Zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie
Invoering
Inleiding tot zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie Autoimmunehemolytische anemie (AIHA) is een hemolytische anemie veroorzaakt door de regulatie van de immuunfunctiestoornis bij patiënten, die auto-antilichamen produceert en / of complementaire adsorptie op het oppervlak van rode bloedcellen, wat resulteert in de groei van rode bloedcelvernietiging. Auto-immuun hemolytische anemie komt niet vaak voor en Chaplin (1973) heeft gemeld dat auto-immuun hemolytische anemie onbekend is voor zwangerschap. De oorzaak van de abnormale productie van antilichamen is nog steeds onduidelijk Bloedarmoede kan worden veroorzaakt door levensvatbare auto-antilichamen (80% tot 90%), inactieve antilichamen of gebonden antilichamen. Deze bloedarmoede kan worden onderverdeeld in primaire (idiopathische) immuunhemolyse en secundaire twee categorieën, de laatste inclusief lymfoom, leukemie, bindweefselziekte, bepaalde infectieziekten, chronische infectieziekten en door geneesmiddelen geïnduceerde Factoren, in veel gevallen, werden aanvankelijk als primair beschouwd en bleken later te worden veroorzaakt door onderliggende ziekte, patiënten met directe of indirecte anti-humane globuline-antilichamen (kammen) testen positief, de antilichamen kunnen anti-erytrocyt IgM en IgG zijn. Mycoplasma pneumonie En infectieuze prokaryotische cellen kunnen condensatie van antilichamen veroorzaken.Vrouwen met deze ziekte kunnen tijdens de zwangerschap worden gehemolyseerd, behandeling met glucocorticoïden is effectief, met prednison 1 mg / (kg · d), zoals bloedplaatjes met trombocytopenie Kan ook worden gecorrigeerd. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,0002% Gevoelige populatie: zwangere vrouwen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: schok
Pathogeen
Zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie
Secundaire factoren (30%):
Secundair aan bindweefselziekte (systemische lupus erythematosus, reumatoïde artritis, scleroderma), hematopoëtische tumoren (chronische lymfatische leukemie, lymfoom, myeloom), infectie (mycoplasma pneumonie, infectieuze mononucleosis) Ziekte), medicijnen (levus of methyldopa, enz.), Colitis ulcerosa, enz.
Infectiefactor (25%):
Vanwege infectie (virussen, bacteriën, enz.), Werken geneesmiddelen, enzymen en andere pathogene factoren op het erytrocytmembraan, veroorzaken ze hun antigene veranderingen, activeren ze hun eigen immuunsysteem, stimuleren ze antilichaam producerende organen en produceren ze overeenkomstige anti-erytrocyten auto-antilichamen.
Ziekte factoren (20%):
Lymfatische weefselinfecties of tumoren, thymusziekten en immunodeficiëntiefactoren zorgen ervoor dat het lichaam zijn immuunbewakingsfunctie verliest, niet in staat is zijn eigen cellen te herkennen en ten onrechte zijn normale rode bloedcellen als vreemd behandelt, wat leidt tot abnormale auto-antilichamen.
Lichaamsfactor (20%):
T-cel evenwicht stoornis theorie-test bleek dat patiënten met auto-immuun hemolytische anemie remmende T-celreductie en disfunctie hebben, maar ook een subset van helper T-cel levorotinactivering, zodat de overeenkomstige B-cel overreactie en auto-immuun hemolytische anemie .
Er zijn twee manieren om rode bloedcellen te vernietigen bij auto-immuun hemolytische anemie:
(1) extravasculaire hemolyse: voornamelijk waargenomen bij auto-immuun hemolytische anemie met warme antilichamen, adsorptie van erytrocyten is onvolledig antilichaam of complement en gesensibiliseerde, onvolledige, met antilichaam gesensibiliseerde rode bloedcellen zijn niet voldoende om hemolyse in de bloedvaten onmiddellijk te vernietigen, maar in mononucleaire - Het fagocytische systeem wordt overspoeld door macrofagen en gehemolyseerd.
