Septische shock bij ouderen
Invoering
Inleiding tot septische shock bij ouderen Septische shock is een kritiek syndroom waarbij acute microcirculatieperfusie wordt veroorzaakt door micro-organismen en hun toxines, direct of indirect, wat leidt tot weefselhypoxie, cellulaire schade, metabolisme en disfunctie en zelfs meervoudig orgaanfalen (MOF). Basiskennis Het aandeel van de ziekte: vaker voor bij ouderen met chronische longziekte, de incidentie is 5-10% Gevoelige mensen: ouderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: verspreide intravasculaire coagulatie
Pathogeen
De oorzaak van septische shock bij ouderen
Bacteriële infectie (30%):
De meest voorkomende pathogenen bij seniele septische shock zijn gramnegatieve bacteriën, waarvan Enterobacteriaceae de meest voorkomende zijn. Anderen zijn Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, meningococcus, Bacteroides, enz., Gram-positieve bacteriën, zoals Staphylococcus, B-type hemolytische streptococcus, pneumokokken en enterokokken, bovendien griepbloeddorstig De gevallen veroorzaakt door bacillen nemen geleidelijk toe Sommige virale ziekten, zoals hemorragische koorts met seniel renaal syndroom, zijn ook gevoelig voor shock tijdens het verloop van de ziekte Gram-negatieve bacillen sepsis, fulminante epidemische cerebrospinale meningitis Longontsteking, bacteriële dysenterie, etterende cholangitis en buikinfecties.
Microcirculatiestoornissen (20%):
De neuro-endocriene reactie van ouderen op infecties, zoals bijniersecretie van catecholamines, cortexsecretie van cortison is dezelfde als die van jonge mensen, en de toename in secretietijd wordt verlengd, waardoor sterke vasospasme (-receptorexcitatie), microcirculatiebloedperfusie, weefsel wordt veroorzaakt Ischemie, hypoxie is duidelijker en acidose is duidelijker.
Cellulaire metabole stoornissen (10%):
Cellulaire metabole stoornissen kunnen secundair zijn aan verminderde bloedperfusie, maar kunnen ook primair zijn, dat wil zeggen, voordat hemodynamische veranderingen optreden, is de responsiviteit van de organen en cellen van ouderen laag, de biochemische reacties in de cellen en het aantal enzymen En de activiteit is verminderd en ouder wordende septische shock is meer vatbaar voor stoornissen van het celmetabolisme.
Metabole veranderingen, elektrolyt en zuur-base evenwichtsstoornissen (20%):
De langdurige periode van neuro-endocriene respons bij ouderen na infectie verhoogt de tijd waarin het suiker- en vetmetabolisme wordt verstoord en de reservecapaciteit van metabole regulatie afneemt, waardoor de metabole stoornissen van het lichaam vaker voorkomen, acidose en elektrolytstoornissen komen vaak voor.
De impact van basisziekten (10%):
Ouderen gaan vaak gepaard met hypertensie, arteriosclerose, longaandoeningen en een lage nierfunctie.Als de shock eenmaal is veroorzaakt, is de kans groter dat de aandoening verergert en dat er meerdere orgaandisfunctie optreedt.
Het voorkomen
Oudere septische shock preventie
Slijmvliezen, weke delen van de huid en infectie van de bovenste luchtwegen moeten worden vermeden, vooral lokale wonden en postoperatieve aandacht moet worden besteed aan de behandeling van wonden; het is raadzaam om de geïnfecteerde laesies vroegtijdig te detecteren en geschikte antibiotica te gebruiken.
Complicatie
Complicaties van septische shock bij ouderen Complicaties, verspreide intravasculaire coagulatie
In het gevorderde stadium kunnen DIC en belangrijk orgaanfalen en verspreide intravasculaire coagulatie optreden.
Symptoom
Symptomen van septische shock bij ouderen Veel voorkomende symptomen Shock hypotensie, trage pols, coma, cyanose, bewustzijnsstoornis, geen urine, droge huid, hypothermie, hypoxemie
1. De primaire ziekte komt vaker voor bij longinfectie: de primaire ziekte van seniele septische shock komt vaker voor in de longen, galwegen en darminfecties.
2. Verraderlijk begin: de primaire ziekte van seniele septische shock is niet ernstig, het begin is langzaam, lage koorts, zelden hoge koorts, normale lichaamstemperatuur of stijgt niet tot de helft, meer koude rillingen (dit verschilt van jong en van middelbare leeftijd), soms Tachycardie is de enige manifestatie.
3. Gastro-intestinale symptomen komen vaker voor: symptomen van het maagdarmkanaal, misselijkheid, braken, opgeblazen gevoel, diarree, anorexia, etc. komen vaak voor bij oudere patiënten met septische shock.
