diffuse intravasale stolling
Invoering
Inleiding tot verspreide intravasculaire coagulatie Verspreide intravasculaire coagulatie (DIC) is een aandoening die voorkomt bij veel ernstige ziekten of onder bepaalde speciale omstandigheden om het menselijke coagulatiesysteem te activeren door pathogene factoren, resulterend in diffuse microcirculatie en secundaire fibrinolyse. Hyperthyreoïdie syndroom. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,001% Gevoelige mensen: geen specifieke mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: longembolie, acuut ademnoodsyndroom
Pathogeen
Verspreide intravasculaire coagulopathie
(1) Oorzaken van de ziekte
DIC kan worden veroorzaakt door verschillende ziekten in verschillende klinische afdelingen, zoals infectie, tumor, pathologie, chirurgie en trauma.
1. Infectieziekten De DIC veroorzaakt door infectie is goed voor 31% tot 43% van het totale aantal gevallen.
(1) bacteriële infectie: Gram-negatieve bacteriële infectie is de meest voorkomende oorzaak van DIC, zoals meningokokken, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, enz .; enkele ernstige grampositieve bacteriële infecties, zoals Staphylococcus aureus sepsis Enz. Kan ook leiden tot DIC, incidentele meldingen van diffuse tuberculose gecompliceerd met DIC.
(2) Virale infectie: epidemische hemorragische koorts, ernstige hepatitis en andere virale ziekten, verschillende multiple uitslagvirussen, zoals rubellavirus, mazelenvirus.
(3) Rickettsia-infectie: zoals tyfus, gemberwormziekte.
(4) Protozoale infecties: zoals cerebrale malaria.
(5) spirochete-infectie: zoals leptospirose.
(6) Schimmelinfecties: zoals histoplasmose.
2. De incidentie van kwaadaardige tumoren is goed voor 24% tot 34% van de DIC-patiënten, zoals verschillende soorten acute leukemie, kwaadaardig lymfoom, prostaatkanker, pancreaskanker, leverkanker, nierkanker, longkanker, hersentumor, kwaadaardig hemangioendothelioom, Neuroblastoom, leiomyosarcoom, enz.
3. Pathologische verloskunde was verantwoordelijk voor 4% tot 12% van de DIC-patiënten, zoals vruchtwaterembolie, infectieuze abortus, retentie van doodgeboorte, ernstige zwangerschap-geïnduceerde hypertensie syndroom, baarmoederruptuur, placenta-abruptie, placenta previa enzovoort.
4. De incidentie van chirurgie en trauma is goed voor 1% tot 5% van de DIC en er is ook gemeld dat tot 15% van organen met rijke weefselfactoren zoals hersenen, prostaat, pancreas, baarmoeder en placenta kunnen worden vrijgegeven als gevolg van chirurgie en trauma. Inductie van DIC, uitgebreide brandwonden, ernstige kneuzingen, breuken en slangenbeten leiden ook tot DIC.
5. De incidentie van iatrogene ziekten is goed voor 4% tot 8% van de DIC, en de toenemende incidentie ervan heeft de aandacht getrokken van wetenschappers in binnen- en buitenland.Het voorkomen van iatrogene DIC is vaak gerelateerd aan de volgende factoren:
(1) Geneesmiddelen: een verscheidenheid aan antipyretische analgetica, bepaalde biologische en enzympreparaten, fibrinolytische remmers, corticosteroïden en een klein aantal antibiotica.
(2) Chirurgie en andere medische operaties: sommige grootschalige chirurgie en medische operaties kunnen uitgebreide weefselischemie, hypoxie en letsel veroorzaken, wat leidt tot het vrijkomen van weefselstollingsfactoren en inductie van DIC.
(3) Tumorbehandeling: een verscheidenheid aan tumorcellen is rijk aan stoffen voor weefselstollingsfactoren.In het proces van chirurgie, bestraling en chemotherapie, met de vernietiging van tumorcellen, kunnen dergelijke stoffen in grote hoeveelheden worden vrijgemaakt, waardoor bloedstolling via exogene paden wordt veroorzaakt. De reactie veroorzaakt het optreden van DIC.
(4) Abnormale medische procedures:
1 hemolytische transfusiereactie.
2 Gram-negatieve bacteriën en andere vervuilende inputs.
3 Sommige Chinese geneesmiddelen en een groot aantal niet-isotone vloeistoffen veroorzaakt door ernstige hemolyse-reacties.
6. De incidentie van verschillende systemische ziekten is goed voor ongeveer 15% van de DIC.
(1) Cardiovasculair systeem: kwaadaardige hypertensie, pulmonale hartziekte, myocardinfarct, aorta-aneurysma, gigantisch hemangioom, niet-infectieuze trombotische endocarditis, cyanotische congenitale hartziekte en hyperlipidemie Onder hen is pulmonale hartziekte gecompliceerd met DIC de meest voorkomende.
(2) Ademhalingssysteem: Krebs-pneumonie, ademnoodsyndroom, longinfarct en ernstige longinsufficiëntie.
(3) Spijsvertering: galinfectie, bacteriële peritonitis, acute necrotiserende pancreatitis, acute hemorrhagische necrotische enteritis, acute leverinsufficiëntie, ernstige cirrose en pseudomembraneuze colitis.
(4) Hematopoietisch systeem: acute leukemie, hemolytische anemie, fulminante purpura, massale of oude bloedtransfusie, onverenigbaarheid van het bloedtype en hoogviscositeitssyndroom veroorzaakt door verschillende oorzaken.
(5) urinewegen: acute nefritis, acute tubulaire en corticale necrose, hemolytisch uremisch syndroom.
(6) Endocrien systeem: diabetische ketoacidose en enige endocriene crisis.
(7) Immuunziekten: systemische lupus erythematosus, polyarteritis, acute vasculitis en panniculitis.
(8) Anderen: koolmonoxidevergiftiging, hitteberoerte, vetembolie, neonataal scleroedeem, gigantisch caverneus hemangioom, graft-versus-host-ziekte (GVHD) na orgaantransplantatie, status epilepticus en ernstige infusiereactie.
