multisysteem orgaanfalen
Invoering
Inleiding tot falen van meerdere systeemorgels Meervoudig systemisch orgaanfalen (MSOF), ook bekend als mul-tipleorganfailure (MOF), vindt twee of meer gelijktijdig of na elkaar plaats na ernstige infectie, trauma, zware chirurgie, pathologische verloskunde, enz. Het klinische syndroom van orgaanfalen. Het concept van MSOF begon in de late jaren 1960 en vroege jaren 1970, toen het een nieuw klinisch syndroom was, dus het werd ook wel het 'jaren 70 syndroom' genoemd. Het is ook een hot topic in medisch onderzoek in binnen- en buitenland.Hoewel binnenlandse en buitenlandse wetenschappers zich hier al meer dan 20 jaar voor inspannen, is de incidentie en mortaliteit van MSOF niet echt afgenomen.Een van de belangrijkste redenen is het gebrek aan MSOF-concept. Uniform begrip en vroege klinische diagnosemethoden. Te veel nadruk op het eindpunt van MSOF, het is moeilijk om de vroege diagnose en klinische preventie van MSOF te sturen. Basiskennis Het aandeel ziekte: 0,01% Gevoelige populatie: mensen met ernstige infecties, trauma, zware operatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: metabole acidose, hepatische encefalopathie, coma
Pathogeen
Oorzaken van falen van meerdere systeemorgels
Niet-infectieuze ernstige laesies (20%):
Zoals acute pancreatitis, uitgebreide weefselschade enzovoort. Vooral wanneer de immuunfunctie van het lichaam en de functie van het mononucleaire fagocytische systeem zijn verzwakt, of wanneer de behandeling onjuist of vertraagd is, als de weefselhypoperfusie en zuur-base balansstoornis niet tijdig worden gecorrigeerd, een te snelle infusie, massale bloedtransfusie of overmatige toepassing van sedativa In het geval van anesthesie, enz., Is het waarschijnlijker dat dit MOF veroorzaakt.
Ernstige infectie (50%):
70% tot 80% van MOF vindt plaats op basis van ernstige infectie. In de shock zijn langdurige, lage perfusie en sympathische hyperresponsiviteit georganiseerd.
pathogenese
De pathogenese van MSOF is zeer complex en is niet volledig opgehelderd. In wezen is MSOF een ongecontroleerde systemische zelfvernietigende ontstekingsreactie. MSOF is niet rechtstreeks afgeleid van exogene pathogene factoren (zoals bacteriën, endotoxinen, trauma, enz.). ), omdat het meestal optreedt na exogene pathogene factoren gedurende een bepaalde periode (dagen), en het orgaan van MSOF vaak weg is van de site van de pathogene factoren, de meeste patiënten hebben geen bewijs van infectie; zelfs als er een infectie is, actieve behandeling van ettering Seksuele infecties hoeven niet noodzakelijkerwijs de overlevingskansen van MSOF te verbeteren. Deze verschijnselen suggereren dat MSOF wordt veroorzaakt door endogene factoren, en de endogene factoren die MSOF veroorzaken, zijn voornamelijk gerelateerd aan de volgende links:
1. Overproductie van cytokines: onder de directe of indirecte effecten van pathogene factoren kunnen macrofagen in vivo overgestimuleerd worden om een groot aantal cytokines (ook bekend als cytokines) en andere mediatoren te produceren, wat resulteert in een reeks vloeistof- en celeffectsystemen. Cascade-reacties, die schadelijke lokale en systemische effecten uitoefenen, zoals overmatige cytokines, kunnen leiden tot lokale weefselvernietiging, microvasculaire schade, hypermetabolisme, hemodynamische insufficiëntie en uiteindelijk leiden tot refractaire shock, macrofaagactivering Produceert dezelfde systemische respons als bij ernstige infecties, waarbij de effecten van cytokines complex zijn, een cytokine een tweede of extra cytokine (cytokine cascade) afscheidt; een cytokine reguleert andere cellen op dezelfde cel De rol van factoren; veel cytokines kunnen elkaar remmen, toevoegen, symbiotisch