asymptomatische myocardischemie
Invoering
Inleiding tot asymptomatische myocardiale ischemie Asymptomatische myocardiale ischemie, ook bekend als pijnloze myocardiale ischemie of occulte myocardiale ischemie (SMI), is een objectief bewijs van myocardiale ischemie (ECG-activiteit, linkerventrikelfunctie, myocardiale perfusie en myocardiaal metabolisme, enz.) Abnormaal), maar gebrek aan pijn op de borst of subjectieve symptomen geassocieerd met myocardiale ischemie. Asymptomatische myocardiale ischemie komt veel voor bij coronaire hartziekte en myocardiale ischemie kan omkeerbare of permanente schade aan de hartspier veroorzaken en angina, aritmie, pompfalen, acuut myocardinfarct of plotselinge dood veroorzaken. Daarom is het een coronaire hartziekte. Onafhankelijke types hebben steeds meer aandacht getrokken. Basiskennis Ziekteverhouding: 0,05% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hartinfarct
Pathogeen
Asymptomatische oorzaken van myocardiale ischemie
(1) Oorzaken van de ziekte
Een groot aantal epidemiologische studies van coronaire atherosclerotische hartziekten hebben aangetoond dat de volgende factoren nauw verband houden met het ontstaan van coronaire hartziekten, die bekend staan als vatbaarheidsfactoren voor coronaire hartziekten (ook bekend als risicofactoren):
1. Leeftijd: deze ziekte komt vaker voor bij mensen ouder dan 40 jaar.Het optreden van atherosclerose kan bij kinderen beginnen en de incidentie van coronaire hartziekten neemt toe met de leeftijd.
2. Geslacht: mannen komen vaker voor, de verhouding tussen mannelijke en vrouwelijke incidentie is ongeveer 2: 1, omdat oestrogeen anti-atherosclerose heeft, dus de incidentie van vrouwen na de menopauze neemt snel toe.
3. Familiegeschiedenis: Patiënten met coronaire hartziekten, diabetes, hypertensie en familiegeschiedenis van hyperlipidemie hebben een verhoogde incidentie van coronaire hartziekten.
4. Individueel type: persoonlijkheidstype A (sterke concurrentie, competitief) Er is een hoge prevalentie van coronaire hartziekten en mensen met overmatige mentale stress zijn ook vatbaar voor ziekten, die verband kunnen houden met de langdurige hoge concentratie catecholamines in het lichaam.
5. Roken: het is een belangrijke risicofactor voor coronaire hartziekten. De prevalentie van coronaire hartziekten bij rokers is 5 keer hoger dan die van niet-rokers, en het is evenredig met de hoeveelheid roken. Het bloed koolmonoxide hemoglobine wordt verhoogd bij rokers en nicotine in bloedvaten krimpt bloedvaten. Arteriële wandschade door zuurstofgebrek in de arteriële wand.
6. Hypertensie: een belangrijke risicofactor voor coronaire hartziekten. Hypertensieve patiënten met coronaire hartziekten hebben vier keer meer kans op normale bloeddruk. 60% tot 70% van de patiënten met coronaire hartziekten hebben hypertensie en de schuifspanning wordt verhoogd wanneer de arteriële druk wordt verhoogd. Veranderingen in zijwanddruk veroorzaken schade aan de intima van de bloedvaten, en verhoogde bloeddruk zorgt ervoor dat plasma-lipiden doordringen in de endovasculaire cellen, waardoor bloedplaatjesaccumulatie en gladde spiercelproliferatie worden veroorzaakt en atherosclerose optreedt.
7. Hyperlipidemie: hypercholesterolemie is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten Hypercholesterolemie (totaal cholesterol> 6,76 mmol / l, lipoproteïne-cholesterol met lage dichtheid> 4,42 mmol / l) is hoger dan normaal (totaal cholesterol) <5,2 mmol / L) Het risico op hart- en vaatziekten is 5 keer toegenomen. Recente studies hebben aangetoond dat hypertriglyceridemie ook een onafhankelijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten. Lipoproteïne met hoge dichtheid heeft een beschermend effect op hart- en vaatziekten en de waarde ervan wordt verlaagd. Coronaire hartziekte, lipoproteïne-cholesterol met een hoge dichtheid en totale cholesterolratio <0,15, is een waardevolle voorspeller van coronaire atherosclerose, recente studies hebben aangetoond dat serum -lipoproteïne [Lp ()] -concentratie is toegenomen (> 0,3 g / l) is ook een onafhankelijke risicofactor voor coronaire hartziekten.
