Atrioventriculaire junctie ontsnapping en ontsnappingsritme
Invoering
Inleiding tot ontsnappen en ontsnappen aan ritme in de atrioventriculaire kruising Wanneer de sinusknoop of atriale activering niet op tijd naar het atrioventriculaire verbindingsgebied wordt overgedragen en het interval de tijdslimiet van de zelfdiscipline-periode van de potentiële pacemaker in het weefsel van het verbindingsgebied overschrijdt, is het potentiële pacemakerpunt de impuls, die wordt veroorzaakt door Een ectopische hartslag wordt junctionalescape genoemd. Drie of meer opeenvolgende ontsnappingszones van de overgang vormen een junctioneel ontsnappingsritme (junctionalescaperhythm). Basiskennis Het aandeel ziekte: 0,01% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: syncope, hypotensie
Pathogeen
De oorzaak van ontsnapping en ontsnappingsritme in de atrioventriculaire kruising
Veelvoorkomende oorzaken van ontsnapping van handicaps (45%):
(1) sinusknoopfunctie is laag: voornamelijk sinusbradycardie, wanneer de frequentie van het sinusritme lager is dan het verbindingsgebied, kan er ontsnapping zijn in het verbindingsgebied, acuut myocardinfarct, vooral inferior wandinfarct, in het vroege stadium van de ziekte 7% tot 10% van de patiënten ontsnapt in het verbindingsgebied, cardiomyopathie, myocarditis en andere patiënten zijn ook opgetreden.
(2) sinusstop: na een lange sinusstop kan de overgangszone ontsnappen, die wordt gezien bij myocarditis, na de cardioversie, bepaalde medicijnen.
(3) sinusgeleidingsblok: zoals myocarditis, myocardinfarct, digitalisvergiftiging.
(4) Atrioventriculair blok: voornamelijk gezien in het derde en tweede graads atrioventriculair blok.
(5) Temporale sinusknoop werd tijdelijk geremd na atriale contractie.
(6) ventriculaire voortijdige contractie met retrograde geleiding naar het atrium: atrioventriculair verbindingsgebied ontsnapping en ontsnappingsritme komen vaker voor bij middelbare leeftijd en ouderen, zelden gezien bij kinderen.
Veelvoorkomende oorzaken van ontsnappingsritme in het verbindingsgebied (55%):
Het ontsnappingsritme van de kruisingszone is niet gebruikelijk, meestal tijdelijk, voornamelijk secundair aan sinusgeleidingsblok, sinusstop, duidelijk, zeer trage sinusbradycardie en atrioventriculair blok zelf Het is een manifestatie van de normale potentiële autonome functie van het atrioventriculaire knooppuntgebied, met beschermende effecten, digitalisvergiftiging, kinidine-vergiftiging of het gebruik van bètablokkers, vroege bloedstasis of atropine kan ook dit ritme veroorzaken, Het komt echter vaak voor bij mensen met hartaandoeningen, zoals reumatische myocarditis of andere ontsteking, sinusknoop of langdurige bloedtoevoer naar de kransslagader veroorzaakt door degeneratieve sinusknoop, ook gezien bij cardiomyopathie, acuut myocardinfarct met sinus bradycardie, geleiding Blokkering, degeneratie van het binnengeleidingssysteem, hartchirurgie, onbalans van de elektrolyten, enz. Kunnen ook optreden bij patiënten met dergelijke aritmie, langdurige aritmie met duidelijke sinusknoopdisfunctie, zoals sinusknoopsynthese tekenen en ga zo maar door.
pathogenese
1. De pathogenese van de overgangssinus klopt Wanneer de sinusknoop of het atriale gevoel niet op tijd wordt overgedragen naar het atrioventriculaire knooppuntgebied, en het interval de tijdslimiet van de zelfdiscipline-periode van het back-uptempo in het weefsel van het knooppuntgebied overschrijdt, deze reserve Het stimulatiepunt is een impuls en als het een ectopische slag veroorzaakt, wordt dit de ontsnappingszone-ontsnapping genoemd.
