longembolie
Invoering
Inleiding tot longembolie Longembolie verwijst naar de pathologische en klinische toestand veroorzaakt door het inbrengen van het inbeddende materiaal in de longslagader en zijn takken, waardoor de bloedtoevoer van het weefsel wordt geblokkeerd. Gemeenschappelijke emboli zijn trombus en de rest zijn zeldzame nieuwe biologische cellen, vetdruppeltjes, bellen, aders. De ingevoerde geneesmiddeldeeltjes blokkeren zelfs het longvaatstelsel veroorzaakt door de punt van de katheter. Aangezien longweefsel wordt onderworpen aan dubbele bloedtoevoer naar de bronchiale slagader en longslagader, en gasuitwisseling ook direct tussen het longweefsel en de longblaasjes kan worden uitgevoerd, veroorzaakt de meeste longembolie niet noodzakelijkerwijs een longinfarct. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,005% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: cardiogene shock
Pathogeen
Oorzaak van longembolie
Trombose (20%):
Trombose Longembolie is vaak een complicatie van veneuze trombose. De embolus is meestal afgeleid van de diepe aderen van de onderste ledematen en het bekken en veroorzaakt embolie door circulatie naar de longslagader. Maar zelden uit de bovenste ledematen, hoofd- en nekaders. Stasis van bloedstroom, verhoogde bloedstolling en veneus endotheelletsel zijn factoren die bijdragen aan trombose. Daarom zijn trauma, langdurige bedrust, spataderen, veneuze canule, bekken- en heupchirurgie, obesitas, diabetes, anticonceptiemiddelen of andere oorzaken van hypercoagulatie, enz., Vatbaar voor veneuze trombose. Vroege trombose en de rol van het fibrinolytische systeem, het hoogste risico op longembolie in de eerste paar dagen van trombose.
Hartziekte (20%):
Hartziekte is de meest voorkomende oorzaak van longembolie in China en is goed voor 40%. Meerdere keren komen alle soorten hartaandoeningen, gecombineerd met atriumfibrilleren, hartfalen en subacute bacteriële endocarditis voor. Trombose in de rechter hartkamer komt het meest voor, en een paar zijn ook afgeleid van het veneuze systeem. Naast subacute bacteriële endocarditis kunnen bacteriële emboli ook worden veroorzaakt door een pacemakerinfectie. De voormalige infectieuze emboli is voornamelijk afkomstig van de tricuspidalisklep en soms kan de mitraliskoorts van het aangeboren hart van het linkerhart naar het rechterhart worden afgeleid en de longslagader bereiken.
Tumor (15%):
Tumoren zijn de tweede oorzaak in China, goed voor 35%, wat veel hoger is dan 6% in het buitenland. Longkanker, spijsverteringstumoren, choriocarcinoom, leukemie, enz. Komen vaker voor. Slechts ongeveer een derde van de kwaadaardige tumoren gecompliceerd met longembolie is tumortrombi en de rest is trombose. Er wordt gespeculeerd dat tumorpatiënten tromboplastine (tromoboplastine) en andere stoffen kunnen hebben die het stollingssysteem kunnen activeren, zoals histon, cathepsine en proteolytische enzymen. Daarom is de incidentie van longembolie bij tumorpatiënten hoog en kan dit zelfs de eerste symptomen zijn.
Bevalling (10%):
Zwangerschap en bevalling Longembolie bij zwangere vrouwen meerdere keren de leeftijd van gepaarde niet-zwangere vrouwen, de hoogste incidentie van postpartum en keizersnede. Verhoogde intra-abdominale druk tijdens de zwangerschap en hormonale ontspanning van vasculaire gladde spieren en bekkenaderdruk kunnen een trage bloedstroom veroorzaken, de bloedreologie veranderen en veneuze trombose verergeren. Bovendien neemt bij de toename van bloedstollingsfactoren en bloedplaatjes de activiteit van het plasma-pro-plasmine-plasmine-proteolytische systeem af. Deze veranderingen waren echter niet significant verschillend van die zonder trombo-embolie. Vruchtwaterembolie is ook een ernstige complicatie tijdens de bevalling.