8. Diabetes: het is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Het risico op hart- en vaatziekten is 2 keer hoger dan dat van normale mensen. Het risico op hart- en vaatziekten bij vrouwen met diabetes is 3 keer hoger dan dat bij mannelijke patiënten en hartfalen is waarschijnlijk. En de dood, hoge bloedsuikerspiegel, de toename van geglycosyleerd lipoproteïne met lage dichtheid in het bloed, het afbraakmetabolisme van de lipoproteïne-receptorroute met lage dichtheid wordt geremd; tegelijkertijd beschadigt hyperglykemie ook de intima, in combinatie met diabetes vaak geassocieerd met lipiden Abnormaal metabolisme, dus diabetici zijn vatbaar voor coronaire hartziekten.
9. Obesitas en lichaamsbeweging zijn te klein: 1 standaard lichaamsgewicht (kg) = lengte (cm) - 105 (of 110), 2 body mass index = lichaamsgewicht (kg) / (lengte m) 2, meer dan 20% van standaard lichaamsgewicht of body mass index> 24 mensen worden zwaarlijvigheid genoemd. Hoewel zwaarlijvigheid niet zo belangrijk is als hypertensie, hyperlipidemie en diabetes, kan zwaarlijvigheid indirect de hart- en vaatziekten beïnvloeden door de ontwikkeling van deze drie factoren te bevorderen. Oefening kan de vasculaire endotheelfunctie reguleren en verbeteren. Bij patiënten met coronaire hartziekten, de oprichting van coronaire collaterale circulatie, is de hoeveelheid inspanning minder waarschijnlijk om obesitas te veroorzaken, dus het belang van de behandeling van obesitas en het verhogen van de hoeveelheid oefening moet volledig worden erkend.
10. Andere:
(1) drinken: langdurig sterk drinkende alcoholrijke drank heeft schade aan de functie van hart, bloedvaten, lever en andere organen, die alcoholische cardiomyopathie, cirrose en hypertensie kan veroorzaken; en matig gekleurde wijn van lage kwaliteit drinken (bijvoorbeeld) Wijn) kan het risico op hart- en vaatziekten verminderen, omdat het drinken van alcohol de concentratie lipoproteïne met een hoge dichtheid kan verhogen.
(2) Orale anticonceptiva: langdurige orale anticonceptiva kunnen de bloeddruk verhogen, bloedlipiden, abnormale glucosetolerantie verhogen en tegelijkertijd het stollingsmechanisme veranderen en de kans op trombose vergroten.
(3) Eetgewoonten: het eten van veel calorieën, veel dierlijk vet, een hoog cholesterol- en suikerrijk dieet is vatbaar voor coronaire hartziekten en andere veranderingen in de inname van sporenelementen.
(twee) pathogenese
Het is onduidelijk waarom sommige patiënten met aanwijzingen voor significante myocardiale ischemie geen pijn op de borst vertonen, terwijl anderen pijn op de borst hebben.
Maseri gelooft dat de reden voor SMI is dat de gevoeligheid van de patiënt voor pijn is verminderd en dat er coronaire microvasculaire disfunctie is. Er is een beschermend pijnwaarschuwingssysteem in het lichaam. Wanneer het myocardium wordt beschadigd door ischemie, wordt de patiënt eraan herinnerd om de ischemie door de pijn te stoppen. Activiteiten om verdere verergering van myocardiale schade te voorkomen en mogelijke fatale aritmieën te verminderen; en wanneer het alarmsysteem van de patiënt volledig of onvolledig defect is, kunnen patiënten met coronaire hartziekte volledig asymptomatisch of gedeeltelijk asymptomatisch zijn tijdens isocardiale ischemische aanvallen, Het specifieke mechanisme omvat de volgende drie links:
1. Autonoom zenuwstelsel beschadigt sensorische perifere zenuwen: zoals diabetes gecompliceerd met neuropathie, cardiale denervatie enzovoort.
