dialyse osteoartropathie
Invoering
Inleiding tot dialyse-osteoartrose Dialyse-gerelateerde artropathie is een van de belangrijke complicaties van chronische dialysepatiënten: na de introductie van klinische geneeskunde in dialysetherapie in de vroege jaren 1960 werden de complicaties van reuma snel herkend. In 1964 rapporteerden Caner en Decker acute artritis en periarthritis, waarvan later werd vastgesteld dat het in verband werd gebracht met apatietkristallisatie. Als hyperfosfatemie adequaat wordt behandeld, wordt het begin ervan verminderd. Rond 1975 vond Assenat amyloïde-afzettingen in het carpale tunnelweefsel van langdurige dialysepatiënten. Tegen 1985 bevestigden Gejyo et al. Dat de belangrijkste component van deze amyloïde-afzetting 2-microglobuline (2M) was, dus werd deze 2-microglobuline-amyloïdose genoemd. Basiskennis Het aandeel ziekte: 0,001% - 0,005% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hartfalen amyloïdose
Pathogeen
Oorzaken van dialyse-osteoartrose
(1) Oorzaken van de ziekte
De belangrijkste redenen voor amyloïdose bij dialysepatiënten zijn:
1. 2-microglobuline-retentie 2-microglobuline heeft een molecuulgewicht van 11.800, dat kan worden gefilterd door glomerulus en gemetaboliseerd in de niertubuli. De langdurige hemodialysepatiënten gaan verloren door glomerulaire en tubulaire functie. Hemodialyse kan alleen stoffen met een molecuulgewicht van minder dan 500 verwijderen, dus het serum 2-microglobuline-gehalte van patiënten neemt ongeveer 60 keer toe dat van normale mensen. Chronische aggregatie van dit molecuul is de belangrijkste oorzaak van dialyse-osteoarthrose.
2. De structuur van 2-microglobulineveranderingen en de aminogroep van biologisch werkende eiwitten worden gemodificeerd door geavanceerd glycosylatie-eindproduct (AGE) door niet-enzymatische glycosyleringsreactie om een nieuwe te vormen. Uremische toxine, die dialyse-gerelateerde amyloïdose bevordert, vasculaire sclerose en weefselveroudering versnelt en complicaties van diabetes verergert (insulineresistentie, neuropathie, retinopathie, nefropathie, enz.) En neemt deel aan de pathologische processen van bepaalde seniele ziekten Het eiwit gemodificeerd door het geavanceerde glycatie-eindproduct heeft pathofysiologische activiteit en er is bevestigd dat de hoofdcomponent in de amyloïde-afzetting van dialyse-osteoartrose 2-microglobuline is gemodificeerd door het geavanceerde glycatie-eindproduct. Ze stimuleren de chemotaxis van menselijke monocytenmacrofagen, stimuleren de productie van de inflammatoire cytokines interleukine-1 (IL-1) en tumornecrosefactor (TNF-) en vertragen de apoptose van monocyten. Bevorder de differentiatie in inflammatoire macrofagen; remt de synthese van fibroblastcollageen, verhoogt de collagenase-secretie; stimuleert botresorptie van osteoclasten en induceert ontsteking rond de amyloïde follikel , Spelen een belangrijke rol in bot en gewrichtsvernietiging en botletsels suiker beta] 2-microglobuline van de meer zure groepen, onmiddellijkpolymerizeren in amyloïde.
(twee) pathogenese
Biocompatibiliteit van dialysemembraan Biocompatibiliteit verwijst naar de reactie van biologische materialen met bloedweefsels en organen.In hemodialyse, vanwege de niet-inertheid van het membraanoppervlak, en hemodialyse is een iteratief proces. De kleinste reactie van elke interactie tussen de bloedmembranen leidt uiteindelijk tot belangrijke klinische gevolgen.
Deze gevolgen omvatten:
1. Bio-incompatibiliteit kan leiden tot activering van de complementaire alternatieve route, waarbij C5a, C3a en C5b worden geproduceerd, waardoor macrofagen worden geactiveerd, inflammatoire cytokines en reactieve zuurstofsoorten, interleukine-1 en door leukocyten gemedieerde worden geproduceerd en afgegeven Interleukin-6 en TNF verhogen de snelheid van botomzetting, waardoor vernietiging van matrixeiwitten wordt veroorzaakt en cystische botveranderingen veroorzaakt.
