Thoracale kanaalverwonding
Invoering
Inleiding tot thoracale kanaalbeschadiging Thoracale katheterletsel is een penetrerend letsel of stomp trauma van de borst. Het thoracale kanaal bevindt zich buiten het borstvlies van de achterste borstwand. Als de pleura tegelijkertijd wordt gescheurd, stroomt de chyle direct in de pleuraholte om de chylothorax te vormen. Als de pleura intact is, hoopt het eerst op. Extra-pleurale, geleidelijk verhoogde, verhoogde druk, breuk van de pleura, morsen in de borst en vervolgens een chylothorax vormen. De werkelijke incidentie van traumatische chylothorax kan hoger zijn dan gemeld, omdat veel gevallen met slechts een kleine hoeveelheid chyle moeilijk te detecteren zijn en vroeg worden geabsorbeerd voordat de diagnose wordt gesteld. Basiskennis Het aandeel ziekte: 0,01% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: chylothorax, open nekletsel
Pathogeen
Oorzaken van thoracaal kanaalletsel
(1) Oorzaken van de ziekte
1. Nek en borst open letsel nek, borststeekwond, kogel, granaatscherven doordringende verwonding kan borstbuisletsel veroorzaken, minder gebruikelijk en vaak gecombineerd met ernstiger andere schade, vroege dekking is niet gemakkelijk te vinden.
2. Gesloten nek- en borstletsel: stompe borstkas, blastletsel, pletletsel of ernstige hoest kan het thoracale kanaal beschadigen, omdat het thoracale kanaal relatief vast voor de wervelkolom zit, wanneer de wervelkolom plotseling overmatig uitrekt, of de wervelkolomfractuur kan Veroorzaakt scheur of breuk van het thoracale kanaal; ontsteking, bloedfilariasis of tumorinvasie veroorzaakt door obstructie van de thoraxslang of overmatige vulling van het thoracale kanaal na een dikke maaltijd, gesloten borstwond of zware inspanning, ernstige hoest kan ervoor zorgen dat de juiste peesspieren gewelddadig samentrekken, Schuifschade aan het thoracale kanaal; bovendien kan de fractuur van het sleutelbeen, de rib of de wervelkolomfractuur ook het thoracale kanaal beschadigen.
3. Chirurgisch letsel: Chirurgische ingrepen in de buurt van het thoracale kanaal kunnen de romp en takken van het thoracale kanaal beschadigen en leiden tot postoperatieve chylothorax. Postoperatieve chylothorax vindt voornamelijk plaats na nek- en thoracale chirurgie. Door de toename van cardiothoracale chirurgie is het thoracale kanaal beschadigd. Er zijn veel meldingen van chylothorax geweest; in de afgelopen jaren is de chirurgische operatie verbeterd en is de verwonding van de thoraxbuis een neerwaartse trend geworden door het verdiepen van het begrip van de anatomie van het thoracale kanaal.
(twee) pathogenese
Na het thoracale kanaalletsel kost het tijd om de lekkage van de chyle te accumuleren, die in een vroeg stadium asymptomatisch kan zijn.In het algemeen vormt de chylothorax zich na 3 tot 4 dagen trauma geleidelijk. In de meeste gevallen wordt de pleurale effusie behandeld tot het herstel. Dieet, de lymfevloeistof die zich ophoopt in de borstholte wordt wit. Gezien deze ziekte lijdt de patiënt aan ondervoeding door verlies van vet en eiwit, en verliest snel gewicht, verliest gewicht, subcutaan oedeem; verliest 500-1000 ml chyle elke dag, waardoor uitdrogingsverschijnselen ontstaan. Dorst en oligurie, plasma-eiwit neemt snel af; een groot aantal chyle-sputum hoopt zich op in long- en mediastinale organen, waardoor ademhalingsmoeilijkheden worden belemmerd, veneuze terugkeer wordt belemmerd, wat leidt tot een jugulaire aderstuwing en verminderde cardiale output, patiënten kunnen lage koorts hebben en chyle heeft antibacteriële eigenschappen. Naast meerdere borstpenetratiebesmetting zijn secundaire infecties zeldzaam en kan langdurige chylothorax fibrose veroorzaken.
Het voorkomen
Thoracale katheter letselpreventie
Thoracale katheterletsel veroorzaakt door een operatie of andere medische ingrepen, chylothorax na de operatie, chylotitis is verantwoordelijk voor meer dan 90% van alle thoracale kanaalletsel; daarom moet aandacht worden besteed aan het voorkomen van iatrogene schade aan het thoracale kanaal, de chirurg moet bekend zijn met de thoracale katheter Chirurgische anatomie, in het gevaarlijke gebied dat letsel aan de borstbuis kan veroorzaken, moet de operatie voorzichtig zijn, moet de scheiding van het weefsel worden geligeerd; voordat de incisie wordt gehecht, moet het weefselschiloppervlak zorgvuldig worden onderzocht, met of zonder lymfatische lekkage, als de vermoedelijke chyle lekt, moet het Naai de gelekte delen en wees alert om schade aan het thoracale kanaal te voorkomen tijdens de volgende handelingen.
1. Slokdarmkankerchirurgie: de meest voorkomende operatie met chylothorax is slokdarmkankerresectie, die gedetailleerd is beschreven in de sectie etiologie. Wanneer chirurgische scheiding wordt uitgevoerd tussen het tumorbed en de aortaboog, moeten alle afgesneden weefsels stevig worden geligeerd; Voordat u het schiloppervlak zorgvuldig onderzoekt, hecht u het vermoedelijke lekkende deel; voer zo nodig een profylactische thoracale ductligatie in lage positie uit.