2. Verhoogde pijndrempel: door endorfine in plasma en cerebrospinale vloeistof te meten, bleek dat bij patiënten met SMI plasma leucine en -endorfine hoger waren bij patiënten met een myocardiale ischemische aanval, wat suggereert dat Een groot aantal endogene stoffen (endorfines) kan worden geproduceerd om de pijngrens te verhogen.
3. Ischemisch letsel: Milde type II SMI-patiënten kunnen epileptische aanvallen hebben vanwege mildere myocardiale ischemie, een kleiner ischemisch bereik en kortere duur Sommige SMI-patiënten hebben continu ECG-opsporing binnen 24 uur. Myocardiale ischemie in een korte periode is asymptomatisch; terwijl myocardiale ischemie lange tijd angina pectoris heeft, maar er is ook gevonden dat er geen significant verschil is in ST-segmentveranderingen tussen pijnlijk en pijnloos. Daarom is het niet duidelijk dat de bovengenoemde drie soorten Het mogelijkheidspunt, of de combinatie van de drie mogelijkheden, speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van SMI en kan ook het gevolg zijn van multi-factorparticipatie, maar het exacte mechanisme moet nog worden opgehelderd.
Bij patiënten met asymptomatische coronaire hartziekte vertoonde pathologisch onderzoek geen duidelijke histomorfologische veranderingen in het myocardium. Op dit moment vertoonden de endotheelcellen milde schade aan de endotheelcellen, bloedplaatjesadhesie, bindweefselhyperplasie, gladde proliferatie of verplaatsing van gladde spiercellen en lipide-afzetting. Het coronaire lumen vertoont milde stenose en myocardiale ischemie.
Het voorkomen
Asymptomatische myocardiale ischemie preventie
Primaire preventie
Voor mensen die geen coronaire hartziekte hebben, interventie van coronaire hartziektegevoeligheidsfactoren om het optreden van coronaire hartziekte te voorkomen, is dit werk een zeer moeilijke taak, vanaf het kind moeten adolescenten beginnen met het voorkomen van coronaire hartziekte.
Erkende risicofactoren voor coronaire hartziekten zijn onder meer mannen, familiegeschiedenis van voortijdige coronaire hartziekten (ouders, broers met een gedefinieerd hartinfarct of plotseling overlijden vóór de leeftijd van 55), roken (huidige sigarettenrook 10 / d), hypertensie , diabetes, HDL-C-concentratie werd bepaald door herhaalde bepaling <0,9 mmol / L (35 mg / dl), een duidelijke geschiedenis van cerebrovasculaire of perifere vasculaire occlusie, ernstige obesitas (overgewicht 30%), bij veel coronaire hartziekten Sommige factoren zijn onveranderlijke factoren: leeftijd, geslacht, familiegeschiedenis van cardiovasculaire en cerebrovasculaire aandoeningen; anderen zijn wijzigbare factoren: hoge bloeddruk, hoog bloedvet, hoge bloedsuiker, roken, eetgewoonten, obesitas, enz. Om hart- en vaatziekten te voorkomen, moeten we actief de 'veranderlijke factoren' beheersen, het gewicht onder controle houden, matige lichaamsbeweging, stoppen met roken, vetarme en zoutarme diëten zijn belangrijke gezondheidsmaatregelen, effectieve controle van hypertensie, hyperlipidemie en diabetes zijn urgenter. Taken, het nemen van positieve preventieve maatregelen, kan de incidentie van coronaire hartziekten aanzienlijk worden verminderd.
2. Secundaire preventie
Voor degenen met een coronaire hartziekte, voorkom de ontwikkeling van de ziekte en plotselinge dood, voor degenen die geen myocardinfarct hebben gehad, moet het optreden van een myocardinfarct actief voorkomen.
Voor de secundaire preventie van patiënten met een hartinfarct moeten de volgende aspecten worden opgenomen: gezondheidsvoorlichting voor patiënten en hun families; gerichte maatregelen voor risicofactoren voor hart- en vaatziekten om de progressie van kransslagaderziekte te voorkomen; medicijn of chirurgie voor preventie en behandeling van myocardium Ischemie, linkerventrikeldisfunctie of ernstige aritmie; degenen met een hoog risico op opnieuw infarct of plotselinge dood moeten de risicofactoren minimaliseren.