7. Inducerende factoren kunnen het optreden van DIC induceren of bevorderen De belangrijkste factoren voor ontwikkeling zijn: 1 De functie van mononucleair macrofaag systeem wordt onderdrukt, het wordt gevonden bij ernstige hepatitis, splenectomie, continu gebruik van corticosteroïden in grote doses en de activiteit van 2 fibrinolyse-systeem is verminderd. Vooral te zien in het gebruik van anti-fibrinolytische medicijnen die ongepast of overmatig zijn, 3 zwangerschap en andere hoge stollingstoestand, 4 factoren die de DIC "startdrempel" kunnen verlagen, zoals: hypoxie, acidose, bloedstasis, uitdroging, shock enzovoort.
(twee) pathogenese
De pathogenese van DIC is zeer complex en kan variëren van onderliggende ziekte en is als volgt samen te vatten:
1. Activering van het exogene coagulatiesysteem In de pathogenese van DIC komt factor III (weefselfactor) in de bloedbaan vrij, waardoor de coagulatiereactie door het exogene coagulatiesysteem wordt geactiveerd, wat leidt tot de vorming van microtrombus, die een uiterst belangrijke rol speelt.
Naast weefselfactor kunnen veel weefsels van het menselijk lichaam weefselfactorsubstanties vrijgeven wanneer ze beschadigd of vernietigd zijn. Membraanfosfolipiden, dwz "erytropoëtine", 3 witte bloedcellen, zijn hoofdzakelijk hun korrelige inhoud.
Sommige exogene stoffen die in de bloedbaan terechtkomen, zoals bepaald slangengif, insectentoxines, vruchtwater, foetale of doodgeboorte, necrose en metabolieten, hebben ook een weefselfactorachtig effect. Onder bepaalde omstandigheden zijn ze ook de "startende" factoren van DIC. .
2. De endogene coagulatieroute initieert verschillende pathogene factoren om de factor XII te activeren om het endogene coagulatiesysteem te activeren, wat ook een belangrijke schakel is in de pathogenese van DIC.
Factoren die factor XII-activering kunnen veroorzaken zijn:
1 vasculair endotheelletsel, zoals ernstige infectie, ischemie, hypoxie, acidose, bepaalde medicijnen en uitgebreide vaatziekten, enz.
2 Bepaalde bacteriën, endotoxinen, virussen, trombine en bepaalde geneesmiddelen hebben directe activeringsfactor XII.
3 Recente studies hebben aangetoond dat geactiveerde bloedplaatjes directe activering van factor XII en XI hebben in aanwezigheid van kininogeen en kallikreïne met hoog molecuulgewicht, 4 plasma-vrije verzadigde vetzuren, bepaalde antigeen-antilichaamcomplexen en medische behandeling. Het binnenoppervlak van het apparaat in werking, enz., Kan Factor XII ook direct activeren.
3. Activering van bloedplaatjes, procoagulantrespons Een verscheidenheid aan pathogene factoren van DIC kan bloedplaatjesbeschadiging veroorzaken, die adhesie, aggregatie en afgifte van een reeks inhoud en metabolieten in het vasculaire endotheel veroorzaakt Deze stoffen spelen een belangrijke rol in de pathogenese van DIC:
1 Zoals hierboven beschreven, kunnen geactiveerde bloedplaatjes factor XII direct activeren en het interne coagulatiesysteem starten.
2 Bloedplaatjesfactor III die vrijkomt na activering van bloedplaatjes is een onmisbare stof in de eerste en tweede fase van de stolling en het uiterlijk ervan versnelt het bloedstollingsproces.
3 Geactiveerde bloedplaatjes geven metabolieten vrij, zoals adenosinedifosfaat, serotonine, tromboxaan A2, enz., Hebben het effect van het induceren van bloedplaatjesaggregatie en sterke contractie van bloedvaten, wat het pathologische proces van DIC verder versnelt, wat leidt tot activering van bloedplaatjes tijdens DIC De factoren zijn: uitgebreide vasculaire endotheelbeschadiging; sommige micro-organismen en hun metabolieten, zoals virussen, endotoxinen, etc. beschadigen bloedplaatjes direct; exogene of DIC vroege vorming van endogene trombine heeft het effect van het activeren van bloedplaatjes.
De bovengenoemde pathologische veranderingen zullen leiden tot de vorming van trombine in het lichaam. Trombine is een sleutelfactor in de pathogenese van DIC. Enerzijds zet het fibrinogeen direct om in fibrine om een trombus te vormen, en tegelijkertijd door sterke positieve feedback op stollingsfactoren en bloedplaatjes. Functie, verder het bloedstollingsproces versnellen, kan ook direct het fibrinolytische systeem activeren, de stollingsstoornis verergeren, de belangrijkste rol van trombine in de pathogenese van DIC wordt getoond in figuur 1.
4. Plasminactivatie-geïnduceerde coagulatie-anticoagulansaandoening verergert de pathogenese van DIC verder. Naast trombine is plasmin een andere belangrijke factor. In de afgelopen jaren hebben wetenschappers beide vermeld als DIC. De belangrijkste factoren van het mechanisme.
De activeringsfactoren van plasmine in het DIC-proces zijn als volgt:
1 Geactiveerde Factor XII zet plasminogeen om in plasmine door plasminogeenactivator te activeren,
2 De in het vroege stadium gevormde trombine heeft een sterk plasmine-bevorderend effect.
3 veel exogene en endogene stoffen, zoals bepaalde bacteriën, virussen, endotoxinen, urokinase, pleurale effusie, ascites, enz., Kunnen de omzetting van plasminogeen in plasmine direct bevorderen,
4 Vasculaire endotheelcellen zijn rijk aan weefselplasminogeenactivator (t-PA), die in de bloedbaan kan worden afgegeven om plasminogeen te activeren bij verwonding of fibrinestimulatie.
De rol van plasmine in DIC is als volgt:
1 Afbraak van fibrine, het verwijderen van bloedstolsels, maar kan tegelijkertijd een vertraagde bloeding veroorzaken,
2 soorten fibrineafbraakproducten kunnen de vasculaire permeabiliteit en bloedplaatjesfunctie beïnvloeden en het bloeden verhogen,
Als een proteolytisch enzym kan plasmine 3 verschillende stollingsfactoren afbreken. De afgelopen jaren hebben onderzoeken aangetoond dat verschillende stollingsfactoren bij DIC-patiënten zijn verminderd. Naast de consumptie tijdens trombusvorming kan de afbraak van plasmine een belangrijke factor zijn. redenen.
