obstetrische shock
Invoering
Inleiding tot verloskundige shock Obstetrische shock verwijst alleen naar shock die uniek is voor moeders en verwijst naar shock die direct verband houdt met zwangerschap en bevalling. Obstetrische shock wordt voornamelijk veroorzaakt door hemorragische shock, gevolgd door shock veroorzaakt door septische shock en andere speciale oorzaken. Daarom is obstetrische shock onderverdeeld in twee typen: hemorragische en niet-hemorragische shock. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,001% Gevoelige mensen: goed voor postpartum vrouwen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: obstetrische shock
Pathogeen
Obstetrische schok veroorzaken
(1) Oorzaken van de ziekte
Hemorragische shock
(1) Zwangerschap:
1 buitenbaarmoederlijke zwangerschap: abortus of baarmoederruptuur.
2 intra-uteriene zwangerschap: onvolledige abortus, verlopen abortus, placenta previa, placentale abruptie, cervicale zwangerschap, stollingsmechanismestoornissen.
(2) Bevalling: vulva, vaginale varices bloeden, vagina, baarmoederhals, baarmoeder letsel of breuk, baarmoeder plexus ruptuur, breed ligament hematoom, zeilachtige placenta en andere bloeden.
(3) Na de bevalling: postpartum bloeding: slechte uteruscontractie, retentie of resterende placenta, gedeeltelijke implantatie van de placenta, zachte scheur in het geboortekanaal, stollingsmechanismestoornis, wondbreuk na een keizersnede.
2. Niet-hemorragische shock
(1) Anesthesiereactie: anesthesieallergie, overmatige anesthesie, spinale anesthesie of epidurale anesthesie in de wervelkolom.
(2) Chirurgische ingreep: retentie van de placenta kneep herhaaldelijk in de baarmoeder om uterusvarus te veroorzaken, met de hand gestripte placenta, curettage, tussentijdse inductie van intra-uteriene injectie, traumatische shock.
(3) liggende hypotensie syndroom: zwangerschap full-termijn liggende positie levering, baarmoeder compressie van de aorta om de hoeveelheid bloed terug te verminderen, kan shock optreden, buitenlandse literatuur meldde dat keizersnede bed geneigd is 30o chirurgie geschikt is.
(4) Natriumarm syndroom: langdurig gebruik van zoutarm of zoutvrij dieet, uitdroging van diureticum of zonnesteek, natriumverlies.
(5) Sortis van abortus of puerperale infectie: vooral illegale abortus en afgifte van oude methoden, vatbaar voor gramnegatieve bacteriële infectie endotoxine-infectiesymptomen zijn sinister, septische shock is een ernstige complicatie van obstetrische infectie, veel voorkomende pathogenen zijn:
1 Anaërobe bacteriën: vaak zijn anaërobe lactobacillen, bacillen, spijsverteringskokken, spijsverteringsstreptokokken, Escherichia coli, aerogenen, Pseudomonas aeruginosa, breekbare bacillen en tetanus.
2 Streptococcus: Gram-positieve cocci, verdeeld in A, B, C 3, waarvan hemolytische streptococcus type B de meest pathogene is, produceert hemolysine en een verscheidenheid aan enzymen, gemakkelijk te veroorzaken verspreiding van infecties en sepsis, voor verloskunde Belangrijke infectiestammen, in de afgelopen jaren, is de studie van Streptococcus mutans (GBS) in het reproductieve systeem van vrouwen vrij hoog, kan het moederinfecties veroorzaken, waaronder chorioamnion, amnion, sepsis, urineweginfectie en Veroorzaakt door late abortus, doodgeboorte, foetale dysplasie (IUGR), voortijdige bevalling en voortijdige breuk van membranen, en bewezen dat type Ia en III de belangrijkste pathogene serotypes zijn, goed voor ongeveer 2/3 van type III in ontwikkelde landen.
3 Staphylococcus: grampositieve cocci, verdeeld in drie categorieën: goud, wit en citroen, waaronder Staphylococcus aureus heeft het sterkste genezende effect, veroorzaakt gemakkelijk meerdere metastatische abcessen en is vatbaar voor geneesmiddelresistentie.Het is belangrijk voor verloskunde en gynaecologiechirurgie. Bacteriën, hoewel antibiotica infectie, bacteriële resistentie en flora-variatie beheersen, moeten serieus worden genomen.