4. De verstoring van het bewustzijn komt vaker voor: het hersenweefsel veroudert als gevolg van veroudering, de zenuwcellen krimpen geleidelijk of nemen af, en in de shocktoestand neemt de bloedtoevoer naar de hersencellen plotseling af, vergezeld door de ophoping van metabolieten of toxines, plus water en elektrolytenbalans. Aandoeningen kunnen de schade aan hersencellen verergeren. Ouderen met septische shock ontwikkelen zich snel. Meer dan de helft van de patiënten heeft verschillende niveaus van bewustzijnsstoornis. Ze worden gekenmerkt door apathie, syncope, delirium of coma. Ze worden vaak verkeerd gediagnosticeerd als cerebrovasculaire ziekte, soms Het enige symptoom van ouder wordende septische shock bij ouderen.
5. Schokprestaties zijn niet typisch: bij oudere patiënten met septische shock is de huid meer droog dan nat, de pols is niet duidelijk, oligurie is niet significant, het is moeilijk om de schoktijd te schatten, ouderen hebben hoge bloeddruk of hoge bloeddruk, het is moeilijk om bloeddrukwaarden te gebruiken Beoordeling van shock, systolische bloeddruk <13,3 kPa (100 mmHg), diastolische bloeddruk <8 kPa (60 mmHg), moet als hypotensie worden beoordeeld.
6. Eenvoudig te ontwikkelen tot meervoudig orgaanfalen (MOF): de achteruitgang van de systemische orgaanreservefunctie veroorzaakt door veroudering, snelle ontwikkeling van seniele septische shock, DIC en belangrijk orgaanfalen, gemanifesteerd als laag vuurvast Bloeddruk, uitgebreide bloeding (slijmvliezen van de huid, inwendige organen), oligurie of geen urine, snelle ademhaling, cyanose, versnelde hartslag, lage botte of galopperen, aritmie, hartslag is niet snel of relatief langzame pols, uiterlijk Grijze, centrale veneuze druk en / of verhoogde longwigdruk, elektrocardiogram kan myocardiale schade, subendocardiale ischemie, aritmie en geleidingsblok, enz. Vertonen, kan volwassen respiratory distress syndrome (ARDS), hersenen verschijnen Dysfunctie kan coma, convulsies, verlamming van de ledematen en pupillen, veranderingen in ademhaling, enz. Veroorzaken.
7. Zuurbase en water, elektrolytonbalans komt vaker voor: zuurbase en water veroorzaakt door veroudering, elektrolytbalansregulatie functie achteruitgang, ouderdom septische shock is gevoelig voor water, elektrolyt en zuur-base evenwichtsstoornissen, gemanifesteerd als hyponatriëmie Symptomen, hypokaliëmie of hyperkaliëmie, respiratoire alkalose, metabole acidose en gemengde acidose.
Onderzoeken
Oudere septische shockonderzoek
1. Bloed: de meeste witte bloedceltellingen nemen toe, bij (15 ~ 30) × 109 / L, het aantal neutrofielen nam toe met het fenomeen van nucleaire linkerverschuiving, hematocriet en hemoglobine namen toe als marker voor bloedconcentratie, gelijktijdige DIC-bloedplaatjesreductie .
2. Etiologisch onderzoek: voer routinematig bloed (of andere lichaamsvloeistoffen, exsudaten) en puskweek (inclusief anaërobe kweek) uit vóór de antibioticabehandeling en isoleer de pathogene bacteriën voor gevoeligheidstest voor geneesmiddelen, sputumlysaattest (LLT) vergemakkelijkt de detectie van endotoxine.
3. Urineroutine en nierfunctietest: wanneer nierfalen optreedt, verandert de relatieve dichtheid van urine van de initiële hoog naar laag (1010 of zo); bloedureumstikstof en creatininewaarden stijgen; urine / creatinineverhouding < 20; urine-osmotische druk verlaagd, urine / bloedpercolatieverhouding <1,1; urine-natrium (mmol / L) excretie> 40; nierfalenindex> 1, natrium-excretiescore (%)> 1, het bovenstaande onderzoek kan plaatsvinden met pre-renale Identificatie van nierinsufficiëntie.
4. Zuur-base balans bloed biochemisch onderzoek: kooldioxide bindend vermogen (CO2CP) is een klinisch gemeten parameter, maar bij ademhalingsfalen en gemengde acidose moet bloedgasanalyse tegelijkertijd worden uitgevoerd om de bloed-pH, arterieel bloed PaCO2, standaard HCO3- te bepalen En de feitelijke HCO3-, bufferalkali en alkali die overblijven, enz., PH-bepaling van urine is eenvoudig en gemakkelijk, bepaling van melkzuurgehalte in bloed heeft prognostische betekenis.
5. Bepaling van serumelektrolyten: het natriumgehalte van patiënten met shock is meestal laag en het kaliumniveau verschilt, afhankelijk van de toestand van de nierfunctie.
6. Bepaling van serumenzym: De meting van serum ALT, CPK, LDH isoenzym kan de schade aan lever, hart en andere organen weerspiegelen.