5. Microthrombus-vorming Microthrombus-vorming is de fundamentele pathologische verandering van DIC, en het is ook een karakteristieke verandering van DIC. De detectiesnelheid van microthrombus is heel anders. Er is gevonden dat infectieziekten tot 50% van de DIC kunnen veroorzaken. Er zijn ook meldingen van een positief percentage tot 90 %.De aanwezigheid van microthrombus in DIC is extreem uitgebreid en komt vaker voor in de longen, nier, hersenen, lever, hart, bijnier, maagdarmkanaal, huid en slijmvliezen.
De vorm van DIC-microthrombus is gerelateerd aan de vormingslocatie: deze kan rond, elliptisch, kolomvormig, strookachtig, veelhoekig, enz. Zijn. In glomerulaire capillairen kan het een onregelmatige massa of honingraat en gebogen strook zijn. Gewone hematoxyline-eosine-kleuring is een homogeen ongestructureerd rood lichaam, vaak gevuld met microvaten.Als de trombus groot is, kunnen er vacuolen worden gevormd door lipide-oplossing rond of in het midden. Neutrofielen en dergelijke zijn aanwezig en bloedplaatjes worden vaak gezien in de periferie van de trombus. Als de trombus speciaal gekleurd is met cellulose, is het een donkerblauw homogeen of nevelig lichaam en is de morfologie vergelijkbaar met die van hematoxyline-eosine-kleuring. Elektronenmicroscopiestudies hebben aangetoond dat de ultrastructuur van de microthrombus in verschillende delen kan verschillen.De microthrombus is een heldere massa onder de elektronenmicroscoop, maar er is geen duidelijke grensfilm. Wanneer de vergroting hoog is, kan de microthrombus worden gezien (50-60) nm × 10 nm microdeeltjes, of een 22 nm gestreepte fibrinebundel gebonden of bedekt op het oppervlak van de trombus, DIC glomerulaire ultrastructuur vertoont zwelling en proliferatie van capillaire endotheelcellen, intraluminaal bloedplaatjes, Het retinoïde eiwit of de fibrineachtige massa is geblokkeerd, en er zijn witte bloedcellen verspreid daartussen.De DIC veroorzaakt door vruchtwaterembolie, in aanvulling op microtrombus, vruchtwaterplug, vruchtwater kristal en vruchtwater kan worden gevonden in de pulmonaire capillairen. Exfolieerde cellen en andere ingrediënten.
DIC microthrombus kan worden onderverdeeld in verschillende typen op basis van de samenstelling:
1 fibrinetrombose, het belangrijkste onderdeel van DIC-microthrombus Recent is fibrinetrombose verdeeld in intraluminaal celvrij reactietype, intraluminaal met celreactief type, extra-endotheliumvrij fibroblast-reactief type en endothelium-externe vezel. Celtype, enz.
2 bloedplaatjes trombose, vroege trombose van DIC, voornamelijk veroorzaakt door bloedplaatjesaggregatie, omdat bloedplaatjes gedepolymeriseerd en onstabiel kunnen zijn, dus minder gevonden bij actief weefselonderzoek of autopsie,
3 bloedplaatjes-fibrinetrombose, met fibrine als de kern, of perifere bloedplaatjesafzetting, dergelijke trombose komt ook vaker voor bij DIC,
4 bloedplaatjes-fibrine-erytrocyt trombose, ook bekend als gemengde trombus, komt vaker voor in grotere bloedvaten, in aanvulling op bloedplaatjesafzetting en vorming van fibrinestolsel, kan worden gemengd met rode bloedcellen, rode bloedcellen zijn meestal omringd door fibrine en verstrooid, kunnen hebben Opgelost en veroorzaakte hemosiderosis, deze trombus is zeldzaam bij DIC, secundaire pathologische veranderingen gepaard gaande met microvasculaire embolie: trombus distaal vasospasme, interstitieel oedeem, focale bloeding en ischemische necrose Daarom kan in organen met microtrombusvorming overeenkomstige tijdelijke functionele schade of zelfs onomkeerbare functionele storing optreden.
6. Coagulatieafwijkingen Coagulatieafwijkingen zijn de meest voorkomende pathofysiologische veranderingen van DIC en het detectiesnelheid kan oplopen tot 90% tot 100% Het coagulatie-evolutieproces is als volgt:
(1) Initiële hypercoaguleerbare fase: dit is een vroege verandering van DIC.Het laboratoriumonderzoek van de stollingstijd kan aanzienlijk worden verkort, de protrombinetijd wordt verkort en andere stollingsfactorniveaus en activiteiten zijn normaal of verhoogd.
(2) Consumeerbare hypocoagulatieperiode: Tegelijkertijd met de hypercoaguleerbare fase, vanwege de consumptie van de hypercoaguleerbare periode en de afbraak van de stollingsfactor door plasmine, wordt de bloedstolling verminderd, en het laboratoriumonderzoek kan vaststellen dat de stollingstijd aanzienlijk wordt verlengd. En een aantal stollingsfactoren zijn laag of zelfs niet detecteerbaar, deze periode duurt langer in DIC, vormt vaak de belangrijkste klinische kenmerken van DIC en laboratoriumafwijkingen.
(3) Secundaire fibrinolyse: met de vorming van intravasculaire trombose worden het verbruik van een groot aantal bloedplaatjes en coagulatiefactoren en compenserende anticoagulatie verbeterd, het coagulatieproces geleidelijk verzwakt, het fibrinolyseproces wordt geleidelijk versterkt en het wordt DIC-pathologie. De belangrijkste tegenstrijdigheid in het proces, verlengde stollingstijd, stollinglyse, euglobuline-lyse en plasminogeenbepaling toonden fibrinolyse.
(4) Microcirculatiestoornissen: Microcirculatiestoornissen zijn een van de meest voorkomende pathofysiologische veranderingen in DIC. De directe oorzaak hiervan is de uitgebreide capillaire microthrombus-vorming, maar kan ook verband houden met de volgende factoren:
1DIC uitgebreide bloeding leidt tot een afname van het bloedvolume,
2 uitgebreide embolie van de longen, lever en darmen veroorzaakt long- en portaaldruk en stijgt de bloedtoevoer naar het hart.
3 activering van het kininesysteem, veroorzaakt systemische vasodilatatie, bloeddruk,
4 fibrineafbraakproducten veroorzaken verhoogde vasculaire permeabiliteit, extravasatie van plasma en verdere afname van het bloedvolume.
