gemeenschappelijke galwegstenen
Invoering
Inleiding tot gemeenschappelijke galwegenstenen Galkanaalstenen bevinden zich in het middelste en onderste deel van het galkanaal, maar vaak met het gemeenschappelijke hepatische kanaal, aangezien de stenen toenemen, toenemen en het galkanaal uitzet, stenen zich ophopen of op en neer bewegen. De betekenis van gewone galkanaalstenen zou eigenlijk de gehele extrahepatische galkanaalstenen moeten omvatten, inclusief het gemeenschappelijke hepatische kanaal. De bron van galkanaalstenen is verdeeld in primaire en secundaire, primaire choledocholithiasis is een component van primaire galkanaalstenen, die zich kunnen vormen in het galkanaal, of de stenen die afkomstig zijn uit het intrahepatische galkanaal In het galkanaal verwijzen secundaire galkanaalstenen naar stenen die hun oorsprong vinden in de galblaas die afdaalt door het cystische kanaal naar het galkanaal. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,3% Gevoelige mensen: geen specifieke mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: acute etterende cholangitis galwegen bloeden cholangiocarcinoom
Pathogeen
Gemeenschappelijke oorzaak van gemeenschappelijke galwegenstenen
(1) Oorzaken van de ziekte
Secundaire choledocholithiasis (28%):
De vorm, grootte en eigenschappen zijn in principe hetzelfde als of vergelijkbaar met de naast elkaar bestaande galstenen. Het aantal is anders. Het kan een of meerdere zijn. Als de diameter van meerdere stenen in de galblaas klein is en er een duidelijke expansie van het cystische kanaal is, kunnen de stenen groot zijn. Ga het gemeenschappelijke galkanaal, het gemeenschappelijke leverkanaal of de linker en rechter leverkanalen binnen.
Primaire galkanaalstenen (35%):
Het is de primaire galwegensteen die voorkomt in de gewone galwegen. De etiologie en het vormingsmechanisme zijn niet volledig bekend. De huidige onderzoeksresultaten suggereren dat de vorming van deze steen nauw verwant is met galweginfectie, galstasis en galparasitaire aandoeningen. Het uiterlijk van de steen is meestal bruinzwart. Het is zacht, bros en heeft verschillende vormen, maten en aantallen. Sommige zijn als fijn zand of onvervormde modder. Daarom wordt het "zandachtige steen" genoemd. De samenstelling van deze steen is bilirubine. Op calcium gebaseerde gepigmenteerde stenen, de belangrijkste componenten zijn bilirubine, biliverdin en een kleine hoeveelheid cholesterol en calcium, natrium, kalium, fosfor, magnesium en andere mineralen en verschillende sporenelementen, calcium in mineralen Het iongehalte is het hoogste en het is gemakkelijk te combineren met bilirubine om bilirubine-calcium te vormen. Bovendien zijn er verschillende eiwitten en mucines om een reticulaire steiger te vormen. Sommige daarvan kunnen onder de microscoop worden gezien, zoals de schaal van de parasiet, eieren en bacteriën.
(twee) pathogenese
De pathologische veranderingen die door deze ziekte kunnen worden veroorzaakt, worden in principe bepaald door twee factoren:
1 Of de obstructie compleet is: afhankelijk van de grootte en de locatie van de steen, is deze ook gerelateerd aan de functionele status van de gemeenschappelijke sfincter van de galwegen.
2 Of er sprake is van een continue infectie: de oorzaak en de aard van de stenen zijn verschillend en de mate en ernst van de ontsteking zijn ook zeer verschillend.