maken of nieuwe effecten vormen; de fysiologische toestand van cytokine-producerende cellen kan de afgifte van cytokines bepalen en de volgorde waarin doelcellen worden blootgesteld aan cytokines kan hun reactie beïnvloeden; De respons van cytokines is gerelateerd aan de dosis, er zijn tot nu toe tientallen cytokines ontdekt. Cytokines die betrokken zijn bij de ontwikkeling van MSOF omvatten tumornecrosefactor (TNF), interleukin-1 (IL-1) en interleukin-6 (IL-6), enz. Deze cytokines hebben een bepaald pro-inflammatoir effect, onder normale omstandigheden, De ontstekingsreactie is zelfbeperkend in zowel tijd als ruimte en heeft geen duidelijke schade aan normale cellen en verre organen.Als overmatige pro-inflammatoire cytokines worden geproduceerd, kunnen systemische multi-orgaancellen uitgebreid worden beschadigd. Onder de factoren is TNF in de eerste plaats, omdat na de pathogene factoren de circulerende bloed-TNF het snelst stijgt en de piek bereikt; TNF kan de vorming van andere pro-inflammatoire celpeptiden, zoals IL-1, IL-6, stimuleren. , IL-8, enz .; injectie van zeer grote doses TNF kan typisch systemisch inflammatoire respons syndroom (SIRS) veroorzaken en leiden tot MSOF; in het septische shockmodel kan vroege toepassing van TNF monoklonaal antilichaam of oplosbare TNF-receptor niet alleen bloed elimineren De TNF is verhoogd en kan de toename van IL-1 en IL-6 remmen, en de productie van MSOF voorkomen en de overlevingskans verbeteren.
De factoren die ervoor zorgen dat TNF- zo'n belangrijke positie inneemt in de pathogenese van MSOF hebben de volgende vier aspecten:
1TNF- activeert neutrofielen, die het leukocytdifferentiatie-antigeen CD11 / CD18-complex op het oppervlak tot expressie brengen en tegelijkertijd vasculaire endotheelcellen activeren om intercellulaire adhesiemolecule-1 (ICAM-1) en endotheliale leukocytadhesiemoleculen op het oppervlak tot expressie te brengen. 1 (ELAM-1), wat leidt tot interactie van leukocyten en endotheelcellen, waardoor het, naast het bevorderen van het binnendringen van neutrofielen in de interstitiële ruimte, belangrijker is om de afgifte van grote hoeveelheden reactieve zuurstofsoorten en elastase aan de bloedvaten te bevorderen. Endotheelcellen en orgaancytoplasmatische cellen produceren schadelijke effecten. Zodra het celmembraan is beschadigd, wordt intracellulaire Ca2-overbelasting geproduceerd, die de mitochondriale respiratoire functie remt en intracellulaire fosfolipase, endonuclease en protease activeert, waardoor de cel zelf wordt veroorzaakt. vernietiging.
2TNF- stimuleert de expressie van weefselfactor in vasculaire endotheelcellen, die de oppervlakteactivering van microvaten bevordert en de expressie van trombinemodulerend eiwit (TM) remt, dat de anticoagulerende activiteit van het microvasculaire oppervlak verzwakt. Tegelijkertijd remt TNF- de expressie van vasculaire endotheelcellen. Weefsel plasminogeen activine (t-PA), maar bevordert de expressie van plasminogeen activine remmer-1 (PAI-1), resulterend in verminderde fibrinolytische activiteit, daarom bevordert TNF- de vorming van microtrombussen, vooral Op basis van vasculaire endotheelbeschadiging is het gemakkelijker om dit te doen. Bovendien kan TNF- ook de activiteit van induceerbare NO-synthase verhogen. Een grote hoeveelheid NO vormt microcirculatie, die ook de ontwikkeling van microthrombus verergert. Naast het direct bedreigen van de overleving van cellen, kunnen bloed / anoxische omstandigheden ook de productie van hypoxanthine veroorzaken, dat een groot aantal vrije zuurstofradicalen produceert onder invloed van xanthine-oxidase. De resulterende vrije zuurstofradicalen zijn ook een van de belangrijke oorzaken van celvernietiging.