In de afgelopen jaren kan de betekenis van het "ABC-programma" bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten als volgt worden samengevat: A Aspirine (aspirine), wat betekent dat antistollingsmiddelen en geneesmiddelen tegen bloedplaatjes moeten worden gebruikt bij de preventie en behandeling van hart- en vaatziekten. Artsen geloven dat het ook het gebruik van angiotensineconversie-enzymremmer (ACEI) bevat; B - Blocker (bètablokker); C - Cholesterol, wat betekent cholesterol verlagen.
Complicatie
Asymptomatische complicaties van myocardiale ischemie Complicaties, hartinfarct, plotselinge dood
Asymptomatische ischemie verhoogt het risico op een hartinfarct en plotselinge dood.
Symptoom
Asymptomatische myocardiale ischemie symptomen Gemeenschappelijke symptomen Hartslag tijdens slaap versnellen myocardinfarct Myocardiale cellen oedeem angina en plotselinge kransslagaderkrampen
Spontane asymptomatische myocardiale ischemie
SMI komt voor bij dagelijkse activiteiten. Dynamische elektrocardiogrammonitoring toonde aan dat ongeveer 3/4 van deze spontane SMI's worden gekenmerkt door tijdelijke ST-segmentdepressie en klinische asymptomatische, meestal voorkomend tijdens niet-fysieke activiteiten of mentale activiteiten in het dagelijks leven. De snelheid van myocardiale ischemie is veel langzamer dan die van de actieve plaattest, die ongeveer 20 keer langzamer is, ongeveer 50% langzamer dan de basale hartslag, wat suggereert dat SMI een afname is van de coronaire bloedtoevoer in plaats van myocardium. De toegenomen vraag, bovendien, de frequentie van SMI-aanvallen, zoals symptomatische myocardiale ischemie, heeft een typische circadiane cyclusverandering, die het meest voorkomt in de ochtend. Deze ritmeverandering is consistent met verschillende biologische processen zoals catecholamine-secretie. Spontane SMI-patiënten lijken gezond te zijn, maar vaak met plotselinge dood, een hartinfarct als de eerste klinische manifestatie.
2. Geïnduceerde asymptomatische myocardiale ischemie
SMI treedt op in de cardiale belastingstest. Bij door inspanning geïnduceerde myocardiale ischemie, wordt ongeveer 1/3 van dit type asymptomatische myocardiale ischemie, geïnduceerde SMI gekenmerkt door inspanning ST-segmentdepressie, en het gebruikelijke ECG kan volledig normaal zijn, wat suggereert Dergelijke patiënten zijn het resultaat van een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik op basis van gefixeerde coronaire stenose.
3. Asymptomatische myocardiale ischemie bij patiënten met symptomen van coronaire hartziekten
Kan worden gezien in de volgende situaties: 1 ongeveer 40% van de patiënten met angina pectoris hebben pijnloze myocardiale ischemie in inspanningstest; 2 patiënten met angina pectoris hebben aanhoudende ST-segmentdepressie tijdens pijnafleveringen; 3 patiënten met angina pectoris onder behandeling met geneesmiddelen Asymptomatische ST-segmentdepressie; 4 asymptomatische ST-segmentdepressie na acuut myocardinfarct.
Pepine verdeelt patiënten met deze ziekte in twee categorieën:
1. Volledig asymptomatisch: deze patiënten hebben meestal helemaal geen klinische symptomen en kunnen voorbijgaande myocardiale ischemie hebben tijdens onbedoeld onderzoek Soms kan er geen bewijs van ischemie worden gevonden vóór de geboorte. Alleen na de dood wordt ernstige kransslagader gevonden. De laesies en focale fibrose gebieden werden geïdentificeerd als myocardiale ischemie vóór de geboorte.
2. Patiënten met kransslagaderaandoeningen of symptomen en symptomen van kransslagader: verdeeld in: 1 oud myocardinfarct, asymptomatisch; 2 soms angina; 3 plotselinge dood of bijna-dood, deze patiënten hebben de bovengenoemde symptomen , elektrocardiogram, nucliden of andere tests tonen tijdelijke myocardiale ischemie zonder symptomen. Deze ischemische episoden komen vaker voor dan angina pectoris, waardoor ze een meer algemene vorm van myocardiale ischemie zijn bij patiënten met coronaire hartziekten.
