Leukopenie en agranulocytose bij ouderen
Invoering
Inleiding tot leukopenie en agranulocytose bij ouderen Perifere witte bloedcellen onder 4 × 109 / L, leukopenie genoemd (leukopenie), de absolute waarde van granulocyten bleef lager dan 2 × 109 / L, neutropenie genoemd, zoals extreem gebrek, minder dan 1 × 109 / L Agranulocytose, vaak gepaard met een ernstige infectie. De etiologie en pathogenese van leukopenie en agranulocytose zijn in de meeste gevallen hetzelfde, met slechts verschillende mate van reductie. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,0001% Gevoelige mensen: ouderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: pneumonie sepsis
Pathogeen
De oorzaak van leukopenie en agranulocytose bij ouderen
(1) Oorzaken van de ziekte
1. Granulocytenproliferatie of -rijping
Aplastische anemie, infectie met röntgenstralen, gammastralen, chemicaliën zoals benzeen en xyleen en medicijnen zijn een van de meest voorkomende oorzaken van granulocytenproducerende aandoeningen van het beenmerg, waaronder antitumormiddelen en antipyretische analgetica. Sedativa, chlooramfenicol, sulfonamiden, antithyroïden, antihistaminica, hypoglycemische middelen, cardiovasculaire geneesmiddelen en diuretica.
Reusachtige megaloblastaire bloedarmoede, myelodysplastisch syndroom en het gebruik van antimetabolieten (methotrexaat, 6-anthraquinone, enz.) En antithyroïden (hydimidazol, thiouracil, enz.) Kunnen granulocytrijping en ineffectiviteit veroorzaken Gegenereerd (over-apoptose).
2. Granulocytenvernietiging of overmatige consumptie
Bindweefselaandoeningen, auto-immuunziekten en het gebruik van aminopyrine, methyldopa, sulfathiazol en andere geneesmiddelen, granulocytenantilichamen in het bloed, die immuunneutropenie, hypersplenisme en andere ziekten veroorzaken, maken granulocyten in een enkele kern - Het fagocytische systeem wordt vastgehouden en te veel vernietigd. De granulocyten in het bloed komen het weefsel binnen door een ernstige infectie en de consumptie wordt versneld. De schade aan granulocyten neemt toe wanneer de protozoa, rickettsia en het virus worden geïnfecteerd.
3. Abnormale granulocytdistributie
Anafylactische shock, allogene eiwitreactie, viremie, enz., Veroorzaken overmatige overdracht van granulocyten naar de marginale pool en het aantal granulocyten in de circulerende pool is verminderd, maar het totale aantal witte bloedcellen is ongewijzigd, wat pseudogranulocytenreductie wordt genoemd.
(twee) pathogenese
De neutrofiele cellijn wordt geproduceerd door de differentiatie en rijping van pluripotente hematopoietische stamcellen-myeloïde hematopoietische stamcellen-van granulocyten afgeleide voorlopercellen in het beenmerg.De celdynamiek kan grofweg worden verdeeld in drie fasen: het beenmergstadium, het bloedstadium en het weefselstadium, in het beenmerg. Wanneer de voorlopercellen prolifereren, worden ze het stamcelstadium genoemd en vervolgens de granulocyten naar de mesenchymale cellen. Tijdens deze periode kunnen de cellen zich verdelen in de delende en prolifererende cellen; ze delen niet langer vóór de afgifte van de late granulocyten naar de neutrale lobulaire kern. Nog steeds in het beenmerg, de volwassen reservepool, is het aantal neutrofielen in deze periode 5,59 × 109 / kg, ongeveer 8 keer in het bloed, om het bloed aan te vullen, klaar om vrij te geven aan het bloed, waarvan ongeveer de helft hecht De microvatwand wordt de randpool genoemd; de andere helft stroomt samen met de bloedcirculatie naar de omtrek van de circulatiepool, het totale aantal neutrofielen is 0,7 × 109 / kg en de neutrofielen blijven korte tijd in het bloed, 6 Na 12 uur werd het overgebracht naar extravasculaire weefsels (long, oraal, gastro-intestinaal, lever, milt en ontstekingsgebieden) en keerde het niet meer terug en stierf binnen 1 tot 2 dagen.