Overig (10%):
Andere zeldzame oorzaken zijn vetembolie veroorzaakt door lange botbreuken, luchtembolie veroorzaakt door ongevallen en decompressieziekte, parasieten en embolie van vreemde lichamen. Bij afwezigheid van significante triggerende factoren, moet ook een vermindering van erfelijke anticoagulerende factoren of een toename van plasminogeenactivatorremmers worden overwogen.
Pathologische veranderingen
De meeste acute longembolie kan meerdere longslagaders omvatten.De embolisatieplaats is meer rechterlong dan linkerlong, onderste lob is meer dan bovenste lob, maar zeldzame embolie bevindt zich in de rechter of linker longslagader of rijdt over de pulmonale bifurcatie. Wanneer de trombo-embolie slecht is, wordt het oppervlak van het hartpad geleidelijk bedekt met endotheelachtige cellen, na 2 tot 3 weken is het stevig bevestigd aan de vaatwand en worden de bloedvaten gereconstrueerd. Vroege emboli-terugtrekking, herkanalisatie van de bloedstroom, cellulose, bloedplaatjesaggregaten en trombolytische processen die het oppervlak van de embolus bedekken, kunnen nieuwe emboli produceren om kleine bloedvattakken verder te emboliseren. Of de embolus een longinfarct veroorzaakt, wordt bepaald door de grootte van het getroffen vat, de mate van obstructie, het vermogen van de bronchiale slagader om de bloedstroom te leveren en de juiste ventilatie van het geblokkeerde gebied. De histologische kenmerken van een longinfarct zijn intra-alveolaire bloeding en necrose van de alveolaire wand, maar ontsteking wordt zelden gevonden.Als er geen longinfectie is of de embolus niet-infectieus is, is er weinig leegte. Verlies van pulmonaire oppervlakteactieve stof in het infarctgebied kan leiden tot atelectase, vaak lekkend op het oppervlak van de pleura en 1/3 van bloed. Als het overleeft, zal het infarct uiteindelijk een litteken vormen.
Na longembolie wordt de fysiologische dode ruimte vergroot en de ventilatie-efficiëntie verlaagd, maar omdat acute longembolie ventilatie kan stimuleren, de ademhalingssnelheid en minuutventilatie kan verhogen, compenseert het meestal de toename van fysiologische dode ruimte en handhaaft PaCO2: geen toename of zelfs afname. Alveolaire hyperventilatie wordt niet geassocieerd met hypoxemie en kan zelfs niet worden geëlimineerd door zuurstofinhalatie. Het mechanisme is nog steeds onduidelijk en wordt verondersteld gerelateerd te zijn aan de reflex van longparenchym in het vaatembolisatiegebied. Hoewel PaCO2 meestal wordt verlaagd, kan CO2-retentie optreden wanneer neuromusculaire aandoeningen, ernstige pleurale pijn en ernstige longembolie de fysiologische dode ruimte van verhoogde ventilatiecompensatie niet dienovereenkomstig vergroten. PaO2 komt vaak voor bij acute longembolie en de onbalans van de ventilatie / bloedstroomverhouding kan het belangrijkste mechanisme zijn Lokale bronchoconstrictie, atelectase en longoedeem zijn de anatomische basis. Als de cardiale output niet consistent kan zijn met de metabole behoeften, zal de gemengde veneuze partiële zuurstofdruk afnemen, wat de onbalans van de ventilatie / bloedstroomverhouding en hypoxemie verder kan verergeren.
