pediatrische shock
Invoering
Inleiding tot pediatrische shock Shock is een acuut klinisch syndroom dat wordt veroorzaakt door verschillende oorzaken van vitale bloedsomloopperfusie, wat leidt tot weefselchemie, hypoxie, metabole stoornissen en orgaanstoornissen. Effectief circulerend bloedverlies is een andere oorzaak. De gemeenschappelijke pathofysiologische basis van shock, als een van de meest voorkomende kritieke ziekten in de klinische praktijk, onderzoek en begrip van mensen over de pathogenese van shock neemt toe, van microcirculatietheorie tot de ontwikkeling van verschillende stadia van shock en cel- en moleculair niveau. Diepgaand onderzoek heeft grote vooruitgang geboekt en de klinische praktijk geleid, waardoor een noodzakelijke basis is gelegd voor het verbeteren van het succespercentage van redding en het verbeteren van de prognose. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,02% Gevoelige mensen: kinderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: opgeblazen gevoel, spijsverteringskanaal bloeden, coma, geelzucht, metabole acidose
Pathogeen
Pediatrische shock veroorzaken
(1) Oorzaken van de ziekte
Volgens verschillende oorzaken wordt shock over het algemeen geclassificeerd in septische shock, anafylactische shock, hypovolemische shock, cardiogene shock en neurogene shock.
Besmettelijke shock
Ook bekend als septische shock, voornamelijk veroorzaakt door bacteriën, virussen en andere pathogene micro-organismen en hun schadelijke producten, Gram-negatieve bacterie-infectie is de eerste, kinderen met septische shock pathogenen variëren met de leeftijd en de immuunstatus, nieuwe studenten In de kinderjaren zijn groep B hemolytische streptococcus, enterobacteriaceae, listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus en meningococcus de belangrijkste oorzaken; Haemophilus influenzae, pneumococcus, vaak aangetroffen in de kindertijd Staphylococcus aureus en meningococcus; in de kindertijd komen pneumokokken, meningococcus, staphylococcus aureus en enterobacteriaceae veel voor en veel voorkomende ziekteverwekkers die septische shock veroorzaken bij immuungecompromitteerde zijn Enterobacteriaceae , Staphylococcus aureus, Pseudomonadaae en Candida albicans, die septische shock veroorzaken, de belangrijkste infecties zijn sepsis, epidemische cerebrospinale meningitis, toxische dysenterie, necrotiserende enteritis, ernstige longontsteking en urinewegen Infectie, daarnaast, intestinale mucosale barrière disfunctie als gevolg van infectie of andere factoren, waardoor darmbacteriën en endotoxine of andere enterotoxine door de darm gaan Darmslijmvlies resulteert in de overdracht van de bacteriën of darm-afgeleide sepsis, is een oorzaak van septische shock, de laatste jaren, virusinfectie viremie met schok er een toenemende trend.
2. anafylactische shock
Het wordt veroorzaakt door allergieën voor bepaalde medicijnen, serumpreparaten of voedingsmiddelen Penicilline, tetanus antitoxine, sommige zeevruchten, ananas, notenvoeding zoals pinda's en mispel zijn allemaal veel voorkomende allergene stoffen.
3. Hypovolemische shock
Vanwege de sterke afname van het bloedvolume, wat resulteert in een verminderde hartproductie en bloeddruk, is ernstige uitdroging veroorzaakt door braken en diarree bij zuigelingen en jonge kinderen een belangrijke oorzaak van pediatrische oorzaken van hypovolemische shock veroorzaakt door een scherpe afname van het bloedvolume. Andere veel voorkomende oorzaken zijn trauma. Veroorzaakt door een groot aantal bloedverlies, extravasatie van plasma bij ernstige brandwonden, ernstige bloedingen in het spijsverteringskanaal en andere bloedingsstoornissen veroorzaakt door bloedstollingsstoornissen.
4. Cardiogene shock
Het wordt veroorzaakt door acute bloeddisfunctie van het hart, wat resulteert in onvoldoende bloedperfusie van weefsels en organen Veel voorkomende oorzaken zijn aangeboren hartaandoeningen, fulminante myocarditis, ernstige aritmie, pericardiale tamponade en acuut longinfarct. Asfyxie is een belangrijke oorzaak van cardiogene shock in de neonatale periode.
