoppervlak naar de maagholte, waardoor een kleine hoeveelheid H + door de slijmlaag in de slijmlaag in de buurt van het slijmvlies wordt geneutraliseerd, zelfs als een kleine hoeveelheid H + de slijmvliesepitheelcellen binnendringt en door epitheelcellen kan worden geïnfecteerd. De interne HCO3- wordt geneutraliseerd om de zuur-base balans van de cellen te handhaven.
Er zijn een groot aantal prostaglandines in het maagslijmvlies Prostaglandines stimuleren de secretie van slijm en HCO3-, wat beschermende effecten heeft op maagslijmvliescellen, terwijl aspirine, indomethacine, fenylbutazon, cholaat, corticosteroïden, ureum en andere stoffen de maag kunnen vernietigen. Mucosale barrière, die acute maagslijmvliesletsels veroorzaakt.
Het handhaven van de normale functie van de slijmvliesbarrière hangt af van het normale metabolisme en de constante vernieuwing van de slijmvliesepitheelcellen van de maag. Metabolisme vereist zuurstof en substraat. Onder stressomstandigheden zoals shock hebben patiënten ongelijke hypotensie en maag-microcirculatiestoornissen, maagslijmvlies. Ischemie, hypoxie, invloed op de mitochondriale functie, resulterend in verminderde ATP-synthese, onvoldoende energievoorziening, disfunctie van cellen, verlies van vermogen om slijm en HCO3- te produceren en af te scheiden, slijmbarrière en slijmvliesbarrièrefunctie, H + omgekeerde diffusie in cellen De cellen missen HCO3-neutraliserende H + in de cellen, resulterend in acidose van de cellen, lysis van intracellulaire lysosomen, afgifte van lysozymen, autolyse van cellen, vernietiging en dood. Tegelijkertijd wordt de DNA-synthese beïnvloed door onvoldoende energie en cellen kunnen niet worden Regeneratie, necrotische cellen regenereren geen cellen om de vernieuwing te vervangen, vormen zweren, maagslijmvliescellen hebben weinig energie (glycogeen) reserves en een hoge metabole snelheid, die gevoeliger is voor ischemie dan andere organen (zoals lever, spieren, enz.) Metabolisme, de hoogste snelheid van epitheelcelmetabolisme in de maagslijmvliesepitheelcellen, wat verklaart waarom stresszweren in de fundus optreden.
Het voorkomen
Preventie van stresszweren
Het voorkomen van stresszweren is belangrijker dan de behandeling, en preventie moet worden overwogen vanuit zowel de systemische als lokale delen.
1. Systemische maatregelen
Inclusief het verwijderen van stressfactoren, het corrigeren van de bloedtoevoer, onvoldoende zuurstoftoevoer, het handhaven van water, elektrolyten, zuur-base-balans, vroege voedingsondersteuning, etc. Voedingsondersteuning is voornamelijk voor vroege enterale voeding, binnen 24 tot 48 uur, met formulevoeding, vanaf 25 ml / uur verhoogd tot 100 ml / uur, naast het gebruik van preventieve toediening van antacida en antibiotica, evenals maatregelen om infecties te beheersen.
2. Lokale maatregelen
Met inbegrip van gastro-intestinale decompressie, maagslijmvliesinjectie van sucralfaat om het maagslijmvlies van de maag te beschermen, evenals injectie van H2-receptorantagonisten en ionenpompremmers.
Patiënten met stress kunnen stresszweren hebben, dus ze moeten onmiddellijk worden behandeld, het bloedvolume aanvullen, de circulatiestoornis corrigeren, weefselperfusie verbeteren, zorgen voor ventilatie, zuurstof geven, antibiotica gebruiken om infectie te voorkomen en stress. Hoewel maagzuur bij patiënten met zweren niet noodzakelijkerwijs een buitensporige secretie heeft, is maagzuur een noodzakelijke voorwaarde voor de productie van stresszweren.Daarom is het beter voor patiënten met ernstige stress om de maagsonde te behouden om continu maagsap aan te trekken en een om zuurgebrek in de maag te behouden. Ten tweede, om maag-ischemie als gevolg van maag-dilatatie te voorkomen, maar het maagslijmvlies kwetsbaar is voor bloedingen, mag de zuigkracht niet te groot zijn, terwijl intraveneuze H2-receptorantagonist (cimetidine) maagzuurafscheiding en antacida remt (magnesiummelk of Aluminiumhydroxide) wordt via de maagbuis in de maag ingebracht om maagzuur te neutraliseren. Voorwaardelijk kan elk uur 30 ml antacidum uit de maagbuis worden toegediend en wordt de buis gedurende 45 minuten gevuld, waarna het maagsap wordt opgezogen en het bloed gedurende 15 minuten wordt afgenomen. De pH van de maaginhoud, als de pH <5 is, wordt de 60 ml gedurende het tweede uur geïrrigeerd en wordt de pH van de maaginhoud op> 5 gehouden, en sommige mensen pleiten niet voor het gebruik van de H2-receptorantagonist, omdat elk van de H + wordt uitgescheiden wanneer de pariëtale cellen maagzuur produceren. Genereer er tegelijkertijd een HCO3- (alkaline tide) uitgescheiden in het lumen van de maag, H2 receptor antagonisten remmen van maagzuurafscheiding tegelijkertijd ook invloed op de vorming van HCO3, als antacidum maagzuur te neutraliseren en zonder dat de uitscheiding van HCO3.
