Zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura
Invoering
Inleiding tot zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) is een zeldzaam microvasculair trombose-hemorragisch syndroom gekenmerkt door koorts, trombocytopenische purpura, microvasculaire hemolytische anemie, centraal zenuwstelsel en nierbetrokkenheid, enz. De eerste drie worden triade genoemd, de ziekte is meestal gevaarlijk, het sterftecijfer is maar liefst 54%, jonge vrouwen zijn iets meer en komen voor in de vruchtbare leeftijd, dus ze kunnen gelijktijdig in de zwangerschap zijn. Het kan ook optreden na een paar dagen van therapeutische abortus, vooral na de bevalling.Het wordt ook veroorzaakt door orale anticonceptiva en na hysterectomie. Basiskennis Het aandeel van ziekte: 0,002% -0,003% Gevoelige populatie: zwangere vrouwen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: systemische lupus erythematosus reumatoïde artritis
Pathogeen
Zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura
(1) Oorzaken van de ziekte
De etiologie van TTP is onbekend en de oorzaak van de ziekte wordt primair genoemd. Sommige patiënten kunnen verband houden met allergie voor geneesmiddelen, reumatische aandoeningen, zwangerschap, verschillende infecties en erfelijkheid. De afgelopen jaren is TTP gerelateerd aan HIV-infectie (humaan immunodeficiëntievirus) gemeld. Met ernstige bloedarmoede en trombocytopenie en milde nierinsufficiëntie, zijn een of meer bloedplaatjesaggregatiefactoren (PAF) aanwezig in het plasma van patiënten, of ontbreken van PAF-remmers aanwezig in normaal plasma, die bloedplaatjesaggregatie veroorzaken, en sommige mensen hebben TTP De vWF-macromultimer wordt geïsoleerd uit het plasma van de patiënt en kan in vitro bloedplaatjes aggregeren. Er wordt aangenomen dat het abnormale metabolisme van vWF ook verband houdt met de pathogenese van TTP.
(twee) pathogenese
De pathogenese is nog niet opgehelderd en er zijn momenteel verschillende mogelijkheden:
1. Ziekte van kleine bloedvaten In de haarvaten met duidelijke laesies kunnen de pathologische veranderingen van het endotheel vóór trombose worden gezien onder een elektronenmicroscoop Microscopische erytrocytenlyse kan optreden als gevolg van laesies in de microcirculatie, die lokale trombose kunnen verergeren. Als de laesie uitgebreider is, kan dit leiden tot trombocytopenie TTP kan worden geassocieerd met systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, multiple nodulaire arteritis, het syndroom van Sjogren, etc. Vasculitis laesies.
Gebleken is dat het ontbreken van een plasminogeenactivator in vasculaire endotheelcellen van patiënten met TTP ervoor zorgt dat lokale fibrinolytische functie trombose in kleine bloedvaten belemmert. Studies hebben bevestigd dat lokale activering van bloedplaatjes een rol kan spelen in de pathogenese van TTP. Bij sommige patiënten met TTP kan het verouderende plasma de bloedplaatjesaggregatieactiviteit geleidelijk verminderen. Daarom kan worden overwogen dat er een aantal bloedplaatjes-activerende factor (PAF) in het plasma van de patiënt zit, of het kan ook de remming van bloedplaatjes-activerende factor (PAFI) missen en ziekte veroorzaken. Significante aggregatie van bloedplaatjes vereist binding van het polymere VWF-polymeer aan de GPIb in de oppervlaktestructuur van de bloedplaatjes, gevolgd door binding van plasma-eiwitten [waarschijnlijk gevriesdroogd menselijk fibrinogeen, trombinmoduline (TM) en fibronectine] aan GPIIb / IIIa complex gaat omhoog.