5. Neurogene shock
Ernstige pijn veroorzaakt door trauma, enz., Veroorzaakt kleine bloedvaten verwijden, bloedstasis en effectieve bloedcirculatie om shock te verminderen.
(twee) pathogenese
Verschillende soorten shock hebben verschillende oorzaken en pathogenese, maar het effectieve circulerende bloedvolume is de gemeenschappelijke pathofysiologische basis.Het effectieve circulerende bloedvolume neemt af, de cardiale output neemt af en de microcirculatiestoornis is het optreden van shock. Basis link.
Besmettelijke shock
Het ontstaan ervan, de ontwikkeling wordt beïnvloed door vele factoren, endotoxine kan worden gebruikt als een trigger voor shock, wat leidt tot microcirculatie, bloedstolling, fibrinolyse-systeemstoornissen, afgifte van een groot aantal ontstekingsmediatoren, celfunctieschade en zelfs vitaal orgaanfalen.
(1) afgifte van ontstekingsmediatoren en hun schade: endotoxine en weefsel-ischemie en hypoxie stimuleren het lichaam om een groot aantal ontstekingsmediatoren af te geven, zoals tumornecrosefactor, interleukine, granulocyten-monocyten stimulerende factor en plaatjesactiverende factor. , veroorzaakt systemisch inflammatoire respons syndroom (SIRS), en kan zich ontwikkelen tot multiple systeem orgaanfalen syndroom; prostacycline (PGI2) en tromboxane A2 (tromboxane, TXA2) kunnen de vasculaire permeabiliteit beïnvloeden Seksualiteit en sterke vasoconstrictie, bevorderen bloedplaatjesaggregatie en trombose en worden een belangrijke oorzaak van shockontwikkeling; verhoogde bèta-endorfine-afgifte kan de hartfunctie remmen, resulterend in verminderde cardiale output; catecholamine-secretie, waardoor nierarteriolaire spasmen, activering van de nier worden veroorzaakt Het angiotensine-aldosteronsysteem veroorzaakt vasoconstrictie, myocardiale ischemie en verergering van microcirculatiestoornissen; histamine verhoogt de permeabiliteit van kleine bloedvaten, scheidt plasma af en vermindert het circulerende bloedvolume.
(2) Schade door vrije radicalen: in shock, de superoxide-dismutase, catalase en andere vrije radicalen van het lichaam, wordt het beschermende effect op het lichaam verzwakt, zodat de vrije radicalen excessief toenemen en het lichaam beschadigen.
(3) Fibronectine (Fn): wanneer shock wordt verminderd, neemt de concentratie van plasma Fn af, neemt de hechting tussen het vasculaire endotheel af, wordt de integriteit van de vaatwand aangetast, neemt de permeabiliteit toe, wordt het plasma uitgescheiden en wordt het bloed geconcentreerd. De effectieve bloedcirculatie is meer verminderd.
(4) Grote instroom van calciumionen: wanneer shock optreedt, wordt de celfunctie aangetast. Calciumionen worden aangedreven door het verschil in concentratie binnen en buiten de cel, en een grote hoeveelheid stroomt in de cellen, waardoor het eiwit en vet worden vernietigd, waardoor een grote hoeveelheid vrije vetzuren wordt geproduceerd, remmend Mitochondriale functie, die onomkeerbare schade aan cellen veroorzaakt.
Het gemeenschappelijke resultaat van de bovengenoemde aspecten is vasculair endotheelletsel, verhoogde permeabiliteit, microtrombusvorming, microcirculatiestoornis, onvoldoende circulerend bloedvolume, weefselhypoxie en een vicieuze cirkel, en vervolgens ontwikkeld tot diffuse intravasculaire coagulatie (DIC). En meervoudig orgaanfalen (MOF).
2. anafylactische shock
Wanneer de externe antigeensubstantie het lichaam binnenkomt en reageert met het overeenkomstige antilichaam, geeft het een grote hoeveelheid histamine, bradykinine, serotonine en bloedplaatjes-activerende factor af, wat systemische telangiectasie veroorzaakt, verhoogde permeabiliteit, plassen en een significante afname van het circulerend bloedvolume. De bloeddruk daalt.
