obstetrische gedissemineerde intravasculaire coagulatie
Invoering
Inleiding tot verloskundige verspreide intravasculaire coagulatie Verspreide intravasculaire coagulatie (DIC) is geen onafhankelijke ziekte, maar een intermediaire ziekte of complicatie gekenmerkt door uitgebreide intravasculaire coagulatie en hemorragische neigingen geassocieerd met bepaalde klinisch gediagnosticeerde ziekten. DIC betekent dat onder invloed van bepaalde pathogene factoren, stollingsfactoren en bloedplaatjes worden geactiveerd, een grote hoeveelheid bloedstollingsstoffen de bloedcirculatie binnendringen, waardoor microvasculaire trombose in de bloedvaten wordt veroorzaakt of secundaire fibrinolyse, resulterend in orgaandisfunctie, bloeding, bloedarmoede en zelfs Het pathologische proces van shock wordt gekenmerkt door coagulopathie. De klinische kenmerken zijn veranderlijk en de laboratoriumdiagnostische methoden zijn niet uniform. Er is momenteel geen specifiek behandelplan. Sommige conventionele behandelmethoden, zoals het gebruik van heparine, hebben geen rigoureus onderzoek en demonstratie ondergaan, die voorheen consumptieve coagulatie werd genoemd. De componenten die tijdens het DIC-proces worden gebruikt, zijn zeldzaam. Tijdens de hele zwangerschap kan DIC door verschillende ziekten worden bemoeilijkt, vooral in het derde trimester en tijdens de bevalling.Het is een ernstige complicatie die het leven van de moeder ernstig beïnvloedt. . Basiskennis Kansratio: incidentie van moeders 0,2% Gevoelige mensen: vrouwen die zwanger zijn tijdens de zwangerschap Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: shock, longoedeem, hematurie
Pathogeen
Obstetrische verspreide intravasculaire coagulopathie
Infectieuze abortus (25%):
In het geval van illegale abortus en intra-uteriene injectie van geneesmiddelen in het tweede trimester, veroorzaakt de infectie bacteriële en bacteriële toxines in het bloed, waardoor chorioamitis, amnion resulteert in sepsis, schade aan vasculaire endotheelcellen, bloedplaatjesaggregatie, afgifte van tromboplastine.
Verlopen abortussen in de doden (25%):
Pritchard (1959) rapporteerde dat ongeveer 25% van de zwangere vrouwen langer dan 4 weken een lage fibrinogenemie in de foetus had en bijna geen coagulopathie werd gevonden vóór 4 weken.De hypoproteïnemie trad op vanwege doodgeboorte. De retentie, afgifte van weefseltrombine en trigger DIC.
Vroege peeling van de placenta (20%):
Het is een obstetrische noodsituatie die het leven van moeder en kind in gevaar brengt. De incidentie in China is 0,46% tot 2,1%. Het gerapporteerde percentage in de zuidelijke Verenigde Staten is 0,46% tot 1,3%. Het verschil is te wijten aan verschillende diagnostische criteria. Het foetale sterftecijfer is respectievelijk 1,2% en 9,2%. De oorzaak van placenta-abruptie is onbekend, maar komt het meest voor bij patiënten met hypertensie, als gevolg van spastische samentrekking van spiraalvormige arteriolen, deciduele ischemie, hypoxie letselnecrose, afgifte van tromboplastine, postpartum hematoom, consumptie van fibrinogeen als vezelarm Prokaryemie, fibrinogeen <1 ~ 1,5 g / l neiging tot bloeden en embolie van organen.
