ascites
Invoering
Inleiding tot ascites Onder normale omstandigheden is er een kleine hoeveelheid vloeistof (meestal minder dan 200 ml) in de buikholte van het menselijk lichaam, die fungeert als een smering voor darmperistaltiek. Elke pathologische aandoening leidt tot een toename van de hoeveelheid vloeistof in de peritoneale holte.Als deze groter is dan 200 ml, wordt dit ascites genoemd. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,005% Gevoelige mensen: geen speciale mensen. Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: bloedarmoede, polyneuritis
Pathogeen
Oorzaak van ascites
Plasma colloïde osmotische druk verlaagd (25%):
Plasma-colloïde osmotische druk wordt hoofdzakelijk gehandhaafd door albumine Plasma-albumine is minder dan 25 g / l of gaat gepaard met portale hypertensie Vloeistof lekt gemakkelijk in de interstitiële ruimte en de buikholte uit haarvaten.Als water lekt in de buikholte, worden ascites gevormd. Gevonden in ernstige leverdisfunctie, geavanceerde cirrose (verminderde eiwitsynthese), voedingstekorten (onvoldoende eiwitinname), nefrotisch syndroom en eiwit-verliezende maag- en darmaandoeningen.
Natrium, waterretentie (30%):
Vaak bij hart, nierinsufficiëntie en gevorderde cirrose met secundair aldosteronisme, levercirrose en rechts hartfalen, is de activiteit van natriuretische factoren verminderd, zodat de proximale niertubuli de natriumreabsorptie verhogen, in de afgelopen jaren wordt overwogen Het natriumreabsorptiemechanisme van tubuli is belangrijker dan de werking van aldosteron op distale ingewikkelde tubuli; hartinsufficiëntie en geavanceerde cirrose veroorzaken een grote hoeveelheid ascites om het effectieve bloedvolume te verminderen, volume-receptoren en glomerulaire apparaten te stimuleren; de sympathische activiteit te verbeteren en renine te activeren - angiotensine-aldosteronsysteem; verhoogde afgifte van vasopressine, verminderde renale bloedstroom, verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogde renale tubulaire resorptie, bevorderd natrium, waterretentie, zodat ascites zich blijven terugtrekken, dus de nier Natrium, waterretentie is een blijvende factor bij ascites.
Endocriene aandoeningen (15%):
Wanneer levercirrose of leverinsufficiëntie wordt verminderd, wordt leverafbraak verminderd. Enerzijds vermindert de inactiveringsfunctie van antidiuretisch hormoon en aldosteron de retentie van natrium en water; anderzijds neemt de concentratie van sommige vasodilatoren in de bloedcirculatie toe en deze stoffen veroorzaken Perifere en viscerale arteriolaire weerstand daalde, cardiale output nam toe, visceraal bevond zich in een hoge circulatietoestand, vanwege splanchnische vaatbed verwijding, viscerale congestie, resulterend in onvoldoende circulerend bloedvolume en hypotensie, het lichaam compenseerde afgifte van angiotensine II en noradrenaline om de bloeddruk te handhaven, zodat als gevolg van het reflecterende, prikkelende sympathische zenuwstelsel enkele vasoconstrictor-stoffen vrijgeven, waardoor de renale bloedstroom afnam, de glomerulaire filtratiesnelheid afnam, gekoppeld aan de afgifte van antidiuretisch hormoon, waardoor niertubuli werden veroorzaakt Natrium, waterabsorptie neemt toe, waardoor natrium, waterretentie en ascites worden gevormd.
(1) Oorzaken van de ziekte
Ascites is een manifestatie van verschillende ziekten. Volgens zijn eigenschappen en kenmerken is het meestal verdeeld in drie categorieën: lekkage, exsudatie en bloed. Veel voorkomende oorzaken van lekkage van ascites zijn: hepatogene, cardiogene, veneuze obstructieve, nierbron. Seks, voedingstekorten, chyle, enz .; veelvoorkomende oorzaken van exsudatieve ascites zijn: spontane bacteriële peritonitis, secundaire peritonitis (waaronder kankerachtige ascites), tuberculeuze peritonitis, pancreas, gal, chyleenschimmel Peritonitis, enz .; veel voorkomende oorzaken van bloederige ascites zijn: acute portale veneuze trombose, hepatocellulaire carcinoomknobbeltjes ruptuur, acute sub-macro hepatische necrose, hepatische traumatische ruptuur, hepatische aneurysma ruptuur, ectopische zwangerschap, etc.