3TNF- verhoogt glucocorticoïde secretie via de hypothalamic-adenohypophyseal-bijnieras, en verhoogt catecholamine-secretie via het sympathisch-bijnier medullair systeem.Deze hormonen veroorzaken glycogeen en lipidenafbraak en TNF- stimuleert de lever. Synthetische acute fase-reactie-eiwit veroorzaakt ook eiwitafbraak van spierweefsel in het hele lichaam, met een negatieve stikstofbalans.
4 TNF--overmaat kan apoptose van vasculaire endotheelcellen en orgel-primordiale cellen bevorderen via directe en indirecte routes (zoals reactieve zuurstofspecies), ook bekend als geprogrammeerde celdood (PCD), onder fysiologische omstandigheden, PCD is erg belangrijk om de normale differentiatie en reproductie van cellen te garanderen, maar onder pathologische omstandigheden, als PCD wordt veroorzaakt door een groot aantal cellen die niet moeten worden geëlimineerd, zal dit onvermijdelijk leiden tot of verergeren de ontwikkeling van MSOF. Er moet op worden gewezen dat cytokines nauw aan elkaar verwant zijn en ze vaak De netwerkvorm speelt een rol.In de pathogenese van MSOF is het effect van IL-1 vergelijkbaar met dat van TNF-, en er is een synergistisch effect.Veel klinische materialen geven aan dat het gehalte aan IL-6 rechtstreeks evenredig is aan de waarschijnlijkheid van MSOF en de concentratie van IL-6 in bloed. Hoe hoger de prognose van de patiënt, hoe slechter.
2. Microcirculatiestoornissen: hier zijn voornamelijk de effecten geassocieerd met weefsel-ischemie en vasculaire endotheelbeschadiging, waaronder weefsel- en cellulaire zuurstoftoevoergebrek, ischemie-reperfusie en weefselschade veroorzaakt door interactie tussen endotheliale leukocyten, ongeacht de oorzaak Weefselhypoxie is de omzetting van ATP in adenosine via adenosine en inosine en xanthine dehydrogenase in xanthine oxidase. Tijdens reperfusie wordt hypoxanthine geoxideerd tot xanthine onder invloed van xanthineoxidase. O2-, O2- wordt gevormd en produceert vervolgens OH- en H2O2. De laatste twee stoffen zijn zeer giftig voor cellen en veroorzaken schade aan cellen en weefsels. Zuurstofvrije radicalen kunnen eiwitten, lipiden en suikers vernietigen. De biochemische eigenschappen van adenosine spelen een rol in de fosfolipiden van celmembranen, waardoor lysosomen, mitochondriën en celmembranen worden vernietigd. OH- en H2O2 kunnen ook collageen en hyaluronzuur afbreken, waardoor cellen zwellen, vernietiging van epitheel basaalmembraan en vasculaire permeabiliteit. Verhoogde seks, en uiteindelijk veroorzaakte vasculaire occlusie en microthrombus-vorming, in verschillende weefsels, de snelheid van transformatie van xanthine dehydrogenase in xanthine-oxidase is niet hetzelfde, de dunne darm is 10s, het myocardium is 8min, De milt, nier en long zijn 30 minuten, wat aangeeft dat verschillende weefsels en organen verschillende gevoeligheden hebben voor ischemie-reperfusieschade. Bovendien zijn geactiveerde leukocyten, mitochondria, prostaglandinesynthetase, catecholamine zelfoxidatie, enz. Allemaal zuurstofvrije radicalen. De resulterende biologische bron, maar met xanthine-oxidase en activering van witte bloedcellen is het belangrijkste.
Samen met circulerende neutrofielen bevorderen endotheelcellen weefsel-ischemie en schade, wat leidt tot de ontwikkeling van MSOF door bacteriën, endotoxine, TNF, IL-1 en andere cytokines die het endotheliale fenotype veranderen van niet-inflammatoire. Voor pro-inflammatoire, procoagulante manifestaties, die ervoor zorgen dat deze endotheelcellen anticoagulerende eigenschappen verliezen, het vermogen hebben om te binden aan VII-factoren, exogene coagulatiepaden activeren en bovendien deze pro-inflammatoire endotheelceloppervlakreceptoren tot expressie brengen (ELAM-1, ICAM-1) Het bevordert de hechting van leukocyten en de secretie van leukocyten-activerende factoren zoals IL-1, PAF, IL-8, mitotische controle-eiwit-1, GM-CSF en G-CSF, en deze endotheelcelfenotype-veranderingen veroorzaken laesies Microthrombus en leukocyten-gemedieerde endotheelcelbeschadiging, indien uitgebreid aangetast, evolueert uiteindelijk naar weefselischemie en MSOF, en neutrofieladhesie aan endotheelcellen wordt grotendeels gebonden door CD11 / CD18 aan ELAM-1 en ICAM-1 wordt gemedieerd, dus deze hypothese kan worden getest met anti-CD18, anti-ICAM-1 of anti-ELAM-1 antilichamen.