Vruchtwaterembolie (15%):
Vruchtwater bevat epitheelcellen, borstels, keratine, foetaal vet, meconium, slijm en andere deeltjes. Vruchtwater komt in de bloedcirculatie en activeert het interne en externe stollingssysteem, dat de bloedplaatjesaggregatie kan vernietigen, coagulatie kan bevorderen en stollingsfactor VII kan activeren. Het oppervlak van het vasculaire endotheel vormt endogeen tromboplastine, wat een sterk procoagulerend effect heeft.Het vruchtwater bevat niet alleen procoagulerende stoffen, maar bevat ook fibrinolytische enzymen, activeert het fibrinolytische systeem en zet plasminogeen om in fibrinolyse. Enzymen, die fibrine oplossen in fibrineafbreekmiddelen (HDP), kunnen ook fibrinogeen oplossen, veel stollingsfactoren verbruiken, vooral bloedplaatjes en fibrinogeen, en fibrine lost op, waardoor het bloed hoog wordt. De gecondenseerde toestand verandert sterk in lage coagulatie en hoge oplosbaarheid, dus vruchtwaterembolie leidt tot DIC, de toestand is gevaarlijk, ontwikkelt zich snel, valt in diepe shock en sterft zelfs binnen een paar minuten.
Schok (5%):
Late shock, microcirculatiecongestie, langzame bloedstroom, verhoogde bloedviscositeit, gemakkelijke ophoping van rode bloedcellen en ernstige ischemie, hypoxie en ophoping van een groot aantal zure metabolieten, kunnen vasculaire endotheelcellen beschadigen, endogene coagulatie activeren Het systeem veroorzaakt DIC, traumatische shock en het beschadigde weefsel kan ook het exogene coagulatiesysteem activeren.
Ernstige hypertensieve aandoening die de zwangerschap compliceert (15%):
Pathofysiologische veranderingen, ernstige vasospasme-contractie, bloedconcentratie, ischemie, hypoxie en endotheelcelbeschadiging in het lichaam veroorzaken verlies van epoprostenol (prostacycline) synthase, tromboxaan (TXA2) synthase Toename, PGI2 / TXA2-verhouding afgenomen, collageen verhoogd, waardoor bloedplaatjes worden geactiveerd, bloedplaatjesadhesie en -aggregatie worden geactiveerd, afgifte van adenosinedifosfaat (ADP), serotonine (5-HT), catecholamines verdere bloedplaatjes, trombocytopenie, zo ernstig Hypertensieve stoornis complicerende zwangerschap heeft voorwaarden voor het activeren van het endogene coagulatiesysteem. Klinische manifestaties omvatten hemorragische symptomen, hematemesis en hematurie. Er is echter geen hypofibrinogenemie in het laboratorium en hemolytische anemie en trombocytopenie, dus hemolyse Bloedarmoede is niet secundair aan fibrinolyse, maar hypertensieve hemolyse tijdens zwangerschap met hypertensieve ziekte. Niet-consumptieve coagulopathie moet worden onderscheiden van DIC. Hemolytische anemie, trombocytopenie en leverenzymen worden gezamenlijk het Hellp-syndroom genoemd. Of er een oorzakelijk verband is tussen Hellp en DIC, moet nader worden bekeken.
pathogenese
Bovenstaande factoren zorgen ervoor dat DIC meestal op de volgende manieren verloopt.
1. Ten eerste komt een groot aantal weefselfactoren de bloedcirculatie binnen, initiëren exogene stollingsroutes, zoals ernstig trauma tijdens een operatie, placenta-abruptie, foetale sterfte, enz. In deze gevallen is er een groot aantal weefselfactoren (dwz factor III, of Weefseltromboplastine (TTP) komt vrij in de bloedbaan, vormt een complex met Ca2 in plasma en factor VII en activeert het exogene coagulatiesysteem. Momenteel wordt aangenomen dat de activering van het coagulatiesysteem hoofdzakelijk wordt gemedieerd door TTP. Mononucleaire cellen of macrofagen, zoals endotheelcellen, hebben TTP-expressie op het celoppervlak wanneer gestimuleerd door een oorzakelijk middel of medium.
