Door geneesmiddelen veroorzaakte nierinsufficiëntie
Invoering
Inleiding tot geneesmiddelgeïnduceerde nierbeschadiging bij kinderen Geneesmiddel-geïnduceerde nierbeschadiging verwijst naar een soort ziekte veroorzaakt door verschillende nierbeschadiging veroorzaakt door geneesmiddelen.De nier is een belangrijk orgaan voor het metabolisme en uitscheiding van geneesmiddelen.De nierbeschadiging veroorzaakt door geneesmiddelen neemt dagelijks toe, voornamelijk gemanifesteerd als nefrotoxische reactie en allergische reactie. Artsen moeten de aandacht vestigen op de rol van geneesmiddelgeïnduceerde nefrotoxiciteit om de incidentie van geneesmiddelgeïnduceerde nierschade te verminderen. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,001% Gevoelige mensen: kinderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: chronisch nierfalen, diabetes insipidus, nefrotisch syndroom
Pathogeen
Door kinderen veroorzaakte nierbeschadiging
(1) Oorzaken van de ziekte
1. Oorzaken van door geneesmiddelen veroorzaakte schade in de nier De nier is bijzonder gevoelig voor geneesmiddeltoxiciteit, voornamelijk als gevolg van:
(1) De bloedstroom van de nier is bijzonder rijk: 20% tot 25% van de cardiale output, berekend per oppervlakte-eenheid, is de grootste bloedstroom van elk orgaan, dus een grote hoeveelheid medicijnen kan de nier binnendringen.
(2) Het oppervlak van de capillairen in de nier is groot: afzetting van het antigeen-antilichaamcomplex kan optreden.
(3) Excreta-concentratie: de concentratie van excreta die op het oppervlak van de niertubulus werkt, is hoog, wat wordt veroorzaakt door de werking van het bloedstroomconcentratiesysteem. Bovendien heeft de proximale tubule secretie- en reabsorptie-effecten op verschillende geneesmiddelen en verhoogt het ook het geneesmiddel. Mogelijkheden voor interactie met renale tubulaire epitheelcellen.
(4) Hoge metabole snelheid van niertubuli: tijdens het proces van secretie en reabsorptie, zijn geneesmiddelen vaak geconcentreerd op het oppervlak of cellen van de niertubuli, wat vatbaar is voor vergiftiging door geneesmiddelen.
(5) Gevoeligheid voor medicijnen: de nieren verbruiken veel zuurstof en zijn gevoelig voor ischemie en hypoxie, dus ze zijn gevoelig voor medicijnen die de bloedstroom beïnvloeden.
(6) Gevoeligheid: nierziekte verhoogt de gevoeligheid voor schade aan het geneesmiddel, hypoalbuminemie verhoogt de concentratie van het vrije geneesmiddel, nierinsufficiëntie verhoogt de halfwaardetijd van het geneesmiddel, nierziekte en speciale populaties zoals zuigelingen, ouderdom De functie van de menselijke nierreserve is laag.
2. Veel voorkomende medicijnen die gemakkelijk nierschade veroorzaken
(1) Antibiotica en sulfonamiden: inclusief: 1 aminoglycosiden: gentamicine, amikacine (butylamine kanamycine), streptomycine, kanamycine, neomycine, enz. Vegetarisch, kanamycine, gentamicine heeft de sterkste toxiciteit. 2 penicillines: verschillende semi-synthetische penicillines kunnen nierbeschadiging veroorzaken. 3 cefalosporines: de eerste generatie cefalosporines is het meest voor de hand liggend. 4 meer colistin. 5 tetracycline-familie: verhoging van de eiwitafbraak, verergering van azotemie. 6 amfotericine B. 7 vancomycine en sulfonamiden.
(2) Niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAlD's): inclusief aspirine (acetylsalicylzuur), ibuprofen, fenylbutazon, naproxen (naproxen), indomethacine (indomethacine) , piroxicam (ontstekingspijn Xi Kang), Xi Le Bao enzovoort.
(3) Röntgencontrastmiddel: voornamelijk jodiumhoudend contrastmiddel.
(4) Geneesmiddelen tegen tumoren: waaronder cisplatine, methotrexaat, streptomycine, nitrosoureum (carmustine, chloorethyleen, hexylnitrosoureum).
(5) Diuretica: inclusief osmotische diuretica en furosemide.
