Rotator cuff letsel
Invoering
Inleiding tot rotatormanchetletsel De rotatorcuff is een manchetachtige spierachtige structuur gevormd door de supraspinatus-spier, de infraspinatus-spier, de subscapularis-spier en de kleine ronde spierpees voor, op en achter de humeruskop. Clark et al. Geloven dat de spieren van de rotatormanchet samenvloeien aan het einde van de proximale humerusknoop en het ligament van het sacrale ligament wordt versterkt aan de diepe en ondiepe zijden tussen de supraspinatus en de infraspinatus. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,0001% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: spieratrofie
Pathogeen
Oorzaken van letsel aan rotatormanchet
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaken van rotatormanchetletsel zijn vier hoofdargumenten: bloedtransporttheorie, degeneratietheorie, impacttheorie en traumatheorie.
Degeneratietheorie
De histopathologische manifestaties van peesdegeneratie beschreven door Yamanaka door de autopsiemonstersstudie zijn: celvervorming in de rotatormanchet, necrose, calciumafzettingen, fibrineachtige verdikking, hyalinose, gedeeltelijke spiervezelbreuken, fibrillatie en collageengolven. De morfologie verdween, de arteriolen prolifereerden, de kraakbeenachtige cellen verschenen in de pezen en de degeneratie van de rotatormanchetten werd gekenmerkt door de replicatie en onregelmatigheid van de getijdenlijn. De normale structuur met vier lagen (intrinsieke pees, getijdenlijn, gemineraliseerde vezel) Kraakbeen en bot zijn onregelmatig of verdwijnen, of granuleren, en deze veranderingen zijn zeldzaam bij volwassenen jonger dan 40 jaar, maar neigen toe te nemen met de leeftijd.
Uhtoff et al. Toonden de pathologische kenmerken van de peesletsel (enthesopcethy): de spiervezels zijn gerangschikt op het stoppunt, de fractuur en de vorming van de callus, de afstand tussen de rand van het kraakbeen van de humeruskop en de supraspinatus pees - de manchet ( De mate van degeneratie van sulcus is evenredig met de breedte van de manchet en de degeneratie van de pees vermindert de spanning van de pees en wordt een belangrijke oorzaak van de fractuur van de rotatormanchet.
Degeneratieve degeneratie van pezen, gedeeltelijke breuk van pezen en volledige breuk zijn veel voorkomende oorzaken bij oudere patiënten.
2. De theorie van bloedtransport
De "gevarenzone" voor het eerst beschreven door Codman bevindt zich binnen 1 cm van het distale uiteinde van de supraspinatus-pees. Dit avasculaire gebied is de meest voorkomende plaats van rotatormanchetscheur. De perfusiestudies van kadavermonsters bevestigen het bestaan van de gevaarlijke zone, dwz het zakoppervlak. De bloedtoevoer is beter dan het gewrichtsoppervlak en de scheur van het gewrichtsoppervlak is hoger dan die van het laterale oppervlak van de slijmbeurs Brooks ontdekte dat er ook een vaatgebied is binnen 1,5 cm van de distale inferieure pees, maar de incidentie van scheur van de supraspinatus-spier is veel hoger. In het onderste deel van de pees zouden er naast de bloedtoevoer andere factoren moeten zijn.
3. Impacttheorie
Het concept van het inslagsyndroom van de schouder werd voor het eerst voorgesteld door Neer II in 1972. Hij geloofde dat rotatormanchetletsel werd veroorzaakt door een impact onder de schouder, die meestal in de eerste 1/3 van de schouder en schouder optrad. Onder het sluitgewricht is de Neer II verdeeld in het outlet impingement syndrome en het non-outlet impingement syndroom volgens de anatomie van het impactteken. Hij denkt dat 95% De scheur in de rotatormanchet wordt veroorzaakt door het impactteken. De supraspinatuspees loopt tussen de schouderpiek en de grote knobbel. De biceps femoris longus bevindt zich diep in de supraspinatus-spier, over de bovenkant van de humeruskop en eindigt aan de bovenkant of schouder. Lang, wanneer het schoudergewricht beweegt, bewegen de twee pezen heen en weer onder het schouderblad en de degeneratie of abnormale ontwikkeling van de schouder en subscapulaire structuren, of de instabiliteit van de enkel veroorzaakt door de kracht, kan leiden tot de bovenste De pees van de pees, de biceps brachii en de subacromiale pees, de vroege bursale laesie en de verslechtering en breuk van de pees in het midden- en late stadium.