Onderzoeken
Asymptomatische myocardiale ischemie
1. Er kunnen verhoogde bloedlipiden zijn: typisch totaal cholesterol, triacylglycerol, lage dichtheid lipoproteïne verhoogd; hoge dichtheid lipoproteïne verlaagd.
2. Sommige patiënten hebben mogelijk een verhoogde bloedsuikerspiegel.
Na myocardiale ischemie treedt een reeks metabole en functionele veranderingen op in cardiomyocyten.Deze pathofysiologische veranderingen kunnen worden gedetecteerd door verschillende niet-invasieve en invasieve methoden om het optreden van myocardiale ischemie weer te geven. Momenteel zijn de meest gebruikte methoden in de klinische praktijk:
1. Elektrocardiogram: De basis van de gewone elektrocardiogramdiagnose SMI is: ST-segmentniveau of afdalingstype depressie 1 mm met of zonder T-golfinversie, maar asymptomatische, aanhoudende ST-T-golfafwijkingen hebben vaak ernstige kransslagaderziekte.
2. Dynamische ECG-monitoring:
De klinische toepassing ervan is de meest voorkomende. Het is de beste manier om pijnloze ischemie in het dagelijks leven te bestuderen. Het heeft de voordelen van niet-invasieve, eenvoudige, nauwkeurige, realtime, reproduceerbare en kwantificeerbare, die nauwkeurig het begin van myocardiale ischemie kunnen weerspiegelen. Frequentie, duur, ernst en dynamische veranderingen, ongeveer 30% van myocardiale ischemische aanvallen zijn asymptomatisch bij dynamisch elektrocardiogram en ongeveer 68% tot 84% van ischemische ST-segmentdepressie bij patiënten met coronaire hartziekten Het is asymptomatisch De standaard van voorbijgaande myocardiale ischemie is: 80 ms na j-punt, ST-segmentniveau of hypotensieve depressie 1 mm, langer dan 1 min, epilepsie-interval is meer dan 1 min, en ST-segment is schuin verhoogd en T-golfveranderingen kunnen vaak voorkomen bij normale mensen, niet als een tijdelijke ischemische index Dynamisch elektrocardiogram heeft weinig valse positieven en kan de frequentie en duur van myocardiale ischemie verschaffen, wat handig is voor het schatten van de prognose en het begeleiden van de behandeling.
3. Oefentest ECG:
Het is op grote schaal gebruikt in de screening en voorlopige diagnose van ischemische patiënten met coronaire hartziekten. Vanwege het ontbreken van subjectieve symptomen tijdens ischemische aanval bij patiënten met pijnloze myocardiale ischemie, is ischemische challenge-test een zeer belangrijk hulpmiddel bij de diagnose; het is ook het screenen van hoogrisicopatiënten. Verdere coronaire angiografie, coronaire interventie, bypasschirurgie van de kransslagader en evaluatie van geneesmiddelen, chirurgische werkzaamheid en een belangrijke methode om de prognose van de patiënt te voorspellen.
Het wordt gebruikt om mensen met normale SEG- en normale SMI-risicofactoren te detecteren, maar het heeft de nadelen van hoge vals-positieve en lage specificiteit. De volgende veranderingen in inspanningstest wijzen op ernstige coronaire laesies: 1 trainingstijd <10min, ST-segmentdruk 1mm en duurt 6 min; 2 vrouwelijke patiënten oefenen tijd 3 min; 3 mannelijke patiënten> 40 jaar, oefenen tijd <5min, ST-segmentdepressie 1 mm of R-golfamplitude verhoogd; 4 systolische bloeddruk verlaagd 1,33 kPa (10 mmHg); 5 oefenen ECG De u-golfinversie vond plaats; 8 de hartslag aan het begin van de ST-segmentdepressie was <140 keer / min.
4. Radionuclide-inspectie:
Radionuclide 99mTc-MIBI myocardiale perfusie beeldvorming toonde asymptomatische myocardiale perfusie reductie, radionuclide bloed pool scan toonde asymptomatische wandbewegingsafwijkingen, alle dragen bij aan de diagnose van myocardiale SMI.