2. De pathogenese van het overgangsontsnappingsritme is hetzelfde als die van de atrioventriculaire junctie.Het klassieke overgangsontsnappingsritme verwijst naar een hartritme dat wordt opgewekt door de impuls van het atrium en de ventrikel tegelijkertijd in het weefsel van het verbindingsgebied, maar meer Het is gebruikelijk dat alleen de ventrikel wordt bestuurd door het weefsel van het verbindingsgebied, terwijl het atrium wordt bestuurd door de sinusknoop of de intraventriculaire pacemaker.Als het voorkomt in het atrioventriculaire blok en het interfererende compartiment, kan het atrium soms volledig inactief zijn. Over het algemeen wordt een hartritme vaak een communicatief hartritme genoemd, dat verwijst naar het ritme van de hartkamer.
Het voorkomen
Atrioventriculair knooppuntgebied ontsnappen en ontsnappen aan ritmepreventie
Ontsnappingsritme in het verbindingsgebied en ontsnappingsritme in het verbindingsgebied is een fysiologisch compensatiemechanisme.Als het verschijnt, is het noodzakelijk om actief te zoeken naar de primaire ziekte die ontsnapping veroorzaakt in het verbindingsgebied en ontsnappingsritme in het verbindingsgebied, de oorzaak te achterhalen en de oorspronkelijke ziekte actief te behandelen. De oorzaak van de ziekte is een fundamentele maatregel om dergelijke aritmie te voorkomen.
Complicatie
Ontsnap en ontsnap ritmecomplicaties in de atrioventriculaire kruising Complicaties, syncope, hypotensie
Lange-termijn overdracht ontsnapt ritme, wanneer de ventriculaire snelheid te langzaam is, kunnen complicaties zoals syncope en hypotensie optreden.
Symptoom
Atrioventriculair verbindingsgebied ontsnappen en ontsnappen ritmesymptomen veel voorkomende symptomen kortademigheid, bradycardie, bradycardie, atrioventriculair blok, sinusstop
1. De klinische manifestaties van crossover-ontsnapping worden meestal veroorzaakt door basale hartaandoeningen en sick sinus syndroom, sinus bradycardie, sinusblok, sinusstop, atrioventriculair blok, etc. De ontsnapping zelf heeft geen duidelijke symptomen.
2. De klinische manifestaties van het interface ontsnappen ritme: Het communicerende ritme zelf heeft geen duidelijke hemodynamische aandoening.De symptomen van de meeste patiënten worden veroorzaakt door primaire hartaandoeningen, zoals hartkloppingen, kortademigheid, enz. Het lichamelijk onderzoek is 40-60. Tijden / min, de eerste intensiteit van het hartgeluid heeft geen duidelijke verandering, zoals een langzaam overgangshartritme, hartslag <40 keer / min, kan duizeligheid, hartkloppingen, syncope en andere symptomen hebben.
Onderzoeken
Onderzoek van ontsnapping en ontsnappingsritme in de atrioventriculaire kruising
1. ECG-kenmerken van ontsnapping aan overdracht
(1) Typische ECG-kenmerken:
1 QRS-golf die optreedt na een langere intermitterende hartcyclus: de vorm, de tijdslimiet is supraventriculair.
2 Het grootste deel van het knooppuntgebied kan P 'golf niet zien: enkelen zien een retrograde P' golf voor en na de QRS golf, P 'golfinversie in II, III, aVF lead, rechtop in aVR, V1 lead, retrograde P' Golven kunnen verschijnen vóór de QRS-golf (P - R interval <0,12 s), of na de QRS-golf (RP-interval <0,20 s), of begraven in de QRS-golf (Afbeelding 1).
3 Als er meerdere ontsnappingen zijn in het knooppuntgebied, is elke ontsnappingsperiode vast.
4 Soms kunnen sinus P-golven optreden voor en na de QRS-golf, maar het PR-interval is <0,10s (fig. 1).
(2) Een gedetailleerde beschrijving van typische ECG-kenmerken:
1 Omdat de zelfdiscipline van het verbindingsgebied lager is dan die van de sinusknoop, is de voorafgaande ontsnappingsperiode in het verbindingsgebied langer dan de sinusperiode, in het algemeen 1,0 tot 1,5 s. Op hetzelfde elektrocardiogram is het uiterlijk van ontsnapping vaak en eerder. Een hartslag wordt gescheiden door een vaste tijd, dat wil zeggen een ontsnappingsperiode.Als er meerdere ontsnappingszones zijn, is de ontsnappingsperiode constant en moet het faseverschil <0,08 s zijn.