Sommige klinische studies hebben echter aangetoond dat een aanzienlijk deel van de gevallen van rotatormanchetscheuren niet gerelateerd is aan de impact onder de schouder, maar gewoon door schade of peesafbraak. Daarnaast zijn er gevallen van anatomische afwijkingen met subacromiale impact. De rotatormanchet scheurt, dus de subacromiale impact is een belangrijke oorzaak van rotatormanchetletsel, maar het is niet de enige factor.
4. Trauma
(1) Algemeen: Trauma wordt algemeen aanvaard als een belangrijke oorzaak van rotatormanchetletsel. Arbeidsletsel, sportblessures en verkeersongevallen zijn veel voorkomende oorzaken van rotatormanchettrauma. Neviaser et al. Gevonden bij patiënten ouder dan 40 jaar oud. In de dislocatie van de voorste enkel, als de schouder na de reductie nog steeds niet kan ontvoeren, is de incidentie van rotatormanchetletsel 100% en is de sacrale zenuwletsel slechts 7,8%. Bij ouderen geen trauma veroorzaakt door een fractuur of dislocatie Het kan ook rotator manchet scheuren veroorzaken. Er zijn rotator manchet avulsiefracturen in verplaatste grote nodulaire fracturen. Trauma kan worden verdeeld in ernstig gewelddadig trauma en herhaald klein trauma volgens de grootte van het verwondingsgeweld. Dit laatste is in de rotatormanchetverwonding. Het is belangrijker dan de eerstgenoemde.Herhaalde micro-verwonding bij dagelijkse activiteiten of lichaamsbeweging veroorzaakt microtear van spiervezels in de pees.Als deze micro-fractuur niet genoeg tijd heeft om te repareren, zal deze zich verder ontwikkelen tot gedeeltelijke of volledige peesscheur. Dit pathologische proces komt vaker voor bij professionele atleten die zich bezighouden met het gooien van sporten.
(2) Vormen van geweld: de meest voorkomende vormen van gewelddadige effecten van acuut letsel zijn:
1 De bovenarm wordt direct getrokken door geweld, waardoor de bovenste pees wordt beschadigd.
2 De bovenarm wordt plotseling en extreem versuft door de externe kracht, zodat de supraspinatus-pees overmatig wordt getrokken.
3 De enkel wordt onderworpen aan een neerwaarts gerichte haagblessure onder de gewrichtszak, waardoor de supraspinatus pees relatief wordt getrokken en gewond door de impact onder de schouder.
4 Direct geweld vanaf de buitenkant van de schouder veroorzaakt een neerwaartse impact op het boveneinde van de humerus, waardoor de rotatormanchet wordt getrokken en beschadigd.
Minder vaak voorkomende verwondingen zijn bovendien scherpe steekwonden en vuurwapenverwondingen.
(3) Degeneratiefactoren.
Samenvattend is de intrinsieke factor van rotatormanchetletsel de weefselafbraak van de pees van de rotatormanchet met de leeftijd en de inherente zwakte van het vaatgebied in de anatomische structuur, terwijl het trauma en de impact de degradatie van de rotatormanchet versnellen en bevorderen Het optreden van de breuk, zoals Neviaser benadrukte, veroorzaakten de vier factoren het degeneratieproces van de rotatormanchet in verschillende mate. Geen enkele factor kan alleen de rotatormanchetletsel veroorzaken. De belangrijkste factoren moeten worden geanalyseerd op basis van de specifieke situatie. out.