De etiologie en pathogenese van neutropenie kunnen volgens de bovenstaande celdynamica in drie categorieën worden verdeeld: barrières voor productie, vernietiging of overmatige consumptie en abnormale distributie:
1. Neutrofiele productiefouten
Cytotoxische geneesmiddelen (geneesmiddelen tegen kanker), benzeen en straling kunnen direct invloed hebben op droge / voorlopercellen en vroege cellen bij mitose, of hun proliferatie op een dosisafhankelijke manier remmen. Aanzienlijke vermindering van granulocyten bevindt zich in de reserve voor beenmergrijping. Nadat de uitputting van granulocyten in de pool optreedt, veroorzaken 1 tot 2 weken na toediening granulocyten-verminderende geneesmiddelen (tabel 3) alleen bij sommige gevoelige patiënten neutropenie en de pathogenese ervan is complex, wat grofweg in twee typen kan worden ingedeeld. Een daarvan is dat sommige patiënten zijn blootgesteld aan dit medicijn en dat plotselinge neutropenie of een tekort (zoals aminopyrine) enkele uren na herblootstelling optreedt, ongeacht de dosis, mogelijk door immuun-gemedieerde mechanismen: medicijnen of hun metabolisme Het product is een hapteen, dat zich bindt aan een eiwit om een antigeen te vormen, waardoor het lichaam een overeenkomstig antilichaam produceert.De antigeen-ingekapselde leukocyten kunnen de cellen in het bloed direct oplossen of agglutineren of de milt en andere delen snel vernietigen; de andere is contact. Een paar weken na het medicijn treedt granulocytopenie (zoals fenothiazine, thiouracil, sulfonamide, etc.) langzaam op, afhankelijk van de dosis en het tijdstip van toediening, mogelijk als gevolg van remming van granulocyten in het beenmerg. Sulfonamiden en thiouracils kunnen ook snel neutropenie ondergaan door immuun-gemedieerde mechanismen, naast factoren die de productie van granulocyten verminderen, zoals auto-antilichamen en / of T-cellen, sommige infecties, beenmerg Infiltratie en bepaalde aangeboren erfelijke neutropenie, vitamine B12 of foliumzuurdeficiëntie veroorzaken granulocyten rijpingstoornissen.
2. Neutrofielen vernietigen of consumeren teveel bloed of weefsel
Het kan worden onderverdeeld in twee soorten immuun- en niet-immuunfactoren.De eerste, zoals neutrofielen, wordt ingekapseld door antilichamen of antigeen-antilichaamcomplexen en wordt vernietigd in weefsels zoals bloed of milt. Het wordt gevonden in systemische lupus erythematosus en reumatoïde artritis. Immuunziekte, bepaalde niet-cytotoxische geneesmiddelen, bepaalde infecties (zoals chronische hepatitis) en allogene neonatale neutropenie; de laatste zoals sepsis zorgt ervoor dat neutrofielen worden geconsumeerd in het bloed of de ontstekingsplaats, milt Hyperfunctie zorgt ervoor dat neutrofielen teveel in de milt vernietigen.
3. Abnormale neutrofielenverdeling
De overdracht van granulocyten naar de marginale pool leidt tot een toename van granulocyten die aan de pool zijn gehecht en de granulocyten in de circulerende pool zijn relatief verminderd, maar het totale aantal granulocyten is niet verminderd, dus het wordt pseudoneutrofie genoemd, die wordt gevonden in aangeboren of constitutioneel verlof. Atrofische neutropenie, in aanvulling op verworven bacteriën zoals ernstige bacteriële infectie, ondervoeding, malaria, enz., Vaak vergezeld van verminderde productie van neutrofielen of verhoogde schade, zodat het totale aantal granulocyten ook kan worden verminderd.
Opgemerkt moet worden dat de bovengenoemde pathogenese om een aantal redenen alomvattend is en dat sommige ervan het mechanisme nog niet hebben opgehelderd.
Wanneer de co-infectie optreedt, zijn er koude rillingen, koude rillingen, hoge koorts, ernstige mondholte, necrotiserende zweren van de tong en keel, en ontstekingen of abcessen in de longen, urinewegen, hepatobiliaire en gezichts- of perianale huid, vaak vergezeld van orale en faryngeale ulcera. In de submandibulaire en cervicale lymfeklieren komen er door het ontbreken van granulocyten weinig granulocyten de ontstekingsplaats binnen. Wanneer de longen zijn geïnfecteerd, is er vaak geen purulent sputum. Röntgenonderzoek kan vrij zijn van inflammatoire infiltratieschaduwen; abcessen kunnen afwezig zijn of Zeer weinig pusvorming, ernstige sepsis, vaak gezwollen lever of lever en milt tegelijkertijd, en zelfs geelzucht.
Het voorkomen
Oudere leukopenie en preventie van agranulocytose
Voor werknemers die worden blootgesteld aan straling en chemische gifstoffen zoals benzeen, moet een strikt beschermingssysteem worden ingesteld en moeten bloedafbeeldingen regelmatig worden gecontroleerd.Voor patiënten die worden behandeld met cytotoxische geneesmiddelen, moeten bloedmonsters 1 tot 3 keer worden onderzocht en moet het aantal granulocyten worden verminderd of tijdig worden gestopt. Geneesmiddelen; voor niet-cytotoxische geneesmiddelen die af en toe neutropenie veroorzaken, moet u de indicaties voor medicatie beheersen, vooral bij het nemen van geneesmiddelen die waarschijnlijk neutropenie veroorzaken (zoals aminopyrine, methimazol, enz.), Moeten patiënten wekelijks bloed controleren Degenen die in het verleden een medicijnallergie hebben gehad of die na de behandeling granulocytopenie hebben gehad, moeten soortgelijke medicijnen vermijden.