Momenteel wordt aangenomen dat vasculaire endotheelcelbeschadiging een van de pathogene factoren van TTP is. TM is een trombine-receptor met hoge affiniteit in vasculaire endotheelcellen, placentale syncytiumtrofoblasten en bloedplaatjes. In 1991 hebben Takahashi et al 13 gevallen van acute TTP gemeten. De TM van de patiënt toonde aan dat de concentratie van TM bij 8 patiënten toenam; de concentratie van TM bij patiënten met SLE was hoger dan die bij patiënten zonder SLE en de concentratie van TM was significant gecorreleerd met weefselplasminogeenactivator (t-PA) en vWF: Ag, maar Ongeacht het aantal bloedplaatjes hadden patiënten met acute TTP geen significant verschil in TM-concentratie ongeacht de aandoening De auteurs geloven dat de vasculaire endotheelcellen van TTP-patiënten beschadigd zijn, maar de mate is anders en de TM-concentratie heeft een bepaalde relatie met de ernst van de laesie.
2. Verspreide intravasculaire coagulatie (DIC) De belangrijkste pathologische verandering van deze ziekte is verspreide trombus in de microcirculatie Sommige mensen denken dat de essentie van deze ziekte DIC is Takahashi et al. Detecteerden plasmatrombine bij 10 patiënten met acute TTP. Bloed-enzym III-complex (TAT) en plasmin-2-antiplasmine-complex (PAP), patiënten met TAT, PAP-waarden waren hoger dan de normale controle, maar er was geen correlatie tussen de twee, 5 patiënten Na remissie waren de PAP- en TAT-waarden aanzienlijk verlaagd, maar aan de andere kant was de coagulatie-index niet abnormaal De auteurs geloven dat TTP-patiënten de trombine- en plasmaproductie hebben verhoogd, maar de meeste patiënten hebben geen consumptieve coagulatie.
3. De synthese van prostaat (PGI2) is verminderd of er is een gebrek aan bepaalde factoren in het plasma om degradatie van PG12 te voorkomen. Ongeveer 60% van de patiënten met TTP kan worden verlicht met volbloed of plasma, en indien behandeld met 5% humaan albumine, is de studie slechter gebleken. PGI, normale productie, maar de afbraaksnelheid wordt versneld, wat suggereert dat er een factor in normaal plasma is die de snelle afbraak van PGI2 kan voorkomen. Het is niet aanwezig in albumine. De halfwaardetijd van deze factor is 2 weken, wat de biologische activiteit van PGI2 kan verlengen. Gebrek aan PGI2-reductie geassocieerd met microvasculaire trombose, Hensby et al (1979) rapporteerden een afname in plasma 6-keto-PGFI bij patiënten met TTP, verder bewijs van deze doctrine.
Sommige mensen denken dat deze ziekte wordt veroorzaakt door een gebrek aan vasculaire endotheelcellen om de vorming van PGl2 te bevorderen. Het gebruik van dipyridamol kan de vorming ervan bevorderen en een therapeutische rol spelen. Er is ook gemeld dat -TG afgegeven uit geagglutineerde bloedplaatjes de PGI2-synthese verder kan voorkomen. .
4. Immunologie Sommige mensen geloven dat vasculaire laesies bij TTP-patiënten worden veroorzaakt door immuunschade.De gegevens tonen aan dat IgG in TTP-serum endotheelcellen met 70% kan doden, vergeleken met 16,8% in de controlegroep.
Bedelaars hebben 3 serum-gezuiverde IgG's van TTP-patiënten met gekweekte menselijke navelstreng endotheelcellen geïncubeerd Immunofluorescentie bevestigde dat IgG-antilichaam aan het oppervlak van endotheelcellen was gebonden. Dit specifieke antilichaam kan endotheliale cellysis en vasculaire endotheelcelbeschadiging veroorzaken. Het kan ertoe leiden dat de PGI2-vorming laag is, de plasminogeenactivator afneemt en uiteindelijk tot microthrombusvorming leidt.
Sommige rapporten geven aan dat TTP-bloedplaatjesgerelateerd immunoglobuline (PAIgG) wordt verhoogd en de behandeling wordt verbeterd wanneer deze wordt verbeterd.
Het voorkomen
Zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura-preventie
Behandel actief de primaire ziekte, vermijd of verminder het gebruik van sulfa-medicijnen, orale anticonceptiva, om vergiftiging en infectie te voorkomen.
