polycythaemia vera bij ouderen
Invoering
Inleiding tot acute polycytemie bij ouderen Polycythaemia vera is een klonale, chronische myeloproliferatieve aandoening met onbekende oorzaak, gekenmerkt door een duidelijke toename van rode bloedcellen. Het wordt gekenmerkt door een duidelijke toename van het totale aantal rode bloedcellen en het totale bloedvolume, meestal gepaard met verhoogde granulocyten en trombocytose; verhoogde bloedviscositeit; beenmerghyperplasie, geavanceerde beenmergfibrose en extramedullaire hematopoiese; splenomegalie, huid en slijmvliezen Het heeft een unieke roodpaarse kleur en een verscheidenheid aan symptomen van bloedvaten en zenuwstelsel. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,05% Gevoelige mensen: ouderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: trombose, geelzucht, myelofibrose, leukemie
Pathogeen
De oorzaak van polycytemie bij ouderen
(1) Oorzaken van de ziekte
De etiologie is onbekend. De hypoxische stimulatie van rode bloedcellen door beenmerghypoxie; de toename van erytropoëtine; de verlenging van de levensduur van rode bloedcellen is tenietgedaan. De afgelopen jaren hebben onderzoeken aangetoond dat de levensduur van rode bloedcellen niet is verlengd, maar overmatige autologe productie van rode bloedcellen; De ziekte is een klonale ziekte die voorkomt op het niveau van pluripotente stamcellen De rode bloedcellen, granulocyten en bloedplaatjes van de patiënt bevatten alleen glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G-6-PD) isoenzym A, terwijl fibroblasten. En lymfocyten bevatten nog steeds (G-6-PD) isoenzym A, B type, wat aangeeft dat rode bloedcellen, granulocyten en megakaryocyten afkomstig zijn van dezelfde abnormale pluripotente stamcellen, en de mogelijke mechanismen van hematopoietische celproliferatie zijn:
1 Stamceltumorproliferatie is niet onder controle;
2 Er is een abnormale myeloïde groeifactor;
3 Stamcellen hebben een verhoogde gevoeligheid voor erytropoëtine en andere hematopoëtische factoren Er is gemeld dat patiënten met beenmerg en mononucleaire cellen in semi-solide kweek, zelfs in afwezigheid van exogene erytropoëtine, erytroïde voorouders hebben Celkloonvormende eenheid (CFU-E), endogeen CFU-E genoemd. Als erytropoëtine aan het bovenstaande kweeksysteem wordt toegevoegd, wordt niet alleen CFU-E verhoogd, maar komt het ook voor in G-6-PD isoenzym A en Het klonen van type BB toonde aan dat er twee soorten celklonen waren, normaal en abnormaal. Het was de bedoeling dat normale stamcelklonen in het beenmerg werden geremd door een onbekend mechanisme en de proliferatie van abnormale celklonen veroorzaakten.De gegenereerde rode bloedcellen konden niet worden geproduceerd door rode bloedcellen. De erytropoëse wordt verhoogd door het hormoon of erytropoëse en de productie van erytropoëtine wordt ook geremd, zodat de normale rode bloedcellijn in een relatief rusttoestand is. Bovendien wordt gesuggereerd dat er een factorstimulatie in het serum van de patiënt kan zijn. De effecten van de productie van blik- en erytroïde stamcellen en experimenten hebben aangetoond dat erythroïde voorlopercellen spontaan kunnen differentiëren in verschillende kweeksystemen. Groei, abnormaal gevoelig voor erytropoëtine, de toevoeging van anti-erytropoëtine antilichaam aan het kweeksysteem kan de vorming van erytroïde klonen remmen, maar kan niet worden geëlimineerd, maar er is ook vermeld dat bij normale mensen en patiënten in celkweek rode bloedcellen Er was geen verschil in de vorm van de responscurve van de feromondosis, wat aangeeft dat de cellen de gevoeligheid voor erytropoëtine niet significant veranderden.
