pediatrische spinale musculaire atrofie
Invoering
Inleiding tot spinale spieratrofie bij kinderen Spinale spieratrofie (SMA), progressieve spinale spieratrofie (spontane spinale spieratrofie), spinale spieratrofie, is een type ruggenmerg voorste hoorn motorneuronen en hersenstam motorneurondegeneratie die leidt tot spierzwakte, spieratrofie De ziekte is een autosomaal recessieve genetische ziekte, die niet ongewoon is in de klinische praktijk. Afhankelijk van de leeftijd van aanvang en de ernst van myasthenie, is het onderverdeeld in SMA-I type, SMA-II type, SMA-III type drie, namelijk babytype, jeugdtype en intermediair type.Het gemeenschappelijke kenmerk is de degeneratie van de voorhoorn van het ruggenmerg. De klinische manifestatie is Progressieve, symmetrische, uitgebreide slappe verlamming en spieratrofie gedomineerd door de proximale extremiteit. Zowel mentale ontwikkeling als gevoel zijn normaal. Het verschil tussen de types hangt af van de leeftijd van aanvang, de snelheid van progressie, de mate van spierzwakte en de overlevingsduur. Tot op heden is er geen specifieke effectieve behandeling voor SMA.De belangrijkste behandelingsmaatregelen zijn preventie of behandeling van complicaties veroorzaakt door verschillende ernstige spierzwakte, zoals longontsteking, ondervoeding, skeletafwijkingen, mobiliteitsstoornissen en psychosociale problemen. Het volgende richt zich op infantiele spinale spieratrofie. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,0021% Gevoelige mensen: kinderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: abnormale loopondervoeding
Pathogeen
Oorzaken van spinale spieratrofie bij kinderen
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak is niet duidelijk. Volgens familieanalyse geloven de meeste wetenschappers dat het autosomaal recessieve overerving is en een klein deel wordt veroorzaakt door genmutatie. Het is onduidelijk of er biochemische defecten zijn. De ziekte type 3 is abnormaal voor positionele genen zoals autosoom 5q12-14. Mannen en vrouwen kunnen ziek zijn, over het algemeen meer mannen dan vrouwen, de ziekte komt veel voor bij broers en zussen van kinderen, vanwege de aanwezigheid van genetische defecten, embryonale vroege ruggenmerg voorste hoorncellen zijn normaal, het pathologische proces van apoptose gaat door, zodat patiënten na de geboorte motoneurons Degeneratie en necrose.
(twee) pathogenese
1. Pathogenese: In 1990 rapporteerden Gillian et al dat de SMA-genlocus op chromosoom 5q11.2-11.3 was.In 1994 ontdekten Meli et al dat ernstige SMA (Werdnig-Hoffmann-type) patiënten grote genmutaties hadden in 5q11.2-11.3. Lichtere patiënten (type Kugelberg-Welander) hebben geen genetische mutaties of minder mutaties.
Er zijn twee genen gerelateerd aan SMA, namelijk neuronaal apoptose-remmend eiwit (NAIP) en overlevingsmotoneuron (SMN) Het NAIP-gen bevindt zich in het 5q13-gebied, 67%. Deze genmutatie komt voor bij SMA-patiënten, vergeleken met 2% in de normale populatie, en het SMN-gen bevindt zich ook in het 5q13-gebied. Meer dan 98% van de SMA-patiënten ontwikkelt deze genmutatie en er zijn 2 SMN-allelen in het 5q13-gebied. : SMN1 en SMN2, alleen de homozygote deletie van het SMN1-gen leidt tot SMA, terwijl de homozygote deletie van het SMN2-gen voorkomt bij 5% van de normale populatie, 96% van de SMA-patiënten suggereert een SMN1-genmutatie en 4% niet Van de 5q13-gekoppelde, 5q13-gekoppelde SMA-patiënten vertoonde 96,4% homozygote deleties in exon 7 en 8 of exon 7 van SMN1, meerdere kopieën van SMN-gen [SMNt (telomerisch), SMNc (centromeer)] en verschillend De genetische heterogeniteit van exon deletie heeft grote uitdagingen opgeleverd voor de studie van SMA. De correlatie tussen het aantal kopieën van het SMN-gen en de ernst van klinische symptomen wordt nog steeds waargenomen. Elke SMNt en SMNc van normale mensen 2 allelen, SMNt Mutaties in de twee allelen kunnen geassocieerd zijn met ziekte, en mutaties in SMNc hebben weinig of geen associatie met ziekte. Huidige studies hebben aangetoond dat SMNt bij sommige patiënten met SMA-II en SMA-III wordt omgezet in SMNc. SMNc-kopieernummer verhoogt de ernst van klinische symptomen.