2. Ten tweede, activeer coagulatiefactor VII, start endogene coagulatieroute.Bacterieel endotoxine kan bijvoorbeeld vasculaire endotheelcellen beschadigen tijdens infectieuze abortus, subintimaal collageen blootstellen en factor XII coaguleren met collageen of endotoxine. De thiolconfiguratie op het aminozuur is veranderd en de actieve plaats is blootgesteld aan serineresten. Bovendien kunnen factor XII en geactiveerde factor XIIa ook oplosbaar zijn in kinase, zoals kallikreïne, fibrinolyse of trypsine. Het enzym XIIf wordt geproduceerd door de werking van het enzym, dat enzymatische activering wordt genoemd XIIf is een kallikreïne-activator die plasma-kallikreïne activeert tot kallikreïne, dat verder factor XII activeert. Door de respons van het endogene coagulatiesysteem te versnellen, kunnen XIIa en XIIf achtereenvolgens ook fibrinolyse, kinine en complement-systemen activeren om de ontwikkeling van DIC verder te bevorderen.
3. Infectieve abortus en vruchtwaterembolie als gevolg van bacterieel endotoxine en sommige deeltjes in het vruchtwater in de bloedcirculatie kunnen bloedplaatjes activeren, zodat het membraan glycoproteïne IIb ~ IIIa complex als een functionele expressie van de fibrinogeenreceptor, gecombineerd met fibrinogeen Bevorder bloedplaatjesaggregatie en pathogene factoren beschadigen vasculaire endotheelcellen, subendotheliaal collageen en blootstelling aan microvezels, en binden bloedplaatjes door von Willebrand factor (vWF) of binden rechtstreeks aan bloedplaatjesmembraan glycoproteïne Ib. Geactiveerde bloedplaatjes geven adenosinedifosfaat (ADP), serotonine (5-HT), tromboxaan A2 (tromboxaan, TXA2) af, die op hun beurt bloedplaatjes activeren, wat resulteert in de vorming van micromeren. Bovendien, wanneer bloedplaatjes worden geactiveerd , membraanfosfolipiden veranderen, dat wil zeggen negatief geladen fosfolipiden van de binnenste laag van het membraan naar de buitenste laag, door de interactie van Ca2 met factoren XI, Xa, X, II, bevorderen de vorming van trombine met de deelname van co-factoren V en VIII, meestal In de pathogenese van DIC hebben bloedplaatjes meerdere secundaire effecten, maar ze kunnen ook een primaire rol spelen.
4. Vasculaire endotheelcellen (VEC) hebben tweerichtingsinteractie met vasculaire tonus, coagulatie en fibrinolyse. Onder invloed van pathogene factoren, zoals ernstige infectieuze abortus (pathogenen kunnen bacteriën, virussen, schimmels, protozoa, spirocheten zijn). Of rickettsia), beschadigen vaak vasculaire endotheelcellen, ontregeling van fysiologisch evenwicht, bijvoorbeeld, endotoxine kan direct inwerken op VEC, of tumornecrosefactor (TNF) afgeven door monocytmacrofagen en neutrofielen In VEC kan VEC ook worden gemedieerd door interleukine-1 (IL-1), bloedplaatjesactiverende factoren (PAF) en complement (C5a). TNF en IL-1 kunnen de oppervlakte-eigenschappen van VEC veranderen. Myeloblasten, monocyten en T-cellen hechten zich aan het oppervlak, PAF veroorzaakt bloedplaatjesaggregatie, afgifte, bevordert neutrofielen en monocytenchemotaxis en korrelafscheiding en bevordert interactie tussen endotheelcellen en neutrofielen, C3a en C5a kan IL-1 uit monocyten afgeven en C5a kan de productie van vrije zuurstofradicalen door geactiveerde neutrofielen verbeteren, wat resulteert in schade aan endotheelcellen en DIC bevordert.