Het voorkomen
Preventie van longembolie
Hoewel de embolie van longembolie kan worden afgeleid uit elk systemisch en recht atrium van het lichaam, maar het meeste komt uit de diepe aderen van de onderste ledematen. Daarom is de belangrijkste preventie van longembolie het behandelen van trombose en trombose van de onderste ledematen en het actief behandelen van de voeten. Afdeling infecties (inclusief enkels) en preventie van spataderen, in het geval van acute tromboflebitis, moeten rusten in bed, activiteiten ter vermindering van de extremiteit, het gebruik van antibiotica en anticoagulantia, chirurgie en trauma moeten bedtijd verminderen, aanmoedigen om vroeg uit bed te komen Als u lang in bed moet blijven, moet u regelmatig actieve en passieve activiteiten van de onderste ledematen doen om bloedstagnatie te verminderen. Naast actieve behandeling van cardiopulmonale aandoeningen moeten patiënten met chronische cardiopulmonale aandoeningen ook bedrust verminderen. Profylactische antistollingstherapie is beschikbaar wanneer er aanwijzingen zijn voor trombose of embolie. Langeafstandsrit, de rijder moet de onderste ledematen op tijd verplaatsen om trombose te voorkomen, vermoedelijke veneuze trombose of tromboflebitis kan volumelimpedantie van de onderste ledematen doen, vasculaire echografie Doppler, radionuclide of conventionele venografie, enz. Voor tijdige diagnose, vroege behandeling, voor "primaire" (erfelijke) hypercoaguleerbare toestand of met diepe aderen Patiënten met een familiegeschiedenis van trombose-longembolie moeten vroegtijdig worden onderzocht en blijken defecten in het stollingsmechanisme te hebben, zoals ATIII, C-eiwit, S-eiwit en plasminogeen-deficiëntie.
De sleutel tot het voorkomen van longembolie is het voorkomen van de primaire ziekte.
Complicatie
Longembolie complicaties Complicaties cardiogene shock
Veroorzaakt acute pulmonale hypertensie en rechts hartfalen, gevolgd door longischemie, hypoxie en linker cardiale output, bloedsomloop, kan ook worden gecombineerd met hemoptysis, longinfarct, massale longembolie leidend tot myocardiale ischemie en cardiogene shock.
Symptoom
Longembolie symptomen vaak voorkomende symptomen rechts hartfalen pijn op de borst cardiopulmonale embolie grote hemoptysis aritmie hemoptysis dyspneu harige hypoglykemie hypothermie kwaadaardige pleurale effusie
Symptomen : de klinische manifestaties van longembolie kunnen variëren van asymptomatisch tot plotselinge dood. Veel voorkomende symptomen zijn dyspneu en pijn op de borst, met een incidentie van meer dan 80%. Pleurale pijn wordt veroorzaakt door ontsteking van de aangrenzende pleurale cellulose en een plotseling begin duidt vaak op een longinfarct. De pleurale betrokkenheid kan worden uitgestraald naar de schouder of buik. Als er pijn aan de achterkant van de borst is, is dit vergelijkbaar met een hartinfarct. Chronisch longinfarct kan hemoptyse hebben. Andere symptomen zijn angst, die kan worden veroorzaakt door pijn of hypoxemie. Syncope is vaak een teken van een longinfarct.
Tekenen: Veel voorkomende tekenen zijn verhoogde ademhaling, purpura, natte rales of piepende ademhaling in de longen, pulmonale vasculaire geruis, pleurale wrijving of pleurale effusie. Tekenen van de bloedsomloop hebben tachycardie, P2-hyperactiviteit en shock of acute en chronische longhartaandoeningen. Ongeveer 40% van de patiënten heeft lage tot matige koorts en enkelen hebben hoge koorts in de vroege stadia.
Onderzoeken
Longembolie onderzoek
1, routine laboratoriumtests zoals borst X-ray ECG bloedgasanalyse bloed biochemische tests kunnen worden uitgevoerd indien nodig, vezeloptische bronchoscopie, bacteriecultuur.
2. Longperfusiebeeldvorming.
3. Pulmonale angiografie en nucleaire magnetische resonantie beeldvorming.
Diagnose
Diagnose en diagnose van longembolie
diagnose
Klinische symptomen en symptomen zijn vaak niet-specifiek en de veranderingen zijn vrij groot. Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen andere hart- en vaatziekten. Hoewel de ernst van de symptomen verband houdt met de grootte van de embolie en de mate van embolie, is deze niet noodzakelijkerwijs evenredig met de oorspronkelijke hart- en longziekte. Het terugbetalingsvermogen hangt nauw samen.
1, acute longoppervlakembolie met groot oppervlak: gemanifesteerd als plotseling begin van ernstige dyspneu, hartinfarct - zoals borstpijn, syncope, cyanose, rechts hartfalen, shock, zweten, koude ledematen en convulsies, en zelfs hartstilstand of Ventriculaire fibrillatie en snelle dood.