3. Hypovolemische shock
Vanwege een groot aantal bloedverlies, vochtverlies en plasmaverlies wordt het bloedvolume drastisch verminderd, het bloedvolume van het hart verminderd en de cardiale output ernstig onvoldoende.
4. Cardiogene shock
Vanwege acute hartdisfunctie wordt de hartproductie verminderd, microcirculatiestoornissen, onvoldoende bloedperfusie in belangrijke organen, vroege shock, als gevolg van het compensatiemechanisme, perifere vasoconstrictie, verhoogde cardiale afterload en verder verminderde cardiale output. Naarmate de ziekte verder verergert, hopen zure metabolieten zich op, breiden haarvaten zich uit, waardoor bloedstasis ontstaat, de perfusie van weefselorganen wordt verminderd en de orgaanfunctie ernstig wordt aangetast.
5. Neurogene shock
Vanwege hevige pijn en andere stimuli veroorzaakt het de afgifte van bradykinine, serotonine, enz., Waardoor vasodilatatie, microcirculatie en congestie wordt veroorzaakt, wat het effectieve circulerende bloedvolume vermindert en de bloeddruk verlaagt.
Het voorkomen
Preventie van pediatrische shock
Voornamelijk om verschillende oorzaken van shock, actieve diagnose en behandeling van primaire ziekten te voorkomen, zoals beheersing van infecties, sepsis, uitdroging, allergische reacties, myocardiale schade, aritmie, spanning pneumothorax, ernstige bloedarmoede, enz., Als tijdige controle van de bovengenoemde aandoeningen en bevorderen Herstel kan effectief het optreden van shock voorkomen.
Complicatie
Pediatrische shock complicaties Complicaties, opgezette buik, maagdarmbloeding, coma, geelzucht, metabole acidose
Met de evolutie van de ziekte kunnen de tekenen van MOF verder verschijnen, waardoor de longen, het maagdarmkanaal, hersenen, nier, hart en lever worden aangetast, ademnood, ernstige hypoxemie en hypercapnie, opgezette buik, verzwakte darmgeluiden, Gastro-intestinale bloeding, mentale apathie, coma, oligurie of anurie, verhoogde ureumstikstof in het bloed, verhoogde serumcreatinine, hartfalen, verhoogde myocardiale iso-enzymen, vergrote lever, geelzucht, verhoogde serumbilirubine, Verminderde albumine, enz., Falen van de bloedsomloop, metabole acidose, laat stadium kunnen DIC-manifestaties hebben.
Symptoom
Symptomen van pediatrische shock Vaak voorkomende symptomen Bleek bleek haar stun verdoofd bloeddrukdaling bewustzijnsverlies huid nat koude hartslag toename bloedsomloop bewustzijnsstoornis dyspneu
1. Klinische manifestaties: de klinische manifestaties van shock veroorzaakt door verschillende oorzaken hebben een zekere overlap en overeenkomsten.
(1) Vroege shock: gemanifesteerd als ademhaling en hartslag, de mate is niet parallel met de toename van de lichaamstemperatuur; slechte reactie, milde prikkelbaarheid; warme huid van de ledematen en het hele lichaam, normale of iets lagere bloeddruk, kan systemische ontstekingsreactie hebben Zoals: koorts, verhoogde witte bloedcellen, verhoogd aandeel neutrofielen en giftige deeltjes.
(2) In shock, laat: bleek, koude ledematen, zwakke pols, verminderde urineproductie, ernstige hypoxie en bloedsomloop: zoals kortademigheid, gespleten lip, prikkelbaarheid, bewustzijnsstoornis, partiële zuurstofdruk Afgenomen, bloedzuurstofsaturatie verlaagd, metabole acidose; verhoogde hartslag, ledematen en huid nat en koud, patroon verscheen.
Lichaamstemperatuur: de oppervlaktetemperatuur van het lichaam is een relatief eenvoudige en effectieve indicator voor het controleren van de perifere perfusie. De huidtemperatuur van het hele lichaam is laag, wat suggereert dat de shock ernstig is. Sommige onderzoeksgegevens tonen aan dat het verschil tussen de temperatuur van het teenuiteinde en de buitentemperatuur beter is dan 4 ° C. Als de temperatuur tussen het teenuiteinde en de buitentemperatuur tussen 1 en 2 ° C is, is de prognose gevaarlijk.
