instabiele angina
Invoering
Inleiding tot onstabiele angina Unstableanginapectoris is een acuut cardiaal voorval van coronaire hartziekten en een belangrijk onderdeel van acuut coronair syndroom.Het is een intermediair klinisch syndroom tussen chronische stabiele angina en acuut myocardinfarct. De aard van ongemak op de borst bij onstabiele angina is vergelijkbaar met die van typische angina van het arbeidstype, meestal ernstiger, vaak beschreven als pijn, die tot 30 minuten duurt en soms de patiënt uit de slaap haalt. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,003% Gevoelige mensen: geen specifieke mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: acuut hartinfarct
Pathogeen
Oorzaken van instabiele angina
Kransslagaderstenose (20%):
Bij patiënten met instabiele angina is de vasculaire respons op de contractiele substantie verbeterd en deze is meestal beperkt tot de atherosclerotische laesie. Omdat in de meeste kransslagaders met significante laesies er normale slagaderwanden omheen zijn en de wand normaal is. De flexibele spierelastische boog biedt de mogelijkheid van mechanische samentrekking, resulterend in normale vasculaire tonus (vasoconstrictie) of abnormaal hoog (vasospasme), die het lumen van het vat vernauwt en de bloedstroomweerstand verhoogt om de bloedstroom te beperken.
Trombose factor (35%):
Belangrijke D-dimeren van plaatjesaggregatie, fibrinogeen en fibrinefragmenten nemen toe en vormen coronaire intraluminale trombose, wat leidt tot progressieve coronaire stenose.
Andere ziektefactoren (20%):
Niet-coronaire laesies: zoals aortastenose of aortaregurgitatie, syfilitische aortitis, ernstige bloedarmoede, hyperthyreoïdie, paroxysmale tachycardie, hypotensie, verhoogde bloedviscositeit of langzame bloedstroom. Hypertrofische cardiomyopathie, mitralisklepprolaps, enz., Waarvan de belangrijkste coronaire hartziekte is, dat wil zeggen coronaire atherosclerotische stenose en / of kransslagaderkrampen.
pathogenese
De meeste patiënten met instabiele angina hebben ernstige obstructieve coronaire hartziekten, zoals een verhoogde zuurstofbehoefte van het myocard en / of een verminderde zuurstofvoorziening van het myocard kunnen myocardiale ischemie, voorbijgaande effecten van vasoconstrictoren en / of trombocyten trombose veroorzaken Veroorzaakt door een verdere vernauwing van de lumendiameter, resulterend in een afname van myocardiale zuurstoftoevoer, resulterend in spontane (rustende) angina, verhoogde arteriële druk en / of tachycardie kan ook de myocardiale zuurstofbehoefte verhogen, instabiele angina veroorzaken.
Studies hebben aangetoond dat bij veel patiënten met instabiele angina, een afname van de zuurstoftoevoer, in plaats van een toename van de zuurstofbehoefte, myocardiale ischemie induceert, wat de meest voorkomende triggerende factor is voor chronische stabiele angina, in sommige onstabiele vormen. Bij het begin van angina pectoris kan een toename van de zuurstofbehoefte van het myocard en een afname van de zuurstoftoevoer gelijktijdig optreden.Bij patiënten met kritische stenose van de kransslagader kan een lichte toename van de zuurstofbehoefte van het hart en een lichte afname van de zuurstoftoevoer kritisch zijn Myocardiale ischemie en onstabiele angina pectoris kunnen de variatie van ischemische gebeurtenissen bij patiënten met onstabiele angina binnen 24 uur verklaren.In de ochtend is de incidentie van ernstige ischemie hoger vanwege de lage reserve van kransslagaders.
Het voorkomen
Instabiele angina-preventie
Omdat hart- en vaatziekten een van de belangrijkste ziekten zijn die de dood van de mens veroorzaken en er in de klinische praktijk nog steeds geen radicale behandeling is, is het van groot belang voor de actieve preventie van hart- en vaatziekten. De preventie van hart- en vaatziekten omvat primaire preventie en secundaire preventie. In één aspect verwijst primaire preventie naar het nemen van maatregelen om de risicofactoren van coronaire hartziekte te beheersen of te verminderen bij mensen die niet hebben geleden aan coronaire hartziekten, om ziekte te voorkomen en de incidentie te verminderen. Secundaire preventie verwijst naar het nemen van medicijnen voor patiënten die hebben geleden aan coronaire hartziekten. Of niet-farmacologische maatregelen om herhaling te voorkomen of exacerbaties te voorkomen.