Van het product van het SMN-gen is bekend dat het een interactie aangaat met RNA-bindende eiwitten, maar de exacte functie ervan is niet opgehelderd.In vergelijking met de normale populatie worden de reactieproducten verwijderd in neuronen van SMA-I-patiënten, terwijl in SMA-II en SMA-III. De vermindering van het type, als deze studies verder worden bevestigd, zal een belangrijke stap zijn in het begrijpen van de pathogenese van SMA. Juist vanwege de mutatie van het gen veroorzaakt de transformatie de voorste hoornmotorische neuronen van het ruggenmerg en de hersenstammotorische kern degenereren, uiteindelijk leidend tot spierzwakte. Spieratrofie.
2. Pathologische veranderingen: verschillende soorten SMA hebben verschillende pathologische kenmerken:
(1) SMA-I-type: spierpathologische kenmerken zijn een grote groep ronde atrofische spiervezels, waarbij vaak de hele spierbundel betrokken is, zien ook dat de hypertrofische vezels verstrooid zijn in de atrofische vezels, beide soorten vezels kunnen betrokken zijn, en Onvolledige homotypische spiergroepering, atrofische spiervezels lijken qua uiterlijk op die van onrijpe vezels en ontwikkelingsstoornissen in embryonale spiervezels, die de auteurs embryonale of infantiele spiervezels noemen.
(2) SMA-II-type: spierpathologische veranderingen zijn vergelijkbaar met het SMA-I-type, maar een grote groep atrofische spiervezels komen niet vaak voor, terwijl homogene spiergroepering prominenter is, sommige kinderen die ouder zijn en een relatief stabiele periode ingaan, Er kunnen veranderingen zijn in secundaire spierbeschadiging, waaronder verhoogde centrale kern en spiervezels.
(3) SMA-III-type: dit type kan meerdere manifestaties in spierpathologie hebben. Sommige gevallen vertonen slechts kleine veranderingen, zoals homologe spiergroepering, een kleine hoeveelheid atrofische spiervezels, enz., De vorm is over het algemeen normaal, de meest ernstige gevallen, spier De prestaties van biopsie zijn gerelateerd aan het stadium van de ziekte. In de vroege kinderjaren is de krimpende vezel het belangrijkste kenmerk en hetzelfde type spiergroepering kan worden gezien. In het latere stadium van de ziekte is hetzelfde type spiergroepering het belangrijkste kenmerk, en de groep of bundel kleine atrofische spiervezels worden gecombineerd. Veranderingen in spiervezelhypertrofie zijn zeer prominent, diameter tot 100 ~ 150 m, vaak geassocieerd met secundaire myogene schade, inclusief vezelscheur, centrale kernveranderingen, NADH-kleuring zie motten en vingerafdrukvezels, een kleine hoeveelheid necrotische en geregenereerde vezels, gigantisch Fagocytaire infiltratie en interstitiële vet bindweefselhyperplasie.
Het voorkomen
Preventie van spinale spieratrofie bij kinderen
Prenatale diagnose van SMA wordt uitgevoerd met de verdieping van SMA-genonderzoek. Het is gemeld bij het huishoudelijk gebruik van zwangere vrouwen (6 tot 10 weken zwangerschap) om foetale ziekte te voorspellen. Het voordeel van deze methode is dat in de familie die het monster van de proband niet heeft verkregen, Prenatale diagnose kan worden uitgevoerd en de zwangerschap moet indien nodig worden beëindigd.
Complicatie
Pediatrische spinale spieratrofie complicaties Complicaties, abnormaal looppatroon, ondervoeding
Moeilijkheden bij het voeden en ademhalingsmoeilijkheden, spieratrofie, abnormale manier van lopen, vervorming van handen en voeten, dislocatie van de borst als gevolg van zwakte van de intercostale spieren, asymmetrische thoracale vervorming en dislocatie van de humeruskop, vervorming van de wervelkolom, gewrichtsflexie, verlies van motorische functie, vatbaar voor fouten Zuigkracht, ernstige longontstekingcomplicaties, levensbedreigende, psychosociale problemen kunnen optreden, die ondervoeding veroorzaken of uiteindelijk sterven aan ademhalingsspierverlamming of systemisch falen.
