Chronische myeloïde leukemie bij ouderen
Invoering
Inleiding tot chronische myeloïde leukemie bij ouderen Chronische myelocytaire leukemie (CML) is een kwaadaardige klonale ziekte van verworven hematopoietische stamcellen die voorkomt op middelbare leeftijd en betreft voornamelijk de myeloïde lijn, die wordt gekenmerkt door aanhoudend progressief aantal leukocyten in het perifere bloed en splenomegalie. Het verloop van de ziekte is langzaam en de meeste van hen sterven aan acute veranderingen. Basiskennis Kansratio: 0,05% van de specifieke populatie Gevoelige mensen: ouderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: acute respiratory distress syndrome bij ouderen
Pathogeen
De oorzaak van chronische myeloïde leukemie bij ouderen
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak is niet goed begrepen en kan verband houden met straling.
(twee) pathogenese
De resultaten van celproliferatiekinetiek toonden aan dat het in vitro kolonievormende vermogen van CML-hematopoietische voorlopercellen van het beenmerg niet hoger was dan normaal, maar perifeer bloed had meer hematopoietische voorlopercellen in actieve proliferatieve fase, terwijl slechts een kleine hoeveelheid stationaire fase in normaal perifeer bloed. Volgens de bovenstaande resultaten, geloven sommige wetenschappers dat CML het resultaat is van inconsistente proliferatie en differentiatie. De laatste jaren geloven sommige wetenschappers dat de myeloïde cellen in het beenmerg en perifeer bloed toenemen in CML en de verschillende stadia van granulocyten in perifeer bloed. De reden kan worden toegeschreven aan het feit dat het bcr / abl-gen zelf een anti-programmeerbaar doodgen is, waardoor CML-cellen niet op tijd afsterven.De cellen in verschillende stadia van verschillende accumulatiefasen accumuleren in hematopoietisch weefsel en bloed, of worden beschouwd als defecten in de adhesiefunctie van CML-stamcellen. Stamcellen ontsnappen voortijdig aan de stromale laag van het beenmerg en veroorzaken proliferatie en differentiatie-inconsistentie en maken onrijpe cellen gemakkelijk om de beenmergbarrière in de bloedcirculatie te passeren.Het therapeutische mechanisme van interferon alpha is dat het dit adhesietekort van hematopoietische stamcellen kan corrigeren.
Volgens cytogenetica inclusief karyotyping-analyse, bandvormende technieken en fluoresceïne-chromosoom in situ hybridisatie (FISH) en moleculaire technieken zoals Southern-blotting of reverse transcriptase-kettingreactie (RT-PCR) en andere gevoelige detectiemethoden Klinisch gediagnosticeerd als beenmerg of perifere bloedcellen van CML-patiënten, kan CML worden onderverdeeld in drie categorieën:
Meer dan 190% van de CML-patiënten zijn Ph (+) CML.
Meer dan 25% van CML is Ph-negatief, herschikking van het bcr-gen of RT-PCR bcr / abl mRNA-positief, vervolgens Ph (-) bcr / abl (+) CML, dwz het karyotype is normaal, maar er is een fusiegen.
3 zeer weinig patiënten waren Ph (-) RT-PCR (-) CML, waarvan 1 en 2 typische CML waren, de klinische manifestaties, hetzelfde ziekteverloop, geen significant verschil in overleving, en 3 en chronische monocytaire leukemie. Evenzo is de CML-routine behandelingsreactie slecht en is de overlevingsperiode korter.
Ph-chromosoom bestaat in myeloïde, erytroïde, megakaryocytische en T-, B-lymfocyten, maar niet in fibroblasten van het beenmerg of andere weefselcellen In de chronische fase is de betrokkenheid van granulocyten prominent, vaak vergezeld door megakaryocyten, bloedplaatjes. Over of zelfs het perifere bloed zijn drie lijnen aanzienlijk verhoogd, meer prominent in de snelle veranderingen, of voor acute granulatie, of acute uitloging of acute megakaryocyte leukemie, zijn bloed, beenmerg en acute leukemie, vergelijkbaar met CML Het is een hematopoietische stamcelziekte.
Het voorkomen
Oudere patiënten met chronische preventie van myeloïde leukemie
Risicofactor
(1) Ioniserende straling: Ionenbestraling is een belangrijke factor die chronische myelogene leukemie veroorzaakt.Ionenbestraling omvat in het algemeen: röntgendiagnostiek en -behandeling, opname van radioactieve geneesmiddelen en radiotherapie.