Complicatie
Complicaties van stresszweren Complicaties hypovolemische shock
Wanneer een acute zweer een kaal bloedvat binnendringt, kan dit ernstige bloedingen veroorzaken en kan de patiënt hematemesis of zelfs hypovolemische shock krijgen.
Stresszweren kunnen geen klinische symptomen hebben als ze geen ernstige bloedingen veroorzaken, of ze kunnen worden bedekt met symptomen van stress zonder te worden gediagnosticeerd. Stresszweren zijn oppervlakkig en beeldvorming van bariummeel wordt vaak niet gevonden, zo vaak Na ernstige bloedingen, na chirurgische exploratie of overlijden, kan het worden gevonden via autopsie. Veel gevallen van gemiste diagnose zijn in het verleden niet gemeld. De klinische incidentie is toegenomen sinds het einde van fiberoptische endoscopie, omdat niet alle patiënten met stress Alle routine-endoscopie, de statistische incidentie kan veel lager zijn dan het werkelijke aantal.
Symptoom
Stresszweer symptomen Vaak symptomen Aambeien maagzweer oedeem Bovenste maagdarmbloeding Mucosale congestie Peritonitis Nierfalen Laag bloedvolumeschok Leverfalen
Patiënten op de intensive care of shock, uitgebreide brandwonden, ernstig trauma of infectie, orgaanfalen (zoals acuut nierfalen, respiratoir distress syndroom bij volwassenen, leverfalen) bij patiënten met bovenste maagdarmbloeding, overwegen eerst stress De mogelijkheid van ulceratie, omdat de laesie te oppervlakkig is, röntgenonderzoek geen diagnostische waarde heeft, vezelgastroscopie kan andere bloedingslaesies uitsluiten, duidelijke diagnose, als de hoeveelheid bloedingen groot is, niet duidelijk kan zien, kan worden gebruikt voor selectieve angiografie.
In een paar uur na een stressvolle aandoening kunnen bijna alle patiënten binnen enkele uren na stress bleek maagslijmvlies hebben.Er zijn verspreide rode vlekken die zich beperken tot de fundus.Microscopisch onderzoek onthult slijmvliesoedeem, submucosale vasculaire congestie en enkele ontstekingscellen. Infiltratie, elektronenmicroscopie, vernietiging van meerdere epitheelcellen, op sommige plaatsen worden de hele epitheelcellen losgemaakt en wordt de lamina propria van het slijmvlies blootgesteld Na 24 tot 48 uur stress heeft het gehele maagslijmvlies een diameter van 1 tot 2 mm, onder de microscoop. Zichtbaar slijmvlies heeft gelokaliseerde bloedingen en coagulatieve necrose. Als de toestand van de patiënt in de Sovjet-Unie verbetert, zal 90% van de patiënten na 3 tot 4 dagen beginnen te genezen. Over het algemeen zal het volledig genezen binnen 10 tot 14 dagen. Als de toestand van de patiënt blijft verslechteren, zal het breken. De foci zetten uit en zetten uit, de hele laag slijmvlies valt eraf, vormt een zweer, bereikt de slijmvliesspierlaag en de submucosa, legt de voedingsvaten bloot en als het bloedvat rot en scheurt, veroorzaakt dit bloedingen.
De eerste manifestatie is bloeding.Als de bloeding niet het begin van de laesie is, is er een periode voor de laesie geweest.In het begin is de mucosale laesie ondiep en minder, en geen bloeden wordt veroorzaakt.Nadat de laesie is verdiept, kan de bloeding worden veroorzaakt als er geen preventieve maatregelen worden genomen. 5 tot 10 dagen na het begin van stress is er geen pijn tijdens het bloeden en het bloeden is intermitterend.Soms is het intermitterend gedurende meerdere dagen, wat kan optreden vanwege de aanwezigheid van laesies, en de oude laesies genezen en nieuwe laesies vormen.
Stresszweren komen vaker voor binnen 5 tot 10 dagen na stress.De meest voorkomende klinische manifestatie is gastro-intestinale bloedingen bij ernstig trauma, infectie en shock. Na maagzuur is het afgevoerde maagsap donkerbruin of bruin en vormt het floccules. Vorm, wanneer de hoeveelheid bloedingen groot is, er is hematemesis, melena en zelfs hypovolemische shock, gastroscopie laat zien dat het maagslijmvlies uitgebreid erosief is, en er zijn meerdere oppervlakkige kleine ulcera, deze veranderingen en maagzweer, acute gastritis Het verschil.
Onderzoeken
Onderzoek van stresszweren
Röntgenonderzoek van de ondiepe sputummaaltijd heeft geen diagnostische waarde Vezeloptische gastroscopie kan andere hemorragische laesies uitsluiten en de diagnose bevestigen. Als de hoeveelheid bloedingen groot is, kan deze niet duidelijk worden gezien en kan worden gebruikt voor selectieve angiografie.