2. Thoracale aorta-chirurgie, patent ductus arteriosus sluiting, posterior mediastinale tumorchirurgie, thoracale sensorische ganglionectomie, pleurale stripping, hernia-reparatie, aorta-coarctatiechirurgie.
3. In het algemeen moet een borstoperatie, zoals linkerlongresectie, ook alert zijn op de mogelijkheid van schade aan het thoracale kanaal, soms verwijderd van de operatie van de anatomie van het thoracale kanaal, en kan ook het thoracale kanaal van zijn tak of variant beschadigen.
4. Maatregelen om postoperatieve chylothorax te voorkomen tijdens openhartchirurgie met mediane incisie in het borstbeen:
1 Wanneer de thymus wordt gescheiden, moet het snijweefsel goed worden geligeerd;
2 Let bij het scheiden van de stijgende aorta, de superieure en inferieure vena cava, op de diepte van de achterste lobben niet te diep, om het doorlopende borstkanaal of zijn takken niet te beschadigen;
3 postoperatieve diuretische en cardiale behandeling om hypercapnie te voorkomen.
5. Nek en supraclaviculaire lymfadenectomie, voorste schuine spieroperatie, thoracale outlet syndroom release linker eerste ribresectie, halsslagader, halsaderchirurgie, enz., Moeten aandacht besteden aan het voorkomen van schade aan de cervicale thoracale ductus.
6. Anderen: zoals centrale veneuze katheter veroorzaakt door superieure vena cava obstructie, slokdarmvarices injectie van scleroserende middelen en andere operaties kunnen ook chylothorax veroorzaken, moeten ook de nodige aandacht besteden.
7. In de borstoperatie voor preventieve thoracale ligatie, als het thoracale kanaalletsel wordt gevonden, de chyle lekt, of het thoracale kanaalletsel sterk wordt vermoed, kan het thoracale kanaal in een lage positie worden geligeerd om postoperatieve chylothorax te voorkomen. Als er geen duidelijke schade aan het thoracale kanaal is De tekenen zijn geen voorstander van ligatie van het thoracale kanaal Wang Yunjie vatte 72 gevallen van midden-slokdarmresectie samen met preventieve thoracale kanaalligatie.De incidentie van chylothorax was 9,7% (7 gevallen) en de incidentie van chylothorax bij patiënten met hoge ligatie. Hoger dan de lage ligatie, veroorzaakte de hoge ligatie van het thoracale kanaal obstructie en de druk in het thoracale kanaal nam onmiddellijk toe na de operatie; bij het eten van een vetrijk dieet nam de chyle-stroom toe, wat leidde tot het scheuren van het thoracale kanaal en de chylothorax, dus als er geen Verdachte laesies van het thoracale kanaal pleiten niet voor profylactische thoracale kanaalligatie en moeten een hoge ligatie vermijden.
Complicatie
Thoracale katheter complicaties Complicaties, chylothorax, open borst en nekletsel
Letsel op de borstkatheter, na breuk, chyle-lekkage; indien opgehoopt in de pleuraholte, veroorzaakt dit chylothorax, accumulatie in het mediastinum is mediastinale chyle-zwelling, accumulatie in de nek of borstwand kan borstwand of nekchyle vormen; als er een wond is Als de buitenwereld is verbonden, kan deze een chyle vormen. Als deze niet onmiddellijk wordt behandeld, zal dit ernstige pathologische problemen veroorzaken.
1. chylothorax: een grote hoeveelheid chyle die uit het thoracale kanaal lekt, hoopt zich op in de pleuraholte en veroorzaakt eerst een grote hoeveelheid chyle-verlies. Als de chyle-stroomsnelheid in het thoracale kanaal wordt berekend op basis van 2 ml / min, kan de chyle-oplossing 2000 ~ 3000 ml per dag verloren gaan. In een periode van 6 maanden werd 158L chyle-oplossing van een patiënt genomen voor herhaalde thoracentese en 500L werd bereikt in 18 maanden. Zo'n grote hoeveelheid lichaamsvochtverlies, indien niet tijdig aangevuld, zal onvermijdelijk leiden tot ernstige metabole stoornissen, waaronder ernstige uitdroging, laag natriumgehalte en laag Kalium, acidose; ernstige dystrofieën; laag eiwitgehalte, lage bloedlipiden; en verschillende vitaminetekorten, verminderde stollingsfactoren, enz., Een groot aantal verloren lymfocyten en voornamelijk T-cellen, kunnen niet worden gerecycled terug naar de bloedcirculatie; eiwitverlies, enorm verlies van complement , kan leiden tot verminderde immuniteit.
Een groot volume vloeistof in de pleuraholte, waardoor het longweefsel wordt samengedrukt, waardoor de long instort, verminderde longcapaciteit, verminderde gasuitwisseling; mediastinale verschuiving, cardiale vasculaire compressie, veneuze terugkeer geblokkeerd, resulterend in een reeks respiratoire circulatiestoornissen, langdurige chyle De neerslag van fibrine in het midden vormt een groot aantal vezelstolsels, die ook de ademhalingsfunctie ernstig kunnen beïnvloeden.
De bovengenoemde verschillende obstakels hebben tijdige behandeling en actieve ondersteunende behandeling nodig; als de behandeling niet op tijd is, of de behandeling mislukt, zullen de bovengenoemde obstakels catastrofaal zijn, onