genitale herpes
Invoering
Inleiding tot genitale herpes Genifal Herpes (GH) is een herpes simplex die voorkomt in het genitale gebied en een virale infectieuze huidziekte is. De traditionele Chinese geneeskunde behoort tot de categorie van hittepijn. Het verschilt van herpes simplex dat zich buiten de mond voordoet en meestal wordt overgedragen via seksuele relaties. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,03% Gevoelige mensen: goed voor jonge mannen en vrouwen Wijze van overdracht: seksueel overdraagbaar contact Complicaties: meningitis prostatitis bekken ontstekingsziekte niet-gonokokken urethritis condyloma acuminata
Pathogeen
Genitale herpes-etiologie
Oorzaak van de ziekte:
Herpes simplex-virusinfectie:
Het is het herpes simplex-virus (HSV). HSV is een soort herpesvirus. Het is een groot DNA-virus met een diameter van 150-200 nm. Het centrale bolvormige gebied is de kern van dubbelstrengs DNA en de buitenste laag is 162. De schaaldeeltjes zijn gerangschikt in een stereosymmetrische icosaëder omringd door een lipidenhoudende envelop.
Route van verzending:
HSV komt het menselijk lichaam voornamelijk binnen via de huid, het slijmvlies of het beschadigde gebied en repliceert eerst in de opperhuid of de huidcellen. Met of zonder klinische symptomen infecteert het virus de sensorische zenuw of autonome zenuw na lokale volledige replicatie en komt het virus de zenuw binnen langs het axon. In de zenuwcellen in de sectie bleek uit dierexperimenten dat het virus werd gevonden door HSV vanuit het huidslijmvlies in de zenuwcellen in het ganglion te injecteren, en de infectiesnelheid was vrij snel in ongeveer 2 dagen.
HSV-1 is meestal in nauw contact met de luchtwegen, het spijsverteringskanaal en de huid en slijmvliezen. Daarom ligt HSV-1 vaak op de loer in de trigeminus zenuwwortel en het superieure cervicale ganglion. Daarom zijn de klinische bevindingen voornamelijk herpes op het gezicht en de belangrijkste oorzaak van HSV-2. Gedragstransmissie, genitaal contact en infectie, dus ligt HSV-2 vaak op de loer in de sacrale ganglia, zodat de klinische manifestaties van genitale herpes, patiënten met serologisch positief, intermitterende urogenitale HSV-activiteiten kunnen hebben.
Verminderde cellulaire immuunfunctie:
4 tot 5 dagen na de primaire infectie kunnen het neutraliserende antilichaam en complement-bindend antilichaam tegen HSV in het lichaam worden geproduceerd, zodat de toestand van terugkerende herpes simplex wordt verlicht en viremie niet optreedt, maar het recidief niet kan worden gestopt. Herhaling is nauw gerelateerd aan verminderde cellulaire immuunfunctie.
In de beginfase van de infectie repliceert het virus eerst in het ganglion en het zenuwweefsel dat ermee in contact komt, en vervolgens door de sensorische zenuw naar de huid die er niet mee is geassocieerd, wordt het huidoppervlak beschadigd en verspreidt het virus zich van de perifere sensorische zenuw naar de huid. , slijmvlies, deze situatie, kan het grote gebied van de besmette epidermis verklaren en weg van de oorspronkelijke plaats van nieuwe laesies, de primaire HSV-infectiepatiënten hebben vaak deze kenmerken en het virus dat in het zenuwweefsel wordt gevonden weg van de inoculatieplaats, de eerste keer Nadat de klinische symptomen van de ziekte zijn verdwenen, wordt het infectieuze virus niet langer geïsoleerd in de zenuw en worden virale eiwitten niet gedetecteerd op het celoppervlak Verschillende stimulerende factoren zoals immunosuppressie, vermoeidheid, infectie, trauma en cutane zenuwletsel kunnen worden gedetecteerd. Zorgt ervoor dat het virus herrijst.
Nadat de primaire infectie is verlicht, worden het geïnfecteerde virus en de virale structurele eiwitten niet gevonden in het ganglion. Het virale genoom in de latente geïnfecteerde zenuwcellen is anders dan de dominante infectie. Het DNA van de voormalige HSV is circulair, in de latent geïnfecteerde muizenzenuw. RNA-transcripten gedetecteerd in de kern en in het menselijke trigeminale ganglion kunnen hybridiseren met gebieden die coderen voor het vroege gen ICPO, dat wordt getranscribeerd van de complementaire DNA-streng die codeert voor ICPO, die mogelijk betrokken zijn bij het behoud van de zenuw. Latente infecties, maar niet betrokken bij de oprichting van latente infecties, het mechanisme waarmee latente infecties worden gehandhaafd, is onduidelijk en het lijkt erop dat latent geïnfecteerde cellen slechts gedeeltelijke transcriptie van HSV-eiwitten hebben.
HSV kan worden onderverdeeld in twee antigeentypes, HSV-1 en HSV-2. Meer dan 99% van de HSV-1-infecties komt voor in de mond, keelholte, neus, ogen en huid, terwijl HSV-2-infectie veel voorkomt bij HSV-2-infectie. GH, volgens statistieken, 90% van de GH-pathogenen zijn HSV-2 en 10% zijn HSV-1, die in veel opzichten verschillen.
HSV is koud en hittebestendig, kan snel worden geïnactiveerd in water van 50-52 ° C, kan enkele weken overleven bij 4 ° C en kan enkele maanden overleven bij -70 ° C, maar in een droge omgeving kan de temperatuur hoog zijn om te overleven. Uitgebreid, HSV is gevoelig voor algemeen gebruikte desinfectiemiddelen, 0,5% formaldehyde-oplossing, l% waterige oplossing van Su of zeepwater kan worden geïnactiveerd.
pathogenese
HSV is aanwezig in de huid van GH-patiënten en virusdragers, slijmvliesafscheidingen, speeksel en ontlasting en dringt het lichaam binnen via de luchtwegen, mondholte, genitale slijmvliezen en beschadigde huid, groeit bij de ingang en passeert vervolgens het bloed of de zenuwen. De passage verspreidt zich en veroorzaakt schade aan de primaire herpes simplex.Als het optreedt in de mond, neus en rond de ogen, is het herpes labialis en het komt voor in het genitale gebied, dat is GH, en sommige zijn asymptomatisch en verraderlijk.
Wanneer de laesies van de primaire herpes simplex verdwijnen, wordt HSV niet geëlimineerd, maar loert het in het slijmvlies van het menselijk lichaam, in het bloed en sensorische ganglia, in GH loert HSV vaak in de sacrale ganglia en via speeksel, bloed en slijmvliezen Ontgifting van secreties, omdat zenuwcellen de specifieke transcriptase missen die nodig is voor virusreproductie, blijft HSV statisch in zenuwcellen, zodra de weerstand van het lichaam is verminderd, in sommige prikkels zoals koorts, kou, blootstelling aan de zon, emotionele opwinding, spijsvertering Onder invloed van factoren zoals ondervoeding, menstruatie, mechanische stimulatie of blootstelling aan straling, wordt de latente HSV geactiveerd en vrijgegeven uit de achterste wortelganglia om terugkerende herpes simplex te veroorzaken.
Het voorkomen
Genitale herpespreventie
het voorkomen
(1) om onreine geslachtsgemeenschap en ongepaste seksuele relaties te voorkomen, is het actieve patiënten met genitale zweren absoluut verboden om met iemand seks te hebben;
(2) Verbod van geslachtsgemeenschap tijdens de behandeling, en de echtgenoot voert ook inspecties uit indien nodig;
(3) Zorg voor lokale schade moet schoon en droog worden gehouden om secundaire infectie te voorkomen;
(4) Na de genezing of herhaling moeten we aandacht besteden aan verkoudheid, verkoudheid, vermoeidheid en andere predisponerende factoren om herhaling te verminderen.
Op dit moment is er geen specifieke preventiemethode Dierexperimenten tonen aan dat de inenting van HSV-dood vaccin of levend verzwakt vaccin een immuuneffect heeft, dus het virus is nauw verwant aan bepaalde kankers, dus het wordt niet gebruikt voor routinepreventie. Onlangs is het verpakt met gezuiverd herpesvirus. Membraanglycoproteïne wordt gebruikt als een vaccin om het carcinogene risico van herpesvirus-DNA te voorkomen.
ACV heeft ook een preventief effect en condooms kunnen de verspreiding van de ziekte verminderen, vooral in de asymptomatische ontgiftingsperiode, maar in het geval van genitale schade kan het gebruik van condooms de overdracht niet voorkomen.
Zelfbehandeling door het gezin voor genitale herpes (noodgebruik, niet als behandeling)
1 Halfbloeiende lotus, verpletterd op het getroffen gebied, 2 keer per dag.
2 geschikte hoeveelheid postelein, verpletterd in een fluweel, externe toepassing van het getroffen gebied, dressing eenmaal per dag.
3 Een paar plakjes verse vijgenbladeren, gewassen en ingeslagen, voeg de juiste hoeveelheid azijn toe, meng grondig in een dunne modder, breng aan op het getroffen gebied en vervang door droog.
4 rauwe rabarber, berberine, kurk elk 30 gram, wierook, 15 gram mirre, een totaalonderzoek naar fijn, wanneer gebruikt met sesamolie tot een pasta, eenmaal per dag op het pijnlijke oppervlak aangebracht.
Complicatie
Genitale herpescomplicaties Complicaties meningitis prostatitis bekken ontstekingsziekte niet-gonokokken urethritis condyloma acuminata
Het kan een reeks complicaties veroorzaken zoals verspreide herpes, herpetische meningitis, prostatitis, proctitis, bekken ontstekingsziekte, spinale zenuwwortelziekte, etc. In gebieden waar AIDS endemisch is, kan de ziekte ook het risico op HIV-infectie verhogen.
Een deel van het genitale herpesvirus HSV1 kan via de perifere zenuw langs de zenuwas in het triglionale ganglion worden overgedragen en HSV2 wordt gedurende lange tijd in het sacrale ganglion overgebracht om in de zenuwcellen op de loer te blijven. Als het lichaam is geïnfecteerd, hervalt het door trauma, hoge koorts, allergieën, menstruatie, enz. Wordt gecompliceerd door lumbale pneum neuritis, myelitis, radioactieve pijn in de billen en onderste ledematen, blaasverlamming en genitale herpes vaak geassocieerd met andere seksueel overdraagbare aandoeningen zoals gonorroe, niet-gonokokken urethritis, syfilis, genitale wratten, vaginale candida Ziekten, trichomoniasis en andere gemengde infecties, dus moet aandacht worden besteed aan de diagnose en behandeling.
Symptoom
Genitale herpes symptomen Vaak symptomen Witte kwaadaardige gevlekte papels Lever splenomegalie Toxische inguinale lymfadenopathie Hemorragische neiging Hoge koorts littekens
Ten eerste, de symptomen
HSV-infectie is een systemische ziekte.Het virus komt het menselijk lichaam binnen via de luchtwegen, mondholte, genitale slijmvliezen of beschadigde huid.Het kan onderdompelen in de normale slijmvliezen van het menselijk lichaam, bloed, speeksel en lokale sensorische ganglia en de meeste organen. Bijna alle viscerale en slijmvliesepidermis De HSV kan van binnen worden gescheiden.
De meeste primaire infecties zijn recessief, de meeste hebben geen klinische symptomen of subklinische manifestaties. Slechts enkele (ongeveer 1-10%) kunnen klinische symptomen hebben, vooral bij zuigelingen met een lage immuunfunctie of ernstige ondervoeding of andere infecties. Volwassenen zijn zeldzaam. Nadat de primaire infectie is verdwenen, kan het virus in het lichaam blijven begraven. Ongeveer de helft van de normale mensen zijn dragers van het virus. Ze kunnen een bron van infectie worden via mond- en neusafscheidingen. Omdat HSV niet permanent in het menselijk lichaam produceert. Immuniteit, dus wanneer de ziekteweerstand van het lichaam afneemt, zoals lijden aan een bepaalde febriele infectie, gastro-intestinale aandoeningen, menstruatie, zwangerschap, infectie, overmatige vermoeidheid, emotionele omgevingsveranderingen, wordt de latente HSV van het lichaam gestimuleerd ziekte.
HSV-1 veroorzaakt voornamelijk herpes labialis, faryngitis, keratoconjunctivitis en sporadische encefalitis, terwijl HSV-2-infectie voornamelijk genitale herpes veroorzaakt, maar het is ook klinisch het tegenovergestelde.
De incubatietijd van HSV-infectie is 1-45 dagen, met een gemiddelde van 6 dagen. HSV-1-infectie komt voornamelijk voor in de huid en slijmvliezen van de mond, lippen en neusgaten. Het kan ook worden gezien op het gezicht of de lippen. Het begint lokale jeuk en milde spanning te hebben. Gevoel, soms vergezeld van neuralgie, verscheen erytheem onmiddellijk, groepeerde kleine papels op basis van erytheem, veranderde snel in miliaire grootte blister, de inhoud is helder, blisteroppervlak verschijnt na breuk, droog en korst na een paar dagen, bewust Jeuk, incidentele systemische symptomen zoals burn-out, ongemak en milde koorts, genezing kan tijdelijke pigmentatie achterlaten, het hele verloop van 1-2 weken.
HSV-2-infectie komt voornamelijk voor in het genitale gebied. Het aangetaste deel heeft eerst een brandend gevoel. Al snel treden kleine groepen kleine blaren op op basis van erytheem. Mannelijke voorhuid, eikel, coronaire sulcus, penis, enz. Worden af en toe gezien in de urethra; In de schaamlippen, clitoris, vagina, baarmoederhals, enz., Kunnen de blaren geleidelijk puisten worden, ongeveer 6 dagen of zo om een smash of oppervlakkige zweer te vormen, bewuste pijn, patiënten kunnen urethritis, dysurie ontwikkelen, de meeste mensen hebben lies Lymfeklierzwelling en pijn, sommige patiënten kunnen koorts, spierpijn en meningitis symptomen hebben, zoals in de vrouwelijke baarmoederhals kan zweernecrose vormen, verhoogde vaginale secreties, kunnen lagere buikpijn hebben, moeten aandacht besteden aan de aanwezigheid of afwezigheid van baarmoederhalskanker, zwangerschap Genitale herpes is gemakkelijk om een miskraam, vroeggeboorte of doodgeboorte te veroorzaken, en gemakkelijk om neonatale infectie te veroorzaken, pasgeboren herpes simplex, de ziekte herstelt meestal na ongeveer 3 weken, maar komt vaak terug, meestal 1-4 maanden na de oorspronkelijke uitslag Intern recidief, de symptomen zijn lichter dan het origineel, het bereik is ook klein, beperkt tot het genitale gebied, soms slechts 1-2 herpes, het verloop van de ziekte is ook kort, vanaf het begin tot genezing 8-12 dagen, de ziekte kan ook worden begeleid met uitzondering van genitale infecties, zoals de lippen, armen en het centrale zenuwstelsel Sites.
Ten tweede, fysieke tekenen
Huidlaesies zijn blaren of puisten of erosief en zweren op basis van erytheem. Ongeveer 90% van de vrouwelijke patiënten gaat gepaard met HSV-cervicitis. De baarmoederhals kan worden gezien met roodheid, erosie, zweren, purulente vaginale afscheiding en sommige patiënten. Er kan zwelling van de inguinale lymfeklieren of verhoogde lichaamstemperatuur zijn. Huidletsels kunnen ook voorkomen in de lippen, vingers, billen, dijen, armen en zelfs de ogen en keel, gecompliceerd door meningitis of transversale myelitis, meestal na uitslag 3. In 12 dagen was er een fenomeen van verhoogde intracraniële druk zoals nekstijfheid.
Ten derde, latente infectie en herhaling
Ongeveer een week na HSV-infectie bij de mens verschijnen neutraliserende antilichamen in het bloed, die een piek bereiken in 3-4 weken. Deze antilichamen kunnen vele jaren worden gebruikt. Deze antilichamen kunnen het virus elimineren en het lichaam herstellen, maar de meeste individuen kunnen het virus niet volledig elimineren en herhaling voorkomen. Het virus blijft in de gastheer aanwezig in een latente toestand.Het klinische verloop van acute herpes in de eerste episode is vergelijkbaar in verschillende subtypen van HSV-geïnfecteerde patiënten, maar het recidiefpercentage van genitale laesies is anders. Ongeveer 90% van de patiënten met first-on HSV-2-infectie zal binnen 12 maanden een recidief hebben. (gemiddeld recidief 4 keer), en slechts 50% van de patiënten met aanvankelijk HSV-1 had een vergelijkbaar recidief (gemiddeld recidief was minder dan 1.) Het recidiefpercentage van genitale HSV-2-infectie bij verschillende personen en dezelfde patiënt veranderde sterk gedurende het hele jaar. Herhaling 5-9 keer, treedt meestal op binnen 1-4 maanden na het verdwijnen van de oorspronkelijke herpes Sommige patiënten zijn teruggevallen vanwege de triggerende factoren zoals koorts, menstruatie, blootstelling aan de zon, kou, bepaalde virale infecties, enz. Het is dat elk recidief zich vaak op dezelfde plaats voordoet. Er kunnen prodromale symptomen zijn, zoals lokale jeuk vóór recidief. Er zijn brandende en tintelingen in het besmette gebied enkele uren voor de uitslag.