Symptoom
Symptomen van spinale spieratrofie bij kinderen Veel voorkomende symptomen Spieratrofie gang abnormale ledematen zwakte symmetrie spierzwakte gewrichtscontractie tremor loop dyspneu spierspanning verminderen spierpijn in het gezicht
De meeste patiënten met deze ziekte zijn SMA-I, gevolgd door type II en type III heeft de laagste incidentie.
1. Spinale spieratrofie bij zuigelingen: ook bekend als SMA-I of de ziekte van Werdnig-Hoffmann, dit type is de ernstigste van type 3, volgens buitenlandse rapporten is de incidentie 1/2 miljoen levendgeborenen, ongeveer 1/3 van de gevallen Intra-uteriene morbiditeit, foetale beweging is verzwakt, waarvan de helft kan optreden op het moment van geboorte of de eerste paar maanden na de geboorte, en bijna allemaal binnen 5 maanden, en zelden overleven gedurende 1 jaar.Deze kinderen hebben symptomen tijdens de foetale periode. Foetale beweging is verminderd, er zijn duidelijke ledematenzwakte na de geboorte, voedingsproblemen en ademhalingsmoeilijkheden, klinische kenmerken:
(1) Symmetrische spierzwakte: ten eerste zijn de onderste ledematen betrokken, vorderen snel, actieve beweging wordt verminderd, de proximale spieren worden het meest aangetast en kunnen niet alleen zitten. Ten slotte is er nog een lichte activiteit in de ontwikkeling van handen en voeten.
(2) Spierverslapping, spanning is extreem laag: wanneer het kind ligt, bevinden de onderste ledematen zich in de positie van het kikkerbeen (fig. 1), de heupabductie, de speciale positie van de knieflexie en de peesreflex is verminderd of verdwenen.
(3) Spieratrofie: kan de ledematen, nek-, romp- en borstspieren beïnvloeden, omdat de baby meer onderhuids vet heeft, dus spieratrofie is niet gemakkelijk te vinden.
(4) intercostale spierverlamming: mild, kan voor de hand liggende compenserende buikademhaling hebben, naast ernstige ademhalingsmoeilijkheden in ernstige gevallen, onzichtbare sternale depressie, dat wil zeggen, borst-type contradictieademhaling, diafragmatische beweging is altijd normaal .
(5) motorische zenuwbeschadiging: de meest voorkomende sublinguale zenuwbetrokkenheid, die tongspieratrofie en tremor vertoont.
(6) De prognose is slecht, de gemiddelde levensverwachting is 18 maanden en de meeste overlijden binnen de leeftijd van 2 jaar.
2. juveniele SMA: ook bekend als SMA-II type, intermediaire SMA of chronische SMA, de incidentie is iets later dan type I, het begin is meer dan 1 jaar oud, de voortgang is langzaam en het kind groeit en ontwikkelt zich na 6-8 maanden. Normaal, de meeste gevallen vertonen ernstige spierzwakte met een proximaal uiteinde, onderste ledematen dan bovenste ledematen; meerdere micromyoclonus is de belangrijkste manifestatie; ademhalingsspieren, slikspieren zijn niet moe, gezichtsspieren zijn niet moe, sluitspierfunctie is normaal, dit type heeft Een relatief goedaardig verloop van de ziekte, met een overlevingsperiode van meer dan 4 jaar, kan tot de puberteit overleven.
