levertrauma
Invoering
Inleiding tot levertrauma Levertrauma is een veel voorkomend en ernstig letsel bij abdominaal trauma. Het komt alleen voor na miltruptuur en het ernstige leverletsel is ingewikkeld, met veel complicaties en hoge mortaliteit. Daarom is het noodzakelijk om dergelijke schade te onderzoeken. Diagnose en behandeling zijn nog steeds belangrijke onderwerpen in het huidige buiktrauma. Levertrauma wordt vaak veroorzaakt door vuurwapenverwondingen of scherpe verwondingen tijdens oorlogstijd, voornamelijk open verwondingen. In normale tijden zijn de meeste botte verwondingen, zoals verwondingen door pletten, verkeersongevallen, stoten, vallen, enz., Voornamelijk gesloten verwondingen en verkeersongevallen zijn de meest voorkomende. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,03% Gevoelige mensen: geen specifieke populatie Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: bloedarmoede, sepsis, shock, biliaire peritonitis, galbloeding, acuut nierfalen, stresszweer
Pathogeen
Oorzaak van leverbeschadiging
(1) Oorzaken van de ziekte
Afhankelijk van de oorzaak van letsel, is leverletsel over het algemeen verdeeld in open letsel en gesloten letsel. Open letsel heeft over het algemeen messteekwond, vuurwapenwond, enz., Messteekwond is relatief licht en het sterftecijfer is laag. Het vuurwapenletsel wordt aangedreven door buskruit. De open verwonding veroorzaakt door projectielen (projectielen, granaatscherven, knikkers) komt vaker voor bij oorlogswonden. Verwondingen door levervuurwapens zijn het meest voorkomende type buikwapenwonden. Open verwondingen kunnen worden onderverdeeld in blinde buisverwondingen en doordringende verwondingen. Een soort gesloten buikletsel komt vaker voor bij stomp letsel, voornamelijk als gevolg van impact, extrusie, gebruikelijk bij verkeersongevallen, instorten van gebouwen, soms vallen op hoge plaatsen, sportblessures of kneuzingen.
Vanwege het gesloten letsel van de buik, in aanvulling op leverletsel, vaak gecombineerd met andere orgaanschade, en geen tekenen van letsel op het buikoppervlak, is de diagnose relatief moeilijk om te leiden tot behandelingsvertraging, dus stomp trauma is gevaarlijker en het sterftecijfer is vaak hoger dan het open letsel.
(twee) pathogenese
De pathofysiologische veranderingen in vroege leverbeschadiging zijn voornamelijk hemorragische, hemorragische shock en biliaire peritonitis.De laatste verergert niet alleen het verlies van extracellulaire vloeistof, maar beïnvloedt ook het normale stollingsmechanisme, waardoor secundaire bloedingen en infecties worden veroorzaakt.
De pathologische veranderingen van leverletsel variëren met de aard van het letsel.De leverparenchymale schade veroorzaakt door steekwonden en snijwonden is over het algemeen licht. Schoten en granaatscherven veroorzaken vaak doordringende wonden of blindbuisletsels. De mate van schade en de locatie van de schade en de kernkopsnelheid zijn Nauwe relaties worden meestal weergegeven met de volgende formule:
In de formule, m-projectieschade, v-projectiesnelheid, wanneer de projectiesnelheid enigszins wordt verhoogd met de bovenstaande formule, is de gegenereerde kinetische energie vierkant. Bovendien is de schade veroorzaakt door de onregelmatigheid van de granaatscherf zwaarder en de schade veroorzaakt door de hogesnelheidskop langs het traject. Het leverweefsel kan worden gescheiden en losgemaakt.
De locatie van de leveracetratie bevindt zich vaak bij de bevestiging van het ligament rond de lever, of komt overeen met de richting van de ribben en de wervelkolom.Het gesloten levertrauma veroorzaakt voornamelijk de volgende drie soorten verwondingen.