Gemeenschappelijke galwegobstructie veroorzaakt door stenen is meestal onvolledig of intermitterend, omdat stenen kunnen bewegen of glijden in de galwegen; maar soms kan het ook volledige acute obstructie veroorzaken, hoewel de secundaire stenen van de galblaas in de gemeenschappelijke galwegen volume zijn Kleiner, maar de resulterende obstructie is vaak acuut, vooral wanneer de steen in de ampul is opgesloten, kan dit tijdelijke obstructie veroorzaken. Integendeel, als de primaire gemeenschappelijke galwegensteen, groeit het systeem geleidelijk op, hoewel later Kan in hoge mate zijn, maar omdat het galkanaal een overeenkomstige compenserende uitzetting kan hebben, veroorzaakt het over het algemeen geen volledige obstructie en soms zelfs geen obstructiesymptomen, die verband houden met de locatie van de steen, als de steen in het midden van het galkanaal Er zijn alleen onvolledige obstructies, maar stenen die zijn opgesloten in de ampulla of geblokkeerd in de leverbuis kunnen soms volledige obstructie veroorzaken.
Het voorkomen
Gemeenschappelijke galwegen steen preventie
1. Handhaaf de contractiele functie van de galblaas om langdurige stagnatie van gal te voorkomen. Voor patiënten die intraveneuze voeding gebruiken voor langdurig vasten, zoals cholecystokinine.
2, actieve behandeling kan sommige primaire ziekten van galstenen veroorzaken, zoals hemolytische bloedarmoede en cirrose, omdat deze ziekten gemakkelijk galblaas galstenen veroorzaken.
Complicatie
Gemeenschappelijke galwegen stenen complicaties Complicaties Acute etterende cholangitis Galwegen cholangiocarcinoom
1. Acute etterende cholangitis is de meest voorkomende complicatie van primaire galwegen stenen, ook bekend als galwegeninfectie. De klinische manifestaties van primaire galwegen stenen zijn meestal gerelateerd. De belangrijkste manifestaties zijn rechtsboven buikpijn, koude rillingen en hoge koorts en geelzucht, waardoor galwegen. Veel voorkomende bacteriën zijn gramnegatieve bacillen of anaërobe bacteriën.Escherichia coli komt vaker voor, vaker gemengde infectie.Als de steen is binnengedrongen aan de onderkant van het galkanaal, verschijnt acute suppuratieve cholangitis. Behandeling, lokale ontsteking en oedeem verdwenen, stenen zweven, opsluiting verlicht, de bovengenoemde symptomen en tekenen verdwenen, dus gemanifesteerd als vulkanische geelzucht, B-echografie kan worden gevonden in intrahepatische galwegen dilatatie of galwegen stenen; kan leukocytose en andere laboratoriumbevindingen hebben, algemeen beschouwd Acute etterende cholangitis moet worden behandeld met ontstekingsremmende, slijm en milt rehydratatie. Nadat de symptomen zijn verlicht, moet electieve chirurgie worden uitgevoerd. Het moet echter nauwlettend worden geobserveerd tijdens niet-chirurgische behandeling. Zodra acute obstructieve etterende cholangitis optreedt, moet een operatie worden overwogen.
2. Biliaire leverabces als gevolg van galwegen in de lever gecompliceerd door infectie of tijdige invasieve kleine ductale stenen in de invasie van etterende kleine cholangitis, ontsteking en omliggende weefselvorming, meer voorkomend klein abces, Er kan sprake zijn van pijn in het bovenste kwadrant of buikpijn, die wordt gekenmerkt door koude rillingen en hoge koorts. Het is een ontspanningswarmte. De geelzucht is optioneel. Het verloop van de ziekte is over het algemeen lang. De ziekte is niet effectief na een kortdurende niet-chirurgische behandeling. De galwegen moeten worden leeggemaakt. Klein abces, drainage van de galwegen kan, als er een groot abces is naast een enkel groot abces of meerdere abces, naast de galwegen, tegelijkertijd een abcesdrainage zijn.