In een paar uur na een stressvolle aandoening kunnen bijna alle patiënten binnen enkele uren na stress bleek maagslijmvlies hebben.Er zijn verspreide rode vlekken die zich beperken tot de fundus.Microscopisch onderzoek onthult slijmvliesoedeem, submucosale vasculaire congestie en enkele ontstekingscellen. Infiltratie, elektronenmicroscopie, vernietiging van meerdere epitheelcellen, op sommige plaatsen worden de hele epitheelcellen losgemaakt en wordt de lamina propria van het slijmvlies blootgesteld Na 24 tot 48 uur stress heeft het gehele maagslijmvlies een diameter van 1 tot 2 mm, onder de microscoop. Zichtbaar slijmvlies heeft gelokaliseerde bloedingen en coagulatieve necrose. Als de toestand van de patiënt in de Sovjet-Unie verbetert, zal 90% van de patiënten na 3 tot 4 dagen beginnen te genezen. Over het algemeen zal het volledig genezen binnen 10 tot 14 dagen. Als de toestand van de patiënt blijft verslechteren, zal het breken. De foci zetten uit en zetten uit, de hele laag slijmvlies valt eraf, vormt een zweer, bereikt de slijmvliesspierlaag en de submucosa, legt de voedingsvaten bloot en als het bloedvat rot en scheurt, veroorzaakt dit bloedingen.
1. Bloedroutine hemoglobine neemt af en hematocriet neemt af.
2. Fecale occulte bloedtest was positief.
3. Vezelgastroscopie is van bijzonder belang.In de vroege fase zijn de meeste verspreide bleke vlekken te zien op het proximale slijmvlies van de maag. Na 24 tot 36 uur kunnen meerdere oppervlakkige rode vlekken worden gezien en kunnen zweren later verschijnen, zelfs in het zwart. Sommige manifesteerden zich als actieve bloedingen.
42. Selectieve angiografie kan de locatie en mate van bloeding bepalen en kan via een katheter worden geïnjecteerd om het bloeden te stoppen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van stresszweer
Differentiële diagnose
Stresszweren verschillen van andere mucosale laesies of zweren in de maag:
(1) Acute slijmvliesletsels veroorzaakt door alcohol, hormonen en niet-hormonale ontstekingsremmende preparaten (zoals aspirine, indomethacine, enz.) Gaan niet gepaard met ernstige infecties, trauma en andere stresscondities. De laesie is meerdere oppervlakkige erosies, de plaats van optreden Net als stresszweren, maar beperkt tot slijmvliezen, dringt de spierlaag niet binnen, laat geen littekens na genezing achter, veroorzaakt over het algemeen niet veel bloeden, bloeden kan vanzelf stoppen, geen chirurgische behandeling nodig.
(2) Genezende zweren veroorzaakt door brandwonden zijn ook acute zweren, die optreden tijdens de herstelperiode van brandwonden, terwijl stresszweren veroorzaakt door brandwonden 3 tot 5 dagen na brandwonden optreden. Krulzweren zijn enkelvoudig en bevinden zich in de twaalfvingerige darm. , dringen vaak door in de darmwand en leiden tot perforatie.
(3) Cushing ulcer veroorzaakt door hersentrauma, hersentumor of intracraniële neurochirurgie vindt plaats in de slokdarm, maag of twaalfvingerige darm, kan de maagdarmwand binnendringen en heeft hypersecretie van maagzuur en pepsine (vanwege overmatige stimulatie van de nervus vagus). Serum gastrinewaarden zijn verhoogd, terwijl stresszweren niet hypersecremisch zijn voor maagzuur of pepsine.
Stresszweren kunnen geen klinische symptomen hebben als ze geen ernstige bloedingen veroorzaken, of ze kunnen worden bedekt met symptomen van stress zonder te worden gediagnosticeerd. Stresszweren zijn oppervlakkig en beeldvorming van bariummeel wordt vaak niet gevonden, zo vaak Na ernstige bloedingen, na chirurgische exploratie of overlijden, kan het worden gevonden via autopsie. Veel gevallen van gemiste diagnose zijn in het verleden niet gemeld. De klinische incidentie is toegenomen sinds het einde van fiberoptische endoscopie, omdat niet alle patiënten met stress Alle routine-endoscopie, de statistische incidentie kan veel lager zijn dan het werkelijke aantal.
Brandwonden veroorzaakt door stresszweren hebben over het algemeen een brandoppervlak van meer dan 35% en het gebied is minder dan 50% .Als er geen sepsis optreedt, ontwikkelt slechts 2% van de sepsis stresszweren. Als de sepsis ingewikkeld is, neemt de incidentie toe tot 19%. , trauma, ernstige infectie na een operatie is gevoelig voor stresszweren, borst en buik gecombineerd letsel is waarschijnlijker dan borst, weke delen of ledematen letsel om stresszweren, chronische gastroduodenale zweer of cirrose slokdarmader te veroorzaken Stresszweren treden vaak op na varicesbloeding.