(2) Chemische factoren: veel chemische agentia worden geïnduceerd door leukemie. Meerjarige blootstelling aan benzeenverbindingen is nauw verbonden met het optreden van leukemie. Het risico op leukemie bij patiënten met aplastische anemie veroorzaakt door fenylbutazon en chlooramfenicol is ook verhoogd. Daarnaast zijn er steeds meer meldingen van overlappende kankers bij patiënten met kanker na het gebruik van alkylerende middelen zoals busulfan en cyclofosfamide De incidentie van radiotherapie en chemotherapie is significant groter.
(3) Virale factoren: de gegevens bevestigden dat de aanwezigheid van RNA-afhankelijke DNA-polymeren (ook bekend als reverse transcriptase) in leukemie-tumorcellen verder de virologie van leukemie bevestigde, die de genetische code van intracellulair DNA kan veranderen. Zodra transcriptie plaatsvindt, bindt het DNA van het virus aan het pre-transcriptionele gen in de kern van de gastheer en wordt vervolgens vertaald om een transformerend eiwit te produceren dat een kwaadaardige transformatie van de geparasitiseerde cellen veroorzaakt.
(4) Genetische factoren: Uit klinische gegevens is gebleken dat de incidentie van leukemie in dezelfde tweeling ongeveer 5 keer hoger is dan in andere populaties. Algemeen wordt aangenomen dat de invloed van genetische factoren op leukemie positief is, maar leukemie is geenszins "erfelijk" ziekte.
2. Tertiaire preventie
Primaire preventie:
(1) Bevordering van de milieubescherming en vermindering van de vervuiling van natuurlijke hulpbronnen (zoals water, atmosfeer, bodem, enz.).
(2) Eet meer vers fruit, groenten, een redelijk dieet, goede lichaamsbeweging en verbeter de weerstand van het lichaam.
(3) Voor de toepassing van radiofarmaca en chemische preparaten (met name alkanen) is het noodzakelijk om de indicaties en doseringen van de geneesmiddelen strikt te controleren, misbruik te voorkomen en tegelijkertijd overeenkomstige beschermende geneesmiddelen te geven om het optreden van door geneesmiddelen geïnduceerde langzame deeltjes te verminderen.
(4) Neem de nodige beschermende maatregelen voor mensen die langdurig in de radioactieve omgeving werken, zoals het dragen van anti-stralingsisolatiepakken, regelmatige behandeling, aanvulling met multivitaminen, enz., En het bewaren en isoleren van radioactieve instrumenten of artikelen om te voorkomen dat ze in de buurt komen Menselijke straling.
(5) Zwangere vrouwen moeten ioniserende straling en onnodige inname van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap vermijden.
Secundaire preventie: voer volkstelling uit, ouderen zouden het regelmatig moeten ervaren, bloed geven aan vermoedelijke gevallen en het beenmergbeeld verder testen om vroege detectie, vroege diagnose en vroege behandeling te bereiken.
Tertiaire preventie: voor patiënten die zijn gediagnosticeerd als chronische korrels, volgens de toestand van het lichaam, de voortgang van de ziekte en de behandeling van verschillende belangrijke orgaanfuncties, wordt de ziekte gecontroleerd, de kwaliteit van leven van de patiënt verbeterd en de overlevingstijd verlengd.
Complicatie
Chronische complicaties van myeloïde leukemie bij ouderen Complicaties, acute respiratory distress syndrome bij ouderen
Ernstige bloeding, miltinfarct, ademhalingsnoodsyndroom, systemisch falen, enz.
Symptoom
Symptomen van chronische myeloïde leukemie bij ouderen Vaak voorkomende symptomen Zwakte, duizeligheid, leververgroting, dyspneu, huidinfiltratie, hyperthermie, lymfadenopathie, gewrichtspijn, ernstige pijn, splenomegalie
De voortgang van de meeste patiënten is verborgen.De symptomen zijn recht evenredig met het aantal witte bloedcellen.Het aantal witte bloedcellen in perifeer bloed is asymptomatisch (30 ~ 50) × 109 / L (3 ~ 50.000 / mm3), vaak vanwege andere ziekten of gezondheidsproblemen. Ten tijde van het onderzoek werd vastgesteld dat het aantal witte bloedcellen hoger was dan normaal of splenomegalie en werd gediagnosticeerd.Het aantal witte bloedcellen> (50-100) × 109 / L was zwak, het gewicht was verminderd, de bovenbuik was vol en sommige patiënten hadden zweeraandoeningen meestal veroorzaakt door basofiele cellen. Verhoogde of zelfbesmette linker bovenbuik met een massa.