(twee) pathogenese
De rotatormanchetverwonding kan worden verdeeld in drie categorieën volgens de mate van verwonding: kneuzing, onvolledige breuk en volledige breuk.
De rotatorcuff kneuzing maakt de pees verstopt, oedeem en zelfs fibrose, is een omkeerbaar letsel, de schouderzak van het peesoppervlak gaat gepaard met een overeenkomstige inflammatoire ontstekingsreactie, de slijmbeurs heeft exudatieve veranderingen, de rotatorcuff peesvezel Gedeeltelijke breuk kan optreden op het gewrichtsoppervlak van de supraspinatus-pees (onder) of op de flank (bovenkant) van de zak en in de pees. Wanneer de onvolledige breuk niet correct wordt behandeld of niet kan worden hersteld, ontwikkelt deze zich vaak tot volledige breuk, volledigheid. Fractuur is een breuk over de volledige dikte van de pees, die een indringend letsel veroorzaakt aan het enkelgewricht en de acromionzak. Dit letsel komt vaker voor bij de supraspinatus-pees, gevolgd door de subscapularis-pees en de kleine ronde pees, en de supraspinatus-pees en de onderarm. Het is niet ongewoon dat de pees tegelijkertijd wordt aangetast.
De richting van de spleet na de peesruptuur staat loodrecht op de richting van de spiervezel, die de transversale breuk wordt genoemd; de richting van de breuk is consistent met de richting van de spiervezel, die de longitudinale breuk wordt genoemd, en de verdeling van de rotatormanchet is ook een longitudinale breuk, wat een speciaal type letsel is, volgens Het bereik van peesruptuur kan worden onderverdeeld in drie soorten: kleine scheur, grote scheur en uitgebreide scheur. Volgens de classificatie van Lyon: klein <3 cm; middelgrote maat 3-4 cm; grote maat is <5 cm; super groot> 5 cm, en De twee pezen waren betrokken.De classificatie van de auteur is kleine breuken: het breukbereik van een enkele pees is minder dan 1/2 van de dwarse diameter van de pees; grote breuk: de lengte van de enkele pees is groter dan 1/2 van de dwarse diameter van de pees; uitgebreide breuk: het bereik omvat 2 Of meer dan 2 rotatormanchet pezen met terugtrekking en defect van het rotatormanchetweefsel.
Algemeen wordt aangenomen dat de schade binnen 3 weken een vers letsel is, de schade van 3 weken of meer is een oud letsel, de breuk van de verse pees is niet netjes, de spier is oedemateus, het weefsel is knapperig, er is exudatie in de holte van het enkelgewricht en het oude breukeinde is gebroken. Littekens hebben gevormd, glad en stomp, relatief hard, een kleine hoeveelheid celluloseachtig exsudaat in de gewrichtsholte, en het kale oppervlak van het gewrichtsoppervlak nabij de grote knobbel is bedekt met vasospasme of granulatieweefsel.
Het voorkomen
Schouder mouw letsel preventie
Voorkom gewelddadig letsel.
Complicatie
Voorste rotator manchet letsel Complicaties spieratrofie
Oudere patiënten die ook op tijd worden behandeld, kunnen verschillende graden van "bevriezing" van het schoudergewricht hebben.
Symptoom
Symptomen van rotatormanchetletsel Veel voorkomende symptomen Spieratrofie Doffe pijn Knobbeltjes Gewrichtscontractuurpijn Boogteken
Klinische manifestatie
(1) Geschiedenis van trauma: een geschiedenis van acuut letsel, evenals een geschiedenis van repetitief of cumulatief letsel, heeft een referentie voor de diagnose van deze ziekte.