Bloeddruk: Bloeddruk is een belangrijke indicator voor schokmonitoring. Vooral het pulsdrukverschil is zeer waardevol voor het schatten van de cardiale output. Het pulsdrukverschil wordt verminderd, wat aangeeft dat de ventriculaire ejectiefunctie is verminderd en de perifere weerstand is toegenomen. Wanneer het pulsdrukverschil <20 mmHg is, wordt de prompt Onvoldoende hartoutput, lagere bloeddruk, systolische bloeddruk onder 40 mmHg, verminderde urineproductie of geen urine en DIC in een laat stadium.
2. Cardiogene shock: er zijn nog steeds symptomen en tekenen van de primaire ziekte, zoals supraventriculaire paroxysmale tachycardie, hartslag tot 250 slagen / min, met een geschiedenis van paroxismale episoden en veranderingen in cardiogram, pericardium De tamponade heeft tekenen van een jugulaire adervernauwing, vreemde aderen en verre hartgeluiden Allergische shock kan dyspneu veroorzaken als gevolg van larynxoedeem, kortademigheid, beklemming op de borst, cyanose, ernstige verstikking, door cerebrale hypoxie veroorzaakt hersenoedeem Verlies van bewustzijn, convulsies en coma.
3. Besmettelijke shock: volgens de ernst van de klinische toestand is deze verdeeld in 2 soorten.
Onderzoeken
Pediatrische shock onderzoek
Laboratorium inspectie
Bloedtest
Het aantal witte bloedcellen en neutrofielen was aanzienlijk toegenomen en de bloedplaatjes namen aanzienlijk af.
Bloedgasanalyse, bloedlactaatbepaling, hypoxemie en hyperlacticiteit.
Bloedgasanalyse: monitoring van de zuur-base balans en zuurstoftransport in het lichaam is een onmisbaar monitoringitem bij de behandeling van shock, PaO2 <60 mmHg of PaO2 / FiO2 <300.
Bepaling van melkzuur in het bloed: weerspiegelt de toestand van microcirculatie en metabolisme tijdens shock, het is zinvol voor het beoordelen van de prognose. De mate van verhoging hangt nauw samen met het sterftecijfer. Het melkzuurgehalte in het bloed is vaak> 2 mmol / L tijdens shock, tijdige en effectieve behandeling om de perfusie van organen te verbeteren. In het geval kan het lactaatgehalte in het bloed binnen 1 uur worden verlaagd.
Langdurige protrombinetijd, abnormale leverfunctie, abnormale nierfunctie, verhoogde transaminase, verlaagd albumine, bilirubine> 34mol / L; creatinine> 176,8mol / L, verhoogd ureumstikstof, verhoogd serumkalium, hyperglykemie.
2. Urinecontrole
Veranderingen in urineproductie en proteïnurie, urinevolume weerspiegelt orgelperfusie, wat nuttig is voor vroege diagnose en evaluatie van orgelperfusieverbetering na behandeling. Het wordt meestal eenmaal per uur geregistreerd, urinevolume <0,5 ml / (kg · h) Voor oligurie.
3. Pathogeen inspectie
Kinderen met onbeduidende symptomen moeten bloed, urineroutine en bloed, secretiekweek, directe uitstrijkjes en andere tests krijgen om de infectie te bevestigen. Nu zijn er ook specifieke antigeenmethoden, zoals latex-agglutinatietest voor het bepalen van de celwand van pathogene bacteriën. Enzym-gekoppelde immunosorbentbepaling, enz., Kan pathogenen in een korte periode identificeren, en endotoxinemeting kan helpen bij het diagnosticeren van gramnegatieve bacteriëninfectie en er kunnen ook omstandigheden worden uitgevoerd.
4. Bepaling van de maag-intramucosale pH (pH1)
De literatuur meldt dat het sterftecijfer van kinderen met shock lager is dan 7,3 en dat het sterftecijfer toeneemt. Met de verdere verbetering van apparatuur en technologie wordt verwacht dat het de gouden standaard wordt voor het evalueren van de circulatiestatus en het hersteleffect van patiënten met septische shock.