5. Echocardiografie:
Rust of oefening echocardiografie toonde aan dat gelokaliseerde wandbewegingsafwijkingen bijdragen aan de diagnose van SMI.De specificiteit en gevoeligheid van tweedimensionale echocardiografie en 201 (201Tl) myocardiale beeldvorming zijn vergelijkbaar, maar echografie van de oefening wordt door patiënten te veel vervangen. Gas- en andere effecten, hoewel betere observatie van de top en de voorste wand, maar slechte observatie van de inferieure wand, het gebruik van slokdarm atriale pacing load echografie onderzoek, kunnen de nadelige effecten veroorzaakt door inspanning elimineren, maar de gevoeligheid is laag.
6. Coronaire angiografie:
Coronaire angiografie kan de locatie, omvang en omvang van coronaire laesies weergeven en heeft een diagnostische waarde voor de diagnose van asymptomatische myocardiale ischemie.Patiënten met vermoedelijke kransslagaderkrampen kunnen worden gebruikt voor de ergometrine-challenge-test.
Diagnose
Diagnose van asymptomatische myocardiale ischemie
Diagnose methode:
1) Elektrocardiogram en inspanningstest: voor degenen die ervan worden verdacht SMI te hebben, moet ECG routinematig in rust worden uitgevoerd. Als het negatief is, kan een inspanningstest worden uitgevoerd. Sommige mensen denken dat in de inspanningstest, als de ST-segmentdepressie gepaard gaat met hypotensie en R-golfafwijkingen, dit een teken is van ernstige laesies. Sommige auteurs zijn ook van mening dat inspanningstest afwijkingen in het ST-segment veroorzaakt die gepaard gaan met tachycardie, wat wijst op myocardiale ischemie met of zonder symptomen. De gevoeligheid en specificiteit van de inspanningstest kunnen 70% tot 90% bereiken.
2) Dynamische ECG-monitoring: het wordt erkend als het meest effectieve middel om SMI in het dagelijks leven te detecteren. De frequentie en verstreken tijd van myocardiale ischemie kunnen worden waargenomen en de relatie tussen SMI en het dagelijkse leven en activiteiten kan worden begrepen. Er is gemeld dat het nauwkeurigheidspercentage 72% is, de gevoeligheid 71,4% en de specificiteit 83,3% is.
3) 201 ontwikkeling en 82 neutronenemissietomografie: bewijs van myocardiale ischemie wanneer ST-segmentdepressie wordt verkregen. De 82 neutronenemissietomografiescan kan de ischemische toestand van het hart beter weerspiegelen.
4) Kouddruk-test: het ledemaat van de patiënt wordt in koud water geplaatst om bloedvaten te induceren, inclusief coronaire vaatvernauwing, en vervolgens wordt een elektrocardiogram uitgevoerd.
5) Röntgenfoto van de borst X-ray onderzoek van atherosclerose van de kransslagader kan worden gevonden bij verkalking van de kransslagader.
6) Coronaire angiografie kan direct de omvang van kransslagaderaandoeningen begrijpen, maar vanwege zijn traumatische aard kan het immers niet worden gebruikt om asymptomatische patiënten te detecteren.
Diagnostische punten:
1. Objectief bewijs van myocardiale ischemie: patiënten met asymptomatische myocardiale ischemie hebben vaak objectief bewijs van myocardiale ischemie wanneer ze een elektrocardiogram ondergaan (inclusief ECG-belastingstest en dynamisch elektrocardiogram), radionuclide, echocardiografie, enz. .
2. Klinische manifestaties zonder myocardiale ischemie: hoewel dergelijke patiënten objectieve aanwijzingen hebben voor myocardiale ischemie, zijn er geen tekenen en symptomen geassocieerd met myocardiale ischemie, zoals angina, tijdens ischemische aanval.
3. Vaak geassocieerd met verschillende risicofactoren voor ischemische hartziekte.
4. Patiënten met asymptomatische myocardiale ischemie hebben vaak meerdere risicofactoren voor ischemische hartziekte, zoals hyperlipidemie, hypertensie, diabetes, roken en overgewicht of obesitas, enz. Kunnen worden beschouwd als asymptomatische myocardtekort Hulp diagnostische criteria voor bloed.