3. Darmbacteriën en endotoxine-translocatie: Darmbacteriën of endotoxine is een trigger die de septische toestand triggert, verlengt en versterkt, wat het optreden van MSOF kan bevorderen. Volgens een reeks in vitro- en in vivo-onderzoeken toont het de functionele status van de darmbarrière. Er is een belangrijk klinisch verband tussen de functie van de puff-cel, de ultrahoge metabolische respons en de orgaanschade op afstand Enterogene endotoxine kan de activiteit van Kangpufu-cellen reguleren, waardoor endogene mediatoren die de hepatocytfunctie reguleren, vrijkomen. Het reticulo-endotheliale systeem van de lever speelt een belangrijke rol bij de verwijdering van bacteriën of endotoxinen uit de poortader. Door de beschadiging kunnen uit de darm afgeleide bacteriën of endotoxinen de systemische circulatie bereiken en de systemische effecten van darmbarrièrefalen vergroten, wat septisch zal verergeren. Respons, een groot aantal feiten geeft aan dat de sterkste stimulator voor het mononucleaire macrofaagsysteem om cellulaire peptiden te produceren en alternatieve activeringsroutes te complementeren endotoxine is. Experimenten hebben aangetoond dat door endotoxine geïnduceerde TNF-expressie wordt gereguleerd door intracellulaire proteïnekinase C-activering. Bovendien kan endotoxine ook T-cellen stimuleren om interferon r te produceren, wat niet alleen de TNF-productie stimuleert, maar ook een significante synergie heeft met TNF. Dit synergistische effect is bijzonder prominent bij het veroorzaken van apoptose door de positieve bacteriële cel en endotoxine translocatie peptide genereren en complementactivering tot gevolg heeft twee vliegen in één klap, zodat kan worden verwezen naar MSOF versneller.
4. Overmatige activering van complement: het complementsysteem staat centraal in humorale immuniteit. Onder verschillende pathologische omstandigheden zoals sepsis, endotoxemie, trauma, brandwonden, enz., Wordt activering van complementsysteem herkend en complementactivatieproducten (C3a, C3b, C5a, etc. kunnen macrofagen en neutrofielen stimuleren Macrofagen geven celpeptiden af (voornamelijk TNF) Neutrofielen produceren MSOV door reactieve zuurstofspecies te produceren en lysozym af te geven. Bovendien worden complementactiveringsproducten ook geassocieerd met arachidonzuurmetabolieten (zoals tromboxaan A2, leukotriënen) en plaatjesactiverende factorproductie, en deze activerende stoffen kunnen ook een verergering van ontstekingsreacties veroorzaken, daarom, onder de bovengenoemde pathologische omstandigheden, Als de behandeling niet op tijd is of de behandeling onredelijk is en het complement continu overactief wordt, kan het zich ontwikkelen tot een zelfvernietigende ontstekingsreactie die uit de hand loopt, wat de ontwikkeling van MSOF moet veroorzaken.
Samenvattend, cytokine-overproductie, microcirculatie-aandoeningen, intestinale bacteriële en endotoxinetranslocatie en complement-overactivering worden niet geïsoleerd, waarvan vele repetitieve of onderling verbonden zijn, kortom, endotoxemie Ontstekingsreactie, onvoldoende zuurstoftoevoer kan de normale interne omgevingsstabiliteit vernietigen, en dan is de darmmucosale barrièrefunctie aangetast, activering of afgifte van lichaamsvloeistoffen en cellulaire mediatoren is de zuurstoftoevoer onvoldoende, de laatste twee kunnen op hun beurt het darmslijmvliesbarrière-mechanisme beschadigen, direct of Het veroorzaakt indirect insufficiëntie of falen van beschadigde organen en zelfs verre organen.De rol van cytokines en verschillende mediatoren is erg belangrijk.Het kan ook worden gezegd dat MSOF het resultaat is van de som van verschillende cytokines en mediatoren.