(twee) pathogenese
De vorming van ascites is het resultaat van het verlies van homeostase bij de productie en absorptie van vloeistof in de peritoneale holte.Het vormingsmechanisme van ascites in elke ziekte wordt veroorzaakt door verschillende factoren gecombineerd of alleen.
Lokale factoren:
(1) Verhoogde hydrostatische druk: als de cirrose en externe druk van de poortader of zijn eigen trombose, neemt de druk in de poortader en zijn capillairen toe, wat op zijn beurt ascites veroorzaakt.
(2) Verhoogde lymfestroom, obstructie van reflux: door portale ader en sinusdruk aanzienlijk toegenomen in cirrose, subcapsulaire lymfevaten zoals dode takken, krimpt het absorptiegebied, lymfegroei, overschrijdt het vermogen van lymfatische circulatiereabsorptie, Veroorzaakt lymfatische depositie, lekkage van de lymfevaten door het peritoneale viscerale of leveroppervlak in de buikholte, verergering van de ophoping van ascites, obstructie van het borstkanaal of chyle in de retroperitoneale tumor, mediastinale tumor, filariasis, enz., En breuk van de ruptuur De chyle lekt in de buikholte om chylorroe ascites te vormen.
(3) verhoogde peritoneale vasculaire permeabiliteit: peritoneale ontsteking, kankerinfiltratie of perforatie van organen, die gal, pancreas sap, maagsap, bloedstimulatie veroorzaken, kan de peritoneale vasculaire permeabiliteit verhoogde ascites bevorderen.
(4) abdominale viscerale ruptuur: substantiële of holle orgaanbreuk en perforatie kunnen pancreasascites, galklycites, bloederige ascites en bloedbuik veroorzaken.
Het voorkomen
Ascites preventie
Er is geen effectieve preventieve maatregel voor deze ziekte. Vroege detectie en vroege diagnose zijn de sleutel tot de preventie en behandeling van deze ziekte.
Complicatie
Ascites-complicaties Complicaties anemie polyneuritis
Over het algemeen kan worden uitgedrukt als: slechte voedingsstatus, gewichtsverlies, vermoeidheid, cachexie, fysieke zwakte, bedlegerige of droge huid, grijze teint donker en donker. Er zijn vaak complicaties zoals glossitis, polyneuritis en oedeem, zoals cirrose en ascites, en kunnen ook bloedarmoede, tekort aan voedingsstoffen, absorptie van de darm, hyperactiviteit van de milt en gastro-intestinaal bloedverlies veroorzaken.
Symptoom
Ascites symptomen Veel voorkomende symptomen Diffuse drumgeluiden Lymfekliervergroting Hepatosplenomegalie Peritonitis Tederheid in de buik Ascites Leverfalen Esophageal peristaltiek is verzwakt
Lichamelijk onderzoek van ascites vertoont vaak naast primaire stemgeluiden ook tekenen van primaire ziekte Ascites veroorzaakt door hartaandoeningen kunnen worden gezien met cyanose, perifeer oedeem, jugulaire aderstuwing, vergroot hart, tremor in de voorste regio en lever en milt. Gezwollen, aritmie, hartklepgeruis en andere tekenen, leverziekte hebben vaak dof of dof geel, huidsclera gele vlek, gezicht, nek of borst kan spint of leverpalm hebben, spataderen in de buikwand, hepatosplenomegalie Grote tekenen, ascites veroorzaakt door nierziekte kunnen bleek zijn, omgeven door oedeem en andere tekenen, blozen, koorts, gevoelige buik, buikwand met flexibiliteit kunnen tuberculeuze peritonitis overwegen, patiënten met gewichtsverlies, cachexie, gezwollen lymfeklieren of buikmassa Meestal kwaadaardige tumoren.
Onderzoeken
Ascites-onderzoek
Laboratoriumtests zijn vaak een belangrijk middel om de oorzaak te vinden, de leverfunctie is aangetast, hypoproteïnemie kan wijzen op cirrose, massieve proteïnurie, verhoogde ureumstikstof in het bloed en creatinine wijzen op een verminderde nierfunctie, immunologisch onderzoek van lever en nier De diagnose van de ziekte is ook belangrijk.
De aard van ascites en de oorzaak van de identificatie van ascites kunnen worden bepaald door onderzoek van de peritoneale punctie.
1. Algemene inspectie
(1) Uiterlijk: het grootste deel van de lekvloeistof is lichtgeel, dun en transparant, en het exsudaat kan een andere kleur of troebel zijn. De ascites van verschillende oorzaken kunnen verschillende verschijningsvormen hebben, zoals purulente infectie met gele purulent of pus en bloed; De ascites van de bacilinfectie zijn groen; het gele sputum is geel; de bloederige ascites worden gevonden in acute tuberculeuze peritonitis, kwaadaardige tumor; de chyle ascites is melkwit en zelfstollend, omdat het een niet-ontstekingsproduct is, het is nog steeds een lek.
(2) Relatieve dichtheid: de relatieve dichtheid van de lekvloeistof is meer dan 1.018; de relatieve dichtheid van het exsudaat is meer dan 1.018.
(3) Stolselvorming: het exsudaat bevat fibrinogeen en weefsel, en de cel vernietigt het vrijgekomen tromboplastine, dus het is gemakkelijk om te coaguleren in een brok of vlok.
2. Biochemisch onderzoek
(1) Kwalitatieve test van mucinetest: de lekkage is negatief; het exsudaat is positief, het kwantitatief, de lek is minder dan 0,25 g / l; het exsudaat is groter dan 0,25 g / L.
(2) Verhoogd amylase in pancreasascites.
(3) bacteriologisch en histocytologisch onderzoek: vlekkleuring na ascites kan worden gevonden in bacteriën, zuurvaste kleuring kan worden gevonden in tuberculose, indien nodig, bacteriecultuur of inenting van dieren, tumorcellen kunnen worden onderzocht in ascites, De diagnose van buiktumoren is zeer noodzakelijk en de gevoeligheid en specificiteit ervan kan 90% bereiken.
3. Echografie en CT-onderzoek
Niet alleen kan een kleine hoeveelheid ascites worden getoond, maar ook de grootte van de lever, de gladheid van de levercapsule, de intrahepatische ruimtebesparende laesies, de grootte van het hart, de structuur, de in- en uitstroomkanaal van het hart, de bloedstroom en de grootte van de nier. , vorm, structuur, etc.
4. ECG-onderzoek
Veranderingen in het hartritme kunnen worden gevonden en de bloedtoevoer naar het hart.
Diagnose
Ascites-diagnose
Diagnostische criteria
De diagnose van ascites is over het algemeen eenvoudiger.De intra-abdominale effusie overschrijdt 500 ml. De abdominale beweging kan worden gedetecteerd door percussie. Wanneer er veel ascites zijn, kan er vochttremor optreden. Minder dan 500 ml ascites kan worden gedetecteerd door echografie en abdominale punctie. Er is een donker gebied op de kruising, de gevoeligheid van CT is niet zo goed als echografie, waardoor lekkage van ascites wordt veroorzaakt, en de veel voorkomende oorzaken of ziekten van exsudatieve ascites (inclusief chylorroe ascites, bloederige ascites) kunnen als volgt worden samengevat als referentie of referentie.
Lekkende ascites
(1) Hepatische oorsprong: gebruikelijk bij ernstige virale hepatitis, toxische hepatitis, verschillende soorten cirrose, primaire leverkanker en dergelijke.
(2) Ondervoeding: Het is zeldzaam om te zien dat patiënten met langdurige ondervoeding vaak lager plasma-albumine hebben, wat oedeem en ascites kan veroorzaken.
(3) Uit nieren afkomstige: waargenomen bij acute, chronische nefritis, nierfalen, systemische lupus erythematosus en andere bindweefselaandoeningen.