2 Omdat de exciteerbaarheid van de ontsnapping in het verbindingsgebied wordt overgedragen naar de ventrikel volgens het normale atrioventriculaire geleidingssysteem: dus de QRS-golfvorm, de tijdslimiet is hetzelfde als de QRS-golf van de sinus, maar de QRS-golf kan worden vervormd als het faseverschil binnenshuis geleiding optreedt. Omdat dit een vertraagde hartslag is, kan dit niet worden verklaard door het feit dat het geleidingsblok zich nog in de relatieve refractaire periode bevindt, maar het mechanisme van het optreden ervan is nog steeds onduidelijk.
3 retrograde P'-golf: de activering van ontsnapping in het verbindingsgebied wordt doorgegeven aan de ventrikel via het normale atrioventriculaire geleidingssysteem; aan de ene kant het grootste deel van de geleiding door de middelste internodale of posterieure interface naar het atrium, de depolarisatievector van de atria De linkerbovenhoek, dus de P-ring op het frontale oppervlak is -60 ° ~ -90 °, geprojecteerd op de negatieve zijde van de II, III, aVF-loodas, omgekeerde P-golf, is een retrograde P 'golf, geprojecteerd op de aVR-loodas De P-golf van de positieve zijde is recht: geprojecteerd op de positieve zijde of de potentiaalpotentiaalzijde van de I-leadas, en de P-golf van de I-lead is recht, laag of bidirectioneel.
4 retrograde P'-golf en QRS-golfrelatie: het grootste deel van het ontsnappingsgebied kan de retrograde P 'golf niet zien, maar in een klein aantal gevallen kan de retrograde P-golf vóór en na de QRS-golf zien, dit komt omdat het verbindingsgebied ontsnapt De pacemaker is opgewonden en de voorwaartse geleiding is gerelateerd aan de snelheid van de omgekeerde geleiding, en ook aan de positie van het tempo. Bijvoorbeeld, wanneer de excitatie van de pacemaker sneller is dan de voorwaartse geleiding, de retrograde P-golf In het QRS-golffront (P'-R <0,12 sec); wanneer de exciterende preambule sneller is dan de backpropagation, is de retrograde P- 'golf na de QRS-golf (RP- <0,20s); wanneer de excitatoire voorverzending en de herverzending gelijk zijn, Dan wordt de P'-golf op het QRS-complex gesuperponeerd.
5 Voor en na de ontsnapping van de ontsnapping in het verbindingsgebied: Als de sinusknoop ook een impuls verzendt en het atrium bestuurt, zal de sinusknoop het atrium besturen en de overgangszone de ventrikel besturen. De opwinding in de atrioventriculaire knoop Er treedt interferentie op, sinusopwekking kan niet worden overgedragen naar de ventrikel en de ontsnapping van de ontsnappingszone kan niet worden omgekeerd in de boezems. Op dit moment kan de sinus P-golf vóór de QRS-golf zijn, maar het PR-interval is <0,12 s, vaak binnen 0,10 s, de sinus De P-golven kunnen ook worden geplaatst na of overlappend met de QRS-golven.
6 De excitatoire omkeerbare afferent in de atriosfeer: de sinusbeweging komt samen in het atrium om een atriale fusiegolf te vormen, die zich bevindt tussen de retrograde P'-golf en de sinus P-golfmorfologie.
(3) Speciale soorten ontsnapping in het atrioventriculaire knooppuntgebied:
1 Versnelde overgangszone ontsnapping en overgangszone ontsnapping functie is laag: Versnelde overgangszone ontsnapping verwijst naar de ontsnapping van de atrioventriculaire junctiezone onder dezelfde omstandigheden als de ontsnapping, maar de periode van optreden is korter dan 1,0s, Zelfs minder dan 0,7 seconden, wat suggereert dat het weefsel van het myocardiale interventriculaire verbindingsgebied een abnormaal hoge zelfdiscipline heeft, integendeel, er is ook een sinusstop gedurende meer dan 4,0 seconden vóór de ontsnapping van de myocardiale interventriculaire overgangszone en nog meer arrestatie Langdurig en geen ontsnapping, wat suggereert dat de stimulatiefunctie in de atrioventriculaire junctie abnormaal zwak of geremd is (Fig. 1B).