In het geval van shock kunt u, naast bloedgasanalyse, bloedlactaatbepaling, urineproductie en andere monitoringitems, ook kiezen voor centrale veneuze druk, longwigdruk, cardiale output, enz. Om klinische behandeling te begeleiden, volgens klinische keuze X-ray, B-echografie , ECG, hersen-CT en andere onderzoeken.
Beeldvormingonderzoek
1. Echocardiografie
Het is een niet-invasieve, reproduceerbare bewakingsmethode voor het begrijpen van hartcontractie, diastolische functie, aanwezigheid of afwezigheid van pericardiale effusie en schatting van de longslagaderdruk.
2. Centrale veneuze druk (CVP)
CVP-meting kan helpen bij het identificeren van shock veroorzaakt door hartinsufficiëntie of hypovolemie, en een basis bieden om te bepalen of het nodig is om het bloedvolume aan te vullen, de kwaliteit, kwantiteit en snelheid van infusie te bepalen en of het positieve inotrope geneesmiddelen vereist. De normale waarde van CVP is 6 tot 12 cm H20.
3. Wigdruk in de longslagader (PAWP)
Kan de linkerventrikelfunctie beter weergeven, normale waarde 8 ~ 12 mmHg, <8 mmHg, wat wijst op onvoldoende bloedvolume;> 20 mmHg, wat wijst op linkerventrikeldisfunctie, 26 ~ 30 mmHg, wat wijst op ernstige pulmonale congestie;> 30 mmHg, vaak Longoedeem treedt op.
Diagnose
Diagnose en diagnose van pediatrische shock
Goede monitoring is van positief belang bij het evalueren van de toestand van het kind, de leidende behandeling en de prognose.De basismonitoring omvat bewustzijn, hartslag, pols, ademhaling, bloeddruk, lichaamstemperatuur, urinevolume, bepaling van het lactaatgehalte in het bloed en bloedgasanalyse, enz., Afhankelijk van de situatie. Bloeddruk, centrale veneuze druk, longwigdruk, gastro-intestinale mucosale pH en echocardiografische monitoring werden gebruikt.
1. Diagnose van septische shock
Hoewel het fundamentele theoretische onderzoek naar shock is verdiept en een basiskennis is verkregen, is de vroege diagnose van shock nog steeds gebaseerd op klinische observatie en empirisch oordeel.
2. anafylactische shock
(1) Een geschiedenis van blootstelling aan allergenen hebben, zoals een geschiedenis van medicatie of een beet van giftige insecten.
(2) Het meest plotselinge begin, de bovengenoemde klinische symptomen en tekenen verschijnen snel.
(3) Laboratoriumonderzoek toonde aan dat het aantal witte bloedcellen normaal of verhoogd was, eosinofilie verhoogd, urine-eiwit positief was, serum IgE verhoogde en huidgevoeligheidstest een positieve reactie vertoonde, die ECG-veranderingen en veranderingen in de röntgenfoto van de borst kan hebben.
3. Hypovolemische shock
Het wordt veroorzaakt door massaal bloedverlies, uitdroging, verlies van plasma, enz., Wat een sterke afname van het bloedvolume en bloedsomloop veroorzaakt. Schok veroorzaakt door ernstige bloedingen, ook bekend als bloedingsschok.
4. Cardiogene shock
De klinische manifestaties omvatten de prestaties van primaire ziekten en de prestaties van shock. Cardiogene shock behoort tot lage-graads en hoge-resistentie shock, en de klinische manifestaties zijn in principe dezelfde als die van septische shock. Als er een mentaliteit is bij kinderen met een hartpompstoornis. Veranderingen, perifere circulatie en capillaire vulling zijn niet goed, bloeddrukdalingen, hartslagstijgingen, hartslag en andere symptomen, moeten zeer alert zijn op het optreden van shock, nauwlettend toezicht, tijdige behandeling.
Schok veroorzaakt door verschillende oorzaken hangt af van de medische geschiedenis, klinische manifestaties en verschillende laboratoriumondersteunde onderzoeken.