(6) Chinese kruidengeneeskunde: voornamelijk aristolochia, Mutong, anti-zelf, Magnolia, Asarum, Motherwort enzovoort.
(7) Andere medicijnen: zoals penicillamine, captopril, anticonceptiepillen, cyclosporine, adrenaline, enz.
(twee) pathogenese
Mechanisme van door geneesmiddelen veroorzaakte nierschade:
1. Contractie van nierbloedvaten, die de hemodynamiek van de nier beïnvloedt, bloedstroomreductie kan de klaring van de nierfiltratie verminderen, en kan ook leiden tot nierischemie en hypoxie, wat leidt tot verdere nierbeschadiging.
2. Wanneer de concentratie van directe nefrotoxische geneesmiddelen in de niertubuli toeneemt tot de concentratie van vergiftiging, kunnen de renale tubulaire epitheelcellen direct worden beschadigd. De mate van schade is gerelateerd aan de dosis. De mechanismen zijn als volgt: (1) Directe schade aan het celmembraan, verandering van membraanpermeabiliteit en ionentransport -functie.
(2) Vernietig de cytoplasmatische mitochondriën, remt enzymactiviteit en eiwitsynthese, veroorzaakt calciuminstroom, vernietiging van cytoskeletstructuur en necrose van epitheelcellen.
(3) Zuurstofvrije radicalen worden gegenereerd.
(4) inwerken op epitheel-DNA, vernetting of remming van DNA-replicatie-gerelateerde enzymactiviteit veroorzaken en onderdrukken van renale tubulaire epitheelcelmetabolisme.
(5) Directe schade aan hoge permeabiliteit.
3. Immuno-inflammatoire reacties omvatten: (1) Door cellen gemedieerde immuunmechanismen: spelen een belangrijke rol bij acute allergische interstitiële nefritis.
(2) Induceren van anti-tubulaire basismembraanantilichamen om immuunschade te mediëren.
(3) Het medicijn staat in wisselwerking met de niertubulus of het renale interstitiële eiwit om er een hapteen of een antigeen van te maken, induceert een antilichaam, vormt een immuuncomplex en stimuleert een immuun ontstekingsreactie.
(4) idiopathische ontstekingsreactie.
4. Obstructieve nefropathie sulfa-kristalafzetting occlusie van niertubuli, epitheelcel degeneratie, necrotische interstitiële celinfiltratie, hoge dosis methotrexaat en hyper-dosis immunoglobuline kan nierbeschadiging veroorzaken door obstructie.
5. Geïnduceerde verzwarende factoren zijn onder meer: (1) nierfunctiestoornis, verlengde halfwaardetijd van het geneesmiddel.
(2) Hypoproteïnemie verhoogt de geneesmiddelvrijheid, waardoor het geneesmiddel meer toxisch is voor de toxische dosis.De bovengenoemde verschillende mechanismen voor nierbeschadiging kunnen alleen of gelijktijdig door een enkel geneesmiddel bestaan.
Het voorkomen
Door kinderen veroorzaakte nierschadepreventie
1. Nadruk op door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging: om een vroege diagnose te stellen en de alertheid van de ziekte te verbeteren, vanwege het gebrek aan begrip van de nierschade veroorzaakt door geneesmiddelen door artsen, en het gebrek aan karakteristieke klinische manifestaties van nierziekten veroorzaakt door bepaalde geneesmiddelen. En de nier heeft een enorme reserve aan compensatie, zodat door medicijnen geïnduceerde nefropathie niet gemakkelijk vroeg te vinden is, vaak worden de symptomen van vergiftiging van geneesmiddelen aangezien voor de symptomen van nierinsufficiëntie uremie, wat resulteert in vertragingen in diagnose en behandeling, en zich zelfs ontwikkelen tot onomkeerbaar eindstadium nierfalen, Het is vermeldenswaard dat sommige geneesmiddelen voor de behandeling van nierziekte nefrotoxiciteit hebben. Daarom moeten we ons begrip van deze ziekte verbeteren. Tijdens het behandelingsproces moeten we zorgvuldig observeren, de alertheid, vroege detectie, vroege ontwenning en vroege behandeling verbeteren.