Het voorkomen
Multisysteem orgaanfalen preventie
Als gevolg van infectie zijn persistente ontsteking, zuurstoftoevoer en onvoldoende weefselperfusie de meest voorkomende en belangrijke crisisfactoren voor MSOF en moeten deze eerst worden gecontroleerd en behandeld, zoals het corrigeren van shock, tijdige behandeling van primaire ziekte en trauma en verwijdering van necrotisch weefsel. Drainage van abcessen, beheersing van besmetting van de buikholte, enz., Zijn belangrijke maatregelen om kritisch vitaal weefsel van grote wonden en verborgen darmwonden (met inbegrip van verstoring van de barrière) goed te behandelen om aanhoudende ontstekingsreacties te blokkeren, waardoor activering van het witte bloedcelsysteem wordt verminderd. Maak geen misbruik van breedspectrumantibiotica, let op het behoud van de normale bacteriële floraecologie in het darmlumen, versterk het normale bacteriedodende effect van de maag, verminder de intrede van bacteriën en hun gifstoffen in het lichaam, zorg voor voldoende energie en synthetisch substraat en ondersteun symbiotische anaërobe Bacteriën, houden de stoelgang soepel, om bacteriën en hun gifstoffen in de dikke darm te verminderen.
Complicatie
Meerdere complicaties van systeemorgels Complicaties, metabole acidose, hepatische encefalopathie, coma
Het kan gecompliceerd zijn door metabole acidose en hyperglycemie en kan tenslotte gecompliceerd worden door hepatische encefalopathie en coma.
Symptoom
Symptomen van meervoudig systeemorgaanfalen Vaak symptomen Ademhalingsalkalose Metabole acidose Stikstofemie geluid traumatisch geelzucht coma
Omdat de pathogenese van MODS en MOF erg ingewikkeld is, zijn de klinische manifestaties divers.Voor het gemak van observatie kunnen de klinische manifestaties over het algemeen in de volgende vier fasen worden verdeeld, maar het klinische proces is niet zo duidelijk gescheiden.
1. De eerste fase: de klinische manifestaties van deze patiënt zijn verborgen, het uiterlijk lijkt normaal of de onderliggende ziekte is niet verergerd, maar er kunnen kortademigheid en respiratoire alkalose zijn, een lichte toename van de bloedstroom en vroege veranderingen in de nierfunctie, in het algemeen de eerste fase van patiënten Lichamelijk onderzoek kan normaal zijn, maar uit gedetailleerd onderzoek is gebleken dat hun bloedbehoefte iets hoger is, de nierfunctie abnormaal kan zijn en de functie van alle andere organen abnormaal kan zijn, meestal na shock en trauma, na reanimatie, 25 tot 30 keer ademen Boven / min treedt zuurstofgebrek op, wat een vroege manifestatie is van longinsufficiëntie. In het begin worden abnormale veranderingen zelden waargenomen op röntgenfoto's, geen natte piepgeluiden, ruwe stemmen, compenserende hyperventilatie als gevolg van hypoxie Ademhalingsalkalose, PaCO2 verlaagd.
2. De tweede fase: na de vroege reanimatie heeft de patiënt een stabiele bloedsomloop en een normale nierfunctie.Na 12 uur of langer wordt de patiënt ziek, milde of basische ziekte verergerd nadat hij de tweede fase is ingegaan. Kan van het type hoge rij en lage weerstand zijn, kortademigheid, duidelijke hypoxie, respiratoire alkalose, azotemie, geelzucht en afname van het aantal bloedplaatjes, klinische observatie van verschillende orgaansystemen toont aan dat elk systeem mild is De functie is abnormaal, deze afwijkingen kunnen gemakkelijker worden gedetecteerd, ademnood treedt op, de frequentie wordt versneld, PaO2 wordt duidelijk verminderd, nat snurkgeluid verschijnt aan de onderkant van de long en röntgenfoto laat zien dat de longtextuur is verergerd. Het bijbehorende niveau.