1. Primaire preventiemaatregelen omvatten twee situaties:
(1) Gezondheidsvoorlichting: de hele bevolking informeren over gezondheidskennis, het zelfbewustzijn van de burgers verbeteren, slechte gewoonten vermijden of stoppen, zoals stoppen met roken, aandacht schenken aan een goed dieet, goed sporten, het psychologisch evenwicht handhaven, enz., Waardoor de incidentie van coronaire hartziekten wordt verminderd.
(2) Beheers risicofactoren: voor risicogroepen van coronaire hartziekten, zoals hypertensie, diabetes, hyperlipidemie, obesitas, roken en familiegeschiedenis, enz., Geven een positieve behandeling, natuurlijk kunnen sommige van deze risicofactoren Gecontroleerd, zoals hoge bloeddruk, hoog bloedvet, diabetes, obesitas, roken, minder actieve levensstijl, enz .; en sommige kunnen niet worden gewijzigd, zoals familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten, leeftijd, geslacht, enz. Behandelingsmethoden omvatten het gebruik van geschikte medicijnen om de bloeddruk continu te beheersen Correct abnormaal bloedlipidemetabolisme, stoppen met roken en alcoholbeperking, passende lichamelijke activiteit, gewichtsbeheersing, diabetesbeheersing, enz.
2. Secundaire preventie maakt gebruik van geneesmiddelen die zijn gevalideerd om herhaling en verergering van coronaire hartziekten te voorkomen. Momenteel zijn er bepaalde preventieve geneesmiddelen:
(1) Geneesmiddelen tegen bloedplaatjes: Aspirine heeft aangetoond de incidentie van myocardinfarct en herinfarct te verminderen. Het gebruik van aspirine na acuut myocardinfarct kan de herinfarctiesnelheid met ongeveer 25% verminderen; als aspirine niet kan verdragen of allergieën, optioneel clopidogrel.
(2) -blokkers: zolang er geen contra-indicaties zijn, moeten patiënten met coronaire hartziekten bètablokkers gebruiken, vooral na acute coronaire gebeurtenissen; er zijn gegevens die aantonen dat patiënten met acuut myocardinfarct bètareceptoren gebruiken Blokkerende geneesmiddelen kunnen het sterftecijfer en het herinfarctieniveau met 20% tot 25% verlagen De geneesmiddelen die kunnen worden gebruikt zijn metoprolol, propranolol, timolol en dergelijke.
(3) statine-lipidenverlagende geneesmiddelen: de resultaten van de studie tonen aan dat langdurige lipidenverlagende therapie voor patiënten met coronaire hartziekten niet alleen het totale sterftecijfer verlaagt, maar ook het overlevingspercentage verbetert, en het aantal patiënten dat coronaire interventie of CABC vereist. Naast lipidenverlagende effecten van statines, verbetert het de endotheliale functie, ontstekingsremmende effecten, beïnvloedt het de gladde spiercelproliferatie en interfereert het met bloedplaatjesaggregatie, coagulatie, fibrinolyse, simvastatine, pravastatine, lovastatine en atorvastatine. Allen hebben dit effect.
(4) ACEI: meestal gebruikt bij patiënten met een ernstige achteruitgang van de linker ventrikelfunctie of hartfalen, hebben veel klinische onderzoeken bevestigd dat ACEI de mortaliteit vermindert na acuut myocardinfarct; daarom, na acuut myocardinfarct, ejectiefractie <40% Of patiënten met een wandbewegingsindex 1,2 en geen contra-indicaties, moeten ACEI gebruiken, vaak gebruikt captopril, enalapril, benazepril en fosinopril.
Complicatie
Onstabiele angina-complicaties Complicaties, acuut myocardinfarct, plotselinge dood
Patiënten met instabiele angina hebben een verhoogd risico op cardiale en niet-fatale ischemische voorvallen, en acuut myocardinfarct en plotselinge dood.