2 De langzame overgang van de atrioventriculaire junctie: de ontsnappingscyclus> 1,50s, frequentie <40 slagen / min (Figuur 2).
3 ontsnapping - leg de tweede wet vast: ook bekend als pseudo-repetitief ritme, vaker voorkomend in het sinusblok, ECG-kenmerken: na elke ontsnapping van de ontsnappingszone, gevolgd door een sinusslag, vangen dergelijke stimuli de ventrikel op De P-QRS-T-golf, P-golf is sinus, meestal gezien in PP is te lang, meer dan de som van de ontsnappingstijd en de vuurvaste periode na de ontsnapping (figuur 3).
2. ECG-prestaties van het ontsnappingsritme van de overdracht
(1) Typische ECG-kenmerken:
1 Er zijn 3 of meer overgangszones achter elkaar (fig. 4).
2 ventriculaire snelheid is langzaam: 40 ~ 60 keer / min, ritme netjes RR-interval is gelijk.
De 3QRS-golf is normaal of gaat gepaard met differentiële geleiding in de kamer.
Er kan een retrograde P'-golf zijn voor of na de 4QRS-golf: of overlappen met de QRS-golf. Als het QRS-golffront een P'-golf heeft, is het P - R-interval <0,12 sec. Als er een P-golf na de QRS-golf is, is het RP-interval < 0.20s.
(2) Een gedetailleerde beschrijving van een typisch elektrocardiogram:
Het ontsnappingsritme van de overgangszone van 1 kamer is langzaam en uniform: de frequentie is 40-60 slagen / min en het RR-interval is langer dan de sinuscyclus en is gelijk aan de pre-apneu-periode. De frequentie van het kind is 80 binnen 1 jaar. ~ 100 keer / min, 58 tot 80 keer / min voor 1 tot 6 jaar oud, hetzelfde als volwassenen voor 7 tot 14 jaar oud, het ritme van de ontsnappingsslag in het verbindingsgebied is meestal netjes, maar het is ook anders, het RR-interval varieert, het verschil kan zijn > 0.12s, de reden is: A. Aan het begin van het ontsnappingsritme van de overdracht is een kort voorbereidingsproces nodig, dat wil zeggen, het initiële RR-interval is lang en wordt vervolgens geleidelijk verkort tot stabiel, wat het startfenomeen wordt genoemd; B. In het handover-gebied werd de occulte kamer-handover gevangen, waardoor het handover-gebied vooraf werd opgewekt, en de herschikkingsperiode was nodig om de impuls van het volgende handover-gebied te vertragen; C. De impuls van de ontsnappingsslag van het ontsnappingsritme in het atrioventriculaire verbindingsgebied was ongelijk. .
2 In de meeste gevallen wordt het atriale hartritme van de overgangszone geregeld door de sinusknoop: de ventrikel wordt bestuurd door de verbindingszone en de impuls van de verbindingszone kan omkeerbaar zijn naar het atrium. Het kan de sinusimpuls in het atrium ontmoeten om atriumfusiegolf, sinus te vormen Impulsiviteit kan ook worden doorgegeven aan de ventriculaire capture.
3 In zeldzame gevallen: er zijn 2 stimulatiepunten in het verbindingsgebied, het bovenste stimulatiepunt kan retrograde P 'golven veroorzaken; het laagste stimulatiepunt wordt naar de ventrikels verzonden om QRS-golven te genereren en hun frequenties zijn verschillend.