(4) Cardiaal: gezien bij chronische rechter hartdisfunctie of constrictieve pericarditis.
(5) Gastro-intestinale oorsprong: ziekten die voornamelijk worden veroorzaakt door verschillende gastro-intestinale ziekten, zoals darmtuberculose, gastro-intestinale ziekte van Crohn, kwaadaardig lymfoom, dunne darm lymfatische dilatatie, aangeboren Intestinale lymfatische dysplasie, coeliakie bij kinderen en volwassenen.
(6) veneuze obstructie: komt vaak voor bij leveraderobstructiesyndroom (Budd-Chiari-syndroom), inferieure vena cava-obstructie of compressie, portale veneuze ontsteking, portale aderobstructie, trombose of compressie.
(7) slijmoedeem: gezien bij hypothyreoïdie, hypopituïtarisme veroorzaakt door slijmoedeem.
2. Exsudatieve ascites
(1) peritoneale ontsteking: vaak voorkomend bij tuberculeuze peritonitis, spontane bacteriële peritonitis, acute infectieuze peritonitis veroorzaakt door perforatie van peritoneale organen, kankerachtige peritonitis (inclusief peritoneale metastase van abdominale of bekken kwaadaardige tumoren), schimmelperitonitis, eosinofiele Cel invasieve peritonitis en dergelijke.
(2) Pancreasoorsprong: komt vaker voor bij acute necrotiserende pancreatitis, pancreatische pseudocyst, chronische pancreatitis, pancreaskanker, pancreasdysplasie.
(3) galwegen: komt vaker voor bij perforatie van de galblaas, scheuren van de galwegen, galblaas, galwegenchirurgie of letsel aan de punctie van de galwegen.
(4) Chyle: de oorzaak van chylorroe ascites is gecompliceerder, kan worden gevonden in intra-abdominale of peritoneale infecties (tuberculose, filariasis), kwaadaardige tumoren (zoals lymfoom, maagkanker, leverkanker), congenitale intra-abdominale of intestinale lymfevaten Dysplasie, lymfevaten dilatatie of lokale compressie, buiktrauma of intra-abdominale iatrogene schade en een klein aantal cirrose, portale veneuze trombose en nefrotisch syndroom.
3. Bloedige ascites
Hoewel er veel oorzaken zijn van bloederige ascites, moeten er factoren zijn zoals scheuren van bloedvaten of haarvaten of verhoogde osmotische druk of coagulopathie, en bloed kan doordringen of lekken in de buikholte.
(1) Leverziekte: ernstige hepatitis, fulminant leverfalen, post-necrosecirrose, gevorderde leverkanker (voornamelijk stollingsmechanisme, bloed dat uit het oppervlak van de levercapsule stroomt), gescheurde hepatocellulaire carcinoomknobbeltjes, spontaan tijdens de zwangerschap Leverbreuk, breuk van hepatisch aneurysma, breuk van gigantisch hepatisch hemangioom en breuk van hepatisch trauma.
(2) peritoneale ziekte: tuberculeuze peritonitis, peritoneale metastase van kwaadaardige tumoren in de buik- of bekkenholte, primaire peritoneale mesothelioom, peritoneale of omentale bloedtoevoerstoornissen.
(3) Andere laesies in de buikholte: zoals abdominale aortabreuk, acute hemorragische necrotiserende pancreatitis, traumatische of traumatische miltruptuur, andere orgaanschade in de buikholte, mesenteriale slagader of aderembolie of trombose, portale hypertensie Lege, ileale varices, intra-abdominaal lymfoom, primaire milt-lymfoom, maagkanker en darmkanker ernstige betrokkenheid, chronische nefritis, uremie.
(4) bekkenlaesies: buitenbaarmoederlijke zwangerschap, corpus luteumruptuur, endometriose, eierstokkanker of cystisch slijmvliescarcinoom.