5 fibrinolytische activiteit wordt verhoogd, fibrinepeptide A, peptide B wordt verhoogd, de bloedvaten worden samengetrokken en weefselperfusie wordt verder verminderd.
6 uitgebreide trombose in het myocardium, myocardiale zwelling en degeneratie van cellen, en zelfs necrose, ruptuur, hartinsufficiëntie, resulterend in verminderd slagvolume, 7 primaire ziekte op de bloedsomloop schade.
DIC-microcirculatiestoornissen kunnen de volgende nadelige gevolgen hebben:
1 verergering van weefselischemie, hypoxie, metabole acidose en andere metabolieten veroorzaken,
2 De capillaire sluitspier begint sputum te reflecteren, gevolgd door ontspanning en expansie, meer capillairen openen, de bloedstroom wordt langzamer en stagneert,
3 weefsel, orgaan vanwege embolie, microcirculatiestoornissen en andere redenen, bloedperfusie wordt verder verminderd en toxische schade, resulterend in voorbijgaande of aanhoudende disfunctie,
4 vanwege capillaire vasospasme, intravasculaire trombose en hypoxie veroorzaakt door verhoogde erytrocytbreekbaarheid, wat leidt tot microvasculaire hemolyse, dit fenomeen is bevestigd in capillaire fluoroscopie, vooral onder scanning-elektronenmicroscopie.
Het voorkomen
Verspreide preventie van intravasculaire coagulatie
Behandel actief de primaire ziekte en vermijd het optreden van predisponerende factoren.
Complicatie
Verspreide complicaties van intravasculaire coagulatie Complicaties longembolie acuut ademnoodsyndroom
Longembolie kan acuut ademhalingsnoodsyndroom veroorzaken; nierembolie kan acuut nierfalen veroorzaken; hersenembolie kan hersenoedeem of cerebrale parese veroorzaken; leverembolie kan leverfalen veroorzaken.
Symptoom
Verspreide intravasculaire coagulatiesymptomen Veel voorkomende symptomen Intravasculaire coagulatie coma bloedingneiging hematurie micro-ontsteking toestand coagulopathie bloed hypoxemie sepsis convulsie hypotensie
De klinische manifestaties van DIC hangen nauw samen met de primaire ziekte, het klinische type en het ontwikkelingsstadium, omdat DIC een klinisch syndroom is dat optreedt op basis van bepaalde ernstige ziekten en alleen voorkomt in een bepaald stadium van complexe pathologische processen. Daarom kunnen de klinische manifestaties de volgende kenmerken hebben:
1 Vanwege de vele primaire ziekten van DIC worden de klinische manifestaties van DIC vaak verborgen door de symptomen en tekenen van de primaire ziekte.
2 DIC pathologisch ontwikkelingsproces kan een grote verandering hebben, dus de klinische manifestaties hebben ook een grote variabiliteit,
3 Sommige patiënten met DIC (13,5% tot 20%) hebben geen significante DIC-specifieke manifestaties behalve de primaire symptomen en tekenen De vier meest voorkomende symptomen van DIC in de kliniek zijn neiging tot bloeden, shock, embolie en microvaten. Pathologische hemolyse.
Onderzoeken
Verspreide intravasculaire coagulatie
Er zijn drie basisvereisten voor DIC-laboratoriumtests:
1 Vanwege het snelle begin van DIC, de snelle ontwikkeling van de DIC, naast onderzoek, streven laboratoriumtests ernaar om eenvoudig en snel te zijn, in het algemeen moeten ze binnen het rapport met testresultaten van 2 uur worden uitgegeven,
2 Momenteel hebben de meeste DIC-experimentele projecten geen diagnostische specificiteit, dus het belang van experimentele testen moet nauw worden gecombineerd met klinische en uitgebreide analyse.
3 meervoudige bloedstollingstests hebben normale waarden en het fysiologische fluctuatiebereik is groot.De experimentele resultaten van verschillende stadia van DIC zijn ook verschillend. Daarom heeft de dynamische detectie een grotere diagnostische waarde voor DIC.
1. Bloedplaatjesvolume en kwaliteit
(1) Daling van het aantal bloedplaatjes: trombocytopenie is de meest voorkomende en belangrijkste laboratoriumafwijking bij DIC. Danus et al geloven dat bij patiënten met niet-bloedplaatjes-proliferatieve ziekten, als het aantal bloedplaatjes 150 × 109 / L overschrijdt, DIC-diagnose in principe kan worden uitgesloten. De incidentie van DIC-trombocytopenie is over het algemeen ongeveer 90% en de meeste zijn ernstig verminderd.
(2) Het gemiddelde bloedplaatjesvolume nam toe: het normale volume bloedplaatjes in de circulatie was (10,46 ± 2,80) fl. In DIC nam het aandeel jonge bloedplaatjes toe als gevolg van de massale vernietiging van bloedplaatjes, dus nam het gemiddelde volume toe (12,8 ± 3,6). ) fl en volumetoename is een van de bewijzen van versnelde bloedplaatjesvernietiging.
(3) Bloedplaatjesstoornissen: verworven bloedplaatjesfunctiedefecten zijn ook een van de veel voorkomende experimentele afwijkingen van DIC. Bij acute en chronische DIC kan het abnormale percentage 50% en 90% bereiken, voornamelijk als volgt:
1 aggregatiefunctie is abnormaal, vroege aggregatie wordt verbeterd en vervolgens verminderd, de vorming van fibrineafbraakproducten tijdens DIC, vooral de vroege fibrineafbraakproductfragmenten X, Y kan de bloedplaatjesaggregatie remmen,
2 anti-fibrinolytische activiteit is aanzienlijk verminderd,
3 Lijmafwijkingen, vroege hechting van DIC verhoogd, midden en laat kan worden verminderd.
(4) Afgifte en toename van metabolieten: Tijdens de pathogenese van DIC, als gevolg van de primaire ziekte, uitgebreide vasculaire endotheelbeschadiging en trombine, worden bloedplaatjes in grote hoeveelheden geactiveerd en hun afgifte en metabolieten zijn aanzienlijk verhoogd in plasma, waarvan sommige plaatjes-specifiek zijn. De detectie van moleculaire markers is van grote betekenis voor de diagnose van DIC, met name chronische DIC.