Complicatie
Zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura-complicaties Complicaties systemische lupus erythematosus reumatoïde artritis
Het kan worden geassocieerd met systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, multiple nodulaire arteritis en het syndroom van Sjogren Deze ziekten worden gekenmerkt door een bepaalde mate van vasculitis.
Systemische lupus erythematosus (SLE) gerelateerd aan knoopsymptomen, nierbeschadiging, neurologische symptomen en hemolytische anemie, huidbeschadiging, LE-cellen zijn positief, geen afwijkingen in het perifere bloed en gebroken rode bloedcellen.
Reumatoïde artritis (RA) is een systemische auto-immuunziekte gekenmerkt door chronische agressieve artritis. Reumatoïde artritis wordt gekenmerkt door synovitis en het resulterende gewrichtskraakbeen en botvernietiging, wat uiteindelijk leidt tot gewrichtsmisvormingen.
Meervoudige arteritis verwijst naar chronische niet-specifieke ontsteking die vooral de wand van de aorta beïnvloedt, wat stenose of zelfs verstopping van het lumen kan veroorzaken. De ziekte betreft voornamelijk de aorta en zijn hoofdtakken, dus de bloedtoevoer naar het hoofd, bovenste ledematen, onderste ledematen en interne organen kan worden beïnvloed en de oorzaak van de ziekte is onbekend. Omdat deze ziekte de pols van de slagaders van het bovenste of onderste uiteinde kan verzwakken of verdwijnen, wordt het ook "geen polsziekte" genoemd.
Het syndroom van Sjogren is een chronische inflammatoire auto-immuunziekte die voornamelijk exocriene klieren aantast. Omdat zijn immuun ontstekingsreactie voornamelijk tot uiting komt in epitheelcellen van exocriene klieren, is het ook bekend als auto-immuun exocriene klierepitheelcelontsteking of auto-immuun exocriene ziekte. Naast het verlies van speekselklier- en traanklierschade, droge mond en droge ogen, zijn er andere symptomen van meervoudige systemische schade veroorzaakt door andere exocriene klieren en andere organen in de klier. Er zijn verschillende auto-antilichamen en hoge immunoglobulinen in hun serum.
Symptoom
Zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpurasymptomen Veel voorkomende symptomen Neusbloeding micro-trombose vaginale bloeding overmatige hypertensie geelzucht coma buikpijn plotselinge dood aritmie
Het begin is vaak snel, typische gevallen hebben koorts, vermoeidheid, zwakte, een klein aantal begin is langzaam, er zijn spier- en gewrichtspijn, prodromale symptomen, andere symptomen verschijnen snel, er zijn ook pleuritis, het fenomeen van Raynaud, vaginale bloedingen bij vrouwen als de eerste klacht, HIV Geïnfecteerde patiënten 1/2 patiënten waren asymptomatisch, patiënten met koorts waren goed voor 75%, neurologische symptomen waren goed voor 40%, hoofdpijn was goed voor 61%, typische klinische manifestaties hebben de volgende kenmerken.
1. Trombocytopenie veroorzaakt bloedingen
Voornamelijk huidslijmvlies, gemanifesteerd als vlekken, ecchymose of purpura, neusbloedingen, retinale bloeding, urogenitale en gastro-intestinale bloedingen, ernstige intracraniële bloeding, voornamelijk als gevolg van de consumptie van een groot aantal bloedplaatjes tijdens microvasculaire trombose veroorzaken.
2. Microangiopathische hemolytische anemie
Vooral als gevolg van de bloedstroom door de zieke bloedvaten (vooral kleine slagaders), worden rode bloedcellen mechanisch beschadigd en vernietigd, waardoor verschillende graden van bloedarmoede ontstaan. Normale rode bloedcellen worden gelabeld met 51Cr en de halfwaardetijd van TTP-patiënten is slechts 3 dagen (normaal 25 ~ 26 dagen), ongeveer 1/2 van de gevallen van geelzucht, verhoogde indirecte bilirubine, 20% heeft lever en milt, en in een paar gevallen is er Raynaud.
