refractair hartfalen
Invoering
Inleiding tot vuurvast hartfalen Hartfalen kan snel worden verbeterd door een geschikte etiologische behandeling en routinematige behandeling tegen hartfalen (rust, zoutbeperking, diureticum, digitalis, ACEI, enz.), Als de symptomen en tekenen van hartfalen gedurende lange tijd ongewijzigd blijven bij de behandeling van conventioneel hartfalen Of progressief progressief, genaamd refractaire hartfalen. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,0025% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: aritmie
Pathogeen
Oorzaken van vuurvast hartfalen
(1) Oorzaken van de ziekte
Vanwege hartchirurgie om aangeboren cardiovasculaire misvormingen, valvulaire hartziekten en coronaire hartziekte te corrigeren, komt momenteel refractair hartfalen vaker voor bij de volgende patiënten:
1 Patiënten met een coronaire hartziekte die geen operatie kunnen ondergaan, worden geassocieerd met multipel myocardinfarct, myocardiale fibrose en papillaire spierstoornissen.
2 patiënten met cardiomyopathie, vooral patiënten met verwijde cardiomyopathie.
3 patiënten met ernstige of kwaadaardige hypertensieve hartziekte, vaak gepaard met ernstige nier- of cerebrovasculaire aandoeningen en reumatische polyvalvulaire ziekte met ernstige pulmonale hypertensie.
4 Verlies van hart- en vaatziekten op het moment van de operatie, het verloop van de ziekte verslechterde geleidelijk.
Refractair hartfalen kan het eindstadium zijn van ernstige organische hartaandoeningen, maar een aanzienlijk deel hiervan is te wijten aan een slechte overweging, slechte behandeling of onjuiste behandeling.Voor deze patiënten zijn inspanningen gedaan om de behandeling en zorg aan te passen. Daarna is het mogelijk om het leven van de patiënt te herstellen, te herstellen van ziekenhuisopname en refractair te worden. Er moet op worden gewezen dat het concept of de diagnostische criteria voor refractair hartfalen in verschillende perioden verschillend zijn. In de afgelopen jaren, vanwege myocardiale mechanica, cardiale hemodynamiek En het verdiepen van het begrip van de pathofysiologische mechanismen van hartfalen, de behandeling van hartfalen heeft ook grote vooruitgang geboekt, waardoor sommige van de eerder beschouwd vuurvast hartfalen behandelbaar is geworden, klassiek vuurvast hartfalen verwijst naar rust, limiet water Natrium, na het toedienen van diuretica en cardiotonische middelen, is hartfalen nog steeds moeilijk te beheersen, en dergelijk hartfalen is momenteel mogelijk om te beheersen door de toepassing van vasodilatoren, ACE-remmers, niet-digitalis positieve inotrope geneesmiddelen en het verbeteren van myocardiale compliance Daarom moeten de huidige diagnostische criteria voor refractair hartfalen hartfalen omvatten dat moeilijk te beheersen is met de bovenstaande behandelingsmaatregelen.
(twee) pathogenese
1. Progressieve vitaliteit werkt myocardiaal verlies
Myocardiale ischemie, ontsteking, degeneratie en slechte necrose worden veroorzaakt door langdurige of relatieve ischemie van chronische coronaire hartziekten, chronische bio- of abiotische myocardiale ontsteking en verhoogde myocardiale belasting, die zwelling en degeneratie van cardiomyocyten, contractiele eiwitten veroorzaken Degeneratie, het eindresultaat is vaak myocardiale necrose en alternatieve stromale hyperplasie en zelfs myocardiale fibrose.