1 bloedplaatjesfactor IV (PF4): PF4 is een van de bloedplaatjes-specifieke eiwitten. Dieren zoals Fuster ontdekten dat het PF4-gehalte en de activiteit van chronische DIC-honden met 2 keer toenam. Onze klinische test bevestigde ook deze verandering, abnormale snelheid. Ongeveer 70%.
2 Tromboxaan B2 (TXB2): TXB2 is een van de laatste metabolieten van plaatjesarachidonzuur. Wanneer DIC wordt gebruikt, is plasma TXB2 aanzienlijk verhoogd en kan het abnormale percentage ongeveer 90% bereiken.
3 bloedplaatjes alfa granule membraan eiwit 140 (GMP-140): GMP-140 is een bloedplaatjes alfa korrel membraan, een glycoproteïne specifiek voor dichte korrels en lysosomen. Het is recent gevonden in vasculaire endotheelcellen, DIC, Met de activering en vernietiging van bloedplaatjes kan GMP-140 menselijke bloedstroom of chelaatvorming op het oppervlak van bloedplaatjes vrijgeven, zodat het aantal moleculen in plasma en op het oppervlak van bloedplaatjes kan worden verhoogd.
2. Coagulatiefactoren gerelateerde experimenten In de vorige DIC-test hebben traditionele coagulatie-experimenten zoals fibrinogeen, protrombinetijd, APIT, factor V, VII, enz. Een belangrijke waarde, in de afgelopen jaren vanwege veel hoge gevoeligheid en specifieke detectie Naast fibrinogeen is het belang van andere projecten afgenomen.
(1) Fibrinogeen: de afname van fibrinogeen in bloed van patiënten met DIC komt zeer vaak voor en het incidentiepercentage is ongeveer 70%, maar het kan verhoogd zijn in de vroege fase van DIC. Momenteel is het minder dan 1,5 g / l of hoger in China. 4,0 g / L is de standaard voor reductie of verhoging.
(2) protrombinetijd (PT): protrombine, factor V, VII, X en de vermindering of het ontbreken van een factor in fibrinogeen, kunnen abnormale PT-resultaten veroorzaken, DIC vanwege de bovengenoemde verschillende stollingsfactoren Een grote hoeveelheid consumptie en degradatie, de incidentie van PT-verlenging kan zo hoog zijn als 85% tot 100%, meestal met een normale controlewaarde (12 ~ 13s) verlengd met meer dan 3s als een afwijking, vroege DIC, omdat het bloed in een hypercoaguleerbare staat is, dus PT-verkorting ook Bepaalde diagnostische betekenis.
(3) Trombine-coagulatietijd (TT): Er zijn drie hoofdfactoren die de TT-resultaten beïnvloeden:
1 plasmafibrinogeengehalte is verlaagd;
2 Heparine-achtige stoffen in het bloed nemen toe,
3 Het gehalte aan fibrineafbraakproducten in het bloed nam toe, omdat de bovengenoemde factoren abnormaal kunnen zijn vanwege DIC, dus TT-verlenging komt zeer vaak voor, het positieve percentage kan 62% tot 85% bereiken, algemeen beschouwd als langer dan de normale controlewaarde (17 ~ 22s) 3s, help DIC diagnose.
(4) Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APIT): vanwege de consumptieve reductie en afbraak van verschillende stollingsfactoren in DIC is de APTT-test langer, het positieve percentage kan 60% tot 70% bereiken en de normale waarde van APIT is experimenteel. De ruimte is enigszins anders, bij 40 tot 50 s, wordt algemeen aangenomen dat de verlenging van meer dan 10 s dan de normale controlewaarde diagnostische betekenis kan hebben.
(5) Bepaling van andere stollingsfactoren: zoals factor VIII: C, V, VII, X, XII en proteïne C, proteïne S-bepaling, voor de diagnose van DIC, VIII: C-bepaling bij de diagnose van leverziekte gecombineerd met DIC Er is een belangrijke waarde.
3. Bepaling van fibrinemonomeer (FM) en zijn complexen Volgens de huidige inzichten worden fibrinevorming en zijn afbraakproducten geproduceerd, wat een belangrijke basis is voor patiënten met hoge trombinemie. DIC heeft zowel de versnelling van fibrinevorming. Er is ook secundaire fibrinolyse, dus FM en fibrine (oorspronkelijke) afbraakproducten (FDP) worden verhoogd, en het oplosbare complex gevormd door FM en FDP wordt ook verhoogd.
(1) Protamine co-coagulatie (3P) test: Protamine kan binden aan FDP en FM wordt gescheiden van oplosbaar FM-FDP complex en vervolgens gepolymeriseerd om fibrine te vormen. De positieve snelheid van deze test is hoger in DIC. 36,8% 78,3%, omdat de 3P-test eenvoudig is, het positieve percentage hoog is en een zekere specificiteit heeft, wordt het beschouwd als een belangrijke experimentele index in de diagnose van DIC.
(2) Ethanolgel (EGF) -test: het principe en de betekenis van deze test zijn hetzelfde als die van de 3P-test. De positieve DIC-waarde is lager, ongeveer 50%, maar de specificiteit is hoger.
(3) Bepaling van oplosbaar fibrinemonomeercomplex (SFMC): SFMC verhoogd bij DIC-patiënten, fibrinogeen verlaagd en SFMC / fibrinogeenverhouding aanzienlijk toegenomen, maar bij chirurgie of andere ziekten, ondanks verhoogde SFMC Omdat fibrinogeen echter de neiging heeft om in stress toe te nemen, is de verhouding ervan slechts mild en matig verhoogd, wat aldus bijdraagt aan de identificatie van DIC en bepaalde soortgelijke ziekten.
4. Fibrinolytische test voor secundaire fibrinolyse is een van de belangrijke pathologische veranderingen in DIC, dus de detectie van overeenkomstige indicatoren is van groot belang bij de diagnose van DIC, vooral in de middelste en latere stadia.
(1) Euglobuline-lysetest (ELT): aangezien het in een zure omgeving neergeslagen euglobuline een plasminogeenactivator bevat, kan het relatieve gehalte van de plasminogeenactivator worden bepaald aan de hand van de euglobuline-lysesnelheid. Wanneer fibrinolyse wordt uitgevoerd, wordt de oplostijd van euglobuline vaak verkort (normaal> 120 min) en is de positieve DIC-snelheid in deze test laag, 28% tot 38%.