(2) intravasculaire hemolyse: vaak bij paroxismale koude hemoglobinurie (koud antilichaamtype), minder vaak bij koud agglutininesyndroom, zeer zeldzaam bij warm antilichaamtype, de vernietiging van intravasculaire rode bloedcellen is voornamelijk te wijten aan antilichaamactivatie van complement , rode bloedcellen schade veroorzaakt door traditionele methoden.
pathogenese
De pathogenese van AIHA omvat voornamelijk de productie van antilichamen tegen erytrocyten en hemolyse.
Productie van antilichamen
(1) antigene variatie: wanneer bepaalde virussen, medicijnen, chemische gifstoffen of straling inwerken op hematopoietische cellen of rijpe rode bloedcellen, of erythroid hematopoietische genmutaties, en uiteindelijk veranderingen veroorzaken in de membraanantigeencomponenten van rode bloedcellen (soms volle bloedcellen), en verder Het immuunsysteem dat het lichaam stimuleert, produceert auto-antilichamen die dergelijke verschillende antigenen, zogenaamde anti-zelf rode bloedcel (of andere bloedcellen) antilichamen, herkennen.
(2) Abnormale productie van antilichamen: Sommige pathologische factoren (zoals pathogene microbiële infecties) stimuleren het immuunsysteem van het lichaam om dysfunctie te veroorzaken, of tumoren van het lymfocytensysteem veroorzaken dat de immuunorganen hun vermogen verliezen om hun eigen bloedcelantigenen te herkennen, waardoor anti-zelf wordt geproduceerd Een antilichaam tegen een bloedcelantigeen.
(3) Kruisimmunisatie: sommige pathogene micro-organismen hebben antigene componenten die vergelijkbaar zijn met menselijke bloedcellen. Wanneer ze het menselijk lichaam binnendringen, zullen ze het lichaam stimuleren om kruisantilichamen te produceren. Deze antilichamen zullen ook menselijke bloedcellen weerstaan terwijl ze vechten tegen pathogene micro-organismen. Het menselijk lichaam produceert antilichamen tegen zijn eigen bloedcellen.
2. Hemolyse treedt op
(1) Extravasculaire hemolyse: autologe bloedcelantilichamen (voornamelijk warme antilichamen) binden aan rode bloedcellen (soms met inbegrip van witte bloedcellen en bloedplaatjes), die de Fc-eindconfiguratie van het antilichaam verandert en tegelijkertijd een kleine hoeveelheid complement activeert om een bepaalde hoeveelheid aan het erytrocytmembraan te hechten. C3b / C4b, de Fc-terminal en C3b / C4b, die qua conformatie zijn gewijzigd, binden respectievelijk aan Fc-receptoren en C3b / C4b-receptoren op monocytmacrofagen en veroorzaken uiteindelijk dat erytrocyten worden gefagocytiseerd, opgelost en vernietigd door mononucleaire macrofagen. Wanneer de hoeveelheid beschadigde rode bloedcellen groter is dan de hoeveelheid rode bloedcellen die door het beenmerg worden geproduceerd, ontwikkelt het lichaam bloedarmoede; wanneer mononucleaire macrofagen meer metabolieten vrijgeven die rode bloedcellen beschadigen - indirect bilirubine, veroorzaakt het een bilirubine metabolismestoornis. Hyperbilirubinemie treedt op (geelzucht, serum indirecte bilirubine verhoogd, urine bilirubine of urine bilirubine verhoogd, galstenen of cholecystitis, en zelfs "nucleaire geelzucht" kan optreden in ernstige gevallen; wanneer dit type hemolyse wordt herhaald, Wanneer het lang voorkomt, zal het mononucleaire macrofaagsysteem reactief prolifereren en verschijnen de lever en milt. De extravasculaire hemolyse wordt beïnvloed door de volgende drie factoren:
1 soorten auto-antilichamen: auto-antilichamen zijn geclassificeerd in IgG, IgA en IgM3 en IgG is verdeeld in vier subtypen IgG1, IgG2, IgG3 en IgG4. De incidentie van extravasculaire hemolyse is het hoogst in IgG, lager in IgA en IgM; Bovendien is IgG1 het meest, gevolgd door IgG3, IgG2 en IgG4 zijn zeldzaam en de mate van hemolyse is zwaarder dan IgM en IgG3; de belangrijkste plaatsen van hemolyse komen voor, IgG en IgA bevinden zich in de milt en IgM bevindt zich in de lever.