Cardiomyocyten verwelken en actief: Apoptose, ook bekend als apoptose, is een belangrijk mechanisme voor de rijping van volwassen geslachtsorganen en volwassen cellen. Algemeen wordt aangenomen dat cellen die differentiatie beëindigen, zoals cardiomyocyten en neuronen, geen nulveranderingen ondergaan onder normale omstandigheden. Cardiomyocyten verwelken ook onder invloed van hypoxie, ischemie, hoge belasting en andere verwondingsfactoren.Sommige auteurs geloven dat vervaging een belangrijke oorzaak is van het verlies van cardiomyocyten bij gevorderd hartfalen en progressieve verslechtering van de hartfunctie Myocardiale necrose wordt gekenmerkt door myocardiale ATP-uitputting. Organel vernietiging, celzwelling, membraanbreuk, intracellulaire componentoverloop en secundaire ontstekingsreactie, sterfte van myocardcellen volgt het principe van geprogrammeerde signalering, gekenmerkt door verlies van contact met aangrenzende cellen, fragmentatie van DNA-chromatine, rimpels van cellen Krimp en de intracellulaire oligonucleosiden worden geaccumuleerd door DNA-endonucleolytische hydrolyse, en ten slotte worden de verwelkte cellen gefagocytoseerd door fagocytische cellen of aangrenzende cellen. Dit proces gaat gepaard met een verscheidenheid aan genafwijkingen bij hartfalen, waaronder Remming van verdord Bcl2-eiwit en bevordering van verwelkt BAX-eiwit, vooral met verhoogd BAX-eiwit Active is een belangrijke manier van geavanceerde hartfalen en chronische verlies van levensvatbare myocard.
2. Ventriculaire disfunctie
Vaak bij ventriculair aneurysma, als gevolg van regionale myocardiale necrose, ischemie, letsel, zieke myocardiale en gezonde myocardium in de excitatoire geleiding, voornamelijk bij de mechanische relaxatie en contractie-activiteiten zijn niet gesynchroniseerd, en zelfs tegenstrijdige bewegingen, ventriculaire ejectiekrachtdaling, slecht Ontwikkeling veroorzaakt structurele en functionele afwijkingen in gezonde myocardiale eindeffecten, die verslechtering van de hartfunctie verergeren, wat een veel voorkomende oorzaak is van refractair hartfalen, zoals hart- en vaatziekten.
3. De oorzaak van ventriculaire belastingafwijking is niet verholpen
Zoals ernstige gecombineerde valvulaire ziekte, coronaire hartziekte of intracardiale infectie die leidt tot abnormale of breuk van papillaire spieren en / of chordae, ventriculaire septale perforatie, enz., Corrigeren deze mechanische aandoeningen niet, medicamenteuze behandeling van hartfalen vaak moeilijk om langdurig effect te krijgen.
4. Er zijn andere nadelige factoren die hartfalen verhogen
De belangrijkste infecties zijn longinfectie en subacute infectieuze endocarditis. Ernstig hartfalen en oudere patiënten met hartfalen komen vaak voor bij longinfectie en de meeste zijn atypisch. De lichaamstemperatuur is niet verhoogd en het totale aantal witte bloedcellen is normaal. Als een sputumcultuur is het mogelijk om pathogene micro-organismen, herhaalde routineonderzoeken te vinden en ook te vinden dat de neutrale classificatie is verhoogd en tijdig wordt aangevuld met systemische anti-infectieuze behandeling, kan hartfalen vaak worden verbeterd, als het hartfalen wordt veroorzaakt door reflux of afleiding Vasculaire laesies, langdurig hartfalen ongevoelig, bloedarmoede, systemisch falen en graad van hartfalen moeten nauwlettend worden geobserveerd bloedcultuur, bloedroutine, urineroutine, uitslag en milt embolie tekenen, tijdige uitsluiting van subacute infectieuze endocarditis Probeer indien nodig een anti-infectieuze behandeling.
Bloedarmoede en ondervoeding: Chronisch hartfalen veroorzaakt vaak vernietiging van rode bloedcellen als gevolg van factoren zoals circulatiestasis. Bovendien kunnen er voedingstekorten en renale hematopoëtische factoren zijn, enz. Bloedarmoede is niet ongewoon. Lagere bloed zuurstofcapaciteit kan de hartbelasting verhogen en sympathiek verergeren. Bijnieractiviteit hyperthyreoïdie, congestie van het spijsverteringskanaal, verlies van eetlust en spijsvertering en absorptiestoornissen kunnen ondervoeding veroorzaken Verhoogd oedeem, vermindert de weerstand van het lichaam, gevoelig voor infecties en beïnvloedt de behandeling van hartfalen.