3. Neuropsychiatrische symptomen
De ernst bepaalt de prognose van de ziekte. Naar verluidt hebben 151 van de 168 patiënten neurologische symptomen, die 90% uitmaken. De symptomen worden gekenmerkt door veranderingen, de initiële is tijdelijk, 50% kan worden verbeterd en er kunnen terugkerende aanvallen worden uitgevoerd. Er zijn verschillende graden van verwarring, 30% heeft hoofdpijn en / of afasie, onduidelijke spraak, duizeligheid, convulsies, verlamming, paresthesie, visuele beperking, sensorische stoornissen, desoriëntatie, verwarring, verlamming, lethargie, coma, hersenzenuwen Verlamming, 45% heeft convulsies, soms hemiplegie, kan binnen een paar uur herstellen.
4. Niersymptomen
Het wordt gekenmerkt door proteïnurie, microscopische hematurie en tubulaire urine, maar grove hematurie komt niet vaak voor, 40% tot 80% heeft milde azotemie en creatinineklaring neemt af, wat verband houdt met de uitgebreide betrokkenheid van nierbloedvaten. Nierfalen.
5. koorts
Het kan koorts zijn in verschillende fasen, vaak tot 38 ~ 40,5 ° C.De reden is onbekend en kan verband houden met de volgende factoren:
(1) Secundaire infectie, maar de resultaten van de bloedcultuur waren negatief.
(2) dysfunctie van hypothalamische lichaamstemperatuurregeling.
(3) Weefselnecrose.
(4) Afgifte van hemolytische producten.
(5) De antigeen-antilichaamreactie beschadigt macrofagen en granulocyten en geeft een endogene warmtebron vrij.
6. Anders
Multifocale hemorragische necrose van het myocardium, microthrombusvorming in het myocardium, hartfalen of plotselinge dood, abnormaliteiten van elektrocardiografische repolarisatie of verschillende aritmieën, pulmonale insufficiëntie, buikpijn, lever en milt, Een klein aantal lymfeklieren is iets vergroot, verschillende soorten uitslag, kwaadaardige hypertensie, uitgebreide necrose van de huid en onderhuids weefsel, periarteritis en agammaglobulinemie.
Onderzoeken
Onderzoek van zwangerschap met trombotische trombocytopenische purpura
1. 100% van de patiënten met bloed heeft bloedarmoede, positieve cellen zijn gepigmenteerd, 1/3 van de patiënten met hemoglobine <60 g / l, bloedcellen in de vervorming van rode bloedcellen en puin zijn goed voor 95% en kunnen sferische rode bloedcellen, kernvormige rode bloedcellen en Reticulocyten waren significant verhoogd (> 30%), aanhoudende trombocytopenie was goed voor 92%, mediaan (8.0-40.4) × 109 / L en verhoogde witte bloedcellen waren goed voor 60%. Leukemie-achtige reacties waren zeldzaam, maar kunnen Aanzienlijke linkerverschuiving en onrijpe granulocyten kunnen worden gezien.
2. Het beenmergachtige rode bloedcelsysteem is aanzienlijk verspreid, en het aantal megakaryocyten is normaal of verhoogd, en de meeste zijn naïeve megakaryocyten, die volwassen obstakels zijn.
3. Coagulatieonderzoek bloedingstijd is normaal, bloedstolsel krimp is niet goed, straalarmtest is positief, protrombinetijd wordt verlengd met 20%, gedeeltelijke tromboplastinetijd wordt verlengd met 8%, FDP positief voor 70%, trombinetijd verlengd 48%, over het algemeen geen laboratoriumveranderingen in typische DIC.
4. De hemolyse-index is direct negatief in de Coombs-test De secundaire kunnen positief zijn, de serumbilirubine is verhoogd, de milde bilirubinemie is 84% tot 100%, de vrije hemoglobine is verhoogd en de haptoglobine is verlaagd. En hemoglobinurie.
5. Immunologisch onderzoek 10% tot 20% van de patiënten met lupuscellen kan positief zijn, anti-nucleaire antilichamen 50% positief, enkele reumafactor positief, het grootste deel van het complement is normaal, LDH100% verhoogd en parallel met klinische pathologie en ernst.
6. Cerebrospinale vloeistofdruk en eiwit zijn licht verhoogd, het aantal cellen is normaal, subarachnoïdale bloeding is zeldzaam, EEG is normaal of diffuse bilaterale corticale afwijkingen of gelokaliseerde ritmeafwijkingen.