2 Het aantal antilichamen geadsorbeerd op het erytrocytmembraan: voor hetzelfde type auto-antilichaam, hoe meer antilichamen geadsorbeerd op het erytrocytmembraan, hoe gemakkelijker de rode bloedcellen worden ingeslikt door de mononucleaire macrofagen en de hemolyse wordt zwaarder.
3 Of het erytrocytmembraan wordt "gesensibiliseerd" door zowel antilichaam als C3: aangezien het mononucleaire macrofaagmembraan zowel Fc-receptor als C3b / C4b-receptor heeft, wanneer de rode bloedcellen tegelijkertijd worden "gesensibiliseerd" door het antilichaam en C3, Bij inslikken is de kans op vernietiging groot en treedt de mate van hemolyse op.
(2) Intravasculaire hemolyse: sommige autologe erytrocytenantilichamen (voornamelijk antilichamen van het koude type) binden rode bloedcellen in de bloedvaten, waardoor rode bloedcellen aggregeren en tegelijkertijd binden om complement te activeren; complement vernietigt direct rode bloedcellen, wat intravasculaire hemolyse veroorzaakt, wanneer hemolyse overschrijdt Wanneer het beenmerg compenseert, treedt bloedarmoede op in het lichaam en leidt intravasculaire hemolyse tot hoge vrije hemoglobinemie: verhoogde plasma-vrije hemoglobine (FHb), verminderde haptoglobine (HP), verhoogde hemoglobine, hoog ijzer Heem bindend eiwit is verminderd, methemoglobine bindend globin-hemin conjugaat is verhoogd, verhoogd FHb overtreft HP bindend vermogen, hemoglobinurie, hemosiderinurie, occult bloedonderzoek positief en urine Rous-test Positieve, herhaalde hemoglobinurie kan ijzertekort, zinkgebrek en verdere bloedarmoede veroorzaken HP-gebonden FHb wordt gemetaboliseerd en afgebroken in mononucleaire macrofagen, dus het kan geelzucht en hepatosplenomegalie in de bloedvaten veroorzaken. De rode bloedcellen geagglomereerd door het antilichaam beïnvloeden ook de perifere circulatie, waardoor de huid een Raynaud-fenomeen vertoont.
Het type en de titer van autologe erytrocytenantilichamen beïnvloeden de mate van intravasculaire hemolyse. Wanneer het koude antilichaam een koude agglutinine is, activeren de meeste van hen volledig complement en veroorzaken intravasculaire hemolyse. Slechts enkele gesensibiliseerde rode bloedcellen activeren geen complement, wanneer het koude antilichaam DL is (doe -nath-Landsteiner) antilichaam, het is gemakkelijk om complement bij lage temperatuur te fixeren, volledig complement bij 37 ° C te activeren en ernstiger intravasculaire hemolyse te veroorzaken. Natuurlijk is voor hetzelfde antilichaam hemolyse over het algemeen zwaar.
Het voorkomen
Zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie preventie
Er zijn twee hoofdaspecten van preventieve maatregelen:
(1) De klinische manifestaties van deze ziekte zijn niet specifiek. De diagnose hangt voornamelijk af van laboratoriumtests. Aangezien de meeste ziekten secundair zijn aan andere ziekten, is het noodzakelijk om na een duidelijke diagnose te blijven zoeken naar de aanwezigheid of afwezigheid van primaire ziekten zoals tumoren en bindweefselziekten. Om het doel van het behandelen van de symptomen te bereiken, kan de ziekte echt worden genezen. Daarom moeten we de primaire ziekte actief behandelen. Tijdens de behandelingsperiode moet regelmatig medicatie worden gevolgd Patiënten die langdurig hormonen gebruiken, mogen de dosis niet naar eigen inzicht stoppen of verlagen, anders zal de ziekte verergeren en zullen ernstige complicaties optreden.