3. Biliaire bloeding is een ernstige complicatie van primaire galwegenstenen.
4. Galblaascirrose is een late complicatie van primaire galwegenstenen, die tot een gevorderde galwegenziekte behoren. In ernstige gevallen gaat het gepaard met portale hypertensie, splenomegalie en hypersplenisme. Naast de symptomen van hepatolithiasis is er ook cirrose. En de prestaties van portale hypertensie, als de patiënt geen portale hypertensie heeft, moet galonderzoek zo snel mogelijk worden uitgevoerd, moeten de intrahepatische stenen zo ver mogelijk worden genomen en wordt verwacht dat de leverfunctie van sommige patiënten herstelt. Indien gepaard met portale hypertensie, is de behandeling gecompliceerder en moeilijker. De situatie maakt eentraps-galverkenning voor steenverwijdering en splenectomie mogelijk en voltooit vervolgens de hepatolithiasis-operatie om gecompliceerde intrahepatische laesies te behandelen. Anders moet gefaseerde chirurgie worden uitgevoerd. Eerst moet galonderzoek worden uitgevoerd om stenen te verwijderen en moet portale hypertensie opnieuw worden uitgevoerd. Bij gecompliceerde hepatobiliaire chirurgie zijn deze patiënten ernstig ziek, moeilijk te hanteren en hebben een hoog sterftecijfer. Soms is de prognose erg slecht, ongeacht de operatie. Daarom is het het beste voor de hepatolithiasis om een operatie uit te voeren zonder symptomen of symptomen. Verminder leverschade.
5. Cholangiocarcinoom De meeste wetenschappers zijn van mening dat het optreden van cholangiocarcinoom verband houdt met primaire galwegenstenen, met name intrahepatische galwegenstenen en infecties. Er zijn meer intrahepatische cholangiocarcinomen, ook bekend als cholangiocarcinomen, vaak primaire galwegen genoemd. De symptomen van stenen zijn bedekt en het is gemakkelijk om de diagnose vóór de operatie te missen Patiënten met primaire galwegen hebben recentelijk frequente en verergering van pijn in de bovenbuik ervaren en zijn beperkt tot een bepaald deel. Het buikonderzoek vertoont duidelijke tederheid in de rechter bovenbuik of onder het xiphoid-proces. De tedere massa moet worden verdacht van deze ziekte. Verder B-echografie en CT-onderzoek kunnen gelijktijdig intrahepatische calculi en intrahepatische gelokaliseerde of diffuse ruimtebesparende laesies detecteren, die duidelijk kunnen worden gediagnosticeerd. Als gevolg van herhaalde ontsteking en fibrose van hepatolithiasis is cholangiocarcinoom meestal harde kanker en zijn er meer vezelige bindweefsels, voornamelijk lokale invasieve groei, intrahepatische springmetastase en metastase op afstand, Hunan Hepatobiliaire chirurgie van het tweede aangesloten ziekenhuis van de Medische Universiteit heeft de afgelopen jaren 17 gevallen van cholangiocarcinoom gevonden, die allemaal geassocieerd zijn met hepatolithiasis, waarvan 13 zich in de linker en linker leverkwab bevinden en 4 in de rechter. Voorste of rechter achterste kwab, galonderzoek en lever- of leverresectie, 10 daarvan hebben meer dan 3 jaar overleefd, 2 hebben 2 jaar overleefd, 3 zijn in 1 jaar geweest en 2 stierven in postoperatieve 6 Maanden en 14 maanden, als de massa te groot is en het omringende weefsel en aangrenzende organen omvat, worden de meeste massa's verwijderd, dat wil zeggen een operatie voor volumevermindering, heeft ook een goed effect.
6. Biliaire pancreatitis Primaire galwegenstenen met acute pancreatitis zijn veel minder dan secundaire galwegenstenen, die verband kunnen houden met de aanwezigheid van Oddi-sluitspierontspanning bij de meeste patiënten met primaire galwegenstenen.
Symptoom
Vaak galwegen stenen symptomen Vaak symptomen gal koliek intrahepatische galwegen stenen buikspieren sterke buikpijn galwegen stenen leververgroting geelzucht bilirubine calcium stenen
Bepaald door de mate van obstructie van het galkanaal en de aanwezigheid of afwezigheid van infectie, hebben de meeste patiënten in het verleden een of meer urgentie gehad, een geschiedenis van chronische cholecystitis of een geschiedenis van galwegenmijten en vervolgens geelzucht na een ernstige galkoliek, wat aangeeft dat de steen het gemeenschappelijke galkanaal is binnengekomen , of opsluiting en obstructie hebben plaatsgevonden na de vorming in het galkanaal.