(6) embolisatie: vruchtwaterembolie, trombo-embolie, luchtembolie meer dan baarmoederholte veroorzaakt door veneuze trombose, pulmonale hypertensie, als de embolus klein is, kunnen cerebrale embolie optreden via de longcapillairen naar de longaders, diffuse intravasculaire coagulatie.
(7) Microvasculaire hemolyse: Hellstein-syndroom (1982) meldde voor het eerst gemelde hypertensieziekte hemolytische anemie, verhoogd enzym, laag aantal bloedplaatjes, het Hellp-syndroom genoemd, Het syndroom is afhankelijk van laboratoriumonderzoek om de diagnose te bevestigen (tabel 1), de diagnose te vertragen, de behandeling niet op tijd is, kan leiden tot lever, hersenen, nierbloedingen, shock, activering van intravasculaire coagulatie.
(twee) pathogenese
De pathofysiologische veranderingen van effectief circulerend bloedverlies hebben de volgende drie aspecten:
1. Hemodynamische veranderingen Wanneer het effectieve bloedvolume wordt verminderd, worden de carotissinus en aortabaroreceptoren gestimuleerd, via de glossopharyngeale zenuw en de nervus vagus, het medullaire hartslagcentrum, het vasomotorische centrum en de sympathische zenuwen worden opgewonden. Het hart, kleine bloedvaten en bijnieren versnellen de hartslag en verhogen de hartproductie. De bijniermerg en sympathische ganglia-vezels geven een grote hoeveelheid catecholamines af. De contractieweerstand van de voorste haarvaten neemt toe en de hoeveelheid bloed die de echte haarvaten binnendringt, wordt verminderd. De directe doorgang van de microcirculatie of zelfs de opening van de arterioveneuze stenose zorgt ervoor dat het bloedvolume van de ader kan worden gehandhaafd, zodat de bloeddruk niet kan worden gehandhaafd en het hart nog steeds kan worden gehandhaafd. En cerebrale vasoconstrictie is niet duidelijk, en zorgt dus voor vitale vitale organen, hart, hersenperfusie, deze periode is vasoconstrictie, is de schokcompensatieperiode van microcirculatiecompensatie (figuur 1).
Als de behandeling van aanvullend bloedvolume niet wordt verkregen tijdens de compensatieperiode, zal het bloedvolume van de microcirculatie geleidelijk worden verminderd, de arteriolen gedurende een lange tijd worden samengetrokken en zal het bloed niet door het capillaire bed stromen en kunnen het ware capillaire netwerk en weefselcellen niet worden uitgevoerd. Voedingsstoffen en metabolieten, evenals de uitwisseling van O2 en CO2, het bloed komt rechtstreeks in de open arterioveneuze kortsluiting en de bloedvaten stromen rechtstreeks in de ader. Hoewel de hart- en hersencirculatie bij voorkeur wordt geleverd, blijft het bloed van het capillaire netwerk afnemen, is de weefselperfusie onvoldoende en voeding Stof en O2 kunnen niet voldoen aan de behoeften van de organisatie, weefsel-ischemie, hypoxie, metabole stoornissen, metabolisch afval en zure stoffen geproduceerd door hypoxiemetabolisme, melkzuur en pyruvinezuur kunnen niet worden uitgesloten, langdurige bloedcirculatie is onvoldoende of stagneert Celmetabolisme van zuurophoping, lokale acidose wordt verergerd, de voorste capillairen van de capillairen bevinden zich nog steeds in een samengetrokken toestand, een grote hoeveelheid bloed stagneert in de capillairen, hydrostatische druk stijgt en vasculaire endotheelcellen worden beschadigd door hypoxie en capillaire permeabiliteit. Verhoogde seks, zodat een grote hoeveelheid vloeistof en eiwit in de bloedvaten naar de interstitiële vloeistof sijpelt, bloedconcentratie; bloedviscositeit verhoogd , Verminderde veneuze terugstroom, hartminuutvolume meer verlaagde bloeddruk, diastolische periode microcirculatie remming van het invoeren shock weergegeven.