1. Hepatisch subcapsulair hematoom: het oppervlak van het leverparenchym is gescheurd, en de levercapsule is nog intact, dan accumuleert het bloed onder de capsule, de hematoomgrootte varieert, soms kan het 2 tot 4 L bloed bevatten, en als het is geïnfecteerd, wordt een abces gevormd. Zodra de capsule is gescheurd, verandert deze in een echte leverbreuk, soms onderdrukt het hematoom het leverparenchym, waardoor massale leverweefselnecrose wordt veroorzaakt.
2. Centrale breuk van de lever: het centrale deel van het leverparenchym is gescheurd, het oppervlakteweefsel is nog intact, vaak vergezeld door de breuk van levervaten en galwegen, waardoor een groot intrahepatisch hematoom en galretentie wordt gevormd, en uitgebreide weefselnecrose veroorzaakt door compressie van het weefsel. Infectie of communicatie met grote intrahepatische galwegen en galbloeding.
3. Leverbreuk: leverparenchym en levercapsule zijn gescheurd, bloed en gal stromen rechtstreeks in de buikholte, maar de mate van schade en pathologische veranderingen zijn heel verschillend, kunnen worden onderverdeeld in:
1 leverparenchymale laceratie, enkele of meerdere laceraties, regelmatige of onregelmatige of starburst-laceratie, eenvoudige parenchymale leverbeschadiging of gecombineerd met intrahepatisch, posterieur lever- en vaatletsel;
2 leverparenchym is gebroken, het leverweefsel van het distale uiteinde van de lever is verstoken van bloed en verliest vitaliteit;
3 leverparenchymale schade, leverweefsel gescheurd of afstoten in de buikholte als gevolg van ernstig letsel, verlies van de normale vorm van de lever, necrotische leverweefselvloeibaarheid, infectie, de vorming van abces in de buik.
Intrahepatisch en extrahepatisch galkanaalletsel kan overflow van de gal veroorzaken, peritonitis gal veroorzaken en vasculaire verwonding van het hepatische portaalgebied, wat ischemie van de lever en acute intra-abdominale bloeding veroorzaakt.
Het voorkomen
Levertrauma preventie
Er is geen effectieve preventieve maatregel voor deze ziekte. Vroege detectie en vroege diagnose zijn de sleutel tot de preventie en behandeling van deze ziekte.
Let meestal op voeding
Als het lichaam ondervoed is, lijdt aan bloedarmoede, vitaminegebrek, enz., Zal dit direct de weerstand van de wond en het genezend vermogen van de wond beïnvloeden. De weerstand is te laag, wat er op zijn beurt toe kan leiden dat de wond niet langdurig wordt genezen.Het bloed, vreemd lichaam en het omliggende necrotisch weefsel bij de wond kunnen niet alleen ontsteking van de wond veroorzaken, maar ook een gunstige veredeling voor bacteriën in de wond veroorzaken. De aandoening wordt gevolgd door voortdurende infectie en ettering.
Complicatie
Levertrauma complicaties Complicaties bloedarmoede septische shock gal peritonitis galwegen bloeden acuut nierfalen stresszweer
1. Infectie: de meest voorkomende en de belangrijkste oorzaak van late dood. Alle wonden van vuurwapenwonden zijn geïnfecteerd. Omdat het projectiel het weefsel binnendringt, kan het het vuil in de wond brengen. Bovendien, de leverwonden bloeden en lekken. Levernecrose, gecombineerd met hol orgelletsel kan leiden tot infectie, het type infectie is over het algemeen onderverdeeld in okselsabces, intrahepatisch abces, bekkenabces, incisie purulent, thoracaal abces of andere delen van het lichaamsabces, leverbloedvoorziening is rijk, eenmaal geïnfecteerde patiënten Snelle symptomen van ernstige vergiftiging, zoals hoge koorts, bloedarmoede, hypoproteïnemie, enz., Ernstige infecties zullen leiden tot sepsis, shock, dus bij het hanteren van levertrauma moet de afvoerslang worden geplaatst en open worden gehouden om ophoping van vocht onder de lever te voorkomen. Wanneer intrahepatische, axillaire en bekkenabcessen optreden, moeten BUS, CT, enz. Worden gebruikt voor onderzoek en positionering en moet punctie-drainage worden uitgevoerd. Indien nodig moet de drainage op tijd worden afgesneden.