Symptoom
Symptomen van onstabiele angina pectoris Vaak voorkomende symptomen Myocardinfarct Hartfalen angina pectoris hartkloppingen Pijn op de borst systolisch geruis gedwongen te stoppen met staan dyspneu uitwerpselen uitscheiding ... Trauma
1. Symptomen: onstabiele angina De aard van het ongemak op de borst is vergelijkbaar met die van typische angina van het arbeidstype, meestal ernstiger, vaak beschreven als pijn, die tot 30 minuten duurt en de patiënt soms uit de slaap haalt.
Symptomen van de patiënt, zoals de aanwezigheid van de volgende kenmerken, suggereren een instabiele angina: een plotselinge en aanhoudende afname van de drempel van lichamelijke activiteit die angina induceert; een toename van de frequentie, ernst en duur van angina; een rustende of nachtelijke angina Pijn op de borst straalt uit naar nabijgelegen of nieuwe gebieden; afleveringen met nieuwe gerelateerde functies zoals zweten, misselijkheid, braken, hartkloppingen of ademhalingsproblemen, veelgebruikte rustmethoden en sublinguale nitroglycerine-behandelingen kunnen worden gecontroleerd Chronische stabiele angina, en meestal alleen tijdelijke of onvolledige verlichting voor instabiele angina.
De kenmerken van verschillende soorten afleveringen van instabiele angina worden later beschreven. Klinisch moeten twee soorten angina-aanvallen met een speciale achtergrond worden opgemerkt:
(1) Instabiele angina na transplantatie van kransslagaders: dit type angina is goed voor ongeveer 20% van instabiele angina in ontwikkelde landen. De langetermijnprognose van dergelijke patiënten is niet optimistisch en kan verband houden met de doorgankelijkheid van veneuze brug.
(2) Terugkerende angina pectoris na coronaire interventie: meer dan 20% binnen 6 maanden na interventie, het mechanisme is postoperatieve restenose. Hoewel de klinische manifestaties vergelijkbaar zijn met die van gewone angina, het pathofysiologische mechanisme en De prognose is anders. Deze patiënten worden voornamelijk veroorzaakt door hyperplasie van de vasculaire gladde spieren in plaats van trombose, dus de incidentie van een hartinfarct is laag en de complicaties van re-interventie komen niet vaak voor, maar wanneer instabiele angina optreedt bij interventionele chirurgie 6 Meer dan een maand moet u de mogelijkheid van nieuwe actieve laesies overwegen.
2. Lichamelijk onderzoek: Lichamelijk onderzoek is meestal niet nuttig voor het bevestigen of uitsluiten van angina. Abnormale pulsatie in het voorste gebied, kortdurende diastolische episoden (S3 en S4) suggereren vaak linker ventriculaire disfunctie, tijdens of na ischemie, Er kunnen ook manifestaties zijn van acute papillaire disfunctie, zoals voorbijgaand apisch systolisch geruis, klikken, enz. Deze resultaten zijn niet-specifiek, omdat ze ook kunnen optreden bij patiënten met chronische stabiele angina of acuut myocardinfarct, zoals Symptomen met acuut congestief hartfalen of lage circulatie van de systemische bloeddruk kunnen wijzen op een slechte prognose.
1. Classificatie van onstabiele angina: onstabiele angina verwijst naar een groep van klinisch angina syndroom tussen stabiele angina en acuut myocardinfarct, waaronder de volgende subtypen:
(1) Angina pectoris voor het eerst: nieuwe angina pectoris binnen 2 maanden (uit een voorgeschiedenis van geen angina of angina pectoris maar geen angina pectoris binnen de laatste zes maanden).
(2) Verslechtering van het arbeidstype angina pectoris: de toestand plotseling verergerd, gemanifesteerd als een toename van het aantal pijn op de borst, langere duur en een duidelijke verlaging van de activiteitsdrempel voor het induceren van angina pectoris. Het effect van nitroglycerine op het verlichten van symptomen is verminderd en het ziekteverloop is binnen 2 maanden.