3. De derde periode: Na het invoeren van de derde periode kan iedereen de patiënt ziek vinden. Helaas is de behandeling van veel van de bovengenoemde patiënten in dit stadium begonnen en elk orgaansysteem heeft duidelijke klinische afwijkingen, die duidelijk zijn. MOF-prestaties, kritieke ziekte, shock, verminderde hartproductie, oedeem, ernstige hypoxie en azotemie, metabole acidose en hyperglycemie, abnormale bloedstolling in het bloed, ademhalingsproblemen, cyanose, twee Het snurken van de longen nam toe en de röntgenfoto van de borst toonde diffuse massaschaduwen van beide longen naar de longconsolidatie. Hoewel hoge concentraties O2 werden ingeademd, kon PaO2 niet stijgen vanwege verhoogde intrapulmonale shunt, PaCO2 begon te stijgen en patiënten in dit stadium moeten Mechanische ventilatie.
4. De vierde fase: de vierde fase van de patiënt verkeert al in een staat van plotselinge dood, verhoogde hartbelasting, onregelmatige ademhaling of zelfs pauze, oligurie, ernstige acidose, verhoogd zuurstofverbruik, hepatische encefalopathie en coma, vergezeld van Meervoudig orgaanfalen, bloedsomloopfalen, aritmie en uiteindelijk de dood door een of meer van de fouten die het vitale orgaansysteem ondersteunen.
Onderzoeken
Onderzoek naar falen van meerdere systemen
Haalbare bloedgasanalyse, drie routine-, lever- en nierfunctietests, CO2-bindingstest.
Het elektrocardiogram vertoonde een abnormaal hartritme en een normaal elektrisch vermogen op de borst.
Diagnose
Diagnose en identificatie van meervoudig systeemorgaanfalen
1. De MODS-diagnosepunten moeten de volgende punten benadrukken:
(1) Er zijn twee basisvoorwaarden voor het optreden van MODS: de ene is dat het lichaam zwaar getroffen is en de andere is het gebruik van moderne behandelingen sinds de jaren 1970, waaronder reanimatie, levensondersteuning en anti-infectie. Deze positieve maatregelen hebben veel patiënten getroffen Lijdend aan ernstig trauma, vroege shock of shock of infectie, is het vaak moeilijk om zich te ontdoen van de complicaties die ermee gepaard gaan, "ongecontroleerd systemisch inflammatoir responssyndroom", en zelfs verminderde orgaanfunctie, progressieve MODS-ontwikkeling MOF.
(2) Het is nauw verwant aan ernstig trauma, shock en infectie, en grote operaties, maar shock zelf is geen MODS.
(3) Hoog katabolisme en exogene voeding kan zelfconsumptie niet voorkomen.
(4) Krachtige cyclus, die wordt gekenmerkt door een hoge rij en lage weerstand.
(5) Pathologische veranderingen missen specificiteit, voornamelijk een brede ontstekingsreactie.
(6) Eenmaal genezen laat het geen sporen van orgaanschade achter en wordt het ook niet chronisch.
2. MOF-diagnosepunten MOF-diagnosepunten moeten de volgende punten benadrukken:
(1) De primaire verwondingsfactor moet acuut zijn, meestal ernstig trauma, shock, infectie, uitgebreide brandwonden, grote operaties, enz., En secundaire verwondingen treden meestal op in verre delen van de weefsels en organen, die fel zijn. Het sterftecijfer is erg hoog.
(2) Er moet een bepaald interval (> 24 uur) zijn tussen de pathogenese en het optreden van MOF.
(3) De meeste orgaanfuncties zijn goed voordat de patiënt MOF ontwikkelt.
(4) De schade aan de orgaanfunctie is omkeerbaar. Zodra het pathofysiologische mechanisme is geblokkeerd, wordt verwacht dat de orgaanfunctie herstelt.
(5) MOF en sommige eindstadium chronische ziekten, lever- en niersyndroom, long- en hersensyndroom, hartfalen in combinatie met lever, nierfalen, laatstadiumkanker en orgaanfalen zijn totaal verschillende concepten.
(6) Als het sterft binnen 24 uur na het begin van de ziekte, is het een mislukking van herstel en valt het niet binnen het toepassingsgebied van MOF.