Galwegobstructie veroorzaakt door galstenen is meestal onvolledig en niet duurzaam.Volledige obstructie is zeldzaam.Daarom voelt ongeveer 20% van de patiënten zich niet in het rechter bovenste kwadrant, 40% van de patiënten heeft koliek maar geen geelzucht en de rest is De meeste van hen hebben geelzucht van een paar uur tot 1 tot 2 dagen na het begin van buikpijn, en ze zullen geleidelijk verdwijnen na een paar dagen. Als de stenen in het galkanaal niet kunnen worden afgevoerd naar de twaalfvingerige darm, zal de buikpijn opnieuw verschijnen en zal de geelzucht weer verschijnen. En de frequentie van herhaling komt vaker voor, en de mate is ernstiger, maar sommige gevallen komen niet meer terug na meer dan 10 jaar na een aflevering, en de stenen in het gemeenschappelijke galkanaal zijn zo groot als l ~ 2 cm in diameter of het begin van de volgende aflevering. Wanneer er slechts milde buikpijn is en geen geelzucht, kunnen enkele gevallen volledige galobstructie veroorzaken na een bepaalde aanval, blijft geelzucht verdwijnen, de kleur is diep geelgroen, de huid is jeuk, de ontlasting is terracotta en er is duidelijk gewichtsverlies. Fenomeen, het is moeilijk om te onderscheiden van pancreashoofdkanker. Bij dergelijke patiënten worden vaak grote stenen binnengedrongen in de ampulla van de galwegen of een grote hoeveelheid sedimentachtige stenen worden geblokkeerd in de gemeenschappelijke galwegen of leverkanalen. In enkele gevallen worden tijdens het gebruik geen stenen in het galkanaal gezien.De meeste stenen worden overmatig in de darm geplaatst vanwege overmatige druk in het galkanaal of vanwege ontspanning van de sluitspier na anesthesie. Tijdens de beweging van de stenen heeft de patiënt echter meer Er is een geschiedenis van herhaalde galaanvallen.Naast obstructie zijn er vaak symptomen van galwegeninfectie en de galblaas is niet gezwollen.Het verschilt over het algemeen van pancreashoofdkanker.
Er is geen rigiditeit van de buikspieren tijdens de aanval, maar er kan milde gevoeligheid in de bovenbuik of rechter bovenbuik zijn.De lever is gezwollen, de textuur is stevig, enigszins zacht, maar de galblaas is over het algemeen onbevredigend en de milt kan soms gezwollen zijn. De meeste patiënten hebben duidelijke geelzucht, ziekte, depressie en gewichtsverlies. Als er complicaties zijn, zijn er overeenkomstige symptomen zoals geelzucht en shock.
Onderzoeken
Gemeenschappelijke galwegen stenen
Bij acute obstructieve cholangitis, bloedige afbeeldingen van acute ontsteking zoals leukocytose en toename van neutrofielen, toename van bloedbilirubine en toename van transaminase en obstructieve geelzucht en leverfunctiestoornissen, indien langdurig galwegen Obstructie, geelzucht of kortstondige recidiverende cholangitis leverfunctie is aanzienlijk verminderd, hypoglykemie en bloedarmoede kunnen optreden.
1. X-ray gewone galwegen van de primaire stenen en secundaire stenen, respectievelijk galpigment en op cholesterol gebaseerde gemengde stenen, röntgenfilm kan niet worden weergegeven.