4 Het ontsnappingsritme van het verbindingsgebied wordt meestal niet beïnvloed door de stimulatie van de nervus vagus, zoals het gebrek aan beweging, sinusmassage, onderdrukking van de oogbol, enz., Maar kan veranderen met de snelheid van de hartslag, wanneer de hartslag toeneemt, kan het ontsnappingsritme van het verbindingsgebied verdwijnen. Veranderd in sinusritme; wanneer de hartslag vertraagt, kan het sinusritme worden omgezet in het hartritme van de ontsnappingszone, het frequentieafhankelijke ontsnappingsritme van de 3-fase overgangszone.
(3) Speciale soorten ontsnappingsritme in het atrioventriculaire kruispuntgebied:
Ontsnappingsritme met geleidingsblok in de overgangszone van 1 compartiment: in het overgangsritme van de overgangszone moet het P'-R-interval> 0,12 worden gediagnosticeerd als een voorwaarts geleidingsblok; het RP-interval> 0,20 moet worden gediagnosticeerd Zodra het omgekeerde geleidingsblok ook kan worden gecombineerd met tweedegraads atrioventriculair blok, komt het voorwaartse tweegraads blok Venturi-type niet vaak voor, het Britse type is zeldzaam.
A. Atrioventriculair verbindingsgebied ontsnapt ritme met een voorwaarts geleidingsblok (figuur 5).
B. Het ontsnappingsritme van de atrioventriculaire junctie met een eenmalig omgekeerd geleidingsblok (figuur 6).
C. Atrioventriculair verbindingsgebied ontsnapt ritme met tweedegraads I retrograde atrioventriculair blok (figuur 7).
D. Atrioventriculair junctie ontsnappingsritme met voorste atrioventriculair blok van de tweede graad I (figuur 8).
E. Atrioventriculaire overgangszone ontsnappingsritme met derde graad atrioventriculair blok (figuur 9).
2 Ventriculair ritme in het verbindingsgebied met Venturi-fenomeen van frequentie-afhankelijk bundeltakblok (fig. 10).
Herhaald ritme gevormd door ontsnappingsritme in de overgangszone met 3 compartimenten: wanneer het ectopische hartritme gepaard gaat met retrograde atriale geleiding, kan deze opwinding soms worden teruggestuurd naar de ventrikel om een andere ventriculaire activering te veroorzaken, die een herhaald hartritme vormt, wat gebruikelijk is in de atrioventriculaire junctie Gemakkelijk hartritme, ventriculaire tachycardie en ventriculaire voortijdige contractie, enz., Waarvan de basis de ongelijke remming van geleiding is bij de kruising van de atrioventriculaire kruising, waarvan sommige zwaarder zijn en het andere deel lichter is, en het gebied met zwaardere blokkade Er is een eenrichtingsblok (Afbeelding 11).
Herhaalde hartritme ECG-diagnose: retrograde P'-golf verschijnt in het verbindingsgebied of ventriculaire ectopische activering, het RP-interval wordt verlengd met meer dan 0,20 seconden en vervolgens een ander bestaand QRS-complex (QRS-P - QRS) Vergeleken met het QRS-complex voordat het <0,50s is, wanneer het retrograde atriale geleiding RP-interval van het ontsnappingsritme van de kruising geleidelijk wordt verlengd, is het gemakkelijk om het ritme te herhalen na het langste RP-interval, en de herhaalde herhaling van het hartritme is eenvoudig. Pre-contractie, continu optreden van herhaalde hartritmetachycardie.
Herhaald ritme moet worden onderscheiden van onvolledige atrioventriculaire scheiding en ventriculaire capture (dwz ontsnapping-capture) pseudo-repetitief ritme, dat het meest voorkomt bij digitalisgevoelig of excessief.
Het echappementritme van de interface met 4 compartimenten werd geassocieerd met ventriculaire voortijdige contractie (fig. 12).
Het ontsnappingsritme van het 5-compartiment junctiegebied vormt de triade van de hartslag-atriale samentrekking van de ontsnappingszone-herhaling (figuur 13).
Diagnose
Diagnostische diagnose van ontsnapping en ontsnappingsritme in de atrioventriculaire kruising
Diagnostische criteria
De ontsnappingszone zelf is een secundair fysiologisch fenomeen dat een beschermend effect heeft.De ontsnapping van de overgangszone die te vroeg (minder dan 1,0 sec) of te laat (meer dan 1,5 sec) plaatsvindt, heeft op zichzelf een pathologische betekenis, dus wees er vertrouwd mee. De kenmerken van ontsnapping en ontsnappingsritme zijn belangrijk voor een juiste diagnose.