Door de bloedconcentratie worden endotheelcellen beschadigd, rode bloedcellen en bloedplaatjes worden gemakkelijk aan het beschadigde vasculaire endotheel bevestigd of vormen zelfs microthrombus, diffuse intravasculaire coagulatie treedt op, bloedperfusie stopt, celhypoxie is ernstiger, wat resulteert in intracellulaire Het lysosomale membraan scheurt, waardoor een verscheidenheid aan zure hydrolasen vrijkomt, weefseleiwitten direct worden verteerd en de vorming van verschillende kinines in verschillende eiwitten wordt gekatalyseerd, waardoor autolyse en schade aan verschillende cellen wordt veroorzaakt. Als capillaire obstructie langer dan 1 uur duurt, worden de beschadigde cellen gemetaboliseerd. Stop, de cellen zullen sterven, dus shock ontwikkelt zich tot diffuse intravasculaire coagulatie, hetgeen duidt op microcirculatie-falen, en shock treedt decompensatie in (figuur 2).
Het volgende is een korte beschrijving van de veranderingen in de microcirculatie en de stadiëring van shock:
2. Vóór de verandering van lichaamsvloeistof is de secretie van catecholamine in shock genoemd, die niet alleen de hemodynamica beïnvloedt, maar ook de secretie van insuline remt, de secretie van glucagon (glucagon) bevordert, de afbraak van spieren, glycogeen en glucoside versnelt De rol van gezondheid, bloedsuiker, bloedvolumevermindering, renale bloedstroomreductie, reninesecretie, renine bevordert angiotensinesecretie, angiotensine verhoogt de adrenalineproductie van aldosteron, aldosteronactie natriumopslag kalium De rol van drukverhoging en bloedvolume wordt verhoogd Naarmate de bloeddruk daalt, neemt de linker atriumperfusiedruk af en wordt de hyperbare receptor gestimuleerd, wat de secretie van antidiuretisch hormoon in de achterste hypofyse bevordert, wat bevorderlijk is voor het herstel van plasmavolume, cellulaire ischemie en hypoxie. Intracellulair glucose-anaëroob metabolisme kan slechts een kleine hoeveelheid hoogenergetische adenosinemonofosfaat (ATP) produceren, terwijl de lactaatproductie toeneemt, ischemie in de lever, melkzuur kan de metabole afbraak in de lever niet voltooien, melkzuuraccumulatie acidose, eiwit Verhoogd katabolisme, bloedureum, inosine, urinezuurgehalte verhoogd, adenosinetrifosfaat verminderde energie, celmembraan natriumpompfunctie afgenomen, zodat intracellulair kation Kalium beweegt naar de buitenkant van de cel, natriumionen komen de cel binnen en zelfs oedeem of zelfs de dood in de cel kan ook het celmembraan, mitochondriale membraan en lysosomale membraan beïnvloeden, lysosomale membraanbreuk en weefseleiwitafbraak vrijgeven, maar weefseleiwitafbraak, Een verscheidenheid aan actieve polypeptiden zoals kinines, myocardiale remmers, prostaglandines en dergelijke worden geproduceerd.
3. Meerdere orgaanschade, langdurige shock, viscerale weefselchemie, lange tijd van hypoxie, weefselceldegeneratie, necrose en bloeding, die orgaanfalen veroorzaakt, verschillende organen worden gelijktijdig of opeenvolgend beschadigd, resulterend in meerdere systeemorganen Meervoudig systeemorgaanfalen (MSOF) is de belangrijkste doodsoorzaak bij shockpatiënten. Het is de oorzaak van de zogenaamde onomkeerbare shock in het verleden. MSOF-syndroom is de belangrijkste kwestie van shockonderzoek in de afgelopen 10 jaar.