Terugkerende genitale herpes (GH) heeft een grote psychologische impact op patiënten.Omdat er geen effectieve therapie is om herhaling te voorkomen en mogelijk het risico heeft genitale kwaadaardige transformatie te veroorzaken, heeft het psychologische impact op patiënten en hebben patiënten depressie, angst en andere psychische stoornissen. Dit heeft op zijn beurt direct invloed op de herhaling van HSV, onze behandelervaring, zolang patiënten zich houden aan een reguliere behandeling, kan worden genezen.
Ten vierde, HSV- en HIV-infectie :
HSV is vaak besmet met HIV-1 en kan de ontwikkeling van de ziekte bevorderen, wat ernstige lokale en verspreide infecties veroorzaakt. Momenteel wordt aangenomen dat HSV een regulator is die HIV-replicatie activeert. Heng heeft 6 gevallen van AIDS in combinatie met HSV-huidschade aan het voortplantingssysteem. De patiënt onderging een huidbiopsie en ontdekte dat zowel keratinocyten als macrofagen hybridiseerden met HIV-1 en HSV-1, waardoor HIV-1 zijn infectiviteit kon behouden zonder de cel binnen te kunnen gaan zonder te binden aan CD4-moleculen. Stimuleert latent HIV-1, terwijl het tegelijkertijd de HIV-1 / HSV-1 co-infectie en replicatie in weefsels verhoogt.
Ballonachtige degeneratie van epidermale cellen, die kunnen worden gezien als eosinofiele insluitsels, de epidermis begon een multi-atriale blaar te zijn die werd gevormd door reticulaire degeneratie, en later samengevoegd tot een enkele atriale blaar, de dermale papillalaag heeft mild oedeem en de ernst van inflammatoire Celinfiltratie kan ernstige vasculitis veroorzaken wanneer de reactie ernstig is.
Onderzoeken
Genitaal herpesonderzoek
Cytologisch onderzoek
Directe uitstrijk nadat het materiaal is genomen voor Wright-kleuring, Giemsa-kleuring of Papanicolaou-kleuring, wat nuttig is voor de diagnose wanneer eosinofiele inclusielichamen worden gevonden in de kern van multinucleaire gigantische cellen.
De gevoeligheid van deze methode is slechts 50% tot 80%, en deze is niet specifiek.Het positieve percentage van de ziekte is hoog in het vroege stadium en het positieve percentage is laag in het latere stadium.
2. Pathogeenonderzoek
(1) HSV-onderzoek: de fluoresceïne-gemerkte anti-HSV-1- en anti-HSV-2-antilichamen werden gebruikt als directe immunofluorescentiebepalingen om HSV-typen te onderscheiden.
(2) HSV-antigeentest: HSV-antigeen kan ook worden gedetecteerd door indirecte immunofluorescentie-assay, enzym-gekoppelde immunosorbent assay, Western-blot-assay of radioimmunoassay.
(3) HSV-nucleïnezuurtest: inclusief nucleïnezuur-sondedetectiemethode en nucleïnezuuramplificatiedetectiemethode, de laatste is verdeeld in PCR en LCR, en de gevoeligheid en specificiteit zijn sterk, en het is snel en eenvoudig, en heeft lage eisen aan het detectiemateriaal.
(4) HSV-cultuurscheiding: algemeen gebruikte celkweekmethode, voornamelijk gebruikt voor verdere identificatie van HSV.
(5) Elektronenmicroscopie: neem blistervloeistof of ziek hersenweefsel en observeer de virusdeeltjes onder een elektronenmicroscoop. Het positieve percentage is 50%, maar HSV is niet te onderscheiden van andere herpesvirussen. Immuno-elektronenmicroscopie is specifieker.