Onjuiste inname van natrium: chronisch hartfalen is gevoelig voor hyponatriëmie. Het is bekend. Sommige mensen denken dat het natriumgehalte in het bloed een onafhankelijke voorspeller is van hartfalen en prognose. Continu natriumgehalte <130 mmol / L is hartfalen. Anderzijds slechte prognose Patiënten met chronisch hartfalen hebben een beperkte zoutbeperking en zijn vaak de oorzaak van vuurvast hartfalen. Onjuiste zoutinname wordt veroorzaakt door zout voedsel en medicijnen. Ernstig chronisch hartfalen omvat gebruik. Oplosmiddel natriumchloride-oplossing moet ook strikt worden beperkt voor intraveneuze toepassing.
Aritmie: snelle aritmie, verhoogde ventriculaire snelheid, verhoogde hartbelasting, kan hartfalen verhogen, vooral atriumfibrilleren en onvolledige atriale flutter, hartfalen, atriaal systolisch ventriculair vullend effect is bijzonder belangrijk Belangrijk, als het hartritme niet wordt omgezet of de ventriculaire snelheid niet goed wordt geregeld, wordt de hartfunctie vaak verslechterd. Hoewel verschillende pre-systolische contracties de hemodynamiek niet significant beïnvloeden, als de patiënt psychologisch erg bezorgd is over pre-contractie, De resulterende negatieve emoties zoals angst kunnen ook de behandeling van hartfalen beïnvloeden.
Reumatische activiteiten: jonge en middelbare patiënten met hartaandoeningen moeten voorzichtig zijn om atypisch reuma uit te sluiten wanneer hartfalen moeilijk is. Wanneer hartfalen ernstig is, is het gemakkelijk om de lage koorts van reuma en de toename van bezinkingssnelheid van erytrocyten te negeren. Daarom, voor een lange periode van aanhoudende lage koorts, tachycardie , zweten, atrioventriculair blok, vermoeidheid, problemen met gewrichtszuur, herhaald onderzoek van C-reactief eiwit, enz., moeten worden verdacht van reumatische activiteit, probeer indien nodig een anti-reumatische behandeling.
Onjuiste combinatie van geneesmiddelen: behandeling van hartfalen zelf en behandeling met comorbiditeiten, onjuiste medicatie is vaak de iatrogene oorzaak van een behandeling met slecht hartfalen, gecombineerd met antiaritmica zoals kinidine, propafenon en zelfs mexiletine Amiodaron, enz., Anti-reumatische behandeling met niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen, enz., De effecten van deze geneesmiddelen op het hart en niet-hart en hun interactie met geneesmiddelen tegen hartfalen hebben vaak een nadelige invloed op de behandeling van hartfalen, naast Receptorblokkers, calciumantagonisten en digitalispreparaten hebben een slechte medicijnkeuze en grote doses of snelle medicijnafgifte kunnen vaak hartfalen verergeren of een hartfalenbehandeling ongeldig maken.
Schildklierdisfunctie: patiënten met hartfalen met schildklieraandoeningen en oudere patiënten met hartfalen, wanneer een behandeling met hartfalen niet effectief is of een progressieve verslechtering van de hartfunctie de effecten van schildklierdisfunctie (vaak hypothyreoïdie), hypothyreoïdie ( Hypothyreoïdie kan optreden myocardiaal interstitieel slijmoedeem, myocardiale degeneratie, pericardiale effusie, hyperthyreoïdie (hyperthyreoïdie) veroorzaakt hoge dynamische circulatie-achtige veranderingen, waardoor hartfalen of falen van behandeling met hartfalen verslechtert, langdurig chronisch hartfalen veroorzaakt functionaliteit Het is niet ongewoon om hypothyreoïdie te hebben. Onjuiste suppletie van schildklierhormoon voor hypothyreoïdie zal waarschijnlijk ook de behandeling met hartfalen verstoren.