Het voorkomen
Obstetrische schokpreventie
Preventie van postpartum hemorragische infectie is de focus van preventie van shock. Speciale aandacht moet worden besteed aan de observatie van vaginale bloedingen tijdens de bevalling en na de bevalling. Indien nodig, moeten uteruscontracties worden gebruikt om uteruscontracties te versterken om postpartum bloeding te voorkomen en actief de factoren te induceren die obstetrische infectie veroorzaken. Vroege DIC-bevindingen werden gevonden en DIC werd actief behandeld.
1. Actieve preventie van postpartum bloeding
(1) Tijdige detectie van zacht geboortekanaalletsel of baarmoederruptuur en actieve behandeling.
(2) Schat nauwkeurig de hoeveelheid bloedingen in de tijd, vooral voor kleine hoeveelheden aanhoudende bloedingen. De hoeveelheid bloedingen kan objectief worden geschat door veranderingen in hemoglobine en hematocriet te volgen.
(3) Vul het bloedvolume op tijd aan, transfuseer zoveel mogelijk voorwaardelijk en vermijd overmatige suppletie met crystalloïde.
(4) verwijder onmiddellijk en beslist de oorzaak van bloedingen, inclusief hysterectomie of open exploratie.
(5) Beëindig zwangerschap op het juiste moment, met name placenta-abruptie.
Complicatie
Obstetrische shock complicaties Complicaties verloskundige shock
De belangrijkste complicaties van obstetrische shock zijn te vinden in DIC, multiple orgaandisfunctie syndroom.
Symptoom
Obstetrische shock symptomen vaak voorkomende symptomen misselijkheid reactie trage levercelnecrose hyperthermie giftig koud zweet bloedletsel trauma leverfalen haarspeld
Afhankelijk van de oorzaak van shock en de tolerantie van persoonlijke lichaamsbouw, varieert de mate van shock, maar de prestaties zijn gebruikelijk volgens het stadium van pathologische veranderingen in de microcirculatie.
1. Schokcompensatieperiode wordt ook wel pre-shock genoemd, dit symptoom wordt vaak genegeerd als het niet zorgvuldig wordt waargenomen, omdat bij hemorragische shock het bloedverlies het bloedvolume van het lichaam niet heeft overschreden [lichaamsgewicht (kg) × 7% ~ 8%] 20 %, de bloedstroom van de patiënt en de compenserende rol van het zenuwstelsel, handhaven normale of iets hogere bloeddruk, verhoogde prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel en sympathisch zenuwstelsel, gemanifesteerd als bleek, zenuwachtig, geïrriteerd en misselijkheid, versnelde hartslag, kleine polscompressie Het urinevolume is normaal of verminderd.In deze periode, als de intraveneuze oplossing intraveneus wordt toegevoegd, kan de schok snel worden gecorrigeerd.Als het niet of onjuist wordt behandeld in de vasoconstrictor, ontwikkelt de ziekte zich en gaat deze in de remmingsfase.
2. In de periode van schokremming is de uitdrukking van de patiënt onverschillig, de reactie is langzaam, de lippen en ledematen zijn cyanotisch, koud zweet, polssnelheid, polsdrukverschil is lager, ernstige bewusteloosheid of coma, het slijmvlies van de huid is duidelijk hypoxisch en cyanose en de ledematen zijn koel. De pols is zwak en kan zelfs niet duidelijk worden aangeraakt, de bloeddruk daalt zelfs 0, oligurie of geen urine, CO2-binding vermindert acidose, huid, slijmvliesbloeding of gastro-intestinale bloeding, wat aangeeft dat de ziekte is overgegaan naar het verspreide intravasculaire stollingsstadium, indien actief Er is nog steeds geen verbetering in de behandeling en het kan moeilijk zijn om te ademen.Als de arteriële bloeddruk onder 8 kPa (60 mmHg) daalt, hoewel de symptomen van zuurstof onder druk niet kunnen worden verbeterd, kan de partiële zuurstofdruk niet worden verbeterd, wat suggereert dat dyspneu syndroom en andere orgaanschade zullen binnendringen. Uitputting periode.
Obstetrische shock is vergelijkbaar met de shockgeschiedenis van elk onderwerp, maar het heeft zijn eigen bijzonderheid. Shock veroorzaakt door welke oorzaak dan ook is gemakkelijk om DIC te induceren omdat het de volgende speciale factoren heeft:
1 late zwangerschap uteruscompressie van de inferieure vena cava, terugkeer naar het hart van het bloed verminderd, inferieure vena cava congestie, trage bloedstroom is gemakkelijk om trombose te induceren.