(2) Pijn en gevoeligheid: de gemeenschappelijke plaats is pijn aan de voorkant van de schouder. Het bevindt zich voor en buiten de deltoïde spier. De pijn in de acute fase is ernstig en aanhoudend. In de chronische fase is het spontane doffe pijn. Na de schouderactiviteit of nadat de belasting is toegenomen, zijn de symptomen verergerd. Passieve externe rotatie van het schoudergewricht verergert ook de pijn. Verergering van nachtelijke symptomen is een van de gemeenschappelijke klinische manifestaties. De tederheid komt vaker voor in de proximale zijde van de grotere tibiale tuberositeit of in de subacromiale ruimte.
(3) disfunctie: grote breuk van de rotatormanchet, actieve schouderlift en abductiefuncties zijn beperkt, het abductie- en pre-liftbereik zijn minder dan 45 °, maar het passieve activiteitsbereik is niet significant beperkt.
(4) Spieratrofie: mensen met een geschiedenis van meer dan 3 weken hebben verschillende graden van atrofie van de schouderspieren, en de deltoïde spier, de supraspinatus-spier en de infraspinatus-spier komen vaker voor.
(5) secundaire contractuur van gewrichten: bij gewrichten met een loop van meer dan 3 maanden is de mate van schoudergewrichtsactiviteit beperkt en zijn de beperkingen van reikwijdte, externe rotatie en tillen duidelijker.
2. Speciale tekens
(1) teken van arm laten vallen: brengt de arm passief naar het bereik van 90 ° tot 120 °, verwijdert de steun en de arm kan zichzelf niet ondersteunen en de arm valt en de pijn is positief.
(2) Impingement-test: de schouder wordt naar beneden gedrukt en de arm wordt passief opgetild, bijvoorbeeld als er pijn is in de subacromiale ruimte of als deze niet wordt opgetild.
(3) pijnboogsyndroom (pijnboogsyndroom): wanneer de arm wordt opgetild in het bereik van 60 ° ~ 120 ° in het bereik van schouder of subacromiaal gebied, is deze positief, wat een bepaalde diagnostische betekenis heeft voor scapulaire contusie en gedeeltelijke scheur.
(4) Intern wrijvingsgeluid van het enkelgewricht: dat wil zeggen, het enkelgewricht heeft wrijvings- of verpulverd geluid bij actieve of passieve activiteiten, die vaak wordt veroorzaakt door littekenweefsel aan het einde van de rotatormanchet.
Onderzoeken
Onderzoek van rotatormanchetletsel
X-ray film
Röntgenonderzoek van de gewone film is niet specifiek voor de diagnose van deze ziekte.De afstand tussen de schouder en de humeruskop moet niet minder dan 12 mm zijn wanneer de afstand 1,5 m is. Als deze minder is dan 10 mm, wordt in het algemeen gesuggereerd dat er een grote rotatorcuff in de deltoïde spier is. Tractie kan ervoor zorgen dat de humeruskop omhoog beweegt, een röntgenfoto toont een nauwe subacute kloof, in sommige gevallen is het oppervlak van het grote nodulaire corticale bot onregelmatig of osteofytvorming, bot-achtige botatrofie en los, bovendien Als de positie van de schouder te laag is, zijn de haakvormige schouder en het sub-schoudergewrichtsoppervlak verhard en vormt de onregelmatige röntgenprestatie de basis voor de impactfactor. De dynamische observatie van de hefbeweging van de aangetaste arm kan worden waargenomen. De relatie tussen de knobbeltjes en de schouders en de aanwezigheid van subacromiale impact, X-ray film onderzoek helpt ook bij het identificeren en uitsluiten van schouderfracturen, dislocaties en andere bot- en gewrichtsaandoeningen.