2. Gallekkage: veel voorkomende complicaties, veroorzaakt door: leverbeschadiging, grote galwegen vertakkingen onvolledige leverhechting, necrotisch leverweefsel onvolledige verwijdering, liquefactie en ulceratie veroorzaakt door scheur in de leverbuistak, hechtdraadwond Het galkanaal van het drainerende leversegment is geligeerd, resulterend in verhoogde perifere druk van het galkanaal, plus infectie en ruptuur, zodat gal overloopt. Als geen effectieve drainage wordt vastgesteld, treedt vaak galperitonitis op en ernstige shocksterfte, kleine gallekkage De drainage van de tijd kan worden genezen, maar de grote gallekkage duurt lang. Een paar moet opnieuw worden gebruikt. Degenen die sinus hebben gevormd, kunnen in een drainagebuis worden geplaatst via de sinus. Na 3 tot 6 maanden wordt het angiografisch onderzoek uitgevoerd om het behandelplan te bepalen. .
3. Opnieuw bloeden: het is de belangrijkste oorzaak van vroegtijdig overlijden van levertrauma. Vroege bloeding is meestal gerelateerd aan onvolledige hemostase tijdens operatie. Late bloeding treedt meestal op in de dagen na letsel, tientallen dagen, secundaire bloeding en meer inactivering. Het is gerelateerd aan necrose van leverweefsel. Bovendien wordt tijdens leverbeschadiging een grote hoeveelheid bloed in de lever geïnjecteerd. De leverfunctie neemt af na leverbeschadiging en het bloedstollingsmechanisme is een belangrijke oorzaak van postoperatieve bloeding. Daarom wordt het bloed volledig gestopt als dat nodig is tijdens de operatie en is het bloed volledig afgetapt. Gebruik indien mogelijk bloed, breng indien nodig bloedplaatjes, bloedstollingsfactoren, etc. aan. Zodra secundaire bloeding optreedt, is het vaak noodzakelijk om leverlagaderligatie of tamponade uit te voeren om het bloeden te stoppen.
4. Traumatische galwegenbloeding: kan optreden in de vroege postoperatieve periode, maar ook in een paar weken, enkele maanden later, wordt de bloeding meestal veroorzaakt door centrale leverruptuur, intrahepatisch hematoom na breuk in het intrahepatische galkanaal en galbloeding veroorzaken, Het wordt gekenmerkt door hematemesis, melena en bovenbuikkrampen.De belangrijkste behandelingsmethoden zijn chirurgie Hemisoomincisie en hemostase, ligatie van de leverarterie of hepatectomie, en gemeenschappelijke galwegen T-buisdrainage.
5. Meervoudig systeem orgaandisfunctie syndroom (MODS): veroorzaakt door ernstig letsel, massale bloeding, ernstige shock en infectie, voornamelijk gemanifesteerd als acuut nierfalen (ARF), respiratory distress syndrome (ARDS), stresszweer Daarom is bij de behandeling van leverbeschadiging, tijdige anti-shock, het corrigeren van de onbalans van homeostase, preventie en behandeling van infectie erg belangrijk om MODS te voorkomen.
Symptoom
Symptomen van levertrauma Vaak voorkomende symptomen Gevoelige buikpijn doffe pijn Buikspierspanning Herhaalde bloeding Bloeddrukdaling Misselijkheid shock Bewusteloosheid Responsieve saaie peritoneale irritatie
De patiënt heeft over het algemeen een duidelijke geschiedenis van rechter borst- en buiktrauma.De wakkere patiënt klaagt over pijn in het rechter bovenste kwadrant, straalt soms uit naar de rechterschouder. Hij voelt dorst, misselijkheid, braken en tekenen van levertrauma zijn voornamelijk hypovolemische shock en peritonitis. De patiënt heeft een intra-abdominale bloeding en er kan ook abdominale uitzetting optreden.De klinische manifestaties van hepatisch trauma zijn ook inconsistent vanwege de verschillende oorzaken van letsel.