Ongeveer 90% van de patiënten heeft splenomegalie en de milt kan de milt en het bekken bereiken. De mate is anders. De harde en vaak voor de hand liggende snijwonden, 50% van de patiënten heeft een milde tot matige leververgroting en een paar patiënten hebben een milde oppervlakkige oppervlakkige Lymfekliervergroting en huidinfiltratie.
Sternale tederheid komt vaker voor, meestal in het borstbeen, maar het bereik van tederheid is klein, wat een belangrijk kenmerk van deze ziekte is; de mate van pijn is recht evenredig met de infiltratie van leukemiecellen.
Chronische fase zelden koorts, witte bloedcellen zijn te hoog (zoals> 200 × 109 / L) gevoelig voor retentie van leukocyten, kunnen moeite hebben met ademhalen, duizeligheid, trombose, neuropsychiatrische symptomen, abnormale erectie van de penis, enz., Ernstige pijn in de milt is de milt Infarcttekens, hoge koorts, ernstige bot- en gewrichtspijn of extramedullaire infiltratie.
Japanse geleerden Kamada en Uchino nemen CML als een voorbeeld van overlevenden van de atoombom in Hiroshima.Het wordt gespeculeerd dat CML een lange periode van genetische instabiliteit heeft vóór het aantal witte bloedcellen> 10 × 109 / L en vervolgens een Ph-chromosoom vormt, dat minstens 4 tot 5 jaar is. Het kan zo lang zijn als 20 tot 30 jaar, dat wil zeggen, het Ph-chromosoom verschijnt eerst, daarna neemt het aantal witte bloedcellen toe en bereikt het aantal witte bloedcellen 100 × 109 / L.De symptomen liggen meer voor de hand. De gemiddelde levensverwachting van de patiënten die na de diagnose met de traditionele methode worden behandeld, is 3 tot 4 jaar.
Klinisch stadium: het hele verloop van chronische myeloïde leukemie kan worden onderverdeeld in drie fasen, chronisch stadium (stabiele fase), versnelde fase (proliferatieve fase) en acute faseverandering. De chronische fase kan 1-3 jaar duren. Na het ingaan van de versnelde fase hebben patiënten vaak Koorts, zwakte, gewichtsverlies, snelle zwelling van de milt, pijn in het borstbeen en botten, bloedarmoede en bloeding geleidelijk, het oorspronkelijke effectieve medicijn wordt ongeldig en de laboratoriumtest kan de volgende veranderingen hebben:
1 bloed- of beenmergblaascellen> 10%;
2 perifere bloed basofielen> 20%;
3 progressieve vermindering of toename van bloedplaatjes van onbekende oorsprong;
4 andere chromosomale afwijkingen verschijnen naast het Ph-chromosoom;
In de kweek van 5-monoblast-voorlopercellen (CFU-GM) namen de clusters toe en namen de kolonies af. De versnelde fase duurde enkele maanden tot meerdere jaren. De acute fase was het eindstadium van chronische myeloïde leukemie. De klinische manifestaties waren vergelijkbaar met die van acute leukemie. Het laboratorium kan de volgende prestaties leveren:
1 De originele cellen in het beenmerg of de oorspronkelijke uitloging + jonge single 20%, meestal 30% tot 80%;
2 perifere bloedkorrels + promyelocyten> 30%;
3 in het beenmerg van de oorspronkelijke deeltjes + promyelocyten> 50%;
4 extramedullaire primordiale celinfiltratie, de meeste acute omkering van acute korrels ontwikkelt, 20% tot 30% van acute uitloging, incidentele mononucleaire cellen, megakaryocyten en rode bloedcellen en andere soorten acute veranderingen, acute prognose Arm, vaak binnen een paar maanden dood.
Volgens de splenomegalie, hematologische veranderingen, kan Ph-chromosoom positief een diagnose stellen, voor degenen die klinisch consistent zijn met chronische myeloïde leukemie en wier Ph-chromosoom negatief is, moet het bcr / abl-fusiegen verder worden getest.
Onderzoeken
Onderzoek van chronische myeloïde leukemie bij ouderen
Bloed foto
Het aantal perifere bloedleukocyten nam aanzienlijk toe.De perifere bloedleukocyten in de chronische fase kunnen (20-300) × 109 / L bereiken. Er zijn verschillende volgroeide stadia van granulocyten in de classificatie.De originele korrels plus promyelocyten zijn <10%, medium en jong. De meerderheid van de granulocyten, het percentage acidofiele en basofielen nam toe, het aantal rode bloedcellen en hemoglobine nam toe bij de meeste patiënten, ongeveer een derde van de patiënten met hemoglobine minder dan 110 g / l, de toename van het aantal bloedplaatjes komt vaker voor, de afname van bloedarmoede en het aantal bloedplaatjes is een teken van verslechtering van de aandoening .