2. Bio-incompatibiliteit zorgt ervoor dat de immuunfunctie van het lichaam laag is, herhaalde ontstekingsreacties, vorming van AGE-2m in situ, macrofaagopname van amyloïde precursor 2-microglobuline en AGE-2-microglobuline, matrix Het eiwit wordt tegelijkertijd vernietigd om amyloïdose te veroorzaken. Bovendien is het endotoxine aanwezig in het dialysaat een inductor van cytokineproductie, die de afgifte van cytokines (IL-1, IL-6, TNF) bevordert en matrixeiwitten vernietigt. Versnelde amyloïdose.
Het voorkomen
Preventie van dialyse-artrose
1. Verhoog de klaring van 2-microglobuline door high-throughput dialysemembraan (polyfluoride membraan F60, F80, AN69) hemofilrtatie en hemodiafiltratietechnologie, evenals peritoneale dialyse, kunnen verminderen en Vertraag de ontwikkeling van 2-microglobuline-amyloïdose.
2. Vermijd de afgifte van 2-microglobuline Gebruik een biocompatibel membraan om de zuiverheid van het dialysaat te waarborgen en verwijder endotoxine uit het dialysaat.
Complicatie
Dialyse osteoarthrose complicaties Complicaties hartfalen amyloïdose
1. Chronische vinger flexor pees synovitis kan progressief verlies van de functie van de extensorspier van de zieke vinger veroorzaken, vergezeld van trigger-vinger symptomen, gezamenlijke zwelling, gewrichtseffusie en terugkerende gezamenlijke capsule bloeding, destructieve spondyloarthropathie Voornamelijk met betrekking tot de cervicale wervels en vaak meervoudige, cystische botschade, cystische botschade die optreedt aan de femurkop of acetabulum zal waarschijnlijk leiden tot pathologische fracturen.
2. Systemische amyloïdose kan myocardiale laesies en hartfalen, gastro-intestinale bloedingen, perforatie, 2-microglobuline-afzetting van de huid, enz. Veroorzaken, risicofactoren voor amyloïdose geassocieerd met 2-microglobuline zijn onder meer:
(1) Leeftijd: hoe ouder de dialyse is, hoe hoger de incidentie van dialyseartrose.
(2) Hoe langer de duur van chronisch nierfalen, hoe groter de incidentie van dialyse-osteoarthrose.
(3) De samenstelling en zuiverheid van dialysaat (zoals aluminiumgehalte, endotoxine, enz.) Worden beschouwd als belangrijke factoren bij het verminderen van amyloïdose.
(4) Membraan (materiaal- en poriegrootte): de toepassing van synthetische membranen en high-flow behandelingen hebben een lagere incidentie van dialyse-osteoartrose dan complementaire geactiveerde membranen met lage doorvoer (koperachtige membranen).
Symptoom
Symptomen van dialyse osteoartrose Vaak voorkomende symptomen Gewrichtszwelling Gewrichtspijn Calcificatie Gewrichtseffusie Botafbraak Calciumafzetting Subcutane afzetting verschijnt ... Synoviale verdikking
1. Dialyse-gerelateerde amyloïdose Dialyse-gerelateerde amyloïdose is een veel voorkomende systemische invaliderende complicatie van langdurige dialysepatiënten (hemodialyse of peritoneale dialyse) De laesie dringt voornamelijk de weefsels binnen rond de gewrichten en gewrichten, wat resulteert in botten en gewrichten. Restlaesies, autopsie bevestigden dat de amyloïde afzetting van het weefsel vaak eerder is dan de klinische symptomen en radiografische bevindingen van de ziekte.
(1) Carpaal tunnelsyndroom: de meeste vroege klinische manifestaties van dialyse-gerelateerde amyloïdose, voornamelijk veroorzaakt door 2-microglobuline amyloïde afzetting in de carpale kanaalschede, synoviaal membraan, flexorpees of flexie Spierligament, resulterend in een relatief smalle carpale tunnelholte, carpale tunnel interne drukstijging, mediane zenuwcompressie, klinische manifestaties van handpijn, gevoelloosheid, sensatie, spierafwijking en dysfunctie, dichtslaan van de polsmediale zenuw kan niet alleen veroorzaken Lokale pijn, en kan pijn en gevoel veroorzaken in het midden van de zenuwverdeelzone weg van de sniper-site (positief Tinel-teken), waardoor de pols van de patiënt kan buigen, en de andere hand kan het verlies van de wijsvinger, middelvinger en ringvinger veroorzaken (Phalens-teken) positief).