Hepatisch subcapsulair hematoom of klein hematoom in het leverparenchym, klinisch voornamelijk leverziekte doffe pijn, het lichaam kan worden gezien in de lever of bovenste buikmassa, als het hematoom en de galwegen communiceren, manifesteert het zich als galbloeding, waardoor bovenste maagdarmbloeding wordt veroorzaakt Langdurige herhaalde bloeding kan leiden tot chronische progressieve bloedarmoede. Als de bloeding in het hematoom blijft toenemen, is de hepatische capsulespanning te groot, en breekt plotseling onder externe kracht, treedt acute hemorragische shock op. Daarom wordt bij niet-chirurgische behandeling uitgevoerd bij patiënten met subcapsulair hematoom, Moet aandacht besteden aan de mogelijkheid om het bloeden uit te stellen, als de hematoom secundaire infectie, kunnen er tekenen zijn van leverabces, hoge koorts, leverpijn en ander leverabces.
In het geval van oppervlakkige laceratie van de lever is gal extravasatie niet veel, en in een korte periode kan bloeding zichzelf stoppen.In het algemeen is alleen het rechter bovenste kwadrant pijnlijk en treden shock en peritonitis zelden op.
Centrale leverruptuur of open leverbeschadiging Leverfragmentatie is uitgebreid, meestal met grote bloedvaten en galwegen, intra-abdominale bloeding, gal extravasatie, patiënten hebben vaak acute shock symptomen en peritoneale irritatie, gemanifesteerd als buikpijn, Het gezicht is bleek, de pols is goed, de bloeddruk is verlaagd, het urinevolume is verminderd, de buikgevoeligheid is duidelijk en de buikspieren zijn gespannen. Naarmate het bloeden toeneemt, worden de bovengenoemde symptomen verder verergerd.
Ernstige leverbreuk van de lever of breuk van grote bloedvaten in de buurt van de hilariteit, zoals de poortader, inferieure vena cava, enz., Kan oncontroleerbare ernstige bloedingen optreden, grote bloedvatschade kan leiden tot een groot aantal dynamisch bloedverlies en fatale hypovolemische shock veroorzaken, vaak Gestorven in het behandelingsproces, verloor de kans op chirurgische behandeling.
Open leverletsel is gemakkelijker om een diagnose te stellen, maar het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan het feit of er sprake is van een gecombineerd borst- en buikletsel. Gesloten letsel met typische hemorragische shock en peritoneale irritatie gecombineerd met een geschiedenis van trauma is gemakkelijk te diagnosticeren, maar voor sommige patiënten met gecombineerd letsel Patiënten, zoals hersentrauma, onduidelijk, meerdere fracturen met shock, ouderen en zwakke trage respons moeten waakzaam zijn, zodat de diagnose, levercirrose of leverkankerpatiënten met mild trauma geen leverbreuk kunnen veroorzaken, niet lichtvaardig worden genomen, gesloten buikletsel Of de leverbeschadiging al dan niet wordt gecombineerd met de operatie van open chirurgie, dus de nauwkeurigheid van de diagnose is hoog. Als de diagnose twijfelachtig is, kunnen punctie van de buikholte, buikspoeling en andere aanvullende onderzoeken de diagnose helpen.
Onderzoeken
Onderzoek naar leverletsel
Er was geen duidelijke verandering in de vroege fase van mild levertrauma. Vanwege snel bloedverlies en bloedconcentratie vertoonden veel patiënten geen hemoglobineveranderingen, maar de witte bloedcellen van patiënten met levertrauma waren vaak> 1,5 × 109 / l.
De diagnostische nauwkeurigheid van buikpunctie voor gesloten hepatisch trauma is ongeveer 70% tot 90% en kan worden herhaald.De resultaten van 113 gevallen van gesloten hepatisch trauma met buikpunctie in het Shanghai Eastern Hepatobiliair Chirurgisch Ziekenhuis, 105 gevallen waren positief en de diagnostische positieve snelheid was 92,9%. Voor het prikken is het nodig om de blaas te legen. Onder plaatselijke verdoving wordt een grote naald van 18 tot 19 gebruikt voor punctie in de vier kwadranten van de buik van de rectus abdominis. Het littekenweefsel van de buikwand moet worden vermeden. Als het bloed niet is gecoaguleerd, is het positief. Het resultaat van de punctie is een vals negatief. Het kan te wijten zijn aan de intra-abdominale bloeding van minder dan 200 tot 500 ml. Het kan ook gepaard gaan met een breuk van het diafragma, waardoor de gescheurde lever in de borst breekt.