2, middelgrote longembolie: hebben vaak poststernale pijn en hemoptyse, wanneer het oorspronkelijke hart van de patiënt, de functie voor het compenseren van longziekte erg slecht is, kan syncope en hoge bloeddruk veroorzaken.
3, micro-embolie van de long: kan adult respiratory distress syndrome produceren.
4, longinfarct: hebben vaak koorts, milde geelzucht.
Ongeveer 20% tot 30% van de patiënten is niet gestorven of kon niet worden gediagnosticeerd en behandeld.Als ze tijdig kunnen worden gediagnosticeerd en antistollingstherapie worden gegeven, zal het sterftecijfer naar verwachting dalen tot 8%. Daarom is een vroege diagnose erg belangrijk.De medische geschiedenis moet zorgvuldig worden verzameld. LDH verhoogd, arterieel bloed PO2 verlaagd, PA ~ aO2 verbreed, ECG had T-golf en ST-segmentveranderingen (vergelijkbaar met myocardinfarctpatroon), P-golf en QRS-golfvormveranderingen (vergelijkbaar met acuut pulmonaal hartziektepatroon), röntgenfoto vertoonde fragmentarisch Infiltratie, atelectase, diafragmatische elevatie, pleurale effusie, vooral de cirkelvormige dichte schaduw (Hamptom bult) met het pleurale basale convexe oppervlak tegenover het hilum en de verwijde longslagader met distaal longpatroon schaars (Westermark-teken) De diagnose embolisatie is van grote waarde Radionuclide ventilatie / perfusiescan is de meest gevoelige niet-invasieve methode voor het diagnosticeren van longembolie.Hoewel de specificiteit laag is, zijn er typische meervoudige, segmentale of wigvormige perfusiedefecten en ventilatie is normaal of verhoogd. In combinatie met klinisch kan een diagnose worden gesteld Pulmonale angiografie is de meest specifieke methode voor de diagnose van longembolie en is geschikt voor klinische en radionuclidescans en gevallen waarbij chirurgische behandeling nodig is. Of "snoeien" teken, het contrast kan niet worden weergegeven 2mm kleine diameter bloedvaten, en daarom meerdere kleine embolisatie vaak gemakkelijk gemist, MRI is een bruikbare niet-invasieve techniek longembolie, gevuld pulmonale gezien duidelijk groter Defect embolie.
Differentiële diagnose
Longembolie is gemakkelijk te verwarren met longontsteking, pleuritis, pneumothorax, chronische obstructieve longziekte, longtumor, coronaire hartziekte, acuut myocardinfarct, congestief hartfalen, cholecystitis, pancreatitis en andere ziekten.
1, acuut myocardinfarct acute longembolie kan ernstige pijn op de borst verschijnen met ECG zoals een myocardinfarctpatroon, moet worden onderscheiden van acuut myocardinfarct.
2, kransslagaderinsufficiëntie bij oudere patiënten met acute longembolie of recidiverende longembolie ECG kan verschijnen II, III, aVF lead ST-segment, T-golf veranderingen, en zelfs V1-4 lead toont "coronale T", terwijl Pijn op de borst, kortademigheid, gemakkelijk te diagnosticeren coronaire insufficiëntie of subendocardiaal myocardinfarct, meestal ECG naast ST, T-veranderingen in het elektrocardiogram, de rechteras van de ECG-as is duidelijk of SIQIIITIII-type en "pulmonale P" -golf ECG-veranderingen verbeteren of verdwijnen vaak binnen 1 tot 2 weken.In tegenstelling tot patiënten met coronaire hartziekten, hebben patiënten met longembolie arbeids dyspneu, terwijl coronaire hartziekte arbeid angina is en radionuclide myocardiale beeldvorming volledig anders is. Embolisme mist typische myocardiale perfusiedefecten of "reperfusie" -prestaties.
3, longontsteking, pijn op de borst, hoest, leukocytose, röntgenfoto borst vertoonde infiltratie van schaduwen en andere gemakkelijk te verwarren met longembolie, is een van de meest verkeerd gediagnosticeerde ziekten van longembolie, zoals aandacht kunnen besteden aan meer voor de hand liggende ademhalingsmoeilijkheden, halsadervulling Flebitis aan de onderste extremiteit, röntgenfoto van de röntgenfoto van de borst vertoonde herhaalde infiltratieschaduwen en regionale pulmonale vasculaire textuurreductie en bloedgasafwijkingen, enz., Moeten worden verdacht van longembolie, en verdere CT- en MRI-onderzoeken kunnen meer worden geïdentificeerd.