Complicatie
Oudere leukopenie en complicaties van neutropenie Complicaties longontsteking
Vaak voorkomende co-infecties worden geassocieerd met stomatitis, otitis media, bronchitis, longontsteking, sepsis, enz.
Symptoom
Symptomen van leukopenie en agranulocytose bij ouderen Veel voorkomende symptomen Verlies van eetlust, zwakte, hypothermie, bacteriële infectie, vermoeidheid, volledige bloedcelreductie, hoge koorts, duizeligheid, leukopenie
1. Symptomatische klinische manifestaties
(1) Leukopenie: primaire leukopenie heeft alleen systemische symptomen zoals vermoeidheid, hypothermie en kan gepaard gaan met mononucleosis en geen ernstige infectie.De klinische manifestaties van secundaire leukopenie worden bepaald door de primaire ziekte. Kan ook worden geassocieerd met stomatitis, otitis media, bronchitis, longontsteking en andere secundaire infecties, perifere witte bloedcellen meestal in het bereik van (2 ~ 4) × 109 / L, lymfocyten relatief toegenomen, granulocytencytoplasma kunnen toxische deeltjes hebben en De vacuolaire degeneratie, de hemoglobine- en bloedplaatjestellingen zijn over het algemeen normaal, het beenmerg is normaal in de vroege fase of er is een lage granulocytenregeneratie of een rijpingsstoornis.
(2) neutropenie: snel begin, vanwege een groot aantal granulocytenvernietiging in een korte periode, patiënten kunnen plotseling rillingen, zweten en hoge koorts en andere systemische symptomen hebben, en de prestaties van algemene leukopenie zijn volledig anders, zelfvoorziening, ongemak De absolute waarde van neutrofielen is vaak lager dan 0,5 × 109 / L en een ernstige infectie treedt bijna binnen 2 tot 4 dagen op.De oorzaak van deze ziekte is dezelfde als leukopenie, maar de meest voorkomende oorzaak is een geneesmiddelreactie, die mogelijk een medische geschiedenis heeft. Uit het onderzoek bleek dat de slijmvliezen van de mond, keel, rectum, anus, vagina of baarmoeder necrotiserende zweren kunnen hebben en soms snel evolueren naar sepsis, lokale lymfeklieren en zwelling kunnen hebben, enkele patiënten hebben lever, splenomegalie, slechte prognose Het percentage is zo hoog als 50% tot 90% Als de symptomen worden verlicht, daalt de lichaamstemperatuur en is de stijging van perifere bloedleukocyten een manifestatie van verbetering en herstel.
2. Asymptomatisch
Vaak zijn de mate van leukopenie en de ziekte verschillend en is de lever enigszins verminderd (1,0 tot 1,95) × 109 / L. Er is minder kans op infectie en er zijn geen speciale symptomen in de kliniek. Het wordt vaak gevonden wanneer bloedtesten worden uitgevoerd om andere redenen. Vanwege bepaalde ziekten verschijnen echter alleen de primaire symptomen.
3. Atypische symptomen
Wanneer het aantal witte bloedcellen wordt verminderd of de granulocyte afwezig is en de infectie nog niet heeft plaatsgevonden, kan de patiënt vermoeidheid, zwakte, duizeligheid en verlies van eetlust ervaren.
Het aantal witte bloedcellen is de belangrijkste experimentele diagnose. Het aantal witte bloedcellen is gevoelig voor vele factoren. Daarom heeft de algemene leukopenie vaak meerdere herhalingen nodig om te bepalen. Perifeer bloedonderzoek en classificatie van witte bloedcellen zijn noodzakelijk. Granulocytencytoplasma heeft giftige deeltjes en is leeg. Bellen duiden vaak op een bacteriële infectie; de mononucleaire celverhouding is vaak compenserend; zoals een groter aandeel staafvormige granulocyten (> 20%), wat suggereert dat het beenmerg voldoende productiecapaciteit voor granulocyten heeft, wat aangeeft dat de beenmergschade herstelt of dat granulocyten tijdelijk worden vastgehouden. Breng in de randpoel naar de buitenkant van de bloedvaten.