(2) Bepaling van plasminogeen (PLG): in DIC werd in de late fase, vanwege de activering van het fibrinolytische systeem, een grote hoeveelheid plasminogeen omgezet in plasmine, waardoor het niveau van plasminogeen in het bloed daalde en de normale waarde (Congo rood) Kleurontwikkelingsmethode) 3.5KU / L ± 0.7KU / L, DIC positief percentage van 50% ~ 70%.
(3) Bepaling van fibrine / fibrinogeenafbraakproducten (FDP): vanwege de hoge incidentie van fibrinolyse in de late fase van DIC is FDP-meting ook een van de belangrijke indicatoren van DIC, naast de staphylococcen-verzameltest. Bepaalde waarde.
5. Perifere bloed gebroken rode bloedcellen observatie Sommige wetenschappers in China en Japan besteden veel aandacht aan deze test.Het wordt beschouwd als een van de belangrijke methoden voor het diagnosticeren van DIC in geval van nood of experimentele omstandigheden Microvasculaire embolie, sputum en microvaten als gevolg van DIC Pathologische hemolyse, dus rode bloedcellen vernietigen en veroorzaken veel gebroken rode bloedcellen en fragmenten in het bloed, en er zijn een aantal vervormde rode bloedcellen, zoals helmvormige, driehoekige, doornige rode bloedcellen, enz., Perifeer bloed gebroken rode bloedcellen meer dan 10%, is belangrijk voor DIC Een van de tekenen.
6. Bepaling van trombine III (AT-III) AT-III is een van de belangrijkste fysiologische anticoagulantia in het menselijk lichaam, met antitrombine, remmende factor IXa, Xa, XIIa en plasmine, DIC Vanwege de activering van stollingsfactoren is het verbruik van AT-III zo groot dat de bloedconcentratie wordt verlaagd (normale waarde is 0,2-0,4 g / L), de activiteit wordt verlaagd (normale waarde is 80% tot 120%) en de abnormale snelheid is ongeveer 80%. -III activiteit is verminderd, en het beïnvloedt ook de werkzaamheid van antistollingstherapie zoals heparine. Daarom is de meting van AT-III niet alleen diagnostisch voor DIC, maar heeft het ook de waarde van leidende behandeling. In de afgelopen jaren is gebleken dat na effectieve behandeling van DIC, AT-III activiteit kan zijn Snel herstel, het is een goede indicator voor de effectiviteitsbewaking van DIC.
7. Proteïne C (PC) bepaling Volgens Cao Zhongxin van de Northwestern University School of Medicine was het antigeenniveau van DIC aanzienlijk verlaagd (normaal 5 mg / L), het positieve percentage was hoger dan 86% en patiënten met trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Het pc-niveau is normaal, dus deze test kan worden overwogen om DIC en TTP te helpen identificeren.
8. Fibrineproductie en conversiepercentagebepaling Sommige zogenaamde niet-klinische DIC-patiënten hebben geen klinische symptomen of routinematige experimentele afwijkingen, alleen de fibrineproductie en de conversieratio worden versneld. Deze test bevindt zich nog steeds in de exploratiefase Er wordt gespeculeerd dat het een gevoelige indicator kan zijn voor het diagnosticeren van DIC.
9. Bepaling van moleculaire markers gerelateerd aan coagulatie In het proces van endotheelbeschadiging, activering van bloedplaatjes en coagulatieactivering, vasculair endotheel, bloedplaatjes en coagulatiefactoren kunnen een verscheidenheid aan stoffen afscheiden, afgeven of afbreken met specifieke labelling, moleculen genoemd marker.
Naast de bovengenoemde activering van bloedplaatjes en metabolieten, omvatten de meer volwassen detectieprojecten momenteel:
(1) Trombine-antitrombine complex (TAT): deze test meet voornamelijk de activeringsstatus van trombine en zijn plasmaconcentratie.
(2) Protrombinefragment 1 + 2 (Fl2): Fl2 is een afbraakproduct van protrombine tot trombine, dus het niveau weerspiegelt direct het activeringsniveau van trombine.
(3) D-dimeer: D-dimeer is een afbraakproduct van verknoopt fibrine, dat een van de specifieke moleculaire markers is voor de vorming en afbraak van fibrine in het menselijk lichaam.
(4) Fibrinopeptide A (FPA): FPA is het eerste peptidefragment dat vrijkomt tijdens de omzetting van fibrinogeen in fibrine door trombine, dat verhoogd is in bloed (urine). Indirect weerspiegelt verhoogde trombine-activiteit en initiatie van het coagulatie-activeringsproces.
(5) Endotheline (ET): ET is voornamelijk een bioactieve stof met sterke vasoconstrictie en regulatie van stolling en fibrinolyse, die wordt vrijgegeven door vasculaire endotheelcellen. Het kan gevoelig en specifiek het vermogen van endotheelcellen weerspiegelen om ET te synthetiseren en de mate van endotheelbeschadiging.
(6) Trombomoduline (TM): TM wordt gesynthetiseerd door endotheelcellen en is een trombinereceptor.Het complex gevormd door TM en trombine heeft een sterke functie van het activeren van proteïne C. Plasma TM -niveaus weerspiegelen voornamelijk endotheliale synthese. Het vermogen van TM en de omvang van endotheliale schade.
Diagnose
Diagnostische differentiaaldiagnose van verspreide intravasculaire coagulatie
Diagnostische criteria
1. Bloeden neiging bloeden is een van de meest voorkomende symptomen van DIC, en soms zelfs de enige klinische basis voor DIC-diagnose.
(1) Incidentie: de incidentie van DIC-bloedingen ligt tussen 84% en 95,4% Zelfs als het tot 100% wordt beschouwd, kan het verschil in de incidentie van DIC-bloedingen verschillen van de onderliggende ziekte, het klinische type is anders en de ziekte wordt gediagnosticeerd. Het verschil is gerelateerd.
(2) Kenmerken en onderdelen: DIC-bloeding is meestal spontaan, continu lekkend, bloedende delen kunnen over het lichaam worden verspreid, komen vaker voor in de huid, slijmvliezen, tandvlees, wonden en punctieplaatsen, gevolgd door een grotere hoeveelheid interne bloeding, kunnen worden uitgedrukt Voor hemoptysis, hematemesis, hematurie, melena en intracraniële bloeding.