(twee) pathogenese
De pathogenese is nog steeds niet volledig begrepen. MeCulloch vat de gegevens van de klonale hyperplasie samen en is van mening dat de abnormale kloon van polycytemie de volgende drie kenmerken heeft: 1 van een enkele celoorsprong, aanhoudende proliferatie; 2 abnormale klonen hebben het voordeel dat ze normale klonen remmen, laat-normale klonen Verdwenen; 3 abnormale klonen hebben cytogenetische instabiliteit en zien af en toe gevallen van echte rode conversie naar acute leukemie, vergelijkbare fenomenen kunnen worden gezien bij chronische myeloïde leukemie, essentiële trombocytose en primaire myelofibrose Myeloïde metaplasie, McCulloch noemde het 'klonale bloedziekte'.
Het voorkomen
Ouderen preventie van erytrocytose
Omdat de oorzaak van deze ziekte onduidelijk is, is de preventie ervan vooral bij vroege diagnose en vroege behandeling.
1. Besteed aandacht aan de vroege detectie van risicofactoren: voor patiënten met gezichts- en ledematen die vaak paars zijn, geloof niet ten onrechte dat telangiectasie in het gezicht of emotionele agitatie, voor frequente duizeligheid, hoofdpijn, duizeligheid, gevoelloosheid van ledematen en andere neurologische symptomen niet eenvoudig zijn Als hypertensie of cerebrale insufficiëntie wordt overwogen, moet de bloedroutine en bloedreologie worden gecontroleerd om de abnormale toename van rode bloedcellen in een vroeg stadium te detecteren als de patiënt niet wordt genezen door systemische behandeling.
2. Voor patiënten bij wie de diagnose is gesteld, moeten deze redelijk worden behandeld om ernstige complicaties te voorkomen.Voor patiënten die bewegingen, veneuze trombose en een groot orgaaninfarct hebben gehad, de ontwikkeling van de ziekte beheersen, het functieherstel van de organen versterken en de kwaliteit van leven van patiënten verbeteren. .
Complicatie
Oudere erytrocytose complicaties Complicaties, trombose, geelzucht, myelofibrose, leukemie
De meest voorkomende complicaties zijn bloeding, trombose, obstructieve geelzucht, galkoliek, myelofibrose en leukemie.
Symptoom
Symptomen van polycytemie bij ouderen Vaak voorkomende symptomen Vermoeide erytrocytose Huid jeuk Sproetencysten Sclerotherapie Hemorragische neiging Angina pectoris Aambeien bloeden Congestie
Verraderlijk begin, vaak gevonden in bloed routine onderzoek, sommige gevallen worden gediagnosticeerd na trombose en bloeden symptomen, de belangrijkste klinische manifestaties zijn als volgt:
1. De prestaties van bloedvaten en zenuwstelsel
In het vroege stadium kan er hoofdpijn, duizeligheid, duizeligheid en tinnitus, vermoeidheid, vergeetachtigheid, gevoelloosheid van de ledematen, overmatig zweten, enz. Zijn. In ernstige gevallen kunnen blinde vlekken, diplopie en wazig zien aanwezig zijn en kunnen ook angina en intermitterende claudicatio optreden. Vooral als gevolg van een verhoogd aantal rode bloedcellen, een verhoogd bloedvolume en verhoogde viscositeit, vasodilatatie, trage bloedstasis en weefselhypoxie.
2. Trombose en embolie symptomen
Kan voorkomen in perifere slagaders, hersenslagaders en kransslagaders, met ernstige gevolgen zoals hemiplegie en myocardinfarct. Tromboflebitis met embolie komt vooral voor in de longen, maar mesenterische, lever-, milt- en portale aders kunnen ook optreden, wat een acute buik kan veroorzaken Wanneer dit gepaard gaat met een toename van het aantal bloedplaatjes, neemt de kans op deze groep symptomen toe.
3. bloeding symptomen
Bloedplaatjesstoornissen, zoals vasculaire congestie, endovasculaire schade en vermindering van bloedplaatjesfactor 3, kunnen leiden tot bloedingen, zoals epistaxis, bloedend tandvlees en vlekken en ecchymosen op het slijmvlies van de huid.
