neonatale acuut nierfalen
Invoering
Inleiding tot neonataal acuut nierfalen Neonataal acuut nierfalen verwijst naar neonataal laag bloedvolume, shock, hypoxie, hypothermie, medicijnvergiftiging en andere pathologische aandoeningen, de nier is in korte tijd beschadigd en vertoont oligurie of anurie, lichaamsvloeistofstoornis, zuur Alkalische ontregeling en de concentratie metabolieten (ureum, creatinine, enz.) Die door de nier in plasma moeten worden uitgescheiden, zijn verhoogd. Acuut nierfalen is vaak een ernstige late complicatie van de ziekte en het is een van de kritieke klinische syndromen van neonaten. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,004% Gevoelige mensen: kinderen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hyperkaliëmie hyponatriëmie hypocalcemie metabole acidose hoge bloeddruk hartfalen longoedeem aritmie
Pathogeen
Oorzaken van neonataal acuut nierfalen
Prerenale factoren (35%):
In de neonatale periode kunnen klinische factoren die de hoeveelheid cardiale output of onvoldoende bloedvolume kunnen verminderen, nierperfusie laag veroorzaken, wat leidt tot ARF, onvoldoende nierbloedperfusie bij neonaten, meestal binnen 48 uur na de geboorte. Een verscheidenheid aan pathologische aandoeningen, zoals verstikkingshypoxie, ademnoodsyndroom, hartfalen, hypotensie, ernstige uitdroging, massale bloedingen, sepsis, hypothermie, enz., Positieve drukventilatiedruk kan de bloedreflux beïnvloeden om de hartproductie te verminderen Het gebruik van hoge doses vasodilatatoren om de bloeddruk te verlagen, of hoge doses vasoconstrictoren (zoals norepinefrine) kunnen niervasospasme veroorzaken, renale nierperfusie is onvoldoende en pre-nier ARF treedt op.
Nierfactoren (30%):
Veroorzaakt door schade aan het nierparenchym, ook bekend als echt nierfalen, zijn de belangrijkste oorzaken als volgt:
(1) Nierhypoxie: ernstige of langdurige verstikking kan verschillende gradaties van nierschade veroorzaken, vooral gezien bij perinatale hypoxie, daarnaast bevriezing bij pasgeborenen en ernstige infectie, enz., Is ook een belangrijke oorzaak van neonataal nierparenchymaal letsel Vooral gezien bij kinderen met hypothermie, hard zwellend gebied> 50%, hypoxemie en acidose.
(2) renale ischemie: massaal bloedverlies, nierslagader (of nierarteriolaire) trombose, embolie en stenose, renale corticale of medullaire necrose, nierinfarct, nieradertrombose (ernstige uitdroging, DIC, slechte bloedsomloop, diabetes moeders en baby's ) Niervaatziekte kan de bloedstroom van de nier en onvoldoende bloedtoevoer naar de niertubuli verminderen.
(3) Niervergiftiging: inclusief nefrotoxische antibiotica zoals aminoglycoside-antibiotica, polymyxine, amfotericine, enz .; gemakkelijk om nierbeschadigingsgeneesmiddelen zoals indomethacine, tolazoline enzovoort te veroorzaken. Verschillende door de nieren geïnduceerde toxische producten zoals hemoglobinurie, myosinurie, peroxideurie, urinezuurnefropathie.
(4) Andere nierziekten: congenitale nierdysplasie zoals geen nierontwikkeling, bilaterale niercystische laesies, polycystische nierziekte bij pasgeborenen, congenitale syfilis, toxoplasmose, congenitaal nefrotisch syndroom en pyelonefritis.
Post-renale factoren (35%):
Vooral veroorzaakt door urinewegobstructie ARF, gezien in verschillende aangeboren urinewegaandoeningen, zoals posterieure urethra klep, urethrale diverticulum, voorhuidatresie, urethrale strictuur, ureterale fistel, neurogene blaas, enz., Kan ook worden gezien in extra-renale tumor compressie urethra of medische Bron chirurgische intubatie letsel leidt tot urethrale strictuur.
pathogenese
De pathogenese van neonatale ARF moet verder worden onderzocht en de volgende veranderingen worden momenteel overwogen.
1. Verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid: nierperfusie veroorzaakt door verschillende oorzaken, vasogene stoffen zoals catecholamine, serotonine, histamine, angiotensine II en tromboxaan, enz., Afgifte of activiteit, niervasoconstrictie, Verhoogde weerstand kan ervoor zorgen dat de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) afneemt en oligurie.
2. Lekkage en reabsorptie van niertubuli in de niertubuli: renale hypoperfusie, renale ischemie, hypoxie of nefrotoxische stoffen beschadigen de renale buiswand, tubulaire celnecrose, verlies, basaalmembraanbreuk, glomerulair filtraat ondergaat De beschadigde buisvormige cellen en basaalmembraan infiltreren in het interstitiële en lekken terug in het bloed, en de beschadigde niertubuli gaan gepaard met reabsorptiestoornissen, die oligurie of anurie bevorderen en nierfunctiestoornissen verergeren.
3. Nierweefselcelmetabolismestoornis: bij hypoxie, nierweefsel oxidatieve fosforylatiestoornis, ATP, ADP verlaagd, celdisfunctie, productie van vrije radicalen, beschadiging van lipide peroxide celmembraan, verlaagd intracellulair kalium, natrium, Calciuminstroom, enz., De niermedullaire ruwe stijgende tak is gevoeliger voor hypoxie dan de proximale gebogen buis.
4. Immuunreactie: wanneer een ernstige infectie (veroorzaakt door bacteriën, virussen, enz.), Veroorzaakt het antigeen-antilichaamcomplex van de immuunrespons een reeks reacties die DIC kunnen veroorzaken, niercapillair blokkeren, vasculaire weerstand verhogen, GFR en necrose van de nierbuisje verminderen.
Het voorkomen
Preventie van neonataal acuut nierfalen
ATN (acute tubulaire necrose) heeft nog steeds een hoog sterftecijfer, dus het is heel belangrijk om actieve preventieve maatregelen te nemen.Het is noodzakelijk om effectief te interveniëren in de overgangsfase tussen pre-renale ARF en ATN om structurele schade aan de nier te voorkomen. Het handhaven van de balans van de lichaamsvloeistofcapaciteit, het geven van een expansiebehandeling om de toestand van hypovolemie te corrigeren en ook het omgaan met hartinsufficiëntie om het bloedvolume van de nier te handhaven. Klinisch bewijs suggereert dat hydratatietherapie contrastmiddelen, amfotericine B. , ATN veroorzaakt door medicijnen zoals cisplatine. Vóór chemotherapie bij kankerpatiënten moet een bepaalde waterbelasting worden gegeven en moet allopurinol en natriumbicarbonaat worden gebruikt om nierfalen te voorkomen.De klinische belastingsstatus is soms moeilijk te beoordelen. Invasieve hemodynamische monitoring is noodzakelijk. Infectieuze shock is ook een van de belangrijkste oorzaken van ATN. Daarom is het noodzakelijk om de infectie actief te beheersen en tegelijkertijd verschillende maatregelen te nemen om de stabiliteit van de bloeddruk te handhaven. Contrastmiddelen moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een verminderde nierfunctie. En andere nefrotoxische geneesmiddelen, daarnaast, lage dosis dopamine, mannitol, lisdiuretica, atriaal natriuretisch peptide, calciumantagonisten, adenosine-antagonisten, zuurstof vrije radicalen en groeifactoren en andere geneesmiddelen, in experimenteel onderzoek en niet perfect De klinische observatie suggereert dat het gunstig kan zijn voor de preventie van ATN, maar er zijn veel tegenstrijdige conclusies. Daarom wordt aangenomen dat de actieve behandeling van de primaire ziekte, het handhaven van de capaciteitsbalans (eventueel uitbreiden) en het stabiliseren van de bloeddruk nog steeds de belangrijkste maatregelen zijn om ATN te voorkomen.
Complicatie
Neonatale complicaties van nierfalen Complicaties hyperkaliëmie hyponatriëmie hypocalcemie metabole acidose hypertensief hartfalen longoedeem aritmie
Vaak gecompliceerd door hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie, hyperfosfatemie, metabole acidose, hypertensie, hartfalen, longoedeem en aritmie.
Symptoom
Neonatale acute nierfalensymptomen Vaak voorkomende symptomen Anorexia vermoeide uitdrukking Apathie Beklemming op de borst Facial blozen Pasgeboren proteïnurie Slaperigheid Geen misselijkheid en misselijkheid azotemie
1. Algemene prestaties
(1) Niet-specifieke symptomen: weigering om te eten, braken, bleke en zwakke pols.