3. Serologisch onderzoek
Het wordt voornamelijk gebruikt voor het detecteren van anti-HSV-1 en anti-HSV-2 antilichamen, het diagnosticeren van primaire HSV-infectie en het uitvoeren van een sero-epidemisch onderzoek naar HSV-infectie Immunofluorescentie-assay, enzymgebonden immunosorbent assay, immunoblotting-assay en bestraling kunnen worden gebruikt. Immunoassay en andere methoden In moderne tijden wordt HSV-2 gD2 glycoproteïne gebruikt als een antigeen om anti-HSV-2-antilichamen te detecteren, en HSV-1 gDl of gC glycoproteïne wordt gebruikt als een antigeen om anti-HSV-1-antilichamen te detecteren. De gevoeligheid is hoog en kan worden onderscheiden. Anti-HSV-1- en anti-HSV-2-antilichamen kunnen dergelijke tests echter alleen aangeven dat de patiënt een dominante of latente HSV-infectie heeft ontwikkeld.
Diagnose
Diagnose van genitale herpes
diagnose
De diagnose HSV-infectie moet worden gebaseerd op medische geschiedenis, klinische manifestaties en laboratoriumresultaten.Er is een geschiedenis van onreine geslachtsgemeenschap en erytheem van de huid en primaire blaren verschijnen in het genitale gebied.Het is gemakkelijk terug te vallen en is gemakkelijk te diagnosticeren.Indien nodig kan het worden gebruikt als blistervloeistof. Uitstrijkje, cultuur, inenting, immunofluorescentie, serum-immunoassay, enz., Zijn allemaal nuttig bij het diagnosticeren en bepalen van het type virus.
Afhankelijk van de geschiedenis, symptomen en de prestaties van de huid of slijmvliezen is het over het algemeen niet moeilijk om een diagnose te stellen en, indien nodig, een laboratoriumtest om de ziekteverwekker te identificeren.
Differentiatie van TCM-syndroom
Natte hot bet type
De hoofdkaart: blaren in het getroffen gebied, ingeslagen, jeukende gewrichten, constipatie, korte rode urine, rode tong, geel vettig mos, gladde polsstreng.
Dialectisch: hete en natte weddenschap, exogeen gif.
2. Lever- en nierverliestype
De hoofdkaart: herhaalde afleveringen van de ziekte, zowel overstuur als minder, rugpijn, duizeligheid, minder voedsel, saai, droge mond, bleke tong, fijne pols.
Dialectisch: warmte en vocht verwijderen, de lever voeden en de nier voeden.
Genitale herpes wordt voornamelijk geassocieerd met hard chancre en soft chancre :
Hard chancre is een enkele harde zweer, geen pijn, geen geschiedenis van recidief, experimenteel onderzoek van USR (+) of RPR (+), syfilis spirochete zichtbaar, zacht chancre is een zachte zweer, lokale pijn, maar geen recidiefgeschiedenis De test was positief voor streptococcus.
1. Vaste medicijnuitbarsting heeft een geschiedenis van medicijnallergie, een geschiedenis van nuttige medicijnen vóór uitslag, elke keer dat de ziekte is gefixeerd en niet beperkt tot de vulva, andere huid, is de slijmvliezen ook beschadigd, de huidletsels zijn voornamelijk donker erytheem met dikke blaren of bullosa.
2. Behcet-syndroom kan eerst orale of externe geslachtszweren verschijnen, positieve acupunctuurtest, en kan gepaard gaan met iridocyclitis en nodulair erytheem van de ledematen.
3. Syfilis hard squat incubatietijd van 2 tot 4 weken, lokale verharding, zweren, geen symptomen, pallidum en syfilis seropositief.
4. 2 tot 5 dagen vóór het begin van zacht chancre, is er een geschiedenis van seksuele stoornis, schade aan de vulvaire zweer, zachte basis, vergezeld van pijn en tederheid, unilaterale inguinale lymfeklieren, tederheid, ulceratie en pusafscheiding, Ducrey kan worden gedetecteerd Haemophilus.
Andere genitale huidziekten zoals contactherpes zoster, de ziekte van Behcet en impetigo zijn soms vergelijkbaar met genitale herpes, die kan worden onderscheiden van medische geschiedenis en onderzoek.
