spinale musculaire atrofie
Invoering
Inleiding tot spinale spieratrofie Spinale spieratrofie (SMA) verwijst naar een soort ziekte die spierzwakte en spieratrofie veroorzaakt als gevolg van degeneratie van de voorste hoorncellen van het ruggenmerg. Het werd voor het eerst gemeld door Werdnig (1891) en Hoffmann (1893), dus het wordt ook Werdnig- genoemd Ziekte van Hoffmann. Afhankelijk van de leeftijd van aanvang en de mate van ziekte, kan de ziekte in 4 soorten worden verdeeld: I-III wordt SMA van het kindtype genoemd, dat behoort tot autosomaal recessieve genetische ziekte en de incidentie van de populatie is 1/6000 ~ 1/10000, dat nog in de kinderschoenen staat. De meest voorkomende fatale genetische ziekte. SMA, dat begint van 20 tot 30 jaar oud, is geclassificeerd als type IV en kan tot expressie worden gebracht in verschillende genetische modi zoals autosomaal recessief, dominant en X-gebonden recessief, en de incidentie van de populatie is ongeveer 0,32 / 10000. Vanwege verschillende klinische en genetische kenmerken wordt algemeen aangenomen dat deze ziekte moet worden gescheiden van motorneuronziekten en een groep van onafhankelijke ziekten moet worden. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,006% - 0,007% Gevoelige mensen: zuigelingen en jonge kinderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: meerdere longinfecties urineweginfecties acne
Pathogeen
Oorzaak van spinale spieratrofie
Genetische factoren:
Type I tot III zijn autosomaal recessieve genetische ziekten, die de meest voorkomende dodelijke genetische ziekten zijn in de kindertijd.Type IV is autosomaal recessief, dominant en X-gebonden recessief.
pathogenese
De etiologie en pathogenese van SMA is altijd een moeilijk probleem geweest in neurologisch onderzoek. De afgelopen jaren is grote vooruitgang geboekt in de studie van SMA-genlokalisatie. In 1995 rapporteerden verschillende onderzoeksgroepen drie SMA-kandidaatgenen, Frankrijk Lefebvre, enz. Het survival motor neuron (SMN) -gen werd gevonden in het 5q13.1-gebied, het is ongeveer 20 kb lang en bevat 8 exons. Het transcript is ongeveer 1,7 kb, coderend voor 294 aminozuren. De functie ervan is onbekend. Er zijn twee kopieën van dit gen, er zijn 5 baseverschillen tussen hen, SMNt genoemd aan de telomeerzijde en SMNc aan de centromeerzijde. Studies hebben aangetoond dat exon 7 en 8 van SMNt bij 98,6% van de SMA-patiënten voorkomen. Homozygote deletie of afknotting en 1,4% van de patiënten heeft kleine deleties of puntmutaties, die SMN sterk ondersteunt als een belangrijke determinant van SMA. Vervolgens kloneerden Roy et al. Een neuronaal apoptose-remmend eiwit (NAIP) in het 5q13-gebied. Gene, er zijn 16 exons, volledige lengte 70 kb, coderend voor 1232 aminozuren, 45% SMA-I en 18% SMAII, type III-patiënten met NAIP-gen exon 5, exon 6 deletie en 2% normaal Controle ontbreekt ook Verlies van exon 5 en 6 suggereert dat het NAIP-gen ook geassocieerd is met SMA-co-voorkomen. Wat volwassen SMA betreft, wordt alleen de deletie van het SMN-gen gevonden, wat wijst op soortgelijke genetische veranderingen met SMA bij kinderen, maar genmapping bij de meeste patiënten. Er is niet vastgesteld dat de pathogenese onbekend is.
De pathologische veranderingen bevinden zich voornamelijk in de voorhoorn van het ruggenmerg en de motorcellen zijn aanzienlijk verminderd, met degeneratieve veranderingen.De resterende zenuwcellen zijn pyknosis, nucleaire lysis, fijne voorste wortelasmutatie, axonale perifere celzwelling, hersenstam motorneurondegeneratie, De aangezichtszenuw, de nervus vagus en de hypoglossale zenuw komen vaker voor. Het spierpathologisch onderzoek wordt weergegeven in het gedeelte met hulponderzoek hieronder.