4. De prestaties van histamine namen toe
Deze ziekte met verhoogde granulosacellen, basofielen namen ook toe, de laatste is rijk aan histamine, verhoogde histamine-afgifte kan maagzweren veroorzaken, dus de incidentie van maagzweren bij deze patiënt is 4 tot 5 keer hoger dan normale mensen, zweren De resulterende bovenste maagdarmbloeding kan levensbedreigend zijn en jeuk komt vaak voor, met 40% na een heet bad en 10% met urticaria.
De meest voorkomende symptomen zijn bloedingen, gezichts-, neus-, oor-, lip-, palm- en conjunctivale congestie, donkerrood, zoals dronkenschap, netvlies en orale mucosa vertoonden ook congestie, verhoogde arteriële bloeddruk, ongeveer 3/4 patiënten Er kan splenomegalie zijn, omdat secundaire polycytemie meestal geen splenomegalie heeft, dus de tekenen van splenomegalie hebben een bepaalde differentiële diagnosebetekenis, splenomegalie wordt niet veroorzaakt door een verhoogd bloedvolume, dus de milt zal niet krimpen tijdens de behandeling met bloedvergieten, ongeveer Een derde van de patiënten kan hepatomegalie hebben en de zwelling zal geleidelijk duidelijk worden met de ziekte. Cirrose kan in een vergevorderd stadium optreden. De lever en milt zijn niet gezwollen in ongeveer 10% van de gevallen. Overmatige hyperemie en extramedullaire hematopoiese kunnen milt veroorzaken. De belangrijkste oorzaak van zwelling.
Onderzoeken
Onderzoek van acute polycytemie bij ouderen
1. Blood
Veneus bloed is kenmerkend donker, dik rood, rode bloedcelvolume aanzienlijk toegenomen, man 36 ml / kg, vrouw 32 ml / kg (normale man 28,27 ± 4,11 ml / kg, vrouw 24,21 ± 2,59 ml / kg, met chroom gelabelde rode bloedcelmethode) Het plasmavolume van ongeveer 2/3 gevallen is lager dan de ondergrens van de normale waarde, niet meer dan de normale waarde, de viscositeit van het bloed is 5-8 keer hoger dan normaal, de relatieve dichtheid van het bloed wordt verhoogd met 1.070 ~ 1.080 (normaal 1.052 ~ 1.058), arterieel bloed Zuurstofverzadiging 92%, indien> 92%, is nuttig om de secundaire erytrocytose veroorzaakt door cardiopulmonale ziekte te identificeren, het is vermeldenswaard dat bloedmonsters op tijd moeten worden verzonden om pseudo-hypoxemie te voorkomen.
Bloed foto
Bij het eerste bezoek is het aantal rode bloedcellen meestal (6 ~ 10) × 1012 / L en zelfs tot (12 ~ 15) × 1012 / L; hemoglobineconcentratie kan (180 ~ 260) g / L (18.0 ~ 26.0g / dl) bereiken De hematocriet is 0,60 0,80, de rode bloedcellen zijn iets anders van grootte, af en toe de rode bloedcellen of jonge rode bloedcellen, het aantal reticulocyten is normaal, de reticulocyten kunnen worden verhoogd na herhaalde bloeding, de rode bloedcellen zijn beter te zien en de rode bloedcelstatus ontbreekt. Wanneer ijzer bloedarmoede wordt gezien, is het aantal witte bloedcellen meestal hoger dan normaal, en is meestal ongeveer 25 × 109 / L. Een paar daarvan zijn hoger dan 50 × 109 / L. Er zijn ook normale of verminderde, het aantal granulocyten neemt toe en er is een nucleair "linksverschuiving" fenomeen. Soms zien we neutrale laatjongeren en myelocyten, eosinofielen en basofielen; er worden geen granulocyten gezien, het aantal bloedplaatjes is vaak toegenomen (binnenlandse gegevens, ongeveer 2/5 gevallen zijn toegenomen, buitenlandse statistieken, Gezien in 3/5 tot 4/5 gevallen, meestal bij (300 ~ 1000) × 109 / L, individuele meer dan 3000 × 109 / L, zichtbare gigantische en vervormde bloedplaatjes en megakaryocytafval.