2. Begrijp de kenmerken van het geneesmiddel: rationeel gebruik van geneesmiddelen moet bekend zijn met de grote dosis contrastmiddelen om de farmacologische kenmerken en farmacokinetische kenmerken van nierbeschadiging te voorkomen of te verminderen, volledig begrijpen van de nefrotoxiciteit van het geneesmiddel en andere bijwerkingen om de door geneesmiddelen veroorzaakte nierfunctie te verminderen. Het optreden van schade, met name de verscheidenheid aan nieuwe medicijnen, de arts heeft vaak onvoldoende inzicht in de samenstelling van de gebruikte medicijnen, het in vivo proces, de farmacokinetische eigenschappen en het gebruik van andere medicijnen, wat resulteert in onjuiste medicatie, sommige artsen in primaire ziekenhuizen met antibiotica, vooral Sommige antibiotica met nefrotoxische effecten, meer willekeurig en vaak gecombineerd met meer dan twee geneesmiddelen die giftig zijn voor de nier, waardoor de incidentie van nierbeschadiging toeneemt, moeten artsen aandacht besteden aan het versterken van de preventie van de ziekte, het medicijn beheersen Kennis, rationeel drugsgebruik.
3. Gepersonaliseerde behandeling: veel clinici zijn mechanisch rigide bij het gebruik van medicijnen en kunnen niet worden gepersonaliseerd volgens de specifieke omstandigheden van patiënten, bijvoorbeeld patiënten met gevorderde leeftijd, bloedverlies of chronische nierschade zijn niet verminderd. Geneesmiddeldosering of langdurig medicatie-interval moet in de toekomst de nadruk leggen op gepersonaliseerde behandeling om de incidentie van door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging te verminderen.
4. De timing van de behandeling van door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging: de timing en behandeling van door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging hebben een belangrijke invloed op de prognose.In het algemeen kunnen de meeste patiënten met door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging, als deze snel en correct kan worden behandeld, overgaan in veiligheid en zelfs de nierfunctie. De verwachting is dat deze weer normaal zal zijn, maar sommige medische eenheden zijn niet erg actief in de behandeling van door geneesmiddelen veroorzaakte nierschade. Ze stoppen alleen met het medicijn en grijpen de gelegenheid niet aan om de noodzakelijke uitscheidings- en nierbeschermende medicijnen te geven, onvoorwaardelijk of niet tijdig. De behandeling met bloedzuivering beïnvloedt ook het therapeutische effect op door geneesmiddelen veroorzaakte nierschade, dus moet aandacht worden besteed aan de tijdige behandeling van actieve behandeling.
Complicatie
Door kinderen veroorzaakte complicaties van de nierschade Complicaties chronisch nierfalen diabetes insipidus nefrotisch syndroom
Kan gecompliceerd zijn door acuut nierfalen, diabetes insipidus, allergische aandoeningen, nefrotisch syndroom enzovoort.
Symptoom
Door kinderen geïnduceerde nierbeschadiging symptomen vaak voorkomende symptomen leukocytenoedeem oedeem nefrotisch syndroom hematurie nierfalen ineenstorting hypoproteïnemie urinezuur kristallisatie hypertensie
Door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging kan zich manifesteren in verschillende klinische syndromen, gerelateerd aan het type medicijn, het mechanisme van schade, het tijdstip van gebruik en de toestand van het lichaam.
1. Acuut nierfalen (ARF): het komt vaker voor dat ARF veroorzaakt door röntgencontrastmiddel binnen 48 uur na angiografie verschijnt. ARF veroorzaakt door giftige stoffen zoals sulfonamiden en aminoglycosiden wordt voornamelijk gevonden in 5 tot 7 dagen na toediening of 24 tot 48 uur na eenmalige hoge dosis toediening Allergische reacties worden veroorzaakt door penicillines en nierbeschadiging treedt op binnen 24 uur na toediening. mislukking.
2. Niertubuli-interstitiële ziekte: Penicilline kan acute allergische interstitiële nefritis veroorzaken en zich manifesteren als hematurie, leukocyteurie, proteïnurie, urinaire leukocyten met meer eosinofielen (> 30%), vergezeld van nier Onvoldoende functie, koorts, uitbarsting van geneesmiddelen, verhoogde eosinofielen in het bloed, chronische interstitiële nefritis kunnen worden veroorzaakt door niet-steroïde ontstekingsremmende geneesmiddelen en Chinese kruidengeneesmiddelen die aristolochinezuur bevatten, dat vaak langer dan een paar maanden aanhoudt, nier Toxische antibiotica (aminoglycosiden en cefalosporines) en antitumor (cisplatine) kunnen naast directe schade aan tubulaire epitheelcellen ook chronische interstitiële nefritis veroorzaken; de afgelopen jaren chronisch vanwege captopril Interstitiële nefritis neemt ook geleidelijk toe; bovendien kunnen amfotericine, tetracycline en sommige traditionele Chinese medicijnen niertubulaire acidose, Fanconi-syndroom, nierdiabetes insipidus en andere tubulaire aandoeningen veroorzaken.