(3) rustende angina: angina komt voor in een rustende of stille toestand, de duur van de aanval is relatief lang, het effect van nitroglycerine is slecht en het ziekteverloop is binnen 1 maand.
(4) Post-infarct angina pectoris: angina pectoris die optreedt binnen 24 uur tot 1 maand na het begin van een acuut myocardinfarct.
(5) Variante angina pectoris: een angina pectoris die optreedt tijdens rust of algemene activiteit.Het elektrocardiogram vertoont een tijdelijke verhoging van het ST-segment op het moment van aanvang.
2. Diagnose van instabiele angina De volgende punten moeten worden opgemerkt voordat de diagnose instabiele angina wordt gesteld:
(1) De diagnose van instabiele angina pectoris moet gebaseerd zijn op de aard van angina pectoris, kenmerken, tekenen van epileptische aanvallen en ECG-veranderingen op het moment van ontstaan en risicofactoren voor coronaire hartziekten, gecombineerd met een klinisch uitgebreid oordeel om de nauwkeurigheid van de diagnose te verbeteren.
(2) De belangrijkste diagnostische waarde van ECG ST-segment elevatie en depressie tijdens angina pectoris is de meest diagnostische waarde. Het ECG moet worden geregistreerd in tijd en na symptoomverlichting. Dynamische ST-segment horizontale of neerwaartse depressie 1mm of ST-segment elevatie (Ledemaatdraad 1 mm, borstdraad 2 mm) heeft diagnostische betekenis, als de omgekeerde T-golf pseudo-verandering is (valse normalisatie), wordt de T-golf hersteld naar de oorspronkelijke omgekeerde toestand na de aanval: of het vorige ECG is normaal In het pre-cardiale gebied is de multi-lead T-golf diep. Met uitzondering van niet-Q-golf acuut myocardinfarct, moet ook de diagnose van instabiele angina worden overwogen. Wanneer het elektrocardiogram een ST-segmentdepressie van 0,5 mm maar <1 mm vertoont, Moet nog steeds sterk worden verdacht van het lijden aan deze ziekte.
(3) In de acute fase van instabiele angina moet elke vorm van stresstest worden vermeden. Deze tests moeten worden uitgevoerd nadat de toestand stabiel is.
3. Onstabiele angina-risicostratificatie Momenteel is er geen uniforme risicostratificatie in de wereld Deze aanbeveling verwijst naar de Braunwald onstabiele angina-classificatie van 1989 gecombineerd met de situatie in China om de volgende stratificatie te maken.
De ernst van de toestand van de patiënt is voornamelijk gebaseerd op de geschiedenis van hartaandoeningen, fysieke tekenen en elektrocardiogram, met name het elektrocardiogram op het moment van aanvang.Het belangrijkste punt in de medische geschiedenis is de frequentie van angina-aanvallen in 1 maand, vooral de afleveringen in de afgelopen 1 week. Moet omvatten:
1 de mate van vermindering van activiteitstolerantie,
2 de duur van de aanval en de ernst van de aanval,
3 Of er een recente rustende angina is op basis van de oorspronkelijke arbeidsangina pectoris, volgens de angina pectoris, de mate van ST-segmentdepressie bij het begin en enkele speciale tekenen van de patiënt bij het begin van de aanval kunnen worden onderverdeeld in groepen met een hoog, gemiddeld en laag risico.
4. Niet-invasief onderzoek van instabiele angina Het doel van niet-invasief onderzoek is het beoordelen van de ernst van de toestand van de patiënt en de prognose op de korte en de lange termijn.Het project omvat een loopband, actieve plaat, myocardiale perfusiescan en medicijnbelastingstest. en ga zo maar door.
(1) Voor patiënten met instabiele angina in een laagrisicogroep kan een stabiele oefening gedurende meer dan 1 week worden overwogen voor de inspanningstest.Als de hoeveelheid oefening veroorzaakt door myocardiale ischemie Bruce III of 6 metabole equivalenten (MET's) overschrijdt, kan een conservatieve behandeling worden gebruikt. Onder de bovengenoemde activiteit wordt angina pectoris geïnduceerd en is coronaire angiografie vereist om te bepalen of een interventionele of chirurgische behandeling moet worden uitgevoerd.
(2) Voor patiënten met een matig risico en een hoogrisicogroep moet de belastingstest worden vermeden binnen 1 week na de acute fase. Nadat de toestand stabiel is, kan de symptoombeperkte inspanningstest worden overwogen. Als het bewijs van ischemie van het elektrocardiogram beschikbaar is, is de toestand stabiel. Coronaire angiografie kan ook rechtstreeks worden uitgevoerd.
(3) Waarde van niet-invasief onderzoek:
1 Bepaal of kransslagader single-craniale laesies interventietherapie vereisen,
2 Identificeer de ischemisch gerelateerde bloedvaten en geef een basis voor revascularisatiebehandeling.
3 Geef bewijs van overleving van het myocardium,
4 als belangrijke vergelijkende gegevens om te bepalen of er restenose is na percutane transluminale coronaire angioplastiek (PFCA).
Onderzoeken
Onderzoek van instabiele angina
1. Verhoogde bloedlipidenconcentratie: dyslipidemie is nauw verwant aan de pathogenese van coronaire hartziekten Typische atherosclerose wordt gekenmerkt door: TC (totaal cholesterol), LDL-C, VLDL-C, triglyceride, enz. En HDL-C dalen.
2. Bloedsuiker: glucosetolerantie en diabetes zijn risicofactoren voor hart- en vaatziekten.Alle patiënten met vermoedelijke hart- en vaatziekten moeten worden getest op nuchtere bloedglucose.
3. Over het algemeen geen leukocytose.
4. De meeste patiënten met instabiele angina hebben een normaal serumzymogram Omdat deze patiënten vaak kleine myocardiale schade of micro-infarct of reperfusieschade hebben als gevolg van autolyse van trombus na voorbijgaande coronaire occlusie, kan er een licht serumzymogram zijn. De mate is verhoogd, maar voldoet niet aan de gebruikelijke criteria voor de diagnose van acuut myocardinfarct.
5. Cardiale troponine T is een regulerend eiwit dat een specifieke marker is voor myocardiale celbeschadiging. Bij patiënten met instabiele angina is de kans groter dat troponin T myocardiale celbeschadiging diagnosticeert dan serumcreatinekinase MB-activiteit. Gevoelige indicatoren.
6.C-reactief eiwit en serum-amyloïde-achtig eiwit A. zijn gevoelige indicatoren voor de diagnose van ontsteking Serum C-reactief eiwit en amyloïde A-eiwitconcentraties zijn gestegen in normale concentraties van creatinekinase en cardiale troponine T bij patiënten met instabiele angina. Is een teken van slechte prognose.
7. Elektrocardiogram: bij onstabiele angina komen transiente ST-segmentverschuiving, achteruitgang of elevatie en / of T-golfinversie vaak voor, maar niet alle patiënten hebben ST-segment dynamische bias wanneer symptomen worden verlicht Verwijdering (afname of stijging 1 mm) of gedeeltelijke eliminatie van T-golfinversie is een belangrijke indicator voor slechte prognose, gevolgd door acuut myocardinfarct of overlijden. Een tijdelijke u-golfinversie is een zeldzaam, verraderlijk type instabiele angina. ECG-prestaties, patiënten met ST-segmentveranderingen in de voorste septumleiding, hebben meestal duidelijke voorste linker voorste dalende kransslagaderstenose, wat suggereert dat risicogroepen, als de eerder opgenomen ECG ter vergelijking, de diagnostische nauwkeurigheid zal worden verbeterd.
Meestal verandert ECG geheel of gedeeltelijk met de verlichting van pijn.De ECG-veranderingen duurden meer dan 12 uur, wat suggereert dat er geen Q-golf type (nu non-ST-segment elevatie genoemd) myocardinfarct is.
Als de patiënt een typische geschiedenis van chronische stabiele angina heeft, of een gedefinieerde diagnose van coronaire hartziekte (eerder met een hartinfarct, abnormale coronaire angiografie of een positieve geschiedenis van niet-invasieve inspanningstesten), kan de diagnose van instabiele angina worden gebaseerd op klinische symptomen Gemaakt, zelfs zonder ECG-veranderingen, zou de klinische diagnose van de patiëntengroep zonder eerder bewijs van coronaire hartziekten en zonder ECG-veranderingen onnauwkeurig zijn.