Concluderend wordt coagulatie geactiveerd tijdens DIC, waardoor trombine en plasmine optreden in circulerend bloed. Enerzijds exciteert trombine fibrinepeptide A, B uit fibrinogeen en wordt het resterende fibrinemonomeer gepolymeriseerd in microcirculatie. Fibrine, dat trombus vormt, interfereert met de bloedstroom, perifere ischemie, beschadigt organen en trombocytopenie. Anderzijds splitst plasmine fibrine (origineel) C-terminus, produceert FDP (fibrinogeenafbraakproducten) en fibrine Het monomeer vormt een oplosbaar complex, dat interfereert met de polymerisatie van het monomeer, veroorzaakt bloeding en de hoge affiniteit van de fragmenten D en E met het bloedplaatjesmembraan zorgt ervoor dat de bloedplaatjes functie verliezen en veroorzaakt ook bloeding.De plasmine kan ook de bloedstollingsfactoren V, VII, IX, XI afbreken. En plasmagroeihormoon, ACTH, insuline, enz., Plasmine activeert het complementsysteem om rode bloedcellen op te lossen, ADP en membraanfosfolipiden vrij te geven om bloedstolling te bevorderen; bloedplaatjes oplossen om procoagulerende stoffen te verminderen en te leveren, het bovenstaande is DIC bij trombose, bloeding en De pathofysiologische basis van orgaandisfunctie.
Het voorkomen
Obstetrische verspreiding van intravasculaire coagulatiepreventie
Obstetrie DIC moet gebaseerd zijn op preventie. Het moet het bewustzijn en de behandeling van hoogrisicozwangerschap, bevalling verhogen en het optreden van DIC voorkomen. De kenmerken van obstetrische DIC zijn acuut begin. Zodra DIC optreedt, moet de geboorte worden beëindigd, de inhoud van de baarmoeder worden verwijderd en de exogeniteit worden geblokkeerd. Coagulatiesubstanties, de toestand kan snel worden verbeterd, van nature worden verlicht en het antistollingsmiddel wordt gebruikt wanneer nodig om de ontwikkeling van DIC te voorkomen.
Complicatie
Obstetrische verspreide intravasculaire stollingscomplicaties Complicaties, shock, longoedeem, hematurie
1. Shock acute DIC kan shock veroorzaken De mate van shock is niet evenredig met de hoeveelheid bloeding.Door microtrombose die het capillaire netwerk van de microcirculatie blokkeert, kan weefselperfusie stoppen, weefselnecrose kan leiden tot shock, microcirculatie en systemische shunt kan ook optreden. Fenomeen, hoewel de microcirculatie wordt geblokkeerd door bloedstolsels, kan het bloed worden teruggevoerd naar de ader zonder capillaire passage door de arterioveneuze ader. De klinische manifestaties kunnen normale arteriële druk hebben. Eigenlijk is er onvoldoende perfusie van weefselcellen, dus de mate van shock is anders. Als niet tijdige redding om de perfusie van weefselcellen te verbeteren, kan baggermicrocirculatie, plus variërende graden van secundaire fibrinolytische bloeding, uiteindelijk leiden tot ernstige circulatiestoornissen, onomkeerbare shock, dus DIC-shock is niet noodzakelijk positief met de hoeveelheid bloeding In verband hiermee treedt shock snel op, en shock treedt vroeg op en is niet gemakkelijk te herstellen.
2. Orgelembolie microthrombus kan 1 orgaan of meerdere organen omvatten Symptomen van microthrombus-vorming zijn verschillend vanwege verschillende delen van de geblokkeerde organen Nier-DIC manifesteert zich als acute nierinsufficiëntie, hematurie en minder Urine of aurie, cardiale DIC manifesteert zich als acute hartinsufficiëntie, aritmie en zelfs cardiogene shock, DIC in de longen is dyspneu, longoedeem en longbloeding, DIC in de hersenen kan verlamming, convulsies en zelfs coma veroorzaken Bijnier DIC kan bijnierschorsnecrose veroorzaken en hypofyse-necrose kan leiden tot het Xihan-syndroom.
Symptoom
Obstetrische gedissemineerde symptomen van intravasculaire stolling Vaak voorkomende symptomen hemoptyse en zwakte, haarverlies , huidbloedingen, oligurie, dyspneu, postpartum bloeding
1. Hemorragische verloskunde DIC is de meest voorkomende baarmoederbloeding en wordt vaak verward met postpartum bloeding van uteruscontractie, vertraging in reddingstijd, baarmoederbloeding wordt gekenmerkt door continue vaginale bloeding, variërende hoeveelheden bloedingen, geen bloedstolsels, ernstig Kan in verband worden gebracht met bloedende bloedvlekken, bloedend tandvlees, hemoptyse, hematemesis, hematurie, evenals injectienaald en chirurgische incisiebloedingen, bloedingen.