(2) Voorkom infectie, vermijd of verminder het gebruik van medicijnen zoals levorotatory of methyldopa.
Complicatie
Zwangerschap met complicaties van auto-immuun hemolytische anemie complicaties shock
Wanneer de aandoening ernstig is, kan deze worden veroorzaakt door shock en hartfalen.
Symptoom
Zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie symptomen Vaak symptomen Duizeligheid immuun hemolyse hoge koorts geelzucht coma dyspneu koude diarree shock syfilis infectie
1. De klinische manifestaties van de ziekte zijn gediversifieerd, variërend in ernst, over het algemeen langzaam begin, vaak gemanifesteerd als algemene zwakte, duizeligheid, minder vaak voor bij patiënten met koorts en hemolyse, acuut type komt vaker voor bij kinderen, maar soms ook bij volwassenen, Er is vaak een geschiedenis van virale infectie, snel begin, koude rillingen, hoge koorts, lage rugpijn, braken, diarree, ernstige shock, neurologische manifestaties van hoofdpijn, prikkelbaarheid en zelfs coma.
Huidslijmvlies bleek en geelzucht kan worden gezien bij 1/3 van de patiënten, meer dan de helft van de patiënten heeft milde tot matige splenomegalie, 1/3 van de patiënten heeft een matige leververgroting en sommige gevallen kunnen lymfadenopathie hebben. Ademhalingsmoeilijkheden, gastro-intestinaal ongemak, sojasaus urine, angina pectoris, hartfalen, oedeem, enz.
2. Classificatie Afhankelijk van de temperatuur die vereist is voor het antilichaam om op rode bloedcellen in te werken, kan het in twee soorten worden verdeeld: warm antilichaamtype en koud antilichaamtype.
(1) Warm antilichaam type AIHA: warme antilichamen zijn over het algemeen het meest actief bij 37 ° C, voornamelijk IgG, een klein aantal IgM, afhankelijk van de oorzaak kunnen worden onderverdeeld in twee soorten idiopathische en secundaire, secundaire oorzaken omvatten kwaadaardige tumoren, Bindweefselziekte, virale infectie, hypogammaglobulinemie, colitis ulcerosa, Rh-negatieve vrouwen met Rh-positieve foetussen, zwangerschap-geïnduceerde hypertensie, dermoid cysten, enz.
(2) koud antilichaam type AIHA: koud antilichaam is het meest actief bij 20 ° C, voornamelijk IgM, lectine IgM komt vaker voor bij koud agglutininesyndroom, kan direct agglutinatiereactie van erytrocyten in bloedcirculatie, koud agglutininesyndroom kan secundair zijn Voor mycoplasmische pneumonie en infectieuze mononucleosis kan paroxismale koude hemoglobinurie secundair zijn aan virale of syfilis-infectie.
Onderzoeken
Onderzoek van zwangerschap met auto-immuun hemolytische anemie
Laboratoriumtests voor AIHA worden vaak in deze volgorde uitgevoerd:
Bepaal of bloedarmoede hemolytische bloedarmoede of AIHA primair of secundair is, het hoofdonderzoek omvat algemeen onderzoek en speciaal onderzoek 2 categorieën.
1. Algemene inspectie
Het algemene onderzoek van AIHA wordt voornamelijk gebruikt om te bepalen of het onderwerp bloedarmoede is, of het hemolyse is, met of zonder auto-immuun tekenen of andere primaire ziekten. Als de onderzochte persoon aan AIHA lijdt, worden vaak de volgende bevindingen gevonden:
(1) Bloedbeeld: bloedarmoede of vergezeld van bloedplaatjes, het aantal witte bloedcellen nam af en het aantal reticulocyten nam toe (aanzienlijk verminderd in het geval van aplastische anemie).
(2) Beenmerg: het meeste beenmerg is een proliferatieve bloedarmoede (het rood is voornamelijk medium en jong rood); de beenmergveranderingen van aplastische anemie zijn te zien in de aplastische crisis.