2. Orale of veneuze cholangiografie van de galwegen is bleek, het is moeilijk om een nauwkeurige diagnose te stellen.
3. B-type echografieonderzoek, hoewel goedkoop en niet-invasief, de nauwkeurigheid van galstenen is 98%, maar vanwege de invloed van de holle organen zoals de twaalfvingerige darm, is de nauwkeurigheid van de gemeenschappelijke galkanalen slechts ongeveer 50% (figuur 1), met name in de twaalfvingerige darm, is het galkanaal moeilijk weer te geven, zijn vals-positieve en vals-negatieve snelheid hoger.
CT-computertomografie CT is superieur aan B-echografie bij de diagnose van gewone galkanaalstenen en de nauwkeurigheid kan ongeveer 80% bereiken, maar het is moeilijk om de pathologische veranderingen van het galkanaalsysteem en het aantal, de grootte en de verdeling van stenen te tonen.
5. ERCP- en PTC-onderzoek kan duidelijk het hele uiterlijk van het galkanaalsysteem aantonen, kan nauwkeurig de grootte, het aantal, de locatie en de intrahepatische galgangdilatatie, stenose en andere pathologische veranderingen van de intrahepatische en extrahepatische galkanaalstenen verschaffen, wat de meest nauwkeurige diagnose is voor de operatie. Belangrijke onderzoeksmethoden, ERCP is in feite niet-invasief, minder complicaties, PTC is invasief, iets meer complicaties kunnen worden geselecteerd op basis van de specifieke omstandigheden van patiënten en laesies, onder normale omstandigheden, meer keuzes van ERCP (figuur 2).
6. Magnetische resonantie cholangiopancreatografie (MRCP) Niet-invasief, geen contrastmiddel, kan de galblaas, het pancreaskanaalsysteem laten zien, de gemeenschappelijke galwegenstenen weergeven, maar niet zo duidelijk als ERCP- of PTC-afbeeldingen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van gewone galwegenstenen
Diagnostische criteria
Acute obstructie van gewone galkanaalstenen, ontstekingsaanval, volgens de geschiedenis en typische prestaties, de algemene klinische diagnose is niet moeilijk, maar vanwege de etiologie van gemeenschappelijke galkanaalstenen, zijn pathologie en behandeling onlosmakelijk verbonden met het gehele galsysteem, dus de diagnose is een aanvulling op een duidelijk galkanaal Naast de stenen en pathologische aandoeningen is het noodzakelijk om de pathologische toestand van het gehele galsysteem inclusief de galblaas en de lever volledig te begrijpen, of er galblaas en intrahepatische galwegenstenen zijn en hun kwantitatieve verdeling, de aanwezigheid of afwezigheid van stenose van de galwegen, expansie en anatomische variatie, Ingewikkeld met leverabces, cirrose, leverweefselatrofie en andere veranderingen, om een redelijke behandeling te kiezen, voor de beste resultaten, moet vertrouwen op moderne beeldvormingsdiagnose.
Differentiële diagnose
De volgende aandoeningen, waarbij pijn in het bovenste kwadrant en geelzucht kunnen optreden, moeten in de differentiaaldiagnose worden overwogen:
1 aangeboren aandoeningen: zoals choledochale cyste, hemolytische geelzucht.
2 ontstekingsziekten: zoals infectieuze hepatitis, chronische pancreatitis, acute cholecystitis.
3 traumatische laesies: zoals stenose van het galkanaal na een operatie.
4 parasitaire ziekten: zoals galwegen ascariasis, Chinese tak schistosomiasis.
5 kanker: zoals leverkanker, alvleesklierkanker, maagkanker enzovoort.
De bovengenoemde ziekten komen vaker voor bij infectieuze hepatitis, gasculaire ascariasis, pancreashoofdkanker, enz., En de identificatiepunten zijn als volgt.
1. Patiënten met infectieuze hepatitis hebben in het verleden contact gehad met infecties Vóór het optreden van buikpijn en geelzucht zijn er vaak voor de hand liggende precursorsymptomen zoals algemene malaise, verlies van eetlust, enz. De buikpijn is doffe pijn in het levergebied en het wordt niet vrijgegeven. Het is langzaam, de graad is niet vast en de Fan Dengbai-test is tweefasig.De patiënt heeft aan het begin van het begin de lichaamstemperatuur verhoogd, maar de toename en afname van witte bloedcellen en de lymfocyten nemen vaak toe. De leverfunctietest is duidelijk verminderd aan het begin van de ziekte. , vrij prominent.