(3) Klinische kenmerken: naast een zeer klein aantal gevallen heeft de neiging tot bloeden van DIC de volgende klinische kenmerken:
1 Hemorragisch plotseling optreden, vaak moeilijk uit te leggen met de symptomen van de primaire ziekte of de primaire ziekte, en de patiënt heeft geen geschiedenis van eerdere bloedingen.
2 De bloedingslocatie is uitgebreid en meervoudig, dat wil zeggen dat er vaak meer dan 2 locaties met bloedsymptomen zijn. Volgens 256 gevallen van DIC van Union Hospital van Tongji Medical University zijn er 79 gevallen met gelijktijdige bloeding op 2 locaties, goed voor 30,9%; Er waren 22 gevallen van bloeding op dezelfde site, goed voor 8,6%, terwijl het aandeel van single-site bloeden erg klein was.
3 meer bloedingen met andere klinische manifestaties van DIC, zoals shock, huidembolie en necrose en orgaandisfunctie.
4 conventionele hemostasebehandelingsmaatregelen zoals fibrinolyse-remmers en eenvoudige bloedtransfusie of coagulatiefactorsuppletie, enz., Het effect is niet significant en kan soms de aandoening verergeren, en antistollingsbehandeling en andere uitgebreide maatregelen hebben vaak een bepaald effect.
2. Shock of microcirculatiestoornis shock of microcirculatiestoornis is een van de belangrijkste en meest voorkomende klinische manifestaties van DIC, de incidentie ligt tussen 30% en 80%, Matsuda 136 patiënten met DIC, 33% hebben shock; Van de 256 gevallen van Union Hospital verbonden aan de Medische Universiteit, had 46,5% van hen shockprestaties.
Klinische kenmerken: shock of falen van de microcirculatie veroorzaakt door DIC, naast de algemene shock, hebben klinisch de volgende kenmerken:
Er treedt plotseling 1 schok op, de arts kan de meest voorkomende oorzaken van shock niet vinden, zoals bloedverlies, vergiftiging, allergieën en ernstige pijn, enz.
2 shock treedt vaak op met andere DIC-manifestaties zoals neiging tot bloeden en embolie, maar de ernst van shock en bloeden is inconsistent.
3 In het vroege stadium van shock kan een verscheidenheid aan organen verschijnen, met name de symptomen en tekenen van vitale organeninsufficiëntie, zoals nier-, long- en cerebrale corticale insufficiëntie, enz., Die behoorlijk verschilt van de algemene shock alleen in het eindstadium.
4 shock is meestal vuurvast, klinisch ernstig, het conventionele behandelingseffect is niet duidelijk of kan de aandoening zelfs verergeren.
3. Microvasculaire embolie
(1) Incidentie: vanwege het verschil in DIC-omstandigheden, het verschil in monsters en onderzoeksmethoden, is de incidentie van DIC-trombo-embolische aandoeningen heel anders.
(2) Klinische kenmerken:
1DIC-embolie is microvasculaire embolie: wijdverspreid en diffuus en er zijn weinig gelokaliseerde gelokaliseerde symptomen en tekenen van trombose of embolie. Daarom kunnen klinische en beeldvormende aanwijzingen voor DIC-embolie niet worden gevonden met traditionele concepten en methoden.
2 Veel patiënten met DIC-embolie zijn oppervlakkige embolie: voornamelijk gemanifesteerd als huid- en slijmvliezen, en vervolgens ontwikkeld tot uitgebreide trombo-embolische necrose. Op dit moment zijn gevlekte of plaque-achtige plaques zichtbaar op de huid, en het centrum van de laesie is hoog. Het donkerrode kleine bloedstolsel aan het oppervlak is omgeven door een hemorragische laesie met een enigszins schilferige kleur van verschillende grootte.Met de ontwikkeling van de ziekte kunnen de bloedende vlekken rond de trombus necrotisch zijn vanwege ischemie, hypoxie en kunnen epidermis hebben. Vergieten, necrotische foci zijn vaak verspreid, komen vaker voor in de oogleden, ledematen, borst en rug en perineum en ander onderhuids vet, weefsel zachte delen, slijmvliesbeschadiging vergelijkbaar met de huid, gevoelig voor orale, spijsvertering, anale en andere delen Het kan diffuse focale necrose en zweervorming zijn, of het kan een groot stuk plaque-necrose zijn, vergieten en kan symptomen veroorzaken zoals bloeden in het bovenste deel van het maagdarmkanaal.
3 Sommige embolisaties van DIC-patiënten komen voor in het diepe deel van de lichaamsholte: vooral vitale organen. Op dit moment, op enkele gevallen na, kan het bewijs van embolie direct worden gedetecteerd door biopsie. De meeste symptomen zijn gerelateerd aan orgaanfalen. Volgens de voormalige Tongji Medical Department Gevalstatistieken van het universitair verbonden Union Hospital en andere ziekenhuizen, de hoogste incidentie van orgaanembolie bij DIC is nier, goed voor 54%; gevolgd door long, voornamelijk respiratoir noodsyndroom en respiratoire insufficiëntie, goed voor 44,6%; Verspreide embolie van de hersenschors opnieuw, gemanifesteerd als verschillende gradaties van bewustzijnsverstoring en onverklaarbaar intracranieel hypertensiesyndroom, goed voor ongeveer 24%; een paar kunnen symptomen en tekenen van cerebrale trombose hebben en andere myocardiale en levermicrovasculaire embolie, Bijnierschors, hypofyse of mesenterische embolie, etc., kan op dit moment een voorbijgaande of permanente disfunctie van de overeenkomstige organen veroorzaken.
De incidentie van trombo-embolie en disfunctie in verschillende weefsels veroorzaakt door DIC wordt weergegeven in tabel 1.
4. Hemolyse gevonden in microvasculaire hemolytische DIC wordt gevonden in ongeveer 25% van de patiënten en de vernietiging van rode bloedcellen die hierdoor wordt veroorzaakt, is van grote waarde bij de diagnose van DIC.