(3) Plasma of serum: hyperhemoglobinemie en / of hyperbilirubinemie.
(4) Urine: hoge urinaire galwegen of hoge vrije Hb of hoge hemosiderin.
(5) Immuunindex: de hoeveelheid gamma-globuline kan worden verhoogd, het niveau van C3 kan worden verlaagd en afwijkingen zoals anti-O, erytrocytensedimentatiesnelheid, reumafactor, anti-nucleair antilichaam, anti-DNA-antilichaam en dergelijke kunnen optreden.
(6) Andere: inclusief cardiopulmonale, lever- en nierfunctietests, kunnen verschillende primaire ziekten verschillende manifestaties in verschillende organen hebben.
2. Specifieke inspectie
Het specifieke onderzoek wordt gebruikt om te bepalen of de examinandus zijn eigen antilichaam tegen rode bloedcellen heeft, welk type antilichaam en hoeveel antilichaamtiters Er zijn verschillende speciale tests die vaak worden uitgevoerd:
(1) Directe Coombs-test: voor het detecteren van onvolledige thermofiele antilichamen gebonden aan erytrocytmembranen, is het principe het gebruik van anti-humaan globuline-antilichaam om te binden aan onvolledige thermofiele antilichamen op gesensibiliseerd erytrocytmembraan om agglutinatie van gesensibiliseerde rode bloedcellen te veroorzaken; Het type en subtype van warme antilichamen kan worden geïdentificeerd door de anti-humane globuline antilichaamsoorten [anti-IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), anti-C3, anti-IgA, anti-IgM], directe Coombs-test te wijzigen: Kan vals negatief zijn:
1 Het aantal warme antilichaam IgG-moleculen gebonden aan het erytrocytmembraan is <500.
2 De rode bloedcellen zijn niet voldoende gewassen en de suspensie is gemengd met serumvrij niet-verwarmend antilichaam globuline (neutraliserende anti-humane globuline.
3 Sommige warme antilichamen hebben een lage affiniteit met rode bloedcellen en vallen in het plasma.
De Coombs-test kan positief zijn in de volgende gevallen:
1 Sommige normale mensen sensibiliseren rode bloedcellen voor C3 vanwege infectie.
2 Bepaalde ziekten (zoals nefritis, PNH, enz.) Verhogen het niveau van C3 in het lichaam.
3 Rode bloedcel C3-receptor bindt aan circulerende immuuncomplexen.
4 Bepaalde antibiotica (zoals cefalosporines) veroorzaken dat rode bloedcellen plasma-globuline niet-specifiek adsorberen.
(2) Indirecte Coombs-test: wordt gebruikt om antilichamen bij vrije temperatuur in serum te detecteren.Het principe is om eerst het serum van de patiënt en rode bloedcellen bij 37 ° C te incuberen, de antilichamen in het serum aan de rode bloedcellen te binden en vervolgens anti-humaan globuline toe te voegen. Rode bloedcellen gecombineerd met warme antilichamen worden geagglutineerd door binding aan anti-humaan globuline.
(3) Koude agglutinine-test: wordt gebruikt om de koude agglutinine in het serum van patiënten met koude antilichamen te bepalen. Bij normale lichaamstemperatuur bevindt de koude agglutinine zich meestal in een vrije toestand, dus het serum dat de koude agglutinine bevat moet hetzelfde zijn als de rode bloedcel van de patiënt of ABO-bloedgroep. De rode bloedcellen worden samen "gekoeld" bij 4 ° C (meestal meer dan 2 uur), op welk moment de koude agglutinine in het serum bindt aan het I-antigeen op het erytrocytmembraan, waardoor rode bloedcellenagglutinatie wordt veroorzaakt; gevolgd door het opnieuw verwarmen van de geagglutineerde rode bloedcellen tot 37 ° C Op dit moment, omdat de koude agglutinine is losgekoppeld van de rode bloedcellen, worden de geagglutineerde rode bloedcellen gedeagglomereerd, maar niet gehemolyseerd, behalve de koude agglutinine type AIHA-patiënten kunnen agglutinatie, sommige virusinfectie, patiënten met plasmacelziekte detecteren en verzamelen Het serum kan ook positief zijn voor de koude agglutininetest.