Lever- en nierdisfunctie: chronisch hartfalen, langdurige lever- en niercongestie en of gebrek aan perfusie, in combinatie met de nadelige effecten van langdurige medicatie, lever- en nierfunctie is kwetsbaar voor letsel, verminderde nierklaring, verminderd vermogen tot ontgifting van de lever en verminderde hormooninactivatie Water-elektrolytenbalans, volumebalans en neuro-endocriene activiteit bij hartfalen stabiliseren de behandeling van hartfalen of hartfalen.
Embolisme en trombose: vergroot hart, contractiezwakte en chronische atriumfibrillatie, transmuraal myocardinfarct, enz., De vorming van trombus in de hartholte is gemakkelijk te vormen, ernstige wandtrombus interfereert met cardiale bloedstroom, embolie veroorzaakt perifere embolie, vooral long , nier, zelfs hart, hersenembolie is vaak een belangrijke factor in de verslechtering van hartfalen, trage bloedstroom tijdens chronisch hartfalen, verminderde vasculaire endotheliale functie, instabiele bloedstolling en fibrinolyse, resulterend in perifere trombose, directe en indirecte De gevolgen kunnen de behandeling van hartfalen beïnvloeden.
Gedrags- en gewoontefactoren: patiënten met chronisch hartfalen kunnen vaak worden gedwongen om slechte gewoonten zoals alcoholisme, roken, enz. Te stoppen. Als de controle van tabak en alcohol niet effectief is, kan dit een oorzaak van disfunctie van hartfalen worden. Patiënten met hartfalen zijn overactief bij de behandeling van hartfalen. Geleidelijk aan hartfalencorrectie, integendeel, langdurige bedrust, spieren, in het bijzonder ademhalingsspieratrofie, is ook de oorzaak van verslechterend hartfalen.
Het voorkomen
Refractaire hartfalenpreventie
1. Een volledige analyse van de mogelijke oorzaken van vuurvast hartfalen (inclusief de uitsluiting van ziekten die een speciale behandeling van interne geneeskunde vereisen, de extracardiale oorzaken van vuurvast hartfalen en gerelateerde factoren van onjuiste behandeling) en een overeenkomstige behandeling geven.
2. Analyseer zorgvuldig het type hemodynamische belastingafwijking, neem passende maatregelen om de belasting voor en na het hart te verminderen en gebruik correct geneesmiddelen tegen hartfalen.
3. Besteed aandacht aan correcte hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie en hypoproteïnemie.
4. Observeer nauwgezet veranderingen in de toestand en de reactie op de behandeling en pas het behandelplan tijdig aan.
Complicatie
Refractaire hartfalencomplicaties Complicaties aritmie
Vaak gecompliceerd door aritmie, longinfectie, leverdisfunctie, nierinsufficiëntie, water- en elektrolytstoornissen.
1. hartritmestoornissen (hartritmestoornissen): is te wijten aan sinusknoopdisfunctie of -activering veroorzaakt door sinusknoop, stimulering van langzame geleiding, blokkering of geleiding door abnormale kanalen, d.w.z. de oorsprong van hartactiviteit en / of geleidingsstoornissen Abnormale frequentie en / of ritme van hartslagen, een aritmie is een belangrijke groep ziekten bij hart- en vaatziekten. Het kan alleen worden geassocieerd met hart- en vaatziekten of in combinatie met hart- en vaatziekten. Plotseling begin en plotselinge dood, kunnen ook het hart blijven beïnvloeden en falen.
2. Longinfectie: longontsteking, verwijst naar de ontsteking van het longparenchym inclusief de terminale luchtwegen, de alveolaire holte en de interstitiële long.De oorzaak van infectie komt het meest voor en kan ook worden veroorzaakt door fysicochemisch, immuun- en medicijngebruik. Onder hen wordt de infectie gezamenlijk een longinfectie genoemd. Onder hen is longontsteking meer typisch en representatief.
3. Leverinsufficiëntie: verwijst naar de ernstige schade aan levercellen veroorzaakt door bepaalde oorzaken, die schade aan de morfologische structuur van de lever kan veroorzaken en ernstige aandoeningen zoals secretie, synthese, metabolisme, ontgifting, immuunfunctie, enz., Geelzucht, neiging tot bloeden, ernstige infectie, lever kan veroorzaken Pathologische processen of klinische syndromen van klinische manifestaties zoals renaal syndroom en hepatische encefalopathie.