(2) Osteoartrose: Osteoartrose komt vaak voor bij patiënten met langdurige dialyse. Gewrichtspijn is een prominente klinische manifestatie, voornamelijk met betrekking tot de schoudergewrichten, meestal bilateraal, verergerd tijdens dialyse en de peesmantel en het synoviale membraan nemen toe. Dikte kan leiden tot verminderde gewrichtsmobiliteit, vooral van invloed op het schoudergewricht, polsgewricht, vingergewricht, chronische vinger flexor pees synovitis kan leiden tot progressief verlies van de functie van de extensorspier van de laesie, vergezeld van trigger finger symptomen, gewrichten kunnen ook voorkomen Zwelling, gewrichtseffusie en terugkerende gewrichtskapselbloeding.
(3) Destructieve gewrichtsziekte: de meeste patiënten met langdurige dialyse, destructieve spondyloarthropathie, voornamelijk met betrekking tot de cervicale wervels en vaak meervoudig, gekenmerkt door vernauwing van de tussenwervelruimte, erosie van aangrenzende lamina, botvernietiging, geen Osteofytenvorming, laesies kunnen snel progressief zijn, laesies met de spinale procesgewrichten, resulterend in ernstige spinale vooruitgang en zenuwcompressiesymptomen, radiografische veranderingen verschijnen eerder, maar vaak klinisch asymptomatische of slechts milde pijn Kan zelfs ernstige neurologische complicaties veroorzaken.
(4) cystische botschade en pathologische breuk: cystische botschade is meervoudige subchondrale osteolytische veranderingen, het aantal en de grootte nemen met de tijd toe, treden op in de buurt van het synoviale gewricht, vaker voorkomend in het handgewricht, polsgewricht, Schoudergewrichten, humerus, dijbeen, heupkop, heup, voet en cervicale wervels (fig. 1), cystische botlaesies die optreden bij de dijbeenkop of acetabulum zijn vatbaar voor pathologische fracturen.
(5) Systemische amyloïdose: dialyse-amyloïdose is een systemische ziekte waarbij 2-microglobuline-amyloïde-afzettingen waarbij veel weefsels betrokken zijn, zoals hart, lever, milt, long, bloedvaten, enz., Die myocardiale laesies kunnen veroorzaken en Hartfalen, maagdarmbloeding, perforatie, 2-microglobuline amyloïde afzetting van de huid, enz.
2. Kristallijn-geassocieerde artritis Vaak jichtziekte bij patiënten met nierfalen die geen dialyse hebben ondergaan, is zeldzaam bij hemodialysepatiënten omdat hemodialyse urinezuur effectief uit plasma kan verwijderen, kristalafzettingsziekte van calciumpyrofosfaat-dihydroxyverbinding. Het is ook zeldzaam dat calciumoxalaatafzetting calciumafzetting en synoviale membranen, verkalking rond de huid en gewrichten kan veroorzaken, cumulatieve peespees kan vingerflexie en acute ontsteking of chronische ontsteking veroorzaken, maar er zijn weinig cellen in de gewrichtseffusie, Bij patiënten met chronisch nierfalen treedt oxalaatafzetting op wanneer hemodialyse oxalaat niet effectief verwijdert en is het waarschijnlijker dat excessieve oxalaatprecursoren zoals vitamine C worden ingenomen.
Calciumfosfaat is het hoofdbestanddeel van apatietkristallisatie en het is ook het hoofdbestanddeel van de afzetting van calciumhoudende stoffen rond de gewrichten van dialysepatiënten. De grootte van het sediment varieert sterk. Klein kan de verkalking van de gewrichten zijn en de grote pseudotumormassa's kunnen beïnvloeden. Gewrichtsbeweging, hoewel de meeste van deze gewrichtskalkingen asymptomatisch zijn, kan ook acute artritis veroorzaken (figuur 2), met de volledige behandeling van hyperfosfatemie wordt de incidentie van gewrichtsaandoeningen verminderd.
Onderzoeken
Onderzoek van dialyse-osteoartrose
Bloed routine onderzoek, complement C5a, C3a en C5b, 2-microglobuline onderzoek is noodzakelijk.
1. Histologisch onderzoek (gouden standaard voor diagnose) De afzetting van amyloïde in gewrichtsweefsel was positief voor kaliumpermanganaat-Congo rode kleuring, positief voor anti-2-microglobuline kleuring, en onregelmatige uitlijning werd waargenomen onder elektronenmicroscoop, diameter 8 ~ 10 nm amyloïde fibrillen, botbiopsie vertoonde cystische laesies die 2-microglobuline-amyloïde bevatten.
