Neurologische aandoeningen als gevolg van een openhartoperatie
Invoering
Inleiding tot neurologische ziekten veroorzaakt door openhartchirurgie Openhartchirurgie met cardiopulmonale bypass, zoals mitralis- of aortaklepvervanging, reparatie van aangeboren hartafwijkingen, resectie van ventriculair aneurysma, bypass-transplantatie van kransslagaders en harttransplantatie, enz. Het centrale zenuwstelsel, met name de mogelijkheid van hersenschade, is de afgelopen jaren aanzienlijk verminderd als gevolg van de voortdurende verbetering van chirurgische technieken en kunstmatige hart-longmachines, maar het is niet volledig vermeden. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,006% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: endocriene aandoeningen
Pathogeen
Oorzaken van neurologische aandoeningen veroorzaakt door openhartoperaties
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak van neurologische schade veroorzaakt door openhartchirurgie is moeilijk met één enkele factor te verklaren. De belangrijkste zijn:
1. Ongepaste cerebrale perfusie: inclusief lage perfusiedruk en langere perfusietijd.
(1) Lage perfusiedrukverwonding: Tufo et al. Vonden dat de gemiddelde arteriële druk tijdens cardiopulmonale bypass, het niveau van afname en de tijdsduur gerelateerd zijn aan hersenschade. Bij de waargenomen patiënten was de gemiddelde arteriële druk 60 mmHg of meer, hersenschade Het incidentiepercentage is 27%, 45% bij 50-59 mmHg, 55% bij 40-49 mmHg en 78% bij 40 mmHg of lager, vergeleken met 40 mmHg en hoger dan 60 mmHg voor de twee fasen. De incidentie van schade is driemaal die van de laatste.
Sommige wetenschappers (Gonzalez-Scarano et al., 1981) waren ook van mening dat de gemiddelde arteriële druk boven 50 mmHg moet worden gehouden bij het beoordelen van de zenuwschade veroorzaakt door een grote reeks bypass-transplantaten van de kransslagader. Branthwaite (1973) wees erop dat bij het begin van de buitenlichamelijke circulatie arteriële druk Plotselinge achteruitgang, op dit moment wordt de cerebrale perfusie veranderd van pulserend naar niet-pulserend, waardoor de hersenen zich automatisch aanpassen aan obstakels, en het is moeilijk te compenseren, wat de hersenfunctie beïnvloedt.
Uit de leeftijdsfactor vonden Tufo et al dat de leeftijd lager is dan 40 jaar oud, zelfs als de gemiddelde arteriële druk blijft dalen, kan de kans op hersenschade nog steeds laag blijven; als de gemiddelde arteriële druk lager is dan 40 mmHg bij 40 tot 50 jaar oud, dan zijn de hersenen De incidentie van schade kan worden verhoogd, hij stelde voor dat voor oudere patiënten de arteriële druk op 60 mmHg moet worden gehouden.
(2) Lange perfusietijd: Sotaniemi (1980) was daarentegen van mening dat de gemiddelde arteriële perfusiedruk minder belangrijk was voor hersenschade, en de perfusietijd was een risicofactor voor hersenschade, en er werd aangenomen dat deze niet gerelateerd was aan leeftijdfactor. Volgens de statistieken van Sotaniemi had 19,5% van de patiënten bij patiënten met een perfusietijd van minder dan 2 uur een hersenschade, terwijl die boven 2 uur een stijging tot 51,9% hadden en er een statistisch significant verschil was.
Branthwaite (1972) ontdekte dat 35,3% van de patiënten hersenbeschadiging had na perfusie gedurende meer dan 180 minuten, 29,2% gedurende 121-180 minuten, 15,1% gedurende 90-120 minuten en 21,0% gedurende 61-90 minuten. Tussen 31 en 60 minuten was 8,1% en die onder de 30 minuten 7,4%. Daarom wordt aangenomen dat de perfusietijd lang is en de kans op hersenschade toeneemt.
In andere literatuur is de perfusietijd meer dan 2 uur, is de leeftijd groot en neemt de kans op hersenschade ook toe Statistieken tonen aan dat bij patiënten jonger dan 50 jaar, wanneer de extracorporale circulatietijd langer is dan 2 uur, de hersenschade minder dan 2 uur is. 2 tot 3 keer meer, als de leeftijd hoger is dan 50, is de gemiddelde arteriële druk lager dan 50 mmHg, hoe langer de perfusietijd, hoe meer hersenschade optreedt.