2 baarmoeder veneuze systeem dilatatie, sinusopening is gevoelig voor vruchtwaterembolie en luchtembolie.
3 baarmoeder compressie ureter tijdens de zwangerschap, ureter dilatatie, urineretentie, gevoelig voor urineweginfectie, postpartum of abortus placenta strippen oppervlak, omdat bloed het beste medium is voor bacteriën die vatbaar zijn voor endometritis, intra-uteriene infectie.
4 foetus en zijn aanhangsels, als gevolg van pathologische omstandigheden, necrotische degeneratie, kunnen exogene tromboplastine produceren, het coagulatiesysteem activeren.
5 normale zwangere vrouwen om zich aan te passen aan de bloeding tijdens de bevalling, fysiologische behoeften, I, VII, VIII, IX, X bloedstollingsfactoren verhoogd, bloedstolling.
Onderzoeken
Obstetrisch shockonderzoek
1. Perifeer bloed, verhoogde witte bloedcellen, verhoogde neutrofielen, hemoglobine, rode bloedcelreductie, trombocytopenie, enz.
2. Gevriesdroogd humaan fibrinogeen (fibrinogeen), protrombinetest, euglobuline-lysetest, protamine-paracoagulatietest, fibrineafbraakproducten en stollingstest, abnormale vezeloplossingstest kan het optreden van DCI bevestigen .
3. Biochemische, elektrolyt-, lever- en nierfunctietests.
Volgens klinische manifestaties, symptomen, tekenen, B-echografie, röntgenfoto, elektrocardiogram, enz.
Diagnose
Obstetrische shock diagnose
Diagnostische criteria
Hemorragische shock en septische shock, algemene diagnose is niet moeilijk, er is een geschiedenis van bloeding en infectie, het is belangrijk om vroeg te diagnosticeren. In het verleden was de diagnose van shock voornamelijk gebaseerd op de bloeddrukverlagingsindex, de werkelijke bloeddruk was verlaagd en de behandeling was verloren. Shock is een manifestatie van decompensatie geweest, die de remmingsperiode inging, omdat bloeddruk = cardiale output × totale perifere weerstand, bloedverlies en hoog warmteverlies, hoewel de vroege cardiale output afnam, maar de kleine arteriële contractie versterkte, totaal De perifere weerstand neemt toe en de bloeddruk daalt niet. Daarom neemt de bloedperfusie af voordat de bloeddruk daalt. Daarom moet een grote hoeveelheid bloedverlies, vochtverlies, trauma en aanhoudende hoge koorts op korte termijn worden overwogen en moet de mogelijkheid van shock worden overwogen.
1. Vroege diagnose van levensindicatoren Bloeddruk, polsobservatie is belangrijk, maar de klinische uitgebreide observatie van weefselperfusie is nuttig voor de vroege diagnose van schokcompensatie.
2. Tijdens de schokremmingsperiode daalt de bloeddruk onder 90 mmHg (12 kPa), de pols is zwak, de mond heeft dorst, de geest is onverschillig, de reactie is traag, het koude zweet, de ledematen zijn koud en de urine is minder (minder dan 30 ml per uur), u moet weten Shock is overgedragen van de bovengenoemde compensatieperiode naar de decompensatieperiode.