Het voorkomen
Preventie van spinale spieratrofie
Het voorkomen van de geboorte van kinderen is de meest effectieve manier om deze ziekte te voorkomen.Onlangs hebben sommige binnenlandse wetenschappers PCR-SSCP, PCR-restrictie-enzymvertering en koppelingsanalyse gecombineerd om SMA prenatale genen met hoge nauwkeurigheid en succespercentage te diagnosticeren. Het is de moeite waard verdere promotie en toepassing.
Complicatie
Spinale spieratrofie complicaties Complicaties Meerdere longinfecties Urineweginfecties Acne
Symptomen en tekenen van verschillende soorten SMA kunnen de manifestaties van de ziekte zijn, kunnen ook worden beschouwd als complicaties van de ziekte (zie hierboven klinische manifestaties), daarnaast moet aandacht worden besteed aan secundaire longinfecties, urineweginfecties, aambeien, enzovoort.
Symptoom
Spinale spieratrofie symptomen Algemene symptomen Machteloze gewrichtsvervorming Zintuiglijke stoornissen Reflexen verdwenen Spier nep hypertrofische spieren Atrofische atrofie Dysfagie Moeilijkheid van spinale spieratrofie Boogvormige linguale spieratrofie
1.SMA-I type
Ook bekend als de ziekte van Werdnig-Hoffmann, ongeveer 1/3 van de gevallen vindt plaats in de baarmoeder, de moeder kan merken dat de foetale beweging zwak is, de helft van het begin binnen een maand na de geboorte, bijna alle gevallen binnen 5 maanden na het begin, de incidentie is ongeveer Voor 1/10000 geboorten is de incidentie van man en vrouw gelijk en is de spierspanning lager dan kort na de geboorte. De spierzwakte wordt voornamelijk beïnvloed door de proximale spieren van de ledematen en de rompspieren zijn zwak. De zuig- en slikkracht van het kind is zwak en het huilen is laag. Abdominale activiteit, oppervlakkige afwijkingen op de borst, moeite met omdraaien en tillen, sputumreflex verdwenen, palpatie kan worden gevonden in spieratrofie van de ledematen, maar vaak bedekt door onderhuids vet, normale oogbeweging, normale sluitspierfunctie, zichtbare tongspieratrofie en tremor, 10 % van de gevallen kan gezamenlijke misvorming of contractuur hebben, en de prognose van dit type is slecht, ongeveer 95% stierf 18 maanden na de geboorte.
2.SMA-II type
Het begin is iets later dan het SMA-I-type, meestal beginnend binnen de leeftijd van 1 jaar, zeer minder dan 1 tot 2 jaar oud, de incidentie is vergelijkbaar met SMA-I, de vroege groei van de baby is normaal, maar de oefening is langzaam na 6 maanden. Hoewel ze kunnen zitten, maar het staan en lopen niet het normale niveau hebben bereikt, kan meer dan 1/3 van de kinderen niet lopen, 20% tot 40% van de kinderen hebben nog steeds loopvaardigheid vóór de leeftijd van 10, de meeste gevallen vertonen ernstige ledematen proximale spierzwakte, onderste ledematen Belangrijker dan de bovenste ledematen en de ademhalingsspieren, de slikspieren zijn over het algemeen niet moe, 1/3 van de gevallen worden beïnvloed door gezichtsspieren, meer dan 50% van de gevallen kan worden gezien in de tongspieren en andere spierfibrillatie, sputumreflexen verzwakt of verdwenen, dit type heeft een relatief goedaardig verloop, De meeste kunnen in de kindertijd leven en individueel volwassen worden.