2. Micro-embolisatie: er is gemeld dat hersenschade wordt veroorzaakt door micro-embolie in de hersenen.
Vetembolie wordt voornamelijk veroorzaakt door sternotomie tijdens een operatie of door inhalatie van het perfusiesysteem doordat de vetbolletjes in het mediastinum de pericardiale holte binnendringen.
3. Preoperatieve neurologische aandoeningen: Sotaniemi ontdekte dat de hersenen vóór de operatie een cerebrovasculair accident of syncope hebben.De auteur heeft hersenschade na de operatie en de auteur met voorbijgaande cerebrale ischemie vóór de operatie is niet gemakkelijk om hersenschade te veroorzaken. Bij één groep patiënten waren er 9 gevallen van cerebrovasculair accident en syncope vóór de operatie, en 6 gevallen van hersenschade traden op na de operatie; 5 gevallen hadden een voorbijgaande ischemische aanval vóór de operatie, slechts 2 gevallen traden op na de operatie. Hersenbeschadiging, daarnaast, 3 gevallen van epilepsie voor de operatie, 2 gevallen van hersenschade na de operatie, preoperatieve neurologische aandoeningen waaronder cerebrale embolie, atherosclerose, epilepsie, aangeboren basale ganglia-laesies, acute ischemische ruggenmergschade en verleden Hemiplegie trad op na bypass-chirurgie, maar Tufo et al. Geloven dat het optreden van hersenschade niets te maken heeft met pre-operatieve neurologische aandoeningen.
4. Leeftijd: Javid et al (1969) wezen erop dat met de toename van de leeftijd het aantal hersenschade ook toenam. Volgens de statistieken van Branthwaite had 38,5% van de patiënten van 61-70 hersenbeschadiging en die van 51-60 jaar oud waren 32.6%, 41-50. De leeftijd van ouderen was 19,2% en de incidentie van personen jonger dan 40 jaar was volgens de statistieken van Sotaniemi daarentegen niet het geval bij hersenbeschadiging.
5. Een groot aantal bloedverlies tijdens de operatie: Een groot aantal bloedverlies tijdens de operatie is gerelateerd aan hersenbeschadiging en de hoeveelheid bloedverlies is gerelateerd aan de duur van de operatie.In Sotaniemi hebben 10 gevallen bloedverlies van meer dan 2500 ml tijdens de operatie, en 9 gevallen zijn opgetreden na de operatie. Hersenbeschadiging.
6. Onvoorspelbare ongevallen tijdens chirurgie en andere: hersenschade kan optreden als de oxygenatie van de oxygenator tijdens de operatie mislukt, en de aritmie of ernstige verdunde bloedarmoede na bypassimulatie van de kransslagader kan de neurologische aandoening bevorderen. Het is niet zeker of de mate van verkalking van de aortaklep en de mitralisklep verwant is.
(twee) pathogenese
Bij patiënten met intracraniële bloeding veroorzaakt door openhartchirurgie, geloven Humphreys et al (1975) dat er een hypertonische oplossing in de voorgevulde vloeistof van de hart-longmachine zit, waardoor de hersenen krimpen en de verkeersader (brugader) bij de breuk betrokken wordt. Daarnaast moet ook rekening worden gehouden met bloeden en de positie van het hoofd op het moment van de operatie, de toepassing van anticoagulerende heparine, verhoging van het superieure vena cava of rechteratrium, hypothermie of veranderingen in de analyse van arterieel bloedgas.