De diagnostische nauwkeurigheid van diagnostische peritoneale spoeling voor intra-abdominale bloeding kan 93,4% tot 100% bereiken. Er zijn drie methoden:
1. Gesloten peritoneale spoeling Na het legen van de blaas wordt het bovenste 1/3 van de lijn tussen de navel en de schaamsymfyse doorboord met een trocar in een hoek van 45 ° (met de buikwand) en in de buikdialysebuis geplaatst. Injecteer 1000 ml (10-20 ml / kg) steriele isotone zoutoplossing of Ringer's lactaatoplossing Sluit het buitenste uiteinde van de katheter tijdens gebruik aan op de wasfles, til de fles op en gebruik de zwaartekracht om de wasvloeistof te maken Injecteer in de buikholte binnen 15 tot 20 minuten, kantel vervolgens en schud de buik van de patiënt naar beide kanten Plaats na 2 tot 3 minuten de lege irrigatiefles op een lagere positie dan de patiënt om te observeren of er bloed of bloederige vloeistof terug in de fles stroomt.
2. Semi-gesloten peritoneale spoeling met dezelfde plaats als een huidincisie van 3 mm, prik in de buikholte met een naald met een draad (meestal nr. 18) en in de buik geplaatst.
3. Open de buikspoeling met het bovenste deel van de huidincisie van 3 cm, snijd het peritoneum 0,5 cm, observeer de buikholte na de buis.
Problemen met peritoneale lavage: 1 niet-specifiek, en de diagnostische criteria zijn verschillend, soms kan het aantal rode bloedcellen visceraal zijn bij (2 ~ 5) × 10l0 / L; 2 er is een vals negatief, vooral met traumatische hernia, peritoneum Na de verwonding; 3 iatrogene verwonding kan 1% zijn, inclusief darmbuis, blaas en intra-abdominaal vaatletsel; 4 operatie is tijdrovend, omslachtig, de afgelopen jaren hebben B-echografie en CT-onderzoek de neiging om peritoneale spoeling te vervangen, echter Om te bepalen of er bloed in de buikholte zit, is buikpunctie nog steeds een snelle en eenvoudige methode.
4. Uit röntgenonderzoek van de röntgenfoto van de borst bleek dat de volgende omstandigheden suggereren dat er mogelijk levertrauma is: 1 rechter sacrale hoogte, leverschaduw is onduidelijk; 2 rechter pleurale effusie of rechter pneumothorax; 3 rechter onderste longcontusie; 4 rechter onderste thoracale ribfractuur ; 5 recht onder de sacrale vloeistof of hematoom.
Abdominale gewone film vond dat de volgende aandoeningen sterk vermoed moeten worden van leverbreuk: 1 leverschaduw verhoogd; 2 rechter colon zijgroefuitbreiding; 3 zijbuik heeft onregelmatige strookschaduw; 4 bekkenholte met vloeistofretentie; 5 buikholte diffuus Seksuele schaduwen; 6 metalen vreemde lichamen blijven achter in de rechter bovenbuik.
5.B-echografie B-echografie onderzoek met zijn niet-invasieve, lage prijs, eenvoudig te bedienen en heeft bepaalde kenmerken, is vermeld als de eerste keuze voor gesloten buikletsel, de eerste hulp is uitgerust met een echografie voor eerste hulp B-echografie Het is nuttig voor herhaald onderzoek van hemodynamisch onstabiele gevallen om vertragingen bij de redding te voorkomen (tabel 2).
De belangrijkste manifestaties van leverletsel op het echografiebeeld zijn: 1 de continuïteit van de levercapsule verdwijnt, de echo bij de fractuur wordt verbeterd; 2 er is geen echo-zone of hypoechoische zone in de subcapsulaire of leverparenchym; 3 geen echo-zone in de buikholte geeft de buikholte aan bloeding.