(2) De belangrijkste symptomen: oligurie of geen urine, overmatig vocht (bezetting van oedeem, gewichtstoename) kan leiden tot hoge bloeddruk, hartfalen, longoedeem, hersenoedeem en convulsies.
(3) Tekenen: oedeem, ascites, enz.
2. Klinische stadiëring Volgens pathofysiologische veranderingen en omstandigheden is het verdeeld in drie fasen: oligurie of anurie, polyurie en herstel.
(1) oligurie of anurie: de belangrijkste uitvoeringen omvatten:
1 oligurie of geen urine: neonataal urinevolume <25 ml / d of 1 ml / (kg · h) voor oligurie, urineproductie <15 ml / d of 0,5 ml / (kg · h) voor anurie, neonatale ARF De duur van de oligurische periode varieert en de toestand is langer dan 3 dagen van cruciaal belang. De afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van ARF bij oligurische pasgeborenen en de ziekte en prognose zijn beter dan die met oligurie of geen urine.
2 elektrolytstoornis: neonatale ARF, vaak gecompliceerd door de volgende elektrolytstoornissen:
A. Hyperkaliëmie, kalium in het bloed> 7 mmol / l, als gevolg van verminderde urinaire kaliumuitscheiding, veroorzaakt acidose intracellulaire kaliumoverdracht naar de extracellulaire, kan worden geassocieerd met abnormaal ECG: T-golf torenhoog, QRS verbreed, ST-segment Verschuiving en aritmie.
B. Hyponatriëmie, natriumgehalte in het bloed <130 mmol / L, voornamelijk als gevolg van bloedverdunning of lage natriumreabsorptie.
C. Hoge fosfor, hypocalciëmie, enz.
3 metabole acidose: door verminderde glomerulaire filtratiefunctie, waterstofionenuitwisseling en zure metabolietuitscheidingsstoornissen.
4 azotemie: ARF, eiwitmetabolismeproducten in het lichaam van de nieruitscheidingsstoornis en eiwitafbraak, verhoogd gehalte niet-eiwitstikstof in het bloed, het ontstaan van azotemie.
(2) Polyurie: naarmate de functie van glomeruli en een deel van de niertubuli herstelt, neemt de hoeveelheid urine toe en verbetert de algemene toestand geleidelijk. De hoeveelheid urine neemt bijvoorbeeld snel toe en patiënten kunnen uitdroging, laag natriumgehalte of hypokaliëmie hebben. Ernstige observatie van de toestand en monitoring van biochemische veranderingen in het bloed moet worden waargenomen.
(3) Herstelperiode: de algemene toestand van het kind verbeterde, het urinevolume keerde geleidelijk terug naar normaal, de manifestatie van uremie en de biochemische veranderingen in het bloed verdwenen geleidelijk, de glomerulaire functie herstelde snel, maar de verandering van de nierbuisfunctie duurde lang.
Onderzoeken
Onderzoek van neonataal acuut nierfalen
1. Aanzienlijke vermindering van de urineproductie: neonataal urinevolume <25 ml / d of 1 ml / (kg · h) voor oligurie, urineproductie <15 ml / d of 0,5 ml / (kg · h) voor anurie, minder urine Tegelijkertijd is de relatieve dichtheid laag en is de urineroutine anders vanwege de ziekte.
2. Stikstofemie: serumcreatinine (Scr) 88 ~ 142mol / L, bloedureumstikstof (BUN) 7,5 ~ 11 mmol / L of Scr verhoogd met 44mol / L per dag, BUN verhoogd 3,57 mmol / L.
3. Berekening van GFR: glomerulaire filtratiesnelheid (zoals endogene creatinineklaring) is vaak 30 ml / (min · 1,73 m2) wanneer de omstandigheden beschikbaar zijn De toepassing van klassieke endogene creatinineklaring is ingewikkelder om GFR te evalueren. De Schwartz-formule kan worden gebruikt om neonatale GFR te berekenen en om de neonatale ARF-nierfunctiestatus te evalueren.De resultaten zijn significant positief gecorreleerd met de toepassing van endogene creatinineklaringwaarden.