Wat betreft neurologische schade veroorzaakt door harttransplantatie, heeft Sila (1989) geanalyseerd dat in de autopsiegroep van cerebrovasculaire ongevallen, 50% van de patiënten hypoxisch-ischemische neuronale schade, gelaagde necrose en oud of recent infarct vond. Er wordt aangenomen dat de veranderingen van ischemie en hypoxie verband houden met de gemiddelde arteriële druk van de hart-longmachine minder dan 50 mmHg en postoperatieve hypoperfusie en bloedsomloop. De nieuw infarctpatiënten, goed voor 13% van de autopsiepatiënten, en de hartembolie veroorzaakt door acute hartafstoting, Intraoperatieve aortaboogtrombose, vetembolie en cerebrale vasculaire atherosclerose worden geassocieerd met intracerebrale bloeding.Als het optreedt, kan het mechanisme zijn dat wanneer de hersenen automatisch disfunctioneel zijn, de bloeddruk en cerebrale bloedstroom plotseling toenemen. Gerelateerd aan cerebrale perfusie, voor postoperatieve encefalopathie en mentale gedragsstoornis, kan bovendien gerelateerd zijn aan hypoxisch-ischemische hersenschade, en een verscheidenheid aan metabole stoornissen zoals lever, nierdisfunctie wordt ook geassocieerd met convulsies bij patiënten met postoperatieve hersenen Naast hogere perfusiedruk worden ernstige metabole stoornissen geassocieerd met hypomagnesiëmie en vanwege de noodzaak van immunosuppressiva om afstotingsreacties te beheersen, De opportunistische infectie van het CZS veroorzaakt een verscheidenheid aan schimmel-, virale, toxoplasmose en bacteriële infecties, maar de hoge incidentie van infectie is niet binnen de eerste maand na de operatie, maar binnen een half jaar na de operatie.
Belangrijke pathologische veranderingen: een grote reeks rapporten werden geanalyseerd door Aguilar et al (1971) 214 autopsiegegevens, 31 gevallen (15%) waren normale hersenen en andere hersenen hadden laesies, voornamelijk:
1 kleine bloedvatembolisatie;
2 acute intracerebrale punctate, perivasculaire of focale subarachnoïdale bloeding;
3 acute uitgebreide ischemische neuronale schade (triade genoemd), kleine bloedvatemboli kunnen bestaan uit vet, celluloseplaatjes of lenssubstanties, bloeden is wijd verspreid en vers, meestal in de hersenen En subarachnoïdale ruimte, de oorzaak van bloedingen wordt veroorzaakt door ischemie, hypoxie en metabole stoornissen, acute neuronale degeneratie komt vaak voor in het Sommer-segment van de hippocampus, de occipitale cortex, de pallidum, Af en toe in de smalle band van de hersenschors en de centrale grijze stof, is de dood van neuronen in het laesiegebied wijdverbreid, als gevolg van de gevolgen van ischemie en hypoxie. Bovendien, als hersenzacht worden gevonden, wordt dit voornamelijk veroorzaakt door grote bloedvatoperaties.
Witoszka et al (1973) in 20 autopsiematerialen, zie 16 gevallen met pathologische veranderingen, de meest voorkomende is hypoxische neuronale schade (13 gevallen), die zich vaak in de hippocampus, hersenen en hersenschors bevindt, gevolgd door herseninfarct (8 Bijvoorbeeld, klinisch meestal focale dyskinesie, ernstige diffuse corticale necrose (6 gevallen), embolie veroorzaakt door kalkkorrels (3 gevallen) en cerebellaire tonsillen (2 gevallen), analyse van doodsoorzaken, 9 gevallen Het is te wijten aan hersenbeschadiging en de rest zijn extra-hersenfactoren zoals een hartinfarct, aanhoudende bloedingen, shock of arteriële embolie.
Tufo et al (1980) autopsie 10 gevallen, 9 gevallen van interne hersenschade, voornamelijk gevonden kleine, meervoudige diffuse hele witte stof en grijze stof hypoxie veranderingen, vooral in de hippocampus, lokaal weefsel in de acute fase kan leeg worden gezien Weefsel vacuolatie en neuronale dood (7 gevallen), daarnaast zijn er embolische laesies in de grijze stof.
In tegenstelling tot het bovenstaande, rapporteerden Humphreys et al (1975) 16 gevallen van intracraniële bloeding na een operatie, waarvan 12 werden aangetroffen bij autopsie en 4 werden bevestigd door een operatie. 11 gevallen van subduraal hematoom in verschillende delen, de hoeveelheid bloeding was 15 ~ 60 ml; 1 geval van epiduraal hematoom, de hoeveelheid bloeding is 175 ml; de andere 4 gevallen van intracerebrale hematoom, de hoeveelheid bloeding is 15 ~ 60 ml (1 geval in de subarachnoïdale ruimte minder dan 15 ml bloed).