3.SMA-III type
Ook bekend als de ziekte van Kugelberg-Welander, meestal van de vroege kinderjaren tot de adolescentie, en het grootste deel van het begin vóór de leeftijd van 5, begin van sluipende, gemanifesteerd als progressieve ledematen proximale spierzwakte en atrofie, vroege dij- en heupspierzwakte Het is belangrijk dat het zieke kind in een eendenstap loopt en het moeilijk is om de ladder te beklimmen.De scapulaire band en de bovenste ledemaatspieren worden geleidelijk betrokken. De spieren die door de hersenen worden geïnerviseerd worden meestal niet aangetast, maar de gezichtsspieren, de zachte middenrifspieren zijn zwak en de extraoculaire spieren zijn normaal. Ongeveer 1/4 van de gevallen wordt geassocieerd met pseudohypertrofie van de gastrocnemiusspier, wat bijna gebruikelijk is bij mannelijke patiënten. De helft van de patiënten kan in een vroeg stadium fasciculatie zien en de gebogen voet kan ook worden gezien. De peesreflex is verzwakt of verdwenen en het gevoel is normaal. De prognose van dit type is goed, vooral voor vrouwen. Patiënten, de overlevingsperiode kan meestal volwassen worden, veel patiënten kunnen een normale levensverwachting hebben, de ernstigere gevallen zijn vaak mannelijke patiënten, dit type serum CPK kan in verschillende mate worden verhoogd, EMG naast neurogene veranderingen kan nog steeds worden geassocieerd met myogene schade Gemengd, dus moet aandacht worden besteed aan de identificatie van spierdystrofie.
4.SMA-IV type
Over het algemeen aangeduid als SMA voor volwassenen, is de leeftijd van aanvang 15 tot 60 jaar oud, komt vaker voor in de leeftijd van 35, het begin en de progressie zijn meer verraderlijk, maar er zijn ook gevallen van progressieve verergering of relatief statisch, de prognose van dit type is relatief goed, loopvaardigheid Vaak kan een leven lang behouden, de incidentie is minder dan 0,5 / 100.000, ongeveer een derde van de gevallen van dit soort autosomaal dominante overerving, gemanifesteerd als proximale spierzwakte, een beetje snellere vooruitgang, verloren loopvermogen na ongeveer 5 jaar, er zijn Autosomaal recessief overervingstype vertoont over het algemeen een goedaardig verloop, en het andere type is X-gebonden recessieve overerving, ook bekend als spinale hersenstam type SMA (ziekte van Kennedy), die varieert in de leeftijd van aanvang, maar vaak vóór de leeftijd van 40 jaar. Begin, vroege manifestatie van pijnlijke pees, kan optreden in de eerste paar jaar voordat spierzwakte, proximale spierzwakte begint vaak vanaf het onderste uiteinde, geleidelijk aan van invloed op de scapulaire spier, gezichtsspieren en medulla binden de spieren, de lagere spieren en de linguale spier kunnen worden gezien Na een paar jaar kunnen dysfagie en convulsies optreden.In ongeveer 50% van de gevallen treedt enige endocriene disfunctie op, die wordt gekenmerkt door mannelijke borst- en primaire testiculaire laesies.
5. Andere soorten SMA
(1) SMA van het distale type: dit type is goed voor ongeveer 10% van SMA en is een autosomaal dominante of recessieve overervingsvorm. De eerste treedt op vóór de leeftijd van 20, de laatste is iets laat en de symptomen zijn mild en de meeste patiënten vertonen trage vooruitgang. De onderste extremiteit spierzwakte en atrofie, de tibialis anterior en tibiale spieren zijn bijzonder gevoelig, gebogen voet en scoliose komen ook vaker voor, ongeveer de helft van de gevallen zal vroeg of laat worden aangetast, maar in mindere mate geen sensorische verstoring, Perifere zenuwgeleidingssnelheid is normaal.
(2) Chronische asymmetrische SMA: dit type begint tussen 16 en 45 jaar oud, en mannelijke patiënten zijn twee keer zoveel als vrouwelijke patiënten, die een of meer ledematen asymmetrische spieratrofie vertonen zonder piramidale of medullaire betrokkenheid, spier De zwakte kan hoofdzakelijk proximaal of distaal zijn en de ziekte is relatief beperkt tot een enkel lidmaat. Het natuurlijke verloop van dit type is langer, zelfs meer dan 30 jaar.
(3) SMA van het scapulaire type: de leeftijd van aanvang is 30 tot 40 jaar oud, wat aantoont dat de scapulaire spier en de distale spier van de onderste ledematen (vooral de gastrocnemius) duidelijk zwak en atrofisch zijn, en de gewelfde voet komt ook vaker voor.
(4) Eenarmige SMA: Sommige gevallen zijn gemeld in Japan en India, met verschillende leeftijden van aanvang, vaker voor bij mannen, relatief sneller begin, en vervolgens in niet-progressieve periode, vanwege verminderde gelokaliseerde voorste hoorncellen, meerdere manifestaties De arm heeft duidelijke spieratrofie, EMG vertoont een strikte beperking van de abnormaliteit van een enkele ledemaat, en de bulbar-spier en andere spieren zijn niet binnengevallen.De Japanse literatuur verwijst naar de jonge type SMA met één ledemaat als de ziekte van Hirayama.
(5) Bovendien zijn er medullaire SMA gecompliceerd met doofheid (Viatetto-Vanlaere-syndroom), kinderen met medullaire SMA (Fazio-Londe-syndroom), orofaryngeale SMA, scapulaire SMA in het gezicht, aminoglycosidase A-deficiëntie, enz. typen.
Onderzoeken
Onderzoek van spinale spieratrofie
Serum CPK
De serum-CPK van het SMA-I-type is normaal, het type II wordt af en toe verhoogd, het CPK-isoenzym MB wordt vaak verhoogd, het type III CPK-niveau wordt vaak verhoogd, soms kan het de normale waarde meer dan 10 keer bereiken en verandert het isoenzym in MM. Voornamelijk; CPK neemt meestal toe met de ontwikkeling van spierschade en CPK-niveaus beginnen te dalen wanneer de geavanceerde spieren ernstig worden geatrofieerd.
2. Genetische diagnose
Voor SMA van kinderen kunnen het exon 7 en 8 van het SMNt-gen worden geamplificeerd door PCR en worden gecombineerd met enkelstrengs conformatiepolymorfisme-analyse (SSCP) of toepassing: DraI, DdeI voor SMNt-gen exon 7 en exon. Analyseer voor diagnose.
3.CT-spierscan
Dit draagt bij aan de identificatie van SMA en verschillende soorten spierdystrofie SMA vertoont een diffuse verandering in lage dichtheid van onvolledige contour en verlies van spierweefselreflex; terwijl spierdystrofie een groot aantal lage dichtheidlaesies vertoont, zijn alle spieren betrokken en algemene pseudo- Hypertrofie is zeldzaam bij SMA-patiënten.
4. Elektrofysiologisch onderzoek
EMG kan de ernst en progressie van vier hoofdtypen van SMA weerspiegelen, maar de abnormale veranderingen zijn vergelijkbaar, waaronder verhoogde amplitude en tijd van fibrillatiepotentieel en actiepotentialen van samengestelde motoreenheden (MUAP's) en verminderde interferentiefase, in SMA-III, IV. In het soort gevallen worden neurogene en myogene mogelijkheden soms gezien en zijn de gemengde spieren in dezelfde spier aanwezig.De spierafgeleide MUAP's kunnen prominenter aanwezig zijn bij patiënten met verhoogde CPK-waarden. In sommige gevallen van SMA-III is spierbiopsie neurogeen. EMG vertoonde echter myogene schade, wat suggereert dat EMG inconsistent kan zijn met klinische kenmerken. Alle soorten SMA vertoonden fibrillatiepotentieel en een positieve scherpe golf, maar het was duidelijker in het SMA-I type. Het werd gevonden bij alle patiënten, terwijl SMA-III slechts 60 zag. %, het tremorpotentieel is ongeveer 20% positief in het SMA-I-type en 50% positief in het type III.Een unieke manifestatie van het SMA-I-type, dat wil zeggen spontane afgifte van MUAP's van 5-15 Hz kan worden gezien wanneer de ledemaat ontspannen is. Bij willekeurige oefeningen vertoonden alle typen SMA een afname in interferentiefase, met name in het SMA-I-type, dat slechts een eenvoudige fase was, wat een bewijs is van verlies van motorunit. In de latere gevallen van SMA-III, type IV, vergelijkbaar met Meerfasig potentieel met lage amplitude van myogene schade, dit Spierbiopten secundaire myogene verandering match.