2. Circulatiestoornissen als gevolg van microcirculatietrombose, veneuze retourstroom wordt drastisch verminderd, in combinatie met bloedverlies, circulatiestoornis, bloeddrukdaling, shock treedt op en een groot aantal bloedplaatjes wordt vernietigd, afgifte van histamine en 5-tryptamine, microvasculaire contractie, Verergering van hypoxie, heeft ernstige gevolgen voor het hoofdorgaan hart, lever, nier en bijnierfunctie; myocardiale contractie wordt geremd, hartfunctie wordt verminderd; nier als gevolg van niercorticale embolie, ischemie, hypoxie, necrose kan optreden en leiden tot acuut nierfalen; In de longen, vanwege uitgebreide embolisatie van de pulmonale capillairen, treedt bloeding op en herkent het respiratory distress syndrome (ARDS), dus er kan verwarring zijn, snelle polsslag, ademhalingsmoeilijkheden, cyanose, oligurie of geen urine.
3. Het begin van de ziekte is over het algemeen een snel begin, plotselinge, snelle ontwikkeling, vruchtwaterembolie, vroege exfoliatie van de placenta, ernstige zwangerschap-geïnduceerde hypertensie, een klein aantal langzame consumptie van stollingsfactoren, langzamere ontwikkeling van de ziekte, minder bloeden, zoals verlopen abortus, Doodgeboorte enzovoort.
Onderzoeken
Obstetrisch verspreid intravasculair coagulatieonderzoek
1. Aantal bloedplaatjes aantal bloedplaatjes daalde snel tot <100 x 109 / l, en de ziekte nam toe tot 50 x 109 / l. De afname van bloedplaatjes geeft de geschikte methode voor consumptie van bloedstollingsfactoren aan. Het aantal bloedplaatjes <150 x 109 / l is bloedplaatjes. Het aantal is klein en DIC kan niet worden uitgesloten.
2. Het proces van het meten van DIC door fibrinogeen is dat plasma-proproteïne wordt omgezet in fibrine door de werking van interne en externe procoagulante stoffen, bloed continu wordt gecoaguleerd en fibrine wordt gevormd, dat wordt opgelost als gevolg van verhoogde plasmine-activiteit. Daarom wordt DIC voornamelijk weergegeven als hypofibrinogenimie, die over het algemeen minder is dan 1,6 g / l; ernstige gevallen kunnen minder zijn dan 1 g / l.
3. De protrombinetijd wordt gemeten door de voorlopige screeningstest van het exogene coagulatiesysteem. Vanwege de consumptie van I-, II-, V-, VII- en X-factoren wordt de activiteit van fibrinolytisch enzym verhoogd, waardoor de protrombinetijd wordt verlengd. 13s, indien verlengd voor meer dan 3s, is het abnormaal.
4. Euglobuline-lysetest Deze test is om de opgeloste stoffen van het fibrinesysteem te verwijderen, om de fibrinolytische activiteit te begrijpen, de normale waarde van 2 ~ 4h, wanneer de fibrinolyse <120min is.
5. Plasmaprotamine paracoagulatinetest (3P-test) Normaal is het gehalte aan oplosbaar fibrinemonomeercomplex in plasma erg klein, 3P-test is negatief, oplosbare fibrinemonomeer neemt toe in DIC, protamine sulfaat (Visprotamine) kan worden ontleed en het monomeercomplex polymeriseert zichzelf tot een onoplosbaar fibrinestolsel om een gelei te vormen. Dit proces wordt een secundair stollingsverschijnsel genoemd en de 3P-test is positief, maar wanneer de fibrinolyse buitensporig is, Wanneer de fibrinolytische activiteit wordt verbeterd en de fibrine wordt afgebroken tot D- en E-fragmenten, is de 3P-test negatief, zodat de 3P-test verschillende stadia van DIC kan voorspellen.