2. Artrografie
Het enkelgewricht communiceert met de scapula van de subscapularis-spier en de lange peesmantel van de biceps brachii onder normale anatomie, maar het communiceert niet met de scapulaire zak of deltoïde zak. Als er een schouder in de enkelartrografie is De ontwikkeling van de piekglijdende zak of deltoïde zak geeft aan dat de occlusiestructuur - de rotatormanchet is gebroken, waardoor het contrastmiddel in de enkel van de enkelgewricht door de scheurpoort stroomt en de scapulaire zak of deltoïde zak binnentreedt. De angiografie van het enkelgewricht is een zeer betrouwbare methode voor de volledige breuk van de rotatormanchet, maar gedeeltelijke diagnose van de rotatormanchet kan niet correct worden gediagnosticeerd.
De methode voor enkelartrografie is als volgt: de patiënt ligt op zijn rug, markeert het uiteinde van de arm, desinfecteert de huid, legt een steriele handdoek en maakt een lokale huidinfiltratie-anesthesie aan de buitenkant van de condylaire tip en minder dan 1 cm, gevolgd door slank Naald verticale punctie, in de gewrichtsholte, of breng de naaldpunt in de intercondylaire ruimte onder röntgeninductie, injecteer eerst een vooraf geformuleerd gemengd contrastmiddel (60% diatrizoaat 20 ml, plus 2% lidocaïne 10 ml en water voor injectie) 10 ml, bereid als een gemengde oplossing met 30% diatrizoaat en 0,5% lidocaïne 40 ml) 1 ml, observeer de verdeling van het contrastmiddel op het oppervlak van de humeruskop en het enkelgewricht, als het contrastmiddel uniform is met het bot of enkelgewricht De verdeling geeft aan dat de punctie succesvol is en het resterende contrastmiddel langzaam wordt geïnjecteerd om de enkelgewrichtsholte volledig te vullen.In het algemeen ligt het volume van de enkelgewrichtsholte in het bereik van 15 tot 25 ml en de interne rotatie- en externe rotatiepositie van de uitzakkende positie van de aangetaste arm. , en de binnenste en buitenste rotatieposities van de bovenste positie, evenals de binnenste en buitenste rotatieposities van de abductie 90 ° positie, observeren respectievelijk de vorm van het enkelgewricht en of het contrastmiddel overloopt, en nemen de film op in de duidelijkste positie. .
Enkelartrografie kan niet alleen een breuk van de rotatormanchet tonen, maar ook de grootte van de spleet bepalen op basis van de locatie en de omvang van het gemorste contrastmiddel. Bovendien kan het ook de breuk van de rotatormanchet, enkelcontractuur, "bevriezende schouder" en enkelinstabiliteit identificeren. Dergelijke pathologische veranderingen, zoals dubbele contrastangiografie van diatrizoaat en gas (de voormalige 4 ~ 5 ml, de laatste 20 ~ 25 ml), de axiale fase van de schouderabductie 90 ° kan ook duidelijk de anatomie van de labrum en gewrichtscapsule laten zien Dit is ongetwijfeld een nuttige aanvullende diagnostische methode voor CT-onderzoek zonder voorwaarden.
Jodium allergietest moet worden uitgevoerd vóór enkelartrografie.
3. CT-onderzoek
Het gebruik van CT-onderzoek alleen heeft weinig betekenis bij de diagnose van rotatorcufflaesies.De combinatie van CT en artrografie heeft een bepaalde betekenis voor de ontdekking van breuk van de subscapularis- en infraspinatus-spieren en de pathologische veranderingen die worden gevonden in de rotatormanchet. Wanneer de enkel onstabiel is, kan CT-onderzoek helpen om abnormale en onstabiele prestaties van de anatomie van het schouderblad en de humeruskop te vinden.