5. Pathologisch onderzoek
Spierbiopsie is belangrijk voor de diagnose van SMA. De pathologische kenmerken zijn denervatie en zenuwherinnervatie. Elk type SMA heeft ook verschillende spierpathologische kenmerken:
(1) SMA-I-type: dit type spierpathologische eigenschap is de aanwezigheid van een grote groep ronde atrofische spiervezels, waarbij vaak de hele spierbundel betrokken is; zie ook dat de hypertrofische vezels verspreid zijn in de atrofische vezels, beide soorten spiervezels kunnen betrokken zijn, en Onvolledige homoseksuele spiergroepering.
(2) Type SMA-II: de pathologische vorm van spierbiopsie is vergelijkbaar met SMA-I, maar een grote groep atrofische spiervezels komt niet zo vaak voor en homogene spiergroepering is prominenter.
(3) SMA-III-type: dit type kan meerdere manifestaties hebben in spierpathologie. In sommige gevallen zijn slechts kleine veranderingen, zoals homologe spiergroepen in kleine groepen, een kleine hoeveelheid atrofische vezels, enz. Over het algemeen normale, meest ernstige gevallen, De prestaties van spierbiopsie zijn gerelateerd aan het ziektestadium. In de vroege kinderjaren wordt de kleine vezel voornamelijk gebruikt en hetzelfde type spiergroep kan worden gezien. In het latere stadium van de ziekte is hetzelfde type spiergroepering het belangrijkste kenmerk, en de groep of bundel kleine atrofische spiervezels worden gecombineerd. Hypertrofieveranderingen zijn zeer prominent, diameter tot 100 ~ 150 m, vaak geassocieerd met secundaire myogene schade, inclusief spiervezels, centrale nucleaire veranderingen, NADH-kleuring, zie wormachtige en vingerafdrukachtige vezels, een kleine hoeveelheid necrotische en regeneratieve vezels, macrofagen Infiltratie en interstitiële vet bindweefselhyperplasie.
(4) SMA-IV-type: spierpathologische veranderingen zijn vergelijkbaar met het SMA-III-type.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van spinale spieratrofie
Volgens deze ziekte zijn alleen de onderste motorneuronen betrokken, de ledematen zijn progressieve slappe verlamming, het proximale uiteinde is zwaarder dan het distale uiteinde, het onderste ledemaat is zwaarder dan de bovenste ledematen en de klinische manifestaties van de cervicale of lumbale wervelkolom zijn niet consistent met de klinische manifestaties en de spieren. Elektrogrammen, spierpathologische onderzoeken, enz. Zijn over het algemeen niet moeilijk om een diagnose te stellen.
Als er een positieve familiegeschiedenis is, ondersteunt het de diagnose Genetische tests kunnen betrouwbaar bewijs leveren voor het stellen van de diagnose en vervolgens een classificatiediagnose maken op basis van klinische kenmerken, aanvangsleeftijd, prognose en genetische modus.
Differentiële diagnose
Neonatale myasthenia gravis
De moeder is een myasthenia gravis-patiënt, die verwant is aan het anti-Ach-receptorantilichaam in het bloed van de moeder dat de foetus via de placenta bereikt. Over het algemeen wordt het gekenmerkt door moeite met zuigen, zwak huilen en verminderde ledemaatbeweging na de geboorte. De meeste kinderen zijn in 2 De symptomen verbeterden geleidelijk binnen ~ 6 weken en waren effectief met cholinesteraseremmers.
2. Congenitale dystonie (ziekte van Oppenheim)
Er was een afname van de spiertonus na de geboorte, geen spieratrofie, geen afwijkingen in EMG en spierbiopsie.
3. Progressieve spierdystrofie
Bij SMA-II, type III-kinderen, is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen Duchenne-type of Becker-type spierdystrofie, die bijna alle tekenen van pseudohypertrofie vertoont, en de serum-CPK is extreem hoog, vooral in het vroege stadium van de ziekte, EMG en Spierbiopsie is myogene schade, dus de algemene identificatie is niet moeilijk, SMA-IV is gemakkelijk te verwarren met spierdystrofie van het ledemaattype en polymyositis, maar door klinische manifestaties, serumenzymologie, EMG en spierbiopsie, enz. Analyse van de kenmerken van het aspect is niet moeilijk te onderscheiden.