Differentiële diagnose
1. enorme eierstokcyste
Vrouwelijke patiënten moeten worden onderscheiden van gigantische eierstokcysten. Wanneer de eierstokcysten zich in rugligging bevinden, puilt de buik duidelijker naar voren, iets naar boven verschuivend, en zijn er meer trommelgeluiden aan beide zijden van de buik; het stemgeluid van eierstokcysten is niet mobiel, de liniaaldruktest: Voor cysten in de eierstokken kan de pulsatie van de abortinale aorta worden overgedragen naar de harde schaal door de cyste, met ritmische slagen. Als het ascites is, wordt de harde voet niet geslagen en zijn zowel vaginale als echografie nuttig voor identificatie.
2. Identificatie van lekkage en exsudaat
3. Identificatie van goedaardige en kwaadaardige ascites
Er zijn veel indicatoren voor goedaardige en kwaadaardige ascites, voornamelijk ascites-cytologie, biochemie, immunologie en beeldvorming, maar het zijn allemaal niet-specifieke indicatoren.Om misoordelen te verminderen en te voorkomen, moeten uitgebreide analyses en gezamenlijke detectie worden gecombineerd met klinische gegevens. Het is niet gepast om te veel op een indicator te vertrouwen Gerbes gelooft dat de diagnose van goede, kwaadaardige ascites is: de eerste stap is om een hogere gevoeligheid cholesterol te gebruiken als screening om goedaardige ascites uit te sluiten, cholesterol is aanzienlijk verhoogd in kwaadaardige ascites, vooral groter dan 2,85 mol / L, de identificatiewaarde is groter; de tweede stap gecombineerd met hoog specifiek carcino-embryonaal antigeen (CEA), lactaat deoxygenase (LDH), ascites ferritine (FA) gehalte en cytologie als basis voor diagnose, ascites CEA> 15 mg / L, ascites CEA / serum CEA> 1; ascites LDH> 1270U / L of ascites LDH / serum LDH> 1.0, ascites FA> 100g / L, ascites FA / serum FA> 1, kwaadaardige ascites is waarschijnlijk, als ascites De diagnose kan worden bevestigd door de tumorcellen te vinden; gevolgd door beeldvormende diagnose om de locatie en de omvang van de laesie te bepalen.
4. Tumormarkering detectie
In de afgelopen jaren is de detectie van een verscheidenheid aan kwaadaardige tumormarkers in bloed en ascites op grote schaal uitgevoerd, wat van groot belang is voor de identificatie van goedaardige en kwaadaardige ascites.De meest gebruikte markers zijn de volgende.
(1) Carcino-embryonale antigeen (CEA) -gerelateerde kanker: darmkanker, maagkanker, primaire leverkanker, baarmoederhalskanker, eierstokkanker, borstkanker, pancreaskanker, longkanker, cholangiocarcinoom, levermetastatisch adenocarcinoom, CEA is de eerste Een karakteristieke marker van gastro-intestinaal adenocarcinoom.
(2) Alfa-fetoproteïne (AFP) -gerelateerde kanker: AFP is significant verhoogd bij 70% tot 80% van primaire leverkanker, gemetastaseerde leverkanker, maagkanker, geslachtsklierembryo en primaire leverkanker.
(3) Prostaatkanker-geassocieerd antigeen: PSA, FreePSA.
(4) Borstkanker-specifiek antigeen: CA15-3 of BR.
(5) Ovarieel kankerspecifiek antigeen: CA12-5 of OV.
(6) Spijsverteringskanaaltumoren met meerdere specifieke verwante antigenen: CA19-9, CA24-2, CA50.
Gecombineerde detectie van meerdere tumormarkers kan de diagnostische positieve snelheid verhogen.
5. Andere ascites-tumormarkers die de afgelopen jaren zijn onderzocht
(1) Endotheliolysin (ET): ET wordt geproduceerd in vasculaire endotheelcellen en heeft een sterke en aanhoudende vasoconstrictie. In de afgelopen jaren is gebleken dat het vele extravasculaire functies heeft: het is een celmitogeen middel dat betrokken is bij celgroei en metabolisme. Het heeft een zekere invloed op de DNA-synthese van cellen, de oorspronkelijke genexpressie en celproliferatie ET-1 is geïntroduceerd in het veld van oncologisch onderzoek in het buitenland en radioimmunoassay heeft bevestigd dat ET voorkomt in tumorcellen zoals longkanker, nierkanker, borstkanker en pancreaskanker. -1, wordt algemeen aangenomen dat de niveaus van endotheline aanzienlijk zijn verhoogd in tuberculeuze en kwaadaardige ascites.