Opgemerkt moet worden dat ischemische pijn op de borst geen betrouwbare of gevoelige indicator is van voorbijgaande acute myocardiale ischemie.De vermindering van primaire coronaire bloedstroom gaat gepaard met een verscheidenheid aan milde ECG-veranderingen die kunnen optreden vóór pijn of ongemak. Klinische studies hebben aangetoond dat tot 90% van myocardiale ischemische gebeurtenissen niet geassocieerd zijn met pijn op de borst, en ischemische manifestaties gedetecteerd door 24-uurs ambulante elektrocardiografie kunnen worden gebruikt als voorspellers van nadelige resultaten tijdens ziekenhuisopname en follow-up.
8. Holtermonitoring: bij instabiele angina is bijna 2/3 van de ischemische gebeurtenissen asymptomatisch en kunnen niet worden gedetecteerd door conventioneel elektrocardiogram. Daarom is het zinvol om het ST-segment continu te monitoren. 15% tot 30% van de patiënten met instabiele angina heeft een tijdelijke verandering van het ST-segment, voornamelijk depressie van het ST-segment, en deze patiënten hebben een verhoogd risico op latere cardiale gebeurtenissen, dus Holter-monitoring kan worden gebruikt om de prognose van de patiënt te beoordelen.
9. Echocardiografie: in aanwezigheid van myocardiale ischemie, kan echocardiografie worden gebruikt om tijdelijke segmentale activiteit of geen beweging van de linker ventriculaire wand te detecteren en de wandbeweging wordt weer normaal na herstel van ischemie.
10. Coronaire angiografie: Coronaire angiografie is het belangrijkste onderzoek bij de diagnose en behandeling van coronaire hartziekten. Voor patiënten met onstabiele angina in de groepen met een gemiddeld risico en met een hoog risico, moet kransslagaderonderzoek worden uitgevoerd als de omstandigheden dit toelaten. Het doel is om de toestand van de laesie te verduidelijken en de behandeling te begeleiden Patiënten met onstabiele angina moeten worden beschouwd als sterke indicaties voor coronaire angiografie als:
(1) recidiverende angina pectoris: lange duur van pijn, onbevredigende medicamenteuze behandeling kan op tijd coronaire angiografie overwegen om te bepalen of noodinterventietherapie of noodkransslagader bypass-enting (CABG).
(2) De oorspronkelijke angina pectoris van het arbeidstype verscheen vaak in de korte pauze.
(3) De tolerantie voor recente activiteiten was aanzienlijk verminderd, vooral voor degenen die lager waren dan Bruce II of 4 MET's.
(4) Angina na infarct.
(5) Het oorspronkelijke oude hartinfarct, de recente opkomst van arbeidstype angina veroorzaakt door niet-infarct zone ischemie.
(6) ernstige aritmie, LVEF <40% of congestief hartfalen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van instabiele angina
Voor patiënten met de eerste diagnose van symptomen van acute pijn op de borst, identificeer de volgende ziekten:
1. Acuut myocardinfarct De pijn op de borst van deze ziekte is langer dan die van stabiele angina pectoris, vaak meer dan 30 minuten, en de mate is ernstiger. Er zijn veel andere complicaties, maar het belangrijkste identificatiepunt is de dynamische evolutie van ECG en het begin. Na 6-12 uur verandert de volgorde van troponine na myocardisch enzym, de prognose van deze ziekte is nog slechter, vooral wanneer ernstige complicaties optreden.
2. Aortadissectie Deze ziekte wordt gekenmerkt door ernstige traanachtige pijn in de borst en rug, rusteloosheid, nitroglycerine kan het niet verlichten, lichamelijk onderzoek kan polsasymmetrie vinden, bloeddrukverschil tussen de ledematen en acuut regurgitatiegeruis, aanval Er is geen verandering in ECG en het myocardiale enzym is normaal.De diagnosemethode van deze ziekte is TEE en magnetische resonantie beeldvormingstechnologie.