De gevoeligheid van B-echoscopisch onderzoek in de spoedeisende hulp voor abdominaal trauma was 81,5% en de specificiteit was 99,7% Shanghai Oriental Hepatobiliair Chirurgisch Ziekenhuis voerde 26 gevallen van gesloten hepatisch trauma uit met E-echografie van spoedafdeling B. Het juiste diagnosetarief was 96,2% (25/26). ), slechts één uitzondering op het traumatische sputum zorgde ervoor dat de gescheurde linker lever en maag werden ingebed in de borst, met linker pleurale bloeding met inhomogene echo's.
6. CT-onderzoek voor patiënten met moeilijke diagnose en hemodynamische stabiliteit, CT-onderzoek kan aantonen: 1 hepatisch subcapsulair hematoom, hematoomvorm is biconvex, relatieve dichtheidsverandering is hoger dan leverparenchym, CT-waarde kan groter zijn dan 70 ~ 80HU, een halfcirkelvormige schaduw met een vage grens, de levercapsule en het leverparenchym worden gescheiden, waardoor een fenomeen van scheiding tussen de twee ontstaat. Na een paar dagen wordt de dichtheid van het hematoom verminderd om bijna gelijk te worden aan de dichtheid van het leverparenchym, en de CT-waarde is ongeveer 20-25HU; 2 intrahepatisch hematoom, hetzelfde als het subcapsulaire hematoom, de lever verschijnt in een vage cirkelvormige of ovale schaduw, de CT-waarde van vers hematoom is hoger dan het leverparenchym, en vermindert vervolgens geleidelijk de dichtheid; 3 leverbreuk, leverrand is niet Regelmatige scheuren of defecten, sommige zijn onregelmatige lineaire of cirkelvormige gebieden met lage dichtheid, sommige zijn vertakte gebieden met lage dichtheid, vergelijkbaar met verwijde galwegen, bloedstolsels met hoge dichtheid worden de laatste jaren vaak gezien in gebieden met lage dichtheid Kom, CT-onderzoek van de diagnose van leverbeschadiging, vooral voor de monitoring en observatie van niet-chirurgische behandeling, heeft een belangrijke referentiewaarde.
7. Hepatische slagaderangiografie Naast het contrastmiddel is er contrastmiddel-overloop en verandert de vorm van de lever. Intrahepatisch hematoom wordt gekenmerkt door verplaatsing van de levertakken en het hematoom is gevuld met defecten. Het subdurale hematoom toont de scheiding van het leverparenchym en de capsule.In de parenchymale fase is de levermarge afgevlakt of concaaf en selectieve hepatische angiografie kan niet alleen de locatie van de scheur bepalen, maar injecteert ook embolische middelen om het bloeden te beheersen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van levertrauma
Diagnose :
Open leverletsel is gemakkelijker te diagnosticeren, maar het is noodzakelijk om op te letten of er sprake is van een gecombineerd borst- en buikletsel. Gesloten letsel met typische hemorragische shock en peritoneale irritatie in combinatie met een geschiedenis van trauma is eenvoudig om een diagnose te stellen. Voor sommige patiënten met gecombineerde verwondingen, zoals hersentrauma, bewusteloosheid, meerdere fracturen met shock, ouderen en een zwakke, trage respons moeten waakzaam zijn om een gemiste diagnose te voorkomen. Milde trauma aan patiënten met cirrose of leverkanker kan leverbeschadiging veroorzaken en mag niet lichtvaardig worden genomen. Of gesloten buikletsel gecombineerd met leverletsel het probleem van open chirurgie met zich meebrengt, dus de nauwkeurigheid van de diagnose is hoog. Diagnostische diagnose kan worden ondersteund door buikpunctie, buikspoeling en andere aanvullende onderzoeken.
Differentiële diagnose:
Lichtere hepatische subcapsulaire ruptuur moet vaak worden onderscheiden van borst- en buikwandcirculatie.De lokale symptomen en tekenen van deze laatste zijn duidelijk, maar gaan niet gepaard met systemische en andere abdominale manifestaties, soms moeten worden geïdentificeerd in het proces van nauwkeurige observatie.