4, pleurale effusie ongeveer 1/3 van de patiënten met longembolie kan pleurale effusie optreden, gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd als virale of tuberculeuze pleuritis, de laatste gegeven langdurige anti-tuberculosebehandeling en longembolie bij patiënten met pleurale effusie gebrek aan tuberculose systemische symptomen, borst De vloeistof is meestal bloederig, de hoeveelheid is klein, de absorptie is snel (natuurlijke absorptie binnen 1 tot 2 weken), het slagaderlijke bloedgas en de onderste extremiteit zijn normaal, en de röntgenfoto van de borst kan tegelijkertijd vinden dat de absorptie van longinfiltratie of -infarct anders is dan tuberculeuze pleuritis. .
5, atelectasis na pulmonale atelectasis kan worden verward met longembolie, arterieel bloedgas is meestal niet normaal, de omringende aderen zijn normaal om te helpen, indien nodig, CT, MRI of longangiografie te identificeren identificeren.
6, bronchiale astma secundair aan longembolie bronchospasme moet soms worden onderscheiden van piepende ademhaling, longembolie patiënten piepende ademhaling kan optreden, maar zeldzaam, wanneer het lijkt is alleen een nieuwe aflevering, gebrek aan astma Geschiedenis; bronchiale astmapatiënten met arterieel bloedgas kunnen ook abnormaal zijn, maar verbeterde CT is normaler, zoals klinisch vermoede longembolie kan verdere longangiografie zijn.
7, primaire pulmonale hypertensie en longembolie vergelijkbaar, symptomen zijn vermoeidheid, arbeid dyspneu, pijn op de borst, syncope en hemoptyse, enz., Klinisch rechts hartfalen, hemodynamiek hebben verhoogde rechter ventrikeldruk, en Pulmonale haardruk is normaal, het verschil is dat de patiënten met primaire pulmonale hypertensie jonger zijn (20-40 jaar oud dan 50 jaar oud), meer vrouwen, progressieve achteruitgang, non-stop stabiele periode, longperfusiescan zonder longsegment Seksueel defect, pulmonale systolische druk is meer dan 60 mmHg, pulmonale angiografie zonder "snoeien" en andere veranderingen verschillen van longembolie.
8. Patiënten met acute longembolie bij de aortadissectie hebben ernstige pijn op de borst, verwijding van het superieure mediastinum (veroorzaakt door expansie van de superieure vena cava), pleurale effusie en shock met de aortadissectie.De laatste heeft een geschiedenis van hypertensie en pijn. Over het algemeen is cyanose niet duidelijk, ongeacht ademhaling, en echocardiografie is nuttig voor identificatie.
9, hyperventilatiesyndroom (angststoornissen), meestal afleveringen van kortademigheid, beklemming op de borst, sterven, arteriële bloedgashypocapnie en respiratoire alkalose, ECG kan worden geassocieerd met T-golf laag en omgekeerd, enz., Moeten acuut zijn Anders dan longembolie, heeft hyperventilatiesyndroom over het algemeen geen structurele veranderingen in de cardiopulmonale ziekte, vaak met psychische en psychische stoornissen, en de symptomen kunnen worden verlicht en verdwenen.
Het denken over differentiële diagnose is als volgt: 1 kenmerken van symptomen en tekenen; 2 bijbehorende symptomen en tekenen; 3 tips voor gerelateerde medische geschiedenis; 4 resultaten van laboratoriumtesten, dyspneu als voorbeeld nemen, dyspneu van longembolie is plotseling, Vaak vergezeld van pijn op de borst, hemoptyse, shock of syncope, als de medische geschiedenis enkele risicofactoren suggereert, zoals fracturen of langetermijnremmen, toonden laboratoriumtesten veneuze trombose aan de onderste extremiteit, beeldvorming toonde pulmonale hypertensie of vergroting van de rechter ventrikel of zelfs longobstructie, dwz Het is niet moeilijk om zich met andere ziekten te identificeren.