(4) Donat-Landsteinertest: DL-test wordt gebruikt om DL-antilichaam te detecteren, DL-antilichaam is ook aanwezig in het serum van de patiënt. Wanneer het serum van de patiënt wordt "gekoeld" met zelfrode bloedcellen en gedurende 30 min complementeert bij 4 ° C, Het erytrocyt-antilichaam-complementcomplex wordt gevormd en wanneer het opnieuw wordt opgewarmd tot 37 ° C, activeert het antilichaam complement, wat leidt tot significante hemolyse.
(5) Enzymbehandeling RBC-agglutinatietest: soms is het vrije antilichaam in het serum (dit kan een warm antilichaam of een koud antilichaam zijn) niet hoog en kan het niet worden gemeten met de algemene indirecte Coombs-test en de koude antilichaamtest (lectinetest en DL-test). Op dit moment is het noodzakelijk om de enzymbehandeling van de rode bloedcelagglutinatietest uit te voeren.De basisprocedure van de test is om eerst het oppervlak van erytrocyten-siaalzuur te hydrolyseren met proteolytisch enzym (trypsine, papaïne, bromelaïne) het Q-potentieel van rode bloedcellen te verkleinen de afstand tussen rode bloedcellen te verkorten. Voer vervolgens een indirecte Coombs-test of een koude antilichaamtest uit, die de gevoeligheid met een factor twee verhoogt.
(6) Specifieke identificatie van autologe bloedgroepantigeen van erytrocytenantilichaam: Om de veiligheid van AIHA-patiënten die bloed moeten transfuseren te verhogen, is het noodzakelijk om de bloedgroepantigen-specificiteit van hun eigen erytrocytenantilichamen te kennen. Wanneer het antilichaam een warm antilichaam is, kan het antilichaam worden verwarmd of iets dergelijks. Isolatie van rode bloedcellen (niet vereist voor koude antilichamen), vervolgens combineren van rode bloedcellen met verschillende bekende bloedgroepantigenen met vrije antilichamen (thermische incubatie of koeling), met behulp van directe Coombs-test om te bepalen of warme antilichamen binden aan rode bloedcellen, of direct observeren of koude antilichamen condenseren Pyrolyse "/" condensatie hete oplossing ", en ten slotte de bloedgroepantigeenspecificiteit van het antilichaam bepalen op basis van het rode bloedcelantigeen dat met het antilichaam reageert, en de methode is als volgt: het belangrijkste bloedgroepantigeen waarop het warme antilichaam gericht is, is Rh-antigeen, en de koude collectine is voornamelijk I- of i-antigeen, DL-antilichaam is hoofdzakelijk P.-antigeen. Wanneer AIHA-patiënten bloed moeten transfuseren, moeten bloeddonoren worden gebruikt die overeenkomstige specifieke antigenen op rode bloedcellen missen.
Naast de bovenstaande tests zijn 125I-Staphylococcus-proteïne A, radioimmunoassay en enzymgebonden immunosorbentbepalingen gevoeliger methoden voor het meten van antilichamen. Deze methoden zijn nog niet algemeen beschikbaar, maar ze zijn belangrijk voor het verminderen van de zogenaamde "Coombs-test-negatieve AIHA". effect.
Kies B-echografie, elektrocardiogram en andere tests volgens de klinische manifestaties, symptomen en tekenen van de ziekte.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van zwangerschap gecompliceerd met auto-immuun hemolytische anemie
Volgens bloedarmoede, toename van reticulocyten, directe anti-menselijke globulinetest positieve prestaties, de diagnose van de ziekte is niet moeilijk, maar moet op zoek gaan naar de primaire ziekte die de ziekte veroorzaakt.
Identificatie met andere hemolytische anemie, zoals erfelijke sferocytose, kan worden geïdentificeerd volgens de directe anti-humane globulinetest.