3. Juveniele spinale spieratrofie: ook bekend als SMA-III, ook bekend als de ziekte van Kugelberg-Welander, het Wohlfart-Kugelberg-Welander-syndroom of milde SMA, is het lichtste type SMA, de ziekte bij kinderen Symptomen verschijnen in de late of adolescentie, beginnend met een abnormale manier van lopen, zwakke spieren in de proximale extremiteiten, langzaam voortschrijdend, geleidelijk verspreidend naar de distale en bovenste ledematen van de onderste ledematen, en kunnen overleven tot volwassenheid, neurogene proximale spieratrofie vertonen, gemakkelijke ledematen In combinatie met spierdystrofie zijn kinderen met fosfatidylinosinekinase vaak verhoogd, en SMA-III-kinderen die kunnen lopen kunnen squat lopen, lumbale voorste uitsteeksels, buikbuik en peesreflexen zijn optioneel. De wandeltijd hangt nauw samen met de leeftijd waarop spierzwakte begint. Vóór de leeftijd van 2 jaar kunnen de patiënten niet rond de 15 jaar lopen. Na 2 jaar kunnen de patiënten de loopvaardigheid behouden tot de leeftijd van 50. Een groot aantal prospectieve klinische onderzoeken hebben aangetoond dat SMA- Type II en III vertonen een trage of geen progressie van myasthenie-symptomen binnen een paar jaar.
Bovendien, atypische SMA progressieve medullaire verlamming (ziekte van Fazio-Londe), patiënten met progressieve hersenschade kern, het aantal wordt geleidelijk verminderd, waardoor progressieve bulbar parese, maar met of zelden geassocieerd met voorste hoorn motoneurons Gestoord, de ziekte komt vaak voor in de eerste paar jaar na de geboorte, gemanifesteerd als duidelijke gezichtsspierzwakte en andere symptomen van de hersenzenuwmotorische kern, meestal in de V-kern onder de hersenzenuw, de extraoculaire spier is over het algemeen niet moe .
Recent hebben moleculaire biologiestudies bevestigd dat ten minste sommige patiënten met SMA geassocieerd kunnen zijn met gewrichtsflexie Bingham et al. Vonden dat SMN-genverwijdering werd gevonden bij twee zuigelingen die stierven aan ademhalingsfalen en gewrichtsflexie, terwijl de andere twee baby's zonder gewrichtscontractuur niet deden. Verwijdering van het SMN-gen suggereert dat kinderen met gewrichtsflexie en spierzwakte of hypotonie op SMN-genmutaties moeten worden getest.
Onderzoeken
Onderzoek van spinale spieratrofie bij kinderen
1. Genetische diagnose: sinds de ontdekking van het SMN-gen is het diagnostische proces van SMA veranderd. De SMN-genmutatie kan worden gedetecteerd door bloed-DNA-analyse om de ziekte te diagnosticeren. Zodra de SMN-genmutatie is gevonden, is geen aanvullend onderzoek nodig om de diagnose te bevestigen. Voor SMA wordt de PCR-restrictie-endonucleasemethode gebruikt om de deletie van exon 7 en 8 van het SMN-gen te detecteren, waardoor SMA snel kan worden gediagnosticeerd. Bovendien is PCR-SSCP-analyse, analyse van haplotype-koppelingen ook een effectieve methode voor het diagnosticeren van SMA. De combinatie van de drie kan onderling worden geverifieerd en elkaar aanvullen om de nauwkeurigheid van de prenatale genetische diagnose te verbeteren. Sommige wetenschappers hebben PCR en PCR-endonuclease gebruikt om genverwijdering bij SMA-patiënten te detecteren. De resultaten tonen aan dat SMA-I en II kunnen passeren. De detectie van exon 7 en exon 8 van het SMN-gen is bevestigd. De methode is eenvoudig en betrouwbaar. De deletiesnelheid van het SMN-gen bij patiënten van type III is laag. Het is noodzakelijk om voorzichtig te zijn bij het detecteren van het gen van SMN-gen 7,8 exon. Het NAIP-gen is betrokken bij de pathogenese van SMA. De rol is nog onduidelijk en moet verder worden onderzocht.Als er geen SMN-genverwijdering is, zijn de volgende traditionele onderzoeksmethoden nodig om de diagnose te bevestigen: serumcreatinefosfokinase wordt gedetecteerd. (CK) test; elektrofysiologisch onderzoek omvat detectie van zenuwgeleidingssnelheid (NCV) en electromyografie (EMG) en spierbiopsie.
2. Serum CPK: SMA-I type is normaal, type II wordt incidenteel verhoogd, type III wordt vaak verhoogd, isozymverandering is voornamelijk MM en neemt toe met de ontwikkeling van spierbeschadiging. Wanneer de spieratrofie is gevorderd, begint CK te dalen. Dit verschilt van spierdystrofie, die piekt bij zuigelingen en jonge kinderen en vervolgens geleidelijk afneemt.