1. Vergeleken met de periode van het dominante ritme treedt de vertraging op, de ontsnappingsperiode is groter dan één sinus hartcyclus en de frequentie is meestal 20 tot 60 keer / min.
2. ontsnappingscyclus: gedurende dezelfde tijd is de ontsnappingscyclus in het algemeen vast en is de ontsnappingscyclustijd gelijk. Bij het Holter-onderzoek is gebleken dat de ontsnapping in verschillende toestanden en op verschillende tijdstippen kan plaatsvinden en dat de cyclus kan variëren. Gezien op een regelmatig ECG.
3. Tegelijkertijd is het ritme van het ontsnappingsritme in dezelfde toestand regelmatig, maar het kan ook onregelmatig zijn en het ontsnappingsritme komt niet overeen.
4. Voor de tijd van ontsnappen en ontsnappen ritme, er zijn atrioventriculair blok, kan op elk moment optreden, zonder atrioventriculair blok en sinusknoop pacing en geleiding functie is goed, treedt vooral op in de avond slaap En tijdens de lunchpauzes, en de staat van activiteit en waaktoestand zijn zeldzaam.
5. Het ontsnappings- en ontsnappingsritme missen een afferent blok. Zodra de sinushartslag> 60 slagen / min is, worden de ontsnappings- en ontsnappingsritme pacemakers onderdrukt, daarom zijn beide passieve ritmes.
Differentiële diagnose
1. Identificatie van ontsnappingsritme en atriaal ontsnappingsritme in het verbindingsgebied ontsnappingsslag hartritme P - R <0,12 sec, kan optreden bij sinusarrest; en atriaal ontsnappingsritme P - R> 0,12 sec, Over het algemeen komen ze niet voor bij sinusstilstand.
2. Het ontsnappingsritme van het kruisingsgebied met binnendifferentieel geleiding en ventriculair ontsnappingsritme identificatie kruisingsgebied ontsnappingsritme met binnendifferentieel geleiding ventriculaire frequentie van 40 ~ 60 keer / min, QRS-golf is licht vervormd, meestal Rechterbundeltakblokpatroon, tijdslimiet <0,11s, meer ventriculaire fusiegolf, ventriculair ontsnappingsritme, ventriculaire frequentie is 20 ~ 40 keer / min, QRS-golf brede vervorming, meestal eenfase of tweefase, De tijdslimiet is> 0,12 sec en er kan een ventriculaire fusiegolf zijn.
3. De kruising van ontsnappingsritme en versneld kruisingsgebied ontsnappingsritme. De voormalige ventriculaire snelheid is 40 ~ 60 keer / min, wat het passieve ritme is van de atrioventriculaire kruising; terwijl de laatste ventriculaire snelheid 70 ~ 140 keer / min is, is Het actieve hartritme van het verbindingsgebied van de kamer.
4. Identificatie van ontsnappingsritme in het verbindingsgebied en parallel hartritme in het verbindingsgebied De eerste is gevoelig voor ritmevorming vanwege geen beschermend afferent blok rond de pacemaker, de laatste heeft afferente beschermende eigenschappen rond de pacemaker. Het mechanisme heeft over het algemeen geen ritmehervorming, en het lange R - R-interval van de samentrekking van het hartritme vóór de kruising is een geheel veelvoud van het korte R - R-interval, terwijl de eerstgenoemde geen dergelijke regel heeft.
5. Het snijpunt van de retrograde P'-golf en de sinusknoop-kruisingszone Het ritme van deze laatste wordt gekenmerkt door het stimulatiepunt van de sinusknoop die geleidelijk naar de atrioventriculaire kruising beweegt, dus de P-golf De morfologie wordt geleidelijk verschoven van de sinus P-golf naar de omgekeerde P'-golf, terwijl de eerste na een reeks sinus P-golven plotseling 1 of 2 retrograde P'-golven verschijnen en vervolgens sinus P-golven, geen migratie.