Het optreden van DIC-hemolyse wordt voornamelijk veroorzaakt door de volgende factoren:
In 1DIC is er uitgebreide trombose in de haarvaten en reflexvasospasme. Daarom is het lumen zeer smal. Wanneer de rode bloedcellen door dergelijke smalle haarvaten passeren, worden ze vervormd en vernietigd door mechanische actie. Dit is de belangrijkste oorzaak van DIC-hemolyse. Microvasculaire hemolyse),
2 fibrinetrombus in haarvaten, het oppervlak is niet erg glad, er zijn veel aanhechtingen zoals fibrine, die mechanische schade aan de rode bloedcellen in de bloedsomloop kunnen veroorzaken, zoals boeien, extrusie, en de vernietiging van rode bloedcellen verhogen.
Rode bloedcellen van 3 patiënten als gevolg van ischemie, hypoxie, metabole toxiciteitsproducten, resulterend in verhoogde mechanische fragiliteit.
DIC hemolyse wordt klinisch gekenmerkt door intravasculaire hemolyse door microvasculaire aandoeningen, vaak met de volgende kenmerken:
1 De meeste missen de symptomen en kenmerken van typische acute intravasculaire hemolyse, zoals koude rillingen, koorts, lage rugpijn, geelzucht, enz., Die verband kunnen houden met de mindere mate van hemolyse.
In 2 gevallen kan onverklaarbare progressieve bloedarmoede of verminderde hemoglobine tijdens routinematige bloedtesten het enige bewijs zijn dat DIC hemolyse suggereert.
3 Omdat microvasculaire ziekte de belangrijkste oorzaak is van DIC-hemolyse, is het bewijs van rode bloedcelvernietiging duidelijk, bijvoorbeeld een groot aantal rode bloedcelfragmenten en gebroken rode bloedcellen in het bloed, evenals driehoekige, helmvormige, spinvormige en andere gevormde rode bloedcellen.
5. Klinische manifestaties van primaire ziekte Naast de bovengenoemde belangrijkste klinische manifestaties, zijn er overeenkomstige symptomen en tekenen van onderliggende ziekten die DIC veroorzaken, zoals infectie, tumor, pathologie, chirurgie, trauma enzovoort, elk met zijn overeenkomstige klinische manifestaties.
6. Andere klinische manifestaties van andere DIC's zijn nog steeds in de literatuur te vinden:
1 neonatale DIC manifesteert zich voornamelijk als oedeem van de ledematen, verwelking, bleek grijs of bleek, flapperende neus, onregelmatige ademhaling, niet huilen of snurken, zwelling van de huid, convulsies, enz.
Naast bloeden vlekken en plaque necrose in 2DIC, kan er fulminante purpura, vingertoppen en necrose zijn, en een paar kan neusnecrose zijn.
1. Binnenlandse normen De diagnostische criteria vastgesteld door de Vijfde Nationale Conferentie over trombose en hemostase (Wuhan) in 1995 zijn als volgt:
(1) Klinische manifestaties:
1 Er zijn basisziekten die DIC veroorzaken,
2 hebben de volgende twee of meer klinische manifestaties: A. neiging tot meervoudige bloedingen; B. falen van de microcirculatie of shock die moeilijk te verklaren is bij primaire ziekte; C. symptomen en tekenen van meervoudige microvasculaire embolie, zoals huid, subcutane, slijmvliesembolie Necrose, evenals vroege long-, nier-, hersen- en andere orgaanstoornissen; D. antistollingstherapie is effectief.
(2) Laboratoriumindicatoren: er zijn minstens drie uitzonderingen tegelijkertijd:
1 bloedplaatjes <100 × 109 / L of progressieve achteruitgang (leverziekte, leukemie, bloedplaatjes <50 × 109 / L); of meer dan 2 plasma-bloedplaatjesactiveringsproducten: -TG, PF4, TXB2, GMP-140 ,
2 plasmafibrinogeengehalte <1,5 g / l of progressieve achteruitgang of> 4 g / l (leukemie en andere kwaadaardige tumoren <1,8 g / l, leverziekte <1,0 g / l),
Positieve 33P-test of plasma FDP> 20 mg / l (leverziekte: FDP> 60 mg / l), of verhoogde D-dimeer (positief),
4 protrombinetijd wordt verkort of verlengd met meer dan 3 seconden of dynamisch (leverziekte: protrombinetijd verlengd met meer dan 5 seconden),
5 plasminogeengehalte en activiteit afgenomen,
6AT-III gehalte en activiteit afgenomen (niet geschikt voor leverziekte),
7 plasmafactor VIII: C-activiteit <50% (noodzakelijk voor leverziekte).
Moeilijke gevallen moeten de volgende een of meer afwijkingen hebben:
1 factor VIII: C neemt af, vWF: Ag neemt toe, VIII: C / vWF: Ag neemt af,
2 plasma TAT-concentraties nemen toe, of F1 2-niveaus nemen toe,
3 plasma-plasmine-plasmine-remmercomplex (PIC) -concentratie verhoogd, 4 bloed (urine) fibrinepeptide A-niveau verhoogd.
2. Buitenlandse gemeenschappelijke normen
(1) Colman-criteria: de eerste DIC (experimentele) diagnostische indicator voorgesteld door Colman in 1971,
1 trombocytopenie (<100 × 109 / L),
2 protrombinetijd is verlengd,
3 fibrinogeen verlaagd (<1,5 g / l), als slechts 2 van de bovengenoemde 3 afwijkingen zijn, dan zijn een of meer van de volgende 3 items vereist:
1 trombine stollingstijd is verlengd,
2 serum FDP steeg 4 keer dan normaal (of 3P-test positief),
3 Oplostijd van euglobuline wordt verkort.
(2) De Japanse scores voor diagnostische criteria zijn de afgelopen jaren door Japanse wetenschappers voorgesteld (tabel 3).
3. Diagnostische evaluatie
(1) Het gebrek aan specificiteit van DIC-microthrombotische embolie: de duur van acute DIC is ook kort, vaak genegeerd door clinici, of niet gevonden, of toegeschreven aan de primaire ziekte, in feite een breed scala aan microthrombusDICDICDICDICDICDICDIC
(2)DICDICPTAPTTDIC
DICDICDICDIC
DIC
3PDIC3P
FDP()FDPFDP
D-FDPD-
(3)DIC33DIC()FDP
(4)DICDICDIC1+2(F1+2)-(TAT)
Differentiële diagnose
1.DICDIC
2.(TTP) DIC
3.DIC
D-
FPATATF1 2AT-