Onderzoeken
Onderzoek van leukopenie en agranulocytose bij ouderen
Laboratoriumonderzoek: het aantal perifere witte bloedcellen is lager dan 2 × 109 / L, de absolute waarde van granulocyten is minder dan 0,5 × 109 / L, het percentage neutrofielen is vaak minder dan 10% ~ 20%, soms zelfs volledig afwezig, granulocyten Significante toxische veranderingen, lymfocyten namen relatief toe, soms namen mononucleaire cellen licht toe, hemoglobine en bloedplaatjes waren over het algemeen normaal, beenmerg was proliferatie van granulocyten en rijping werd geblokkeerd, alleen de originele korrels en beenmerg van promyelocytaire of granulocyten aplastische aandoeningen De cellen van megakaryocyten en jonge rode cellen zijn over het algemeen normaal en de plasmacellen, lymfocyten en histiocyten kunnen licht toenemen. Wanneer de ziekte zich herstelt, worden de jonge deeltjes in het omringende bloed gezien en worden andere rijpe granulocyten en monocyten ook na elkaar opgepikt. Leukemie-achtig bloed.
Beeldvormend onderzoek: bij patiënten met leukopenie en neutropenie, als er een infectie is, als u röntgenfoto van tekenen van longontsteking of bronchitis op de röntgenfoto van de borst neemt, kunt u een positief teken van longabces of pleurale effusie hebben. B-echografie heeft vaak zwelling van de milt.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van leukopenie en agranulocytose bij ouderen
Diagnostische criteria
Volgens de absolute telling van witte bloedcellen en granulocyten, kan de diagnose en beoordeling van de ernst van deze ziekte worden vastgesteld. De tweede stap van de diagnose is het vinden van de oorzaak van leukopenie. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan het bestaan van medicinale chemicaliën en blootstelling aan straling, en of er chronische ontsteking is. Basisziekten zoals auto-immuunziekten, herhaalde infecties, enz. Als de patiënt in het verleden een ernstige infectie of blootstelling aan gif heeft gehad, een vermindering van hele bloedcellen of een combinatie van rode bloedcellen / trombocytopenie, een beenmergonderzoek, inclusief beenmergbiopsie, beenmerg. De prestaties van olifanten variëren met de primaire ziekte.Selectieve agranulocytose heeft extreem verminderde of zelfs volledig verdwenen neutrofielen in het beenmerg.De granulocyten hebben duidelijke toxische veranderingen of volwassen obstructie, jonge rode bloedcellen en megakaryocyten. De cellen zijn over het algemeen normaal, de toestand is verbeterd en het perifere bloed kan ook in het perifere bloed verschijnen tijdens het herstel van granulocyten. De eenvoudige granulocyten worden verminderd zonder de etiologie en onderliggende ziekten, geen terugkerende infectie en de klinische ervaring is goed, mogelijk familiaal / aangeboren Agranulocytopenie of pseudoneutropenie.
Het is vaak moeilijk om de exacte oorzaak van neutropenie te bepalen, de volgende speciale tests kunnen helpen de pathogenese van neutropenie te begrijpen:
1 Detectie van de opslagfunctie van beenmerggranulocyten: Na gebruik van het bijnierschorshormoon kunnen de beenmerggranulocyten worden vrijgegeven om de hoeveelheid en de vrijgavefunctie van beenmergopslaggranulocyten, intraveneuze hydrocortison 200 mg of orale prednison 40 mg, witte bloedcellen na 5 uur te begrijpen Het is normaal om vóór de toediening meer dan 2 × 109 / L te tellen.
Detectie van functie van 2-cell edge pool: subcutane injectie van 0,2 mg adrenaline, aantal witte bloedcellen verhoogd met 2 × 109 / L na injectie of verhoogd met meer dan 1 keer voor injectie, wat suggereert dat granulocyten overmatig zijn geclusterd op bloedvatwand of bloed. Op de endotheelcellen van de sinus (randpool), als er geen milt is, kan het worden beschouwd als pseudogranulocytenreductie.
3 detectie van leukocyten lectine of neutrofiel antilichaam: positieve resultaten kunnen worden gemeten in het serum van patiënten met immuunneutropenie, maar meerdere bloedtransfusies of moedersvrouwen kunnen ook positief zijn.
4DF32P gelabelde neutrofiele celdynamica-test: kan de vorming van granulocyten begrijpen.
Differentiële diagnose
Aplastische anemie
Met bloedarmoede, trombocytopenie, over het algemeen geen lever en milt en lymfadenopathie, kan beenmergonderzoek worden geïdentificeerd.
2. Myelodysplastisch syndroom
Vaker bij ouderen, er zijn drie lijnen van perifere bloedreductie, beenmergpathologische hematopoiese, vaak chromosomale afwijkingen, beenmergonderzoek is nuttig om te identificeren.
3. Leukemie
Vooral niet-leukocytaire leukemie in witte bloedcellen, vaak gepaard met bloedarmoede, bloedingsverschijnselen, beenmergonderzoek kan worden geïdentificeerd.