3. Nefrotisch syndroom: gemanifesteerd als een grote hoeveelheid proteïnurie, oedeem, hypoproteïnemie, enz., Penicillamine, NSAID, enz. Kan nefrotisch syndroom veroorzaken.
4. Nefritis syndroom: gemanifesteerd als hematurie, proteïnurie, hypertensie.
5. Eenvoudige hematurie en / of proteïnurie: verschillende nefrotoxische geneesmiddelen zoals aminoglycosiden, cefalosporinen, sulfonamiden, NSAID's en antitumormiddelen kunnen worden veroorzaakt.
6. Chronisch nierfalen: nierbeschadiging veroorzaakt door Chinese kruidengeneesmiddelen die aristolochinezuur bevatten, zoals Mutong, Fangji, Motherwort, enz., Manifesteerde zich als geleidelijk moeilijk om nierfalen om te keren.
7. Obstructieve nierschade: voornamelijk veroorzaakt door een groot aantal sulfonamidekristallen die de niertubuli blokkeren, kunnen geneesmiddelen voor tumorchemotherapie ook veroorzaken dat urinezuurkristallen de niertubuli blokkeren.
8. Hemolytisch uremisch syndroom (HUS): het anticonceptiemiddel, cyclosporine, FK506, kinine, etc. kan secundaire HUS veroorzaken.
Onderzoeken
Nierbeschadiging bij kinderen
1. Bloed: bij patiënten met allergische interstitiële nefritis zijn bloed-eosinofielen verhoogd, IgG en histamine zijn verhoogd; verschillende klinische manifestaties kunnen overeenkomstige veranderingen in bloed-biochemie en bloedconcentratiecontrole voor cyclosporine vertonen Nierbeschadiging, aminoglycoside nierschade en cisplatine nefrotoxiciteit hebben bepaalde diagnostische waarde, zoals cyclosporine veilige bloedconcentratie <250 ng / ml vol bloed, buiten deze concentratie is de mogelijkheid van nierschade groter.
2. Urine: urine, proteïnurie, hematurie, leukocyteurie en nierbuisvormige functieveranderingen kunnen optreden afhankelijk van het type prestatie. Wanneer sulfa-geneesmiddel door de nieren is beschadigd, kan een grote hoeveelheid sulfonamidekristallen in de urine verschijnen; bij allergische interstitiële nefritis, urine Eosinofielen kunnen voorkomen. Bovendien is de osmolaliteit van de urine aanzienlijk lager dan normaal, en sommige kleine moleculaire eiwitten zoals retinol bindend eiwit (RBP), 2-microglobuline en lysozyme, die de nierbuisfunctie weerspiegelen, zijn verhoogd. Urinaire N-acetyl--D glucosaminidase (NAG) niveaus zijn ook verhoogd.
3. Radionuclide-onderzoek (SPECT): statische beeldvorming van 67 gallium (67Ga) in beide nieren Bij interstitiële nefritis is galliumabsorptie in beide nieren uniform en hoog in concentratie, en de juiste absorptie is het meest in 48 uur en de interstitialiteit veroorzaakt door diagnostische geneesmiddelen. Nefritis heeft meer hulp, 99mTc diethyleentriamine pentaazijnzuur (DTPA) driefasige dynamische beeldvorming, bij nierbuis-interstitiële laesies vertoonde goede nierperfusie, maar nierparenchymale absorptie is slecht, nierbuisfunctie is aangetast, 131I - OIH met dynamische nierbeeldvorming is onduidelijk en is bijzonder gevoelig, met een diagnostisch nalevingspercentage van 95%.
4. Röntgenstralen: röntgenfilms blijven dichte schaduwen hebben, wat een gevoelige indicator is van door contrast geïnduceerde niertoxiciteit, maar mist specificiteit.
5. B-echografie: Acute interstitiële nefritis veroorzaakt door medicijnen, B-echografie vertoont vaak een toename van de volumesymmetrie van de twee nieren.