2. Beenmerg
Proliferatie is krachtig of extreem hyperplastisch, de verhouding van korrels: rood kan 15: 1 tot 20: 1 bereiken, het aandeel van elke fase in de korrels neemt toe en de korrels en promyelocyten in de chronische fase 10%, basofielen en eosinofielen Het aantal megakaryocyten kan enkele honderden / stuk bereiken. Naarmate de ziekte vordert, neemt het percentage protoplasten plus promyelocytische cellen toe. In de late fase of acute verandering wordt de erytroïde duidelijk geremd, de megakaryocyten worden verminderd en de bloedplaatjes dienovereenkomstig verminderd. Zie Gaucher-cellen en Pelger-Hüet-afwijkingen, een klein aantal patiënten met Alder-Reilly-afwijkingen, wat duidt op een slechte prognose, CML vaak secundair aan verschillende graden van myelofibrose, resulterend in droog beenderen van het beenmerg, beenmergbiopsie moet worden uitgevoerd bij patiënten met CML om beenmerg te bepalen De mate van fibrose, de vermindering of verdwijning van alkaline of fosfatase in bloed- of beenmergcellen is een van de kenmerken van CML.
3. Cytochemie en biochemie
(1) De activiteit van neutrofiel alkalische fosfatase (NAP) is aanzienlijk verminderd bij 90% van de patiënten, de score is verlaagd of negatief, maar de NAP-activiteit van ouderen kan worden verhoogd.
(2) De foliumzuuractiviteit van de patiënt was significant verlaagd, de serum vitamine B12-spiegel verhoogd, de verhouding van cyanocobalamine I en II veranderde; de perifere bloedserum lysozyme-activiteit nam toe en lysozyme urine, de algemene prognose van laatstgenoemde patiënt Slechte, perifere bloed basofielen verhoogd, bloed histamine verhoogd, serum urinezuur kan matig verhoogd zijn en jicht kan optreden, maar urinezuur nefropathie komt minder vaak voor, serum albumine is normaal, gamma globuline is matig verhoogd Monoklonale immunoglobulinepieken worden echter zelden gezien.
(3) In de chronische fase van de chronische fase, de versnelde fase en de acute fase is serumlactaatdehydrogenase (LDH) verhoogd, met name de toename van het isoenzym LDH-3, het positieve percentage is 75% tot 100% en de verlichting Het positieve percentage was slechts 13%. Dit experiment kan worden gebruikt als een indicator voor ziekteactiviteit en tumorbelasting bij CML-patiënten.
4. Chromosoomonderzoek
85% tot 94% van de patiënten met chronische granulaten hebben Ph-chromosomen. Nowell en Hungerford hebben deze afwijking voor het eerst beschreven en het Ph-chromosoom genoemd. Ph-chromosoom is de lange-arm translocatie van chromosoom 22 en 90% is translocatie naar de eerste Op de lange arm van chromosoom 9 [t (9q +; 22q-)] kan de resterende 10% van de patiënten zich verplaatsen naar een ander chromosoom, en meer zijn 2, 10, 13, 17, 19 en 21 chromosoom.
Het is te zien dat de sleutel van het Ph-chromosoom het verlies of de verkorting van de lange arm van chromosoom 22 is en dat het Ph-chromosoom niet in somatische cellen wordt gevonden, alleen in de delende beenmergcellen. Dit fenomeen geeft aan dat CML is geëvolueerd uit pluripotente hematopoietische stamcelmutatie. Tijdens het proces van snelle leukemie leukemie kunnen er andere afwijkingen zijn, zoals de trisomie van chromosoom 8 (+8), het extra Ph-chromosoom of het isobare chromosoom van de lange arm van chromosoom 17.
5.bcr / abl-detectie van fusiegenen
Het bcr / abl-fusiegen kan worden gedetecteerd bij Ph-positieve patiënten. De aard van het Ph-chromosoom is dat het C-abl-proto-oncogen normaal gelokaliseerd op chromosoom 9 breekt aan het 5e uiteinde van het tweede exon en zich verplaatst naar Op chromosoom 22 worden een functioneel ongedefinieerd gen bcr (breekpunt clustergebied) binnen het 3e uiteinde (M-bcr) van het 2e of 3e exon, bij de pauze worden C-abl en M-bcr in één gesplitst De nieuwe chimere oorzaak, het bcr / abl-gen, codeert voor een eiwit P210.P210 heeft een sterkere tyrosinekinase (PTK) activiteit dan C-abl-gecodeerde P145 en kan hematopoietische cellen in vitro transformeren en CML induceren. Daarom is de vorming van bcr / abl-chimere genen een belangrijke schakel in de pathogenese van chronische korrels.