7. Huidbiopsie is de veiligste pathologische diagnosemethode: 1/2 geval positief in het defectgebied, 60% positief in het beenmergstolsel en slechts 44% positief in het autopsiepathologische onderzoek, dus negatief kan de ziekte niet uitsluiten.
8. Transformerende groeifactor 1 (TGF1) nam toe, remmend beenmerghematopoiese, dat wil zeggen de klinische waarneming van het gebrek aan compenserende hematopoiese en enige remming tijdens de klinische remissieperiode, zodat bloedplaatjesactivering nog steeds bestaat.
9. ECG vertoonde ST-T-veranderingen en aritmie en geleidingsblok waren zeldzaam.
10. Röntgenfoto's van de borst zijn te zien in uitgebreide alveolaire en interstitiële degeneratie laesies.
Diagnose
Diagnose en diagnose van trombotische trombocytopenische purpura tijdens de zwangerschap
diagnose
De meeste wetenschappers zijn van mening dat TTP kan worden gediagnosticeerd volgens triade (microvasculaire anemie, trombocytopenie en psychotische symptomen), maar het wordt ook noodzakelijk geacht om vijf symptomen (plus koorts en nierschade) te hebben om te diagnosticeren.De diagnostische criteria van Cutterman et al zijn als volgt:
Hoofdprestaties
(1) Hemolytische anemie, rode bloedcelresten en abnormale rode bloedcellen kunnen worden waargenomen in het perifere bloed.
(2) Aantal bloedplaatjes <100 x 109 / L.
2. Secundaire uitvoering
(1) Koorts, lichaamstemperatuur hoger dan 38,3 ° C.
(2) Karakteristieke neurologische symptomen.
(3) Nierbeschadiging, inclusief serumcreatinine> 177 mol / L en / of routineonderzoek bij urine heeft hematurie, proteïnurie, buisurine aangetoond.
Als er 2 hoofdprestaties plus secundaire prestaties zijn, kan de diagnose worden gesteld.
Differentiële diagnose
1. Verspreide intravasculaire coagulatie (DIC) De patiënt heeft geen ernstige hemolytische anemie en voorbijgaande variabiliteit van neuropsychiatrische symptomen, maar ernstige bloedingen, trombocytopenie, verminderde coagulatiefactoren, aanwijzingen voor secundaire fibrinolyse Eiwit-C-meting was aanzienlijk verminderd, weefselfactor-antigeen was aanzienlijk toegenomen, TTP-trombocytopenie, gebroken rode bloedcellen, stollingsfactoren namen in het algemeen niet af, proteïne C was normaal, FDP nam niet toe of licht toe, 3P was negatief, weefselfactor-antigeen was mild Afgenomen, geen significante toename in 1 maand na de behandeling en de remmer (TFPI) nam aanzienlijk toe, maar soms is de identificatie van TTP en DIC moeilijker.
2. Evans-syndroom auto-immuun hemolytische anemie met immuuntrombocytopenische purpura, kan nierdisfunctie hebben, Coombs-test positief, geen misvorming en gebroken rode bloedcellen, geen neurologische symptomen.
3. Systemische lupus erythematosus (SLE) gerelateerd aan knoopsymptomen, nierbeschadiging, neurologische symptomen en hemolytische anemie, huidbeschadiging, LE-celpositief, geen afwijkingen in het perifere bloed en fragmentatie van rode bloedcellen.
4. Hemolytisch uremisch syndroom (HUS) Momenteel zijn TTP en HUS twee verschillende klinische manifestaties van dezelfde ziekte.Het is een polygene ziekte en behoort tot trombotische microangiopathie (TMA) De laesie van HUS wordt beschadigd door de nier. Vooral de meeste kinderen jonger dan 4 jaar, soms gezien bij volwassenen, hebben vaak symptomen van de bovenste luchtwegen en gastro-intestinale symptomen, de meest prominente manifestaties van acuut nierfalen, naast microvasculaire hemolyse en trombocytopenie, over het algemeen geen geest symptomen.