4. Magnetische resonantie beeldvorming
Beeldvorming met magnetische resonantie is een belangrijke methode voor de diagnose van rotatormanchetletsel en kan de pathologische veranderingen van peesweefsel tonen volgens de verschillende signalen van oedeem, congestie, scheuren en calciumzoutafzetting. De voordelen van magnetische resonantiebeeldvorming zijn niet-magnetisch. Invasieve onderzoeksmethode, reproduceerbaar en gevoelig voor weke delenbeschadiging, met een hoge gevoeligheid (meer dan 95%), maar een hoge gevoeligheid leidt tot een hoger vals-positief percentage, waardoor de specificiteit van de diagnose verder wordt verbeterd Het is nog steeds noodzakelijk om een diepgaande studie van beeldvorming en pathologie en de accumulatie van case-aantallen en praktische ervaring uit te voeren.
5. Echografie diagnosemethode
Echografie is ook een niet-invasieve diagnosemethode. Het is eenvoudig, betrouwbaar en kan worden herhaald. De ultrasone diagnose kan een duidelijke resolutie van rotatormanchetletsel maken. Een sonde met hoge resolutie kan rotatormanchetoedeem, verdikking en andere contusieve pathologie vertonen. Veranderd vertoont het rotatormanchet defect of atrofie en dunner worden wanneer de rotatormanchet gebroken is; het toont het gebroken uiteinde en de kloof wanneer het volledig is gebroken, en toont het bereik van peesdefect. Echografie is beter dan arthrografie bij de diagnose van peesinsufficiëntie.
6. Arthroscopie diagnose
Schouderartroscopie is een minimaal invasieve procedure die vaak wordt gebruikt voor vermoedelijke rotatormanchetletsels, labiale laesies, biceps brachiale palpebrale fracturen (SLAP) laesies en enkelinstabiliteit. De arthroscopische diagnose van rotatormanchetletsel maakt meestal gebruik van de laterale bovenste extremiteit abductie 70 ° tractiepositie of semi-zittende positie (strandstoelpositie), en de achterste benadering wordt gemaakt met de ingang van de laterale laterale hoek van het acromion 2 tot 3 cm hieronder. Gekenmerkt door de punt van de condylus, wordt de artroscoop ingebracht tussen de infraorbitale spier en de kleine ronde spier, en de drainagegeleidingsnaald wordt vanaf de voorkant ingebracht onder geleiding van de arthroscoop.De volgorde van de endoscoop in de gewrichtsholte is, vóór het gewricht: Schouderblad, voorste rand lip, voorste onderste rand, patella ligament, subscapularis pees en supraspinatus pees, en scapulaire mouwspleet; bovenkant: supraspinatus pees en zijn grote knobbeltjes proximale stop, biceps lange kop en zijn schouders op het trochanterische startpunt en het omliggende labrum (voor de verwonding van de subscapularis-spier moet arthroscopie worden waargenomen vanaf de voorste benadering); achterkant: oppervlak van de gewrichtskop en de achterkant van het hoofd, en de onderrug van de schouder en de squat Lippen kunnen indien nodig vanuit de subacromiale opening in de endoscoop worden gestoken om te zien of het rotatormanchetoppervlak is beschadigd Gedeeltelijke of pezen en observeren of er osteofyten of andere factoren invloed acromion verschillende schuifrichting doen glenohumeraal tijdens endoscopische waarneming tractie kan gewrichtsstabiliteit begrijpen.
Diagnose
Diagnose van rotatormanchetletsel
Het is niet eenvoudig om een correcte diagnose te stellen van een scheur in de rotatormanchet. Iedereen met een voorgeschiedenis van schoudertrauma, pijn aan de voorkant van de schouder met tederheid in de buurt van de grote knobbeltjes of subacromiale regio, als er een combinatie is van een van de bovenstaande 4 speciale positieve symptomen Moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van rotatie van de rotormanchet, zoals gepaard met spieratrofie of gewrichtscontractuur, betekent dit dat de laesie in het late stadium is gekomen, verdachte gevallen van breuk van de rotormanchet, schouderröntgenfoto, artrografie, CT-onderzoek MRI, echografie en artroscopie zullen helpen om een diagnose te stellen.