3. Beenmergonderzoek
De meeste uitstrijkjes van het beenmerg vertoonden een significante proliferatie van hematopoietische cellen, een verhoogd aantal megakaryocyten en volumeverandering; het percentage rode bloedcellen met kern nam matig toe; korrels kwamen vaker voor in neutrale late granulocyten en cellen met staafkernen, eosinofielen en De basofielen zijn licht verhoogd: ongeveer 90% van de patiënten heeft ijzer of bloed in de beenmergcellen verminderd of afwezig voor en na de bloedafname De beenmergcellen zijn ook geprolifereerd en 10% tot 20% van de gevallen is in de beenmergbiopsie. In de vroege fase van de ziekte is er een toename van netto hard eiwit en / of fibrose Barrlte et al. Suggereren dat biopsie van het beenmerg in vier soorten kan worden verdeeld:
1 Klassieke drie-regelige celproliferatie vergezeld door gigantische megakaryocyten, bijna vetvrije cellen;
2 Zowel rode bloedcellen als megakaryocyten zijn verspreid, megakaryocyten zijn geclusterd en vetcellen kunnen worden verhoogd;
3 rode bloedcellen en granulocyten twee proliferatielijnen met enkele atypische megakaryocyten;
4 single-erytroïde celhyperplasie, beenmergelektronenmicroscopie, de originele rode en vroege rode bloedcellen hebben een diepe reflex van het nucleaire membraan en er zijn gordijnachtige uitsteeksels op het neutrofiele nucleaire membraan.
4. Chromosoomonderzoek: moderne onderzoeken hebben aangetoond dat sommige onbehandelde patiënten een verscheidenheid aan niet-specifieke autosomale afwijkingen hebben, de meest voorkomende afwijkingen zijn 5q-, 20q-, extra C-groep chromosomen, enz. Bepaalde waarde.
5. Erytrocyt-progenitor-celkweek: Erytrocyt-progenitor-cellen kunnen spontaan differentiëren en groeien in verschillende kweeksystemen en zijn uiterst gevoelig voor erytropoëtine CFU-E kan met weinig of geen behoefte worden gevormd. Deze test heeft een diagnose. waarde.
6. Bepaling van erytropoëtine: de erytropoëtine in plasma en urine is aanzienlijk verminderd of afwezig door radioimmunoassay, die verschilt van de meeste secundaire polycytemie.
7. De binding van serum-vitamine B12 en onverzadigde vitamine B12: bij de onbehandelde patiënten namen de waarden van deze twee tests toe, maar de twee waren niet parallel en de binding van onverzadigde vitamine B12 nam in ongeveer 2/3 gevallen toe. Het vitamine B12-gehalte is normaal Deze test is nuttig voor de identificatie van secundaire erytrocytose en kan worden gebruikt als een indicator voor werkzaamheid en ziekteactiviteit.
8. andere
De bezinkingssnelheid van de erytrocyten is duidelijk traag, de neutrofiele alkalische fosfatase-score is meestal hoger dan normaal, het urinezuurgehalte in serum en urine is vaak verhoogd en de urine-urinezuur is gelabeld met stikstof-glycine. De snelle piek van de patiënt verschilt van de primaire jicht en de levensduur van de rode bloedcellen is meestal Normaal is de productiesnelheid van hemoglobine ongeveer 2,5 keer normaal, is de snelheid van de plasma-ijzervernieuwing verhoogd, zijn de bloeding- en stollingstijd normaal en wordt het prolifererende cel-nucleaire antigeen (PCNA) van erytroïde hematopoïetische cellen gedetecteerd, die kunnen worden onderscheiden van reactieve polycytemie. Wanneer het aantal bloedplaatjes aanzienlijk is toegenomen, kan er pseudohyperkaliëmie optreden en zijn hoge histamine-waarden in bloed en urine gebruikelijk.