6. Geneesmiddelspecifieke lymfocytentransformatietest: het principe is om medicijnspecifieke antigeen in vitro-kweek te gebruiken om de gesensibiliseerde lymfocytentransformatie van patiënten te stimuleren, volgens het niveau van geneesmiddelantigenen van lymfocyten, om te identificeren of het Een medicijnallergie, deze test is een in-vitrotest, geen nadelige schade voor de patiënt, een ander voordeel is dat het een hoge specificiteit heeft, zeldzaam vals positief, maar het negatieve resultaat kan de mogelijkheid van allergisch voor een bepaald medicijn, de algemene stimulatie-index, niet uitsluiten 2 is positief en <1,9 is negatief.
Diagnose
Diagnose en diagnose van door geneesmiddelen veroorzaakte nierschade bij kinderen
diagnose
Volgens de geschiedenis van medicatie, klinische manifestaties en laboratoriumtests van nierbeschadiging, is de diagnose niet moeilijk, maar de vroege identificatie van langzaam optredende nierbeschadiging heeft nog steeds enkele problemen.Daarom moet het gebruik van deze geneesmiddelen aandacht besteden aan de nierfunctie voor en na de behandeling, urine verandert Evenals enkele veranderingen in urine, kleine moleculaire eiwitten en urine-enzymen, vroegtijdige diagnose en het voorkomen van onomkeerbare schade.
Differentiële diagnose
1. Niet-medicinale acute tubulaire necrose: door geneesmiddelen veroorzaakte nierbeschadiging is de meest voorkomende acute tubulaire necrose en moet worden onderscheiden van acute tubulaire necrose veroorzaakt door andere oorzaken. Als er een duidelijke geschiedenis van medicatie is, is de creatinineklaring tijdens of na toediening hoger. Normaal afgenomen met meer dan 50%, B-modus echografie vertoonde dubbele niervergroting of normaal, en medicamenteuze geïnduceerde tubulaire necrose moet worden overwogen met uitsluiting van pre-renale en post-renale azotemie.
2. Acuut nierfalen: acuut nierfalen veroorzaakt door geneesmiddelen moet geassocieerd worden met acuut nierfalen veroorzaakt door acute glomerulonefritis, acute nefritis, primair nefrotisch syndroom en lupus nefritis en kleine vasculitis-geassocieerde nefritis Fasendiscriminatie, het belangrijkste identificatiepunt is dat het bovengenoemde niet-medicijn acuut nierfalen een gemeenschappelijke manifestatie heeft van verminderde glomerulaire filtratiesnelheid, maar elk heeft zijn karakteristieke kenmerken van primaire ziekte en de pathologische veranderingen hebben ook overeenkomstige kenmerken. Komt voor voordat het medicijn wordt gebruikt.
3. Acute interstitiële nefritis: door geneesmiddelen veroorzaakte acute interstitiële nefritis heeft een geschiedenis van vermoedelijke allergiemedicijnen, systemische allergie, urinetest kan worden gezien als steriele leukocytenurine, waarvan eosinofielen 1/3 en / of eiwit vertegenwoordigen Urine, nierfunctietest glomerulaire filtratiefunctie bij een progressieve achteruitgang op de korte termijn, met gedeeltelijke schade aan de proximale en / of distale tubulaire nierfunctie, verhoogde bloed-IgE is nuttig voor de diagnose, nierbiopsie helpt Bevestigde diagnose.
4. Acute glomerulonefritis: geneesmiddelgeïnduceerde nierbeschadiging kan soms tot uiting komen als acuut nefritis syndroom, proteïnurie, hematurie, verhoogde bloeddruk en oedeem, vergelijkbaar met de klinische manifestaties van acute glomerulonefritis, soms moeilijk te identificeren, maar acute nefritis Verschijnt vaak na infectie en door geneesmiddelen veroorzaakte nierschade heeft een duidelijke geschiedenis van medicatie.
5. Goedaardige kleine arteriosclerose: sommige geneesmiddelen zoals analgetica hebben een relatief langzame progressie van nierschade, klinische manifestaties van milde proteïnurie, verminderde urineconcentrerende functie en verhoogde bloeddruk, en goedaardige kleine arteriopathische nefrosclerose veroorzaakt door hypertensie Verwarring, maar goedaardige kleine arteriosclerose heeft een geschiedenis van hypertensie, langzaam begin en nierbeschadiging treedt op 5 tot 10 jaar na de geschiedenis van hypertensie.