2. De leeftijd van patiënten met gasculaire ascariasis is over het algemeen mild, meestal jonger dan 30 jaar oud, plotseling ontstaan, ernstige krampen, paroxysmale verergering en speciaal boorgevoel, vaak gepaard met misselijkheid en braken, spugen vaak bladluizen, geelzucht Het is niet duidelijk, tenzij er geen rillingen en koorts zijn in de late fase van de ziekte en de stijfheid van de buikspieren en de gevoeligheid van de buikwand niet significant zijn.
3. Patiënten met pancreashoofdkanker zijn over het algemeen ouder, meestal meer dan 50 jaar oud, en de incidentie is verborgen. De geelzucht gaat vaak gepaard met buikpijn (de geschiedenis van geelzucht zonder soortgelijke buikpijn in het verleden). De scutellaria is progressief en kan in zeer diepe mate worden ontwikkeld. Zonder fluctuatie zal de ontlasting altijd klei-achtig zijn na gebrek aan gal.De urinaire bilirubine is vaak negatief, omdat de obstructie vaak compleet is, buikpijn is niet gebruikelijk, en die met buikpijn zijn meestal bovenbuik. Aanhoudende pijn, vaak betrokken bij de rug, zelfs als de ziekte lang is geweest, meestal geen symptomen van infectie, lichaamstemperatuur en witte bloedcellen zullen altijd normaal zijn; maar de laesies zijn progressief, vaak tot het einde van de ziekte hebben vaak gewichtsverlies en cachexie-prestaties, Fan Dengbai-test Voor directe sterke positieve reacties zijn andere leverfunctietests ook consistent met obstructieve geelzucht zonder beschadiging van de hepatocyten.
Kortom, voor een patiënt met geelzucht moet eerst het type geelzucht worden bepaald, en vervolgens de laesies en oorzaken volgens verschillende aspecten van het onderzoek.In het algemeen is het niet moeilijk om het type geelzucht in het vroege stadium van de ziekte te bepalen in combinatie met medische geschiedenis en laboratoriumtests, zoals Is geïdentificeerd als obstructieve geelzucht, de meest voorkomende laesies in het galkanaal zijn stenen of parasieten, soms bloedstolsels of slijm; laesies in de galkanaalwand zijn meestal littekens na een operatie, soms kan de galwegen een sluitspier zijn Or of scleroserende cholangitis; laesies in de galwegen zijn voornamelijk pancreashoofdkanker, soms kan worden veroorzaakt door chronische pancreatitis of metastatische lymfekliercompressie als gevolg van maagkanker, leverkanker, dergelijke verschillende laesies kunnen obstructieve geelzucht veroorzaken, Er zijn meestal indicaties voor een operatie en de exacte oorzaak is vaak duidelijk bij verkennende laparotomie Preoperatieve identificatie is niet belangrijk.
Het is noodzakelijk om erop te wijzen dat langdurige obstructie van de galwegen schade aan de levercellen kan veroorzaken, en wanneer de levercellen laesies hebben, het ook obstructie van het intrahepatische capillaire galkanaal kan veroorzaken.Daarom kunnen zowel de Fandenbai-test bifasisch zijn, en andere leverfunctietests worden ook uitgevoerd. De schade veroorzaakt de identificatie van hepatische geelzucht en obstructieve geelzucht. De bovengenoemde twee verschillende oorzaken van geelzucht zijn fundamenteel verschillend vanwege het behandelingsprincipe. De eerste vereist een strikte medische behandeling en de tweede moet tijdig worden uitgevoerd. De differentiële diagnose is bijzonder belangrijk. Het is noodzakelijk om alle aspecten van de informatie te overwegen en herhaalde conclusies te trekken om een juiste conclusie te trekken.