Het basale metabolisme is licht verhoogd.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van acute polycytemie bij ouderen
Diagnostische criteria
Het heeft drie belangrijke manifestaties van huid en slijmvliezen rose rood, splenomegalie, hele bloedcellen, vooral erytrocytose, vergezeld van typische gevallen van normale arteriële zuurstofverzadiging. De diagnose is niet moeilijk. De onderzoeksgroep erytrocytose uit 1968 voorgesteld De diagnostische criteria zijn algemeen aanvaard en de diagnostische criteria zijn als volgt:
1 totaal volume rode bloedcellen, mannelijk 36 ml / kg, vrouwelijk 32 ml / kg (51Cr methode voor het labelen van rode bloedcellen);
2 arteriële zuurstofverzadiging 92%;
3 splenomegalie.
Secundaire indicatoren zijn onder meer:
1 aantal bloedplaatjes 400 × 109 / L;
2 witte bloedcellen> 12 × 109 / L (geen koorts of infectie);
3 neutrofiele alkalische fosfatasescore> 100 (geen koorts of infectie);
4 serum vitamine B12> 664.02pmol / L (900pg / ml), onverzadigde vitamine B12-bindende capaciteit> 1623.12pmol / L (2200pg / ml), alle drie de belangrijkste indicatoren in de diagnostische criteria of in lijn met de belangrijkste indicatoren 1, 2 items, plus eventuele 2 items van de secundaire indicatoren, de diagnose is vastgesteld.Als de totale rode bloedcelcapaciteit tijdelijk en onvoorwaardelijk wordt gemeten, raadpleeg dan de door Modan in 1971 voorgestelde diagnostische criteria: A. Hematocrit man> 55%, vrouw> 50%; B Geen duidelijke oorzaak van secundaire of relatieve polycytemie; C. Voldoet aan een van de volgende 3 items, dwz aantal witte bloedcellen> 12 × 109 / L (12000 / mm3) (geen koorts, infectie); aantal bloedplaatjes> 300 × 109 / L (300.000 / mm3); arteriële zuurstofverzadiging is normaal; neutrofiele alkalische fosfaatscore> 100; hele beenmerghyperplasie, met verhoogde megakaryocyten; splenomegalie.
Secundaire polycytemie wordt gezien bij alpine ziekte, van rechts naar links shunt aangeboren hartziekte, chronische longziekte, methemoglobinemie, verhoogde zuurstofaffiniteit hemoglobine ziekte, door roken geïnduceerde carboxyhemoglobine hyperemie, verschillende Tumoren, vooral lever-, nier-, hersen- en baarmoedertumoren, hydronefrose, stenose van de nierslagader, renale cysten, bijnierhyperfunctie en langdurig gebruik van androgeen, slaapapneu-syndroom kunnen ook worden geassocieerd met erytrocytose, meestal te wijten aan Weefselhypoxie veroorzaakt een toename van erytropoëtine, resulterend in een compenserende toename van rode bloedcellen; een abnormale toename van erytropoëtine of erytropoëtine-achtige stof veroorzaakt polycytemie en relativiteit en stress erytrocytose worden gezien bij ernstige uitdroging, brandwonden, bijnierfunctie Bij patiënten van middelbare leeftijd met verminderde en neurotische, zwaarlijvige en milde zwaarlijvigheid hebben de meeste van de bovenstaande voor de hand liggende oorzaken en is het systemische bloedvolume verminderd. Het is niet moeilijk om te onderscheiden van polycytemie vera. Als het bloedvolume is verminderd, is het niet moeilijk om te identificeren met polycytemie vera.
Differentiële diagnose
Als er zwelling van de milt is, neemt het aantal cellen in het beenmerg en bloed toe, maar de mate van erytrocytose is niet duidelijk genoeg, het is noodzakelijk om de mogelijkheid van een vroeg stadium van chronische myeloïde leukemie of een vroeg stadium van myelofibrose te overwegen, maar het vroege stadium van chronische myeloïde leukemie wordt gekenmerkt door milde Erytrocytose in plaats van anemie, bovendien heeft 10% tot 40% van de patiënten duidelijke symptomen vergelijkbaar met chronische myeloïde leukemie, zodat identificatie moeilijk is, detectie van Ph-chromosoom en neutrofiele alkalische fosfatase-activiteit nuttig is om te identificeren, wanneer de milt niet Wanneer gezwollen, witte bloedcellen en bloedplaatjes niet toenemen, moet het totale volume rode bloedcellen worden bepaald.