(2) Cadherin (Cad): Er zijn vier typen Cad's allotypefactoren gevonden - E, N, P en L, terwijl mutant E-cad voornamelijk tot expressie komt in diffuse maagkanker, en Lymfatische metastase van kankercellen, lever en peritoneale metastase, hematogene verspreiding en prognose van tumoren waren significant gecorreleerd. Er werd gevonden dat de expressie van mutant E-Cad in met ascites geprecipiteerde cellen werd gedetecteerd door routinematige immunokleuring en de specificiteit van goedaardige en kwaadaardige ascites werd geïdentificeerd. Seks en gevoeligheid kunnen respectievelijk 97% en 72% bereiken.
(3) Telomerase: Telomerase-activering is een significant biologisch kenmerk van kwaadaardige tumoren. Het is het fundamentele verschil tussen tumorcellen en normale cellen. De positieve snelheid van telomerase in kankerachtige ascites is ook aanzienlijk hoger. Verschillende goedaardige ascites, de studie wees uit dat de gevoeligheid en specificiteit van telomerase voor de identificatie van goedaardige en kwaadaardige ascites respectievelijk 76% en 95,7% waren, maar er kunnen ook valse positieven voorkomen.
(4) Vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF): een groot aantal onderzoeken heeft aangetoond dat veel tumorweefsels een hoge expressie van VEGF hebben, zoals borstkanker, hersentumor, nierkanker, eierstokkanker, enz. De vorming, ontwikkeling en metastase zijn nauw verwant. De toename van VEGF in serum kan worden gedetecteerd bij meer dan 60% van de patiënten met tumormetastase. Het gehalte aan CEGF in 46% tot 96% van de kwaadaardige ascitesmonsters overschrijdt 675pg / ml.
(5) -choriongonadotropine (HCG): choriongonadotropine is een glycoproteïnehormoon afgescheiden door trofoblastcellen van de placenta, met twee subeenheden en , die worden bepaald door bèta-subeenheden. De specificiteit van hormonen, dus de meeste detectie van -subeenheden, veel kwaadaardige tumoren kunnen de HCG-waarde verhogen, wat de gevoeligheid van goedaardige en kwaadaardige ascites identificeert, specificiteit en nauwkeurigheid kunnen 61%, 94% en 83% bereiken.
(6) Polyamine-detectie: gecombineerde detectie van spermatophore (SPD), cadaverine (CA) en total polyamine (TPA) in polyamines kan goedaardige en kwaadaardige ascites, polyamines en Celgroei en proliferatie zijn gerelateerd aan de regulatie van intracellulaire DNA-, RNA- en eiwitbiosynthese.Het gehalte aan polyaminen in tumorweefsels en lichaamsvloeistoffen is aanzienlijk verhoogd bij normale mensen.
(7) IL-6, IL-2 (SIL-2R), TNF- gecombineerde detectie: deze drie tumormarkers kunnen worden verhoogd in een verscheidenheid aan kwaadaardige ascites, binnenlandse studies hebben aangetoond dat de gecombineerde detectie van de drie op de lever Sclerotherapie ascites met spontane peritonitis heeft ook diagnostische waarde, dus het kan worden gebruikt om kankerachtige ascites te identificeren.
Samenvattend, hoewel sommige indicatoren goedaardige en kwaadaardige ascites beter kunnen identificeren, kan tot nu toe geen enkele detectiemethode 100% nauwkeurigheid bereiken, en sommige detectiemethoden zijn moeilijk om klinische toepassing te bevorderen, moet worden benadrukt Gecombineerde detectie van meerdere tumormarkers kan de nauwkeurigheid van de identificatie van ascites verbeteren Klinisch moet de diagnose van kwaadaardige ascites worden gecombineerd met andere methoden, zoals beeldvormend onderzoek en pathologisch onderzoek.