Montero et al (1986) analyseerden de neuropathologie (hersenen en ruggenmerg) van 23 patiënten die stierven aan harttransplantatie. Slechts 4 patiënten (17%) hadden geen afwijkingen, de meeste waren vasculaire laesies (60%), gevolgd door infectie (20%). ) vasculaire schade in de hersenen omvat trombose, embolie, oud of recent infarct en recente bloedingen en sommige secundair aan circulatief falen (de laatste inclusief postoperatieve hypotensie, verminderde cardiale output of verhoogde perifere vaatweerstand). CNS-infectie komt hoofdzakelijk voort uit de toepassing van immunosuppressiva.De gevonden pathogenen zijn cytomegalovirus, Aspergillus, Candida, Toxoplasma gondii, enz. De meeste primaire laesies in de long bevinden zich in de longen, gevolgd door het hart, in eerdere rapporten. Onder hen zijn tumoren gevonden die het grootste lymfoom hebben (Penn, 1982).
Het voorkomen
Preventie van neurologische aandoeningen veroorzaakt door openhartoperaties
Voor neurologische schade na openhartchirurgie is het belangrijk om aandacht te besteden aan preoperatieve, intraoperatieve preventie van mogelijke schade en om gelijktijdige zenuwstoornissen te minimaliseren.
Complicatie
Neurologische complicaties veroorzaakt door openhartoperaties Complicaties, endocriene aandoeningen
De klinische manifestaties zijn divers, hartziektesymptomen en neurologische symptomen bestaan naast elkaar en kunnen de spijsvertering en endocriene functies van de patiënt beïnvloeden.
Symptoom
Neurologische symptomen veroorzaakt door openhartchirurgie Vaak voorkomende symptomen Zintuiglijke stoornissen Ataxie-illusie Schade aan de perifere zenuwen Afwijkingen van de oogbollen Tremor Visuele disfunctie Coma Hartfalen hemianopie
1. Schade aan het zenuwstelsel kan van invloed zijn op alle niveaus, maar de meest voorkomende hersenschade (79%), gevolgd door het cerebellum, de hersenstam en het ruggenmerg, schade aan de perifere zenuw, zoals brachiale plexus of beschadiging van de ulnaire zenuw, moet tijdens de operatie worden overwogen, De zenuw wordt veroorzaakt door trekken of compressie en de schade aan het centrale zenuwstelsel kan diffuus of focaal zijn.In ernstige gevallen treedt het coma op tijdens de operatie en verschijnen de neurologische symptomen tot de dood; de milde symptomen blijven bestaan. Het verdwijnt na een paar dagen, maar het kan ook langdurige gevolgen hebben Vaak voorkomende symptomen zijn coma, verwarring, verlamming, mentale retardatie, afasie, verschillende gradaties van hemiplegie, quadriplegie, centrale gezichtsverlamming, sensorische stoornissen, visuele beperking, kwadrant hemianopie. Positieve pathologische reflexen zijn zeldzaam.De pupillen zijn ongelijk, nystagmus, diplopie, trigeminusneuropathie en zuigreflex.Soms verschijnen de symptomen na enkele dagen chirurgie, zoals 2 tot 3 dagen na bypass van de kransslagader.
Sotaniemi rapporteerde dat 37 gevallen van hersenbeschadiging veroorzaakt door hartklepvervanging in 37 gevallen, waaronder 24 gevallen van hemiplegie, 22 gevallen van hersenbeschadiging, 2 gevallen van ruggenmergschade, 16 gevallen van schade aan rechterhersenhelft, linkerhersenhelft In 6 gevallen van schade is deze rechterhersenhelft kwetsbaar voor schade zoals vermeld in Javid et al. (1969) Sotaniemi gelooft dat tijdens de buitenlichamelijke circulatie de drempels van symptomen die verschijnen na schade aan de twee hemisferen verschillend zijn. Gerelateerd, hebben sommige auteurs opgemerkt dat openhartchirurgie met cardiopulmonale chirurgie intracraniële bloeding kan veroorzaken en typisch intracranieel hematoom (subduraal, subduraal en epiduraal) optreedt binnen enkele uren tot enkele dagen na de operatie. De klinische manifestaties van ruimte in de hersenen, zoals geleidelijk coma, convulsies, grote pupillen aan één kant en contralaterale hemiplegie, zijn tekenen van cerebrale parese.