4. Nierinsufficiëntie: het wordt veroorzaakt door verschillende oorzaken, de glomerulaire vernietiging, het lichaam van het klinische syndroom na de uitscheiding van metabool afval en regulatie van water en elektrolyten, zuur-base balans en andere aandoeningen.
5. Water- en elektrolytenmetabolismestoornissen komen veel voor in de kliniek. Veel orgaansysteemziekten, sommige systemische pathologische processen, kunnen water- en elektrolytenmetabolismestoornissen veroorzaken of vergezeld gaan. De metabole stoornis van water en natrium die om verschillende redenen wordt veroorzaakt, kan verschillen in de mate van watertekort en natriumverlies, dat wil zeggen dat het water en natrium in verhouding verloren kunnen gaan, of het watertekort kan minder zijn dan natriumtekort of meer dan natriumtekort.
Symptoom
Symptomen van refractair hartfalen Veel voorkomende symptomen Diastolische galopperende systolische geruismoeheid Derde hartgeluiden Kameraden dyspneu
Vuurvast hartfalen is een klinische diagnose.
1. Symptomen
Patiënten met rust of kleine activiteiten zijn geïrriteerd, zitten, ademen, extreme vermoeidheid, cyanose, burn-out, koude ledematen, verminderde inspanningstolerantie met ademhalingsmoeilijkheden, skeletspieratrofie, cardiogene cachexie, refractair oedeem, progressieve leververgroting met rechtsboven Buikpijn
2. Tekens
De top klopt naar links om te vergroten, ruikt het derde hartgeluid, het tweede geluid van de longklep, de vroege samentrekking van de mitrale regurgitatie of het volledige systolische geruis; het rechter ventrikel derde hart klinkt galop; drie Wanneer de cusp is omgekeerd, zijn vroege en volledige systolische geruis te horen langs de linkeronderrand van het borstbeen en neemt toe tijdens geforceerde inhalatie; perifeer oedeem, ascites; snelle gewichtstoename; eindstadium refractair hartfalen kunnen patiënten likken en leverpulsaties Sommige patiënten blijven tachycardie en / of diastolische galopping hebben en de bloeddruk is laag. Op basis hiervan duurt de polsdruk vaak 25 mmHg (3,32 kPa) en kan er pleurale effusie, ascites of pericardiale effusie zijn. Er zijn aanhoudende bilaterale natheid van de longen enzovoort.
Onderzoeken
Onderzoek naar refractair hartfalen
De karakteristieke manifestaties van primaire hartaandoeningen en de karakteristieke veranderingen van complicaties hebben geresulteerd in een continue toename van norepinefrine in het bloed.
X-ray inspectie
Het hart wordt aanzienlijk groter en de cardiothoracale verhouding (CTR) is vaak> 0,55 tot 0,60.
2. Echocardiografie
De ventriculaire eindsystolische diameter werd gemeten om de grootte van het hart te bepalen, en binnen een bepaald bereik, de betekenis van hartgrootte voor de beoordeling van ziekte en prognose.
3. Hartindex voortgezet <2,0 L / (min · m2); IVEF voortgezet <0,10 ~ 0,20; maximaal zuurstofverbruik voortgezet <14 ml / (kg · min), serum natrium voortgezet <130 mmol / L, bloed norepinefrine inhoud Blijf stijgen.
Diagnose
Diagnose en diagnose van vuurvast hartfalen
diagnose
Er is geen uniforme standaard voor de diagnose van vuurvast hartfalen. Het opstellen van een dergelijke standaard kan nuttig zijn voor het begeleiden van de behandeling van hartfalen en het bevorderen van de ontwikkeling van harttransplantatie. De volgende items worden over het algemeen beschouwd als de basis voor de diagnose van vuurvast hartfalen.
1. Er zijn onomkeerbare schade aan de primaire ziekte, zoals een myocardinfarct op meerdere plaatsen, abnormale klepstoornissen, papillaire spier- en / of chordae-breuk, ventriculaire septale perforatie, ventriculair aneurysma, diffuse myocardiale schade zoals cardiomyopathie (primair en secundair, enz.).
2. Chronisch symptomatisch hartfalen gedurende meer dan een half jaar Symptomen en tekenen van hartfalen blijven verbeteren of progressieve verslechtering onder reguliere medicatie tegen hartfalen gedurende meer dan 4 weken.
Differentiële diagnose
Vaak met eenvoudige pericardiale effusie of constrictieve pericarditis, nieroedeem, portale cirrose, vena cava-syndroom.
1. Pericardiale effusie: is een vaker voorkomende klinische manifestatie, vooral nadat de echocardiografie het routinematige onderzoek van cardiovasculaire aandoeningen wordt, de detectiesnelheid van pericardiale effusie bij patiënten is aanzienlijk verhoogd, die kan oplopen tot 8,4%, groot Een deel van de pericardiale effusie vertoont geen klinische symptomen vanwege de kleine hoeveelheid. Een klein aantal patiënten vertoont een prominente klinische manifestatie met pericardiale effusie als gevolg van een grote hoeveelheid vloeistof. Wanneer de pericardiale effusie langer dan een paar maanden aanhoudt, vormt deze een chronische pericardiale effusie. Er zijn veel oorzaken van chronische pericardiale effusie, waarvan de meeste verband houden met ziekten die het pericardium kunnen beïnvloeden.
2. Constrictieve pericarditis: chronische ontstekingsletsels in de pariëtale en viscerale lagen van het pericardium, die pericardiale verdikking, verklevingen en zelfs verkalking veroorzaken, waardoor de diastolische vulling van het hart wordt beperkt, waardoor de hartfunctie wordt verminderd. Een ziekte die systemische bloedcirculatiestoornissen veroorzaakt. Het is het ultieme resultaat van een verscheidenheid aan pericarditis.
3. Oedeem: het is het meest voorkomende symptoom in de kliniek en een van de meest voorkomende symptomen van nierziekte. Oedeem kan door veel oorzaken worden veroorzaakt en ander oedeem heeft verschillende kenmerken. Oedeem veroorzaakt door hartaandoeningen wordt cardiogeen oedeem of hartoedeem genoemd; oedeem veroorzaakt door leverziekte heet leveroedeem of leveroedeem; evenzo wordt oedeem veroorzaakt door nierziekte nefrogene oedeem genoemd. Nefrogene oedeem is een soort systemisch oedeem.Het is een veel voorkomend symptoom van glomerulaire ziekte.Het wordt veroorzaakt door een nierziekte, die water- en natriumretentie in het lichaam veroorzaakt en oedeem veroorzaakt in verschillende mate van loskomen van weefsel.
4. Portale cirrose: het meest voorkomende type cirrose. Chronisch alcoholisme, voedingsaanpassing, darminfectie, drugs- of industriële vergiftiging en chronisch hartfalen, maar deze ziekte komt vaker voor in Europa en Amerika vanwege langdurig alcoholmisbruik (alcoholische cirrose), in China en Japan, het virus Seksuele hepatitis kan de belangrijkste oorzaak zijn (levercirrose na hepatitis).
5. Vena cava obstructie syndroom: Alle oorzaken veroorzaken volledige of onvolledige bovenste vena cava obstructie, resulterend in een geblokkeerde bloedstroom, resulterend in bovenste ledematen, nek, gezichtsoedeem en oppervlakkige spataderen van het bovenlichaam. De mediastinale tumor, ontsteking en bloedvattrombose kunnen de oorzaak zijn van de ziekte, waaronder bronchiale longkanker is de meest voorkomende.De trombose van de inferieure vena cava, ontsteking of viscerale tumorcompressie kan het inferieure vena cava-obstructiesyndroom veroorzaken. Veroorzaakt veranderingen in de orgaanfunctie of spataderen in de buikwand en onder de navel, en kan oedeem, zweren, enz. In de onderste ledematen hebben.