GFR (ml / min · 1,73 m2) = 0,55 x L / Scr (L is de lichaamslengte cm en Scr is de plasmacreatinine mg / dl).
4. Vaak gepaard met acidose, water- en elektrolytenstoornissen: bloed biochemisch onderzoek wees uit dat bloedkalium, magnesium, fosfor toenamen en natrium, calcium, chloor daalden, kooldioxide-binding daalde.
5. Echografie van de nier: het is een niet-invasieve onderzoeksmethode die nauwkeurig de grootte, vorm, waterophoping, verkalking en blaasveranderingen van de nier kan beschrijven.Voor patiënten met vermoedelijke nieradertrombose of progressieve azotemie moet het worden gedaan. Deze controle.
6. Radionuclide-nierscan: begrijp nierbloedperfusie, niermisvorming en een reeks vergelijkende beoordelingen over glomerulaire filtratiesnelheid.
7. CT en magnetische resonantie: helpen bij het bepalen van post-renale obstructie.
Diagnose
Diagnose en diagnose van neonataal acuut nierfalen
diagnose
Diagnostische criteria voor neonataal acuut nierfalen zijn onder meer:
1. Belangrijkste prestaties: oligurie of anurie, geen urineren 48 uur na de geboorte of oligurie <1 ml / (kg · h) of geen urine <0,5 ml / (kg · h) na de geboorte, convulsies, weigering van melk, braken, enz.
2.Scr, BUN bleef stijgen: Scr 88 142mol / L, BUN 7,5 11 mmol / L of Scr nam elke dag toe met 44mol / L, BUN nam 3,57 mmol / L toe.
3. Bloed biochemische veranderingen: vaak gepaard met acidose, water en elektrolytstoornissen.
Differentiële diagnose
Deze ziekte kan worden veroorzaakt door de nier zelf of extrarenale factoren, moeten worden geïdentificeerd op het moment van diagnose, pre-renale, nier-ARF-laboratoriumidentificatie.
Bij de evaluatie van neonatale ARF is vroege identificatie van neonatale prerenale, post-renale ARF, voor zover mogelijk, om hun progressie naar nier-ARF te voorkomen uiterst belangrijk.
1. Post-renale ARF: neonaten met oligurie of anurie na de geboorte, hun zwangerschapsgeschiedenis van de moeder, prenataal lichamelijk onderzoek bij de moeder, foetaal echografie en lichamelijk onderzoek bij pasgeborenen, de diagnose van obstructieve urinewegaandoeningen is zeer Waardevolle, eenmaal verdachte van obstructie, moet onmiddellijk een echografie van de urineblaas uitvoeren.
2. Prerenale ARF
(1) Identificatie van prerenale en nier-ARF: vergeleken met neonatale nier-ARF, neonatale prerenale ARF natriumexcretie in urine, lagere natriumexcretiescore, urine / plasma-osmotische drukverhouding, creatinineverhouding zijn hoger .
(2) Rehydratietest: het aanvullen van een bepaalde hoeveelheid vloeistof is een effectieve methode voor het klinisch identificeren van prerenale en nier-ARF, maar het is uitgeschakeld wanneer de pasgeborene urinewegobstructie of congestief hartfalen vermoedt. De methode is 30 minuten. 20 ml / kg isotone vloeistof (meestal normale zoutoplossing) binnen 2 uur, als het urinevolume na 2 uur nog steeds minder is dan 1 ml / (kg · uur) en er is onvoldoende circulatievermogen, kan dit nier-ARF zijn, die veel wordt gebruikt. De mannitol-test voor de diagnose van prerenale ARF bij kinderen en volwassenen mag niet worden toegepast op pasgeborenen vanwege de plotselinge toename van de osmotische druk in het serum, die intraventriculaire bloeding of witte stof rond de ventrikels kan veroorzaken.
Opgemerkt moet worden dat deze indices die helpen bij het identificeren van ARR van prerenaal en nierlijk hun beperkingen hebben wanneer ze worden toegepast op pasgeborenen. Bij neonaten wordt de creatinineverhouding urine / plasma geëvalueerd in tubulaire reabsorptie in de nier, vergeleken met urine / De plasma-osmotische drukverhouding is zinvoller, wat mogelijk verband houdt met een beperkte regulatie van de nierconcentratie en een lage eiwitinname bij pasgeborenen, vooral premature baby's.