7. Hemorheologie en onderzoek van DIC: bloedstroomsnelheid wordt vertraagd tijdens shock, capillaire stasis, bloedcellen, fibrine, globuline, enz., Bloedviscositeit neemt toe, dus het initiële bloed is hypercoaguleerbaar, gevolgd door vezels De lysis van het sputum wordt omgezet in hypocoagulatie Het onderzoek van DIC omvat zowel consumptieve coagulopathie als fibrinolyse: de eerste heeft een aantal bloedplaatjes, protrombinetijd, fibrinogeen en kaolien tromboplastinetijd; de laatste omvat Trombine tijd, fibrine degradatie producten (FDP), plasma protamine paracoagulatie (3P) en ethanol gel test en euglobuline oplossingstest.
8. ECG, röntgenonderzoek, enz. Kunnen indien nodig worden uitgevoerd.
Diagnose
Diagnose en diagnose van septische shock bij ouderen
Diagnostische criteria
De diagnose van seniele septische shock hangt voornamelijk af van klinische kenmerken en laboratoriumtests.
De klinische manifestaties van seniele septische shock zijn atypisch, de prestaties van primaire infectie zijn niet typisch en er zijn veel comorbiditeiten.De basale bloeddruk van ouderen is hoog en de behandeling is niet op tijd, waardoor de shocktijd moeilijk te schatten is, en gemakkelijk verkeerd wordt gediagnosticeerd en gemist.
Patiënten met seniele infectieziekten die vatbaar zijn voor gelijktijdige shock moeten nauwlettend worden geobserveerd op veranderingen in de aandoening, let op de eerste manifestaties van shock en de volgende tekenen van infectie moeten alert zijn op de mogelijkheid van shock: overmatige hitte (<36 ° C) of overmatige hitte (> 40.5 ° C), maar de eerste is de meest voorkomende, de laatste is zeldzaam; niet-centrale zenuwstelselinfecties lijken bewustzijnsstoornissen te hebben, zoals apathie, coma, enz .; ademhaling wordt versneld met hypoxemie en / of metabole acidose, en Geen abnormale bevindingen in röntgenfilms op de borst; lage bloeddruk of verlaagde orthostatische bloeddruk (> 4,0 kPa); aanzienlijk verhoogde hartslag (niet parallel aan verhoogde lichaamstemperatuur) of aritmie, verminderde urineproductie, perifere witte bloedcellen en trombocytopenie, Verhoogde serumlactaatwaarde, onverklaarde lever- en nierschade.
Om een tijdige diagnose te stellen, de veranderingen van de ziekte nauwlettend te observeren en behandelplannen te formuleren, moeten we enkele klinische, hemodynamische en laboratoriumindicatoren beheersen om de toestand van de microcirculatiefunctie te beoordelen. Klinische indicatoren omvatten bewustzijn en mentale toestand (weerspiegelt de bloedstroom van het centrale zenuwstelsel) Perfusie), ademhalingssnelheid en amplitude (reflecterende longfunctie en aanwezigheid van zuur-base onbalans), huidskleur, temperatuur en vochtigheid (reflecterende perifere bloedperfusie), vulling van de hals en perifere aderen, pols, microcirculatie van spijkerplooien en fundus De hoeveelheid urine (als gevolg van de interne organen, vooral de bloedperfusie van de nieren), enz., Hemodynamische parameters omvatten bloeddruk en polsdruk, centrale veneuze druk (CVP) meting.
Perifere bloedleukocyten en neutrofielen kunnen normaal, laag of verhoogd zijn bij oudere patiënten met septische shock; hematocriet en hemoglobine kunnen toenemen (bloedconcentratie); bloed (of andere lichaamsvloeistoffen, exsudaten) moeten worden genomen vóór antibioticagebruik ) en puscultuur (inclusief anaërobe cultuur), na de isolatie van pathogene bacteriën voor de gevoeligheidstest van geneesmiddelen, is de bepaling van bloedlactaatgehalte zinvol voor de prognose, ernstige shock aanzienlijk verhoogd, andere zoals lever, nierfunctietest, myocardiaal enzym Leren en elektrocardiogramonderzoek, bloedgasanalyse en hematurie-elektrolysetest en hemorheologisch onderzoek en DIC-onderzoek zijn allemaal nuttig bij de diagnose en behandeling van seniele septische shock.
Differentiële diagnose
Septische shock moet worden onderscheiden van hypovolemische shock, cardiogene shock, anafylactische shock, neurogene shock, hypovolemische shock als gevolg van massale bloeding (interne of externe bloeding), verlies van water (bijv. Braken, diarree) , darmobstructie, enz.), verlies van plasma (zoals grote brandwonden, enz.) veroorzaakt door een plotselinge afname van het bloedvolume, cardiogene shock veroorzaakt door lage bloeddruk, vaak secundair aan acuut myocardinfarct, acute pericardiale tamponade, Ernstige aritmie, verschillende myocarditis en cardiomyopathie, acute longhartaandoeningen, enz., Anafylactische shock wordt vaak veroorzaakt door de allergische reactie van het lichaam op bepaalde geneesmiddelen (zoals penicilline, enz.) Of biologische producten, neurogene shock kan traumatisch zijn, Acute pijn, hersenletsel, ongeval met anesthesie, etc., als gevolg van zenuwwerking, zijn de perifere bloedvaten verwijd en is het effectieve bloedvatvolume relatief verminderd.