3. Spierbiopsie: Spierbiopsie is van groot belang voor de diagnose van SMA. De pathologische kenmerken ervan zijn denervatie en zenuwherinnervatie. Elk type SMA heeft verschillende spierpathologische kenmerken en hetzelfde type spier wordt in een vroeg stadium gevormd. In het gevorderde stadium kan er spiervezelnecrose zijn.
Het uiterlijk van het fibrillatiepotentieel in het elektromyogram is extreem hoog bij de ziekte, die wel 95% tot 100% is.Als de lichtcontractie wordt verlengd, wordt de potentiële tijd van de motorunit verlengd, neemt de amplitude toe, neemt het aantal trainingseenheden af tijdens re-contractie en is de zenuwgeleidingssnelheid normaal. , suggereert neurogene schade, elektrofysiologisch (NCV en EMG) onderzoek kan de ernst en voortgang van SMA weerspiegelen, maar de EMG-veranderingen zijn vergelijkbaar, inclusief fibrillatiepotentieel, en de tijdslimiet van de samengestelde motion unit potentiële (MVAPS) amplitude toename En de interferentiefase wordt gereduceerd, het fibrillatiepotentieel en de positieve scherpe golf kunnen in alle typen SMA verschijnen, maar het type SMA-I is duidelijker. Fase, low-wave multifase potentieel vergelijkbaar met myogene schade kan worden gezien in meer geavanceerde type III SMA.
Elektrofysiologisch onderzoek NCV toonde aan dat de motorgeleidingssnelheid kon worden vertraagd, en type I vertraagde, terwijl andere typen normaal waren; sensorische geleidingssnelheid was normaal en het was moeilijk om NCV-oefening NCV te detecteren omdat het ledemaat van de baby klein was en het stimulatiepunt en de opname-elektrode moeilijk waren. De afstand is kort en de testresultaten zijn vaak normale geleidingssnelheden, of soms sneller dan verwacht.
Diagnose
Diagnose en diagnose van spinale spieratrofie bij kinderen
diagnose
Over het algemeen zijn die met typische klinische symptomen en familiegeschiedenis die hierboven zijn genoemd, niet moeilijk te diagnosticeren.De volgende SMA-I diagnostische criteria worden hieronder beschreven (Cobben, 1993):
1. Symmetrie Progressieve proximale ledematen en rompspierzwakte, spieratrofie, geen betrokkenheid van gezichtsspieren en extraoculaire spieren, geen hyperreflexie, sensorisch verlies en mentale retardatie.
2. Familiegeschiedenis komt overeen met autosomaal recessieve overerving.
3. Serum CPK is normaal.
4. Elektromyografie suggereert neurogene schade.
5. Spierbiopsie is consistent met voorste hoorncellaesies.
De bovenstaande voorwaarden 1 tot 4 of 1, 3, 4, 5 kunnen de ziekte bevestigen.
Differentiële diagnose
Spinale spieratrofie moet worden onderscheiden van andere ziekten die worden gekenmerkt door een lage spierspanning en motorische ontwikkelingsachterstand, en moeten worden onderscheiden van aangeboren spierontspanning, progressieve ondervoeding en progressieve neuromusculaire atrofie.
1. Identificatie met spierdystrofie: spinale spieratrofie vertoont abnormale manifestaties zoals spieratrofie, spierdystrofie, gastrocnemiusspier heeft pseudohypertrofische prestaties en laboratoriumtestresultaten zijn gemakkelijk te identificeren.
2. Identificatie van spier slappe hersenverlamming: spier slappe hersenverlamming moet worden onderscheiden van infantiele SMA, die beide een lage spierspanning vertonen, maar de voormalige sputumreflex bestaat, vaak gepaard met mentale retardatie, de laatste sputumreflex verdwijnt, De intelligentie is normaal en het EMG geeft neurogene schade aan.
3. Anderen: Bovendien moet de ziekte worden onderscheiden van chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie (CIDP), aangeboren myopathie, mitochondriale myopathie, enz. Naast de klinische kenmerken van de respectieve ziekten, zijn elektromyografie en spierbiopsie belangrijke diagnostische criteria. .