Een klein aantal patiënten is negatief voor het Ph-chromosoom en er is ook een bcr / abl-fusiegen. Algemeen wordt aangenomen dat patiënten met CML in de Ph (+) CML-categorie kunnen worden ingedeeld, ongeacht de aanwezigheid of afwezigheid van het Ph-chromosoom, zolang het bcr / abl-fusiegen aanwezig is.
6. Röntgenonderzoek: skeletröntgenonderzoek is normaal bij de meeste patiënten, zelfs bij patiënten met duidelijke botpijn en gewrichtspijn, kan een klein aantal patiënten enkele of meerdere osteolytische veranderingen zien, die invasieve vernietiging van leukemie zijn Gerelateerd, biopsie in het osteolytische veranderde gebied, kan worden gevonden dat granulocyten significant hyperplasie zijn, grote osteolytische veranderingen suggereren dat patiënten een mogelijkheid van snelle veranderingen zullen hebben.
Diagnose
Diagnose en diagnose van chronische myeloïde leukemie bij ouderen
Chronische myeloïde leukemie moet worden onderscheiden van de volgende ziekten.
1. Ph (+) acute leukemie
Hoewel het Ph-chromosoom een chronisch chromosoom leukemie marker chromosoom is, kan het ook voorkomen bij 2% acute leukemie en 20% acute acute leukemie. De identificatie is als volgt:
1 Hoewel zeer weinig acute plaveiselleukemieën kunnen worden geassocieerd met Ph-chromosoom, nemen milt en basofielen toe en zijn andere chromosomale afwijkingen anders dan Ph kenmerkend voor CML-blast, Ph (+) ALL moet worden onderscheiden van CML acute falanx: Ph (+) ALL is gemakkelijk om te keren na volledige remissie en verschijnt opnieuw wanneer het terugkeert, terwijl het Ph-chromosoom van CML moeilijk te verminderen is, en nog belangrijker, er is een verschil tussen de twee op genetisch niveau. Ongeveer de helft van de bcr-herschikking in Ph (+) ALL Dezelfde CML komt voor in M-bcr, en de andere helft van het bcr-breekpunt ligt op de m-bcr van ongeveer 40 kb stroomopwaarts van M-bcr. Het fusiegen is e102 en de expressieproducten zijn respectievelijk 7,5 kb mRNA en P190-eiwit. De primers en probes kunnen het fusiegen onderscheiden. Zodra de CML snel verandert, is de behandelingsreactie zeer slecht. De levensduur van de acute korrels is zelden meer dan een half jaar. De acute uitloging kan worden verlengd tot 1,5 of 2 jaar en Ph (+) ALL is beter. De prognose van Ph (-) ALL is slecht, maar de respons op sterke chemotherapie is nog steeds beter dan die van CML.
2. Andere oorzaken van splenomegalie
Schistosomiasis, chronische malaria, kala-azar, levercirrose, hypersplenisme, enz. Hebben splenomegalie, maar elke ziekte heeft klinische kenmerken van primaire ziekte, bloed en beenmerg zonder chronische leukemie, Ph-chromosoom negatief.
3. Leukemie-achtige reactie
Leukemie-achtige reacties komen vaak voor bij ernstige infecties, kwaadaardige tumoren, enz., En het aantal witte bloedcellen kan 50 × 109 / L bereiken. De leukemie-achtige reacties hebben echter hun eigen etiologie en klinische manifestaties. Na de primaire ziektecontrole verdwijnt de leukemie-achtige reactie. Bovendien is splenomegalie niet zo prominent aanwezig als chronische myeloïde leukemie. Er zijn vaak toxische korrels en vacuolen in cytoplasmatisch cytoplasma. Eosinofielen en basofielen nemen niet toe, NAP-reactie is sterk positief, Ph-chromosoom is negatief in cellen, bloedplaatjes en hemoglobine De hoeveelheid is meestal normaal.
4. Myelofibrose
Primaire medullaire fibrose splenomegalie, leukocytose in bloed en opkomst van granulocyten, kan worden verward met chronische myelogene leukemie, maar het aantal perifere bloedleukocyten in myelofibrose is over het algemeen minder dan dat van chronische myelogene leukemie, niet meer dan 30 × 109 / L, en de fluctuatie is niet groot, NAP is positief. Bovendien blijven de jonge rode bloedcellen in het bloed verschijnen en is de morfologie van de rode bloedcellen abnormaal, vooral de traan rode bloedcellen zijn gemakkelijk te zien, het Ph-chromosoom is negatief en het ziekteverloop is lang.