3. Vaak voorkomende hypoxemie, hemorragische shock en septische shock bij obstetrisch falen, geen juiste en tijdige behandeling, er zijn systemische schadefactoren: systemische weefselischemie en hypoxie kunnen worden veroorzaakt wanneer de effectieve circulatie te laag is , verminderde hartoutput, coronaire ischemie, verlaagde bloeddruk, acuut hartfalen, renale ischemie, kan leiden tot verminderde glomerulaire filtratiesnelheid en zelfs tubulaire necrose, acuut nierfalen, serumcreatinine 178.6mol / L, urineproductie 24 uur <400 ml of meer urine, ischemie van de lever, kan de metabole functie van de lever verminderen en zelfs acuut leverfalen, bloedbilirubine> 34,2 mol / l (2 mg / dl) veroorzaken, 5 dagen aanhouden, hoger dan normaal 2 keer, zelfs levercelnecrose, gastro-intestinale ischemie, darmslijmvliesbeschadiging, gastro-intestinale bloedingen, perforatie, bloed in de ontlasting, stresszweer, verschillende sepsis-infecties, bacteriële toxines, immuuncomplexen, ontstekingsmediatoren, enz. Met het bloed dat door het lichaam stroomt, schade aan weefsels en organen, schade aan het vasculaire endotheel, verhoogt de permeabiliteit van bloedvaten, ruw endotheel, bloedplaatjes om micro-pluggen te vormen, zoals het dyspneu-syndroom of zelfs diffuus bloed Interne stolling, ischemie van het centrale zenuwstelsel, verminderde hypoxie, gemanifesteerd als traag en zelfs onbewust coma, dus shock kan niet alleen een orgaanfalen veroorzaken, maar ook invloed hebben op andere orgaanstoornissen, interactie aangaan om een kettingreactie te vormen, orgelstoornisorde Permeatie treedt op, maar vóór en na het optreden van klinisch orgaanfalen zijn er verschillen in gewicht en gewicht. Hemorragische shock met hypovolemie wordt vaak voorafgegaan door nierdisfunctie. Infectie veroorzaakt sepsis. Bij sepsis verschijnen vaak hart-, long- en hersendisfunctie. In het algemeen, wanneer een orgaan disfunctie heeft, begint het mild te worden, zoals nierdisfunctie. De eerste manifestatie is oligurie. Het bloed biochemisch onderzoek is mogelijk niet abnormaal. Zonder zorgvuldige behandeling blijft de functie achteruitgaan en erger. Als acute tubulaire necrose optreedt, Er zal bloedureumstikstof zijn, verhoogde creatininespiegels, water en elektrolyten, zuur-base-onbalans en invloed hebben op het disfunctioneren van hart, longen, hersenen, lever en andere organen, gevolgd door meervoudig systeemorgaanfalen (MSOF), MSOF-concept is 20e eeuw 70 In het tijdperk verwijst het vooral naar verschillende orgaanstoornissen die optreden bij acute en ernstige ziekten, waarbij de nadruk wordt gelegd op de volgtijdelijkheid van de ziekte en wordt gestreefd naar accumulatie. Houd de ontwikkeling ervan extreem tegen om het leven van patiënten te redden, maar wanneer de ziekte zich extreem ernstig ontwikkelt, kunnen meerdere organen tegelijkertijd falen, en sommige patiënten hebben nog niet opgehelderd vanwege een slechte lichamelijke conditie of chronische lever- en nierziekte. Welk orgaan zich eerst niet snel ontwikkelt tot acute MSOF, wat resulteert in onomkeerbare shock Volgens de literatuur is het sterftecijfer van drie patiënten met orgaanfalen 80% en hebben vier patiënten met orgaanfalen niet overleefd.
Differentiële diagnose
1. Syncope verwijst naar een voorbijgaand bewustzijnsverlies veroorzaakt door onvoldoende toevoer van cerebrale bloedstroom, voornamelijk als gevolg van vagale prikkelbaarheid die leidt tot trage hartslag, vasodilatatie en verlaagde bloeddruk veroorzaakt door tijdelijke cerebrale ischemie, meestal in rugligging of met het hoofd laag voet hoog Je kunt herstellen.
2. Rugligging hypotensie shock en spinale anesthesie neurogene shock Deze twee soorten aandoeningen, sommige mensen denken dat dit geen shock kan worden genoemd, kunnen alleen hypotensie worden genoemd, omdat microcirculatieperfusie geen significante veranderingen heeft, dit artikel zal in twee gevallen worden vermeld Voor niet-hemorragische shock is het omdat de baarmoeder de houding beïnvloedt en de kromming van de wervelkolom zijn bijzonderheid heeft. Als het niet op tijd wordt behandeld, zal dit leiden tot verstoring van de bloedsomloop.