6. Fibrineafbraakproducten (FDP) In de consumptieve lage coagulatiefase en de secundaire fibrinolyseperiode, als gevolg van het verbruik van bloedplaatjes en coagulatiefactoren, worden fibrineafbraakproducten overmatig geproduceerd, normaal 40-80 g / ml, DIC> 40-80 g / ml.
7. Test op het hele bloedstolsel Als er geen fibrinogeen test is, raadpleeg dan de reageerbuismethode voor het hele bloedstolsel: neem 2 tot 5 ml bloed van de patiënt en plaats het in een klein reageerbuisje, plaats het in een schuine stand, observeer de tijd van bloedstolling, bloed De standaard van coagulatie is dat het bloedstolsel wordt geschud of losgemaakt, waardoor het fibrinogeengehalte wordt verondersteld (tabel 1).
8. Fibrinolytische test 2 ml bloed dat in een normale persoon is gecoaguleerd, wordt gedurende 30 tot 40 minuten aan 2 ml bloed van de patiënt toegevoegd en het bloedstolsel van de normale persoon wordt verbroken, wat aangeeft dat de patiënt hyperfibrinoactiviteit heeft.
9. Fibrin-peptide (FP) A / B wordt eerst vrijgemaakt van fibrinogeen onder invloed van trombine en kan worden gebruikt als een vroege indicator voor stolling. Het FDA-gehalte van normale mensen is <9 g / l en de vroege fase van DIC is maximaal 10 ~ 100 keer, FPB <2, DIC verhoogd, FPB 15 ~ 42, 41 ~ 42 peptide is een gevoelige indicator voor fibrinolyse.
10.D-dimeer is een specifiek fibrineafbraakproduct geproduceerd door lysozyme onder invloed van plasmine en kan de vorming van trombine en de activering van plasmine weerspiegelen. Als een van de moleculaire indicatoren van hypercoagulatie en fibrinolyse zijn de vals-positieven in de enzymgebonden immunosorbentassay (ELISA) aanzienlijk verminderd Bick et al. Toonden aan dat de D-dimeerassay een gevoeligheid van 94% en een specificiteit van 80% heeft. De positief voorspellende waarde is 100%.
11. Antitrombine-III (AT-III) is de belangrijkste trombine-remmer in het lichaam. Vanwege de afbraak van elastase die vrijkomt door aanhoudende stolling en geactiveerde neutrofielen en de afname van AT-III-productie, AT-III vermindert de diagnose van DIC en kan worden gebruikt als een indicator voor de werkzaamheid van antistolling.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van verloskundige verspreide intravasculaire coagulatie
1. Ernstige virale hepatitis Ernstige hepatitis heeft veel overeenkomsten met DIC in klinische en laboratoriumtests, zoals neiging tot bloeden, nierbeschadiging, leverschade, veranderd bewustzijn, lage bloedstollingsfactor en trombocytopenie en ernstige hepatitis. Of er DIC-complicaties zijn opgetreden bij de ontwikkeling van behandelingsopties.
2. Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) De klinische en laboratoriumtests van deze ziekte vertonen veel overeenkomsten met DIC, zoals neiging tot bloeden, nierbeschadiging, bewustzijnsstoornissen, trombose, trombocytopenie en bloedplaatjesactivatie en verhoogde metabolieten.
3. Primaire fibrinolyse bij de ziekte is uiterst zeldzaam, kan worden uitgedrukt als bloedingsneiging, fibrinogeen is extreem verminderd en verschillende fibrinolytische experimentele indicatoren zijn abnormaal, moeten worden onderscheiden van secundaire fibrinolyse veroorzaakt door DIC, de identificatiepunten ze zijn:
1 microcirculatie en embolisatieprestaties zijn zeldzaam;
2 Naast het extreem lage fibrinogeen is de reductie van andere stollingsfactoren niet duidelijk;
3 trombocytopenie is niet duidelijk, de activering en metabolieten nemen niet toe;
4D-dimeer is meestal negatief in primaire fibrinolyse;
5 Naast FPA zijn andere moleculaire markers voor activering van coagulatiefactoren zoals TAT, F1 2 en AT-III over het algemeen normaal.