2. Elektromyografie geeft vaak neurogene schade aan, consistent met perifere neuropathie, en de mediane zenuwgeleidingssnelheid wordt vertraagd.
3. Beeldvormingonderzoek
(1) Botröntgenonderzoek: veel voorkomende subchondrale boterosie is cystische botschade, wat een waardevol diagnostisch teken is van 2-microglobuline amyloïdose. Serie X-tabletten laten zien dat de grootte en het aantal cystische laesies met de tijd toenemen. Verhoogd, voornamelijk met betrekking tot de heup-, pols- en schoudergewrichten, scafoïde of femurale nekamyloïde cysten kunnen spontane fracturen hebben, cervicale gewrichten zijn destructieve gewrichtslaesies, vaak tandachtig erosieproces, botvernietiging is vaak meervoudig en Het is ruwweg symmetrisch, maar de röntgenfoto is moeilijk te vinden.
(2) Echoscopisch onderzoek: echoscopisch onderzoek, synoviale zak en ligament, verdikking van het zachte weefsel van het schoudergewricht, sterke echo van amyloïde depositie in gewrichtscapsule, diagnostische specificiteit 100%, gevoeligheid 75% 79%.
(3) CT- en MRI-onderzoek: het is nuttig om laesies te vinden die niet gemakkelijk worden weergegeven op gewone röntgenfoto's, zoals botvernietiging van het occipitale ringgewricht en nekgewricht, cystische veranderingen van het scheenbeen en het dijbeen en doorzichtig van de achterste boog van het wervellichaam. Het gebied is duidelijk te zien onder CT.De T1- en T2-afbeeldingen van MRI laten zien dat de aangetaste tussenwervelschijf een laag signaal heeft, het is zeer gevoelig voor het synoviale ligament en verdikking van het zachte weefsel en biedt een betrouwbare kwantitatieve methode voor het bepalen van de omvang van cystische botschade.
(4) Flitsfotografie:
1123I-SAP-scintillatie: SAP is een serum-amyloïde P-component gesynthetiseerd door de lever. Het kan niet-covalent worden gebonden aan alle amyloïde vezels. Het wordt gekenmerkt door het onvermogen om de oorzaak van amyloïdose, vals positief in de milt en vals op de heup en schouder te onderscheiden. Negatieve prestaties,
2131I-2-microglobulinescintigrafie: gevoeligheid is superieur aan radiologische diagnose, maar niet voor patiënten met een betere resterende nierfunctie.
Diagnose
Diagnose en differentiële diagnose van dialyseartrose
Volgens de klinische manifestaties, gecombineerd met botbiopsie om cystische laesies te tonen die 2-microglobuline-amyloïde bevatten, kan het worden gediagnosticeerd.
Differentiële diagnose
1. De frequentie van septische artropathie die optreedt bij dialysepatiënten is veel groter dan die van gewone mensen, vaak met meerdere gewrichten, meestal veroorzaakt door ongewone micro-organismen, vooral bij patiënten die met deferoxamine worden behandeld.De diagnose vereist aspiratie van gewrichtseffusie. Aantal witte bloedcellen en bacteriologisch onderzoek, laag aantal cellen in amyloïde-effusie, hoog aantal witte bloedcellen suggereert door apatiet geïnduceerde artritis of septische artritis en infectieuze discitis is ook nodig bij dialyse De destructieve spinale gewrichtsziekte van de patiënt is gedifferentieerd.
2. Renale osteopathie Renale osteopathie is een van de meest voorkomende oorzaken van gewrichtspijn Ernstige secundaire hyperparathyreoïdie kan botpijn, botvernietiging en pijn op het bevestigingspunt van de pees veroorzaken. Dit laatste kan peesruptuur veroorzaken, aluminium Overbelasting veroorzaakt acrale neuralgie en is gemakkelijk te verwarren met amyloïde gewrichtsaandoeningen.
Reumatische aandoeningen en reumatoïde artritis kunnen voorkomen bij patiënten met hemodialyse, omdat hemodialysepatiënten en patiënten met reumatoïde artritis amyloïdose kunnen ontwikkelen (20% tot 60% van reumatoïde artritis kan ook amyloïd voorkomen Het is moeilijk om reumatische aandoeningen te diagnosticeren bij hemodialysepatiënten door de snelheid van niet-specifieke ESR te verhogen.