2. De schade aan het zenuwstelsel veroorzaakt door harttransplantatie, de klinische manifestaties van verschillende gewichten zijn grofweg onderverdeeld in drie categorieën:
(1) cerebrovasculair: kan het gevolg zijn van hersentrombose, embolie, ischemie en hypoxie, intracerebrale bloeding, afstoting, hartfalen, nierfalen, sepsis, enz. Hoofdpijn, abnormale mentale gedragingen, voorbijgaande afasie, convulsies En verschillende graden van hemiplegie en zelfs coma.
(2) Centraal zenuwstelselinfecties: meningokokkenziekten veroorzaakt door opportunistische herseninfecties zoals Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Toxoplasma, Cytomegalovirus, Herpesvirus en bacteriële infecties.
(3) Schade veroorzaakt door immunosuppressiva: langdurig gebruik van corticosteroïden voor emotionele euforie, agitatie, steroïde myopathie, enz. Sinds het gebruik van cyclosporine is de dosis hormonen in het algemeen verlaagd, waardoor de bovengenoemde symptomen optreden Ook verminderd, maar naast toxische effecten op de nier en lever, heeft cyclosporine ook een bepaald neurotoxisch effect, kan het paresthesie, visuele hallucinaties, tremor van de ledematen, convulsies, leuko-encefalopathie, cerebellaire ataxie, myelopathie veroorzaken , sluitspieraandoeningen en axonale en demyeliniserende perifere neuropathie, bovendien veroorzaakte een klein aantal patiënten met langdurig gebruik van immunosuppressiva als gevolg van langdurige afstoting tumoren, vooral lymfoom.
Deze drie soorten schade kunnen bij dezelfde patiënt variëren, dus het moet zorgvuldig worden geobserveerd om de exacte oorzaak van de symptomen te begrijpen.
Onderzoeken
Onderzoek van neurologische aandoeningen veroorzaakt door openhartchirurgie
Arteriële bloedgasanalyse, pols, bloeddruk, cerebrale bloedperfusietomografie, elektro-encefalografie.
Diagnose
Diagnose en diagnose van neurologische aandoeningen veroorzaakt door openhartoperaties
diagnose
Volgens de symptomen van het zenuwstelsel die optreden tijdens of na de operatie van een openhartoperatie, is het niet moeilijk om de complicaties van een operatie te diagnosticeren, maar het is vaak moeilijk om de oorzaak van schade aan het zenuwstelsel te analyseren, die wordt veroorzaakt door schade. De factoren zijn meestal uitgebreid.
Differentiële diagnose
1. Focale symptomen zoals hemiplegie, afasie, paraplegie en quadriplegie zijn over het algemeen vasculair en de meeste zijn ischemische laesies, als de symptomen van diffuse hersenschade zoals coma, psychische stoornissen, cognitie en Psychische stoornissen en convulsies worden vaak veroorzaakt door ischemie en hypoxie in de hersenen.
2. Als een harttransplantatie wordt uitgevoerd en een langdurig of hooggedoseerd immunosuppressivum wordt gebruikt, kunnen hyperthermie en verschillende hersensymptomen optreden. Naast aandacht voor blijvende afstoting moet aandacht worden besteed aan de vraag of zich een gelegenheid heeft voorgedaan. Seksuele herseninfecties zoals schimmel-, virale of bacteriële meningoencefalitis.
De bovenstaande oorzaken kunnen worden gediagnosticeerd door beeldvormingsmethoden zoals CT en MRI van de hersenen en het ruggenmerg en CSF voor lumbale punctie Het onderzoek van infectieuze pathogenen kan worden gedetecteerd door CSF en serum met behulp van PCR-techniek of door indirecte fluorescerende immunoassay. Antilichamen om de oorzaak te identificeren.
3. Voor perifere zenuwbeschadiging wordt deze vaak gedurende lange tijd veroorzaakt door mechanische compressie.
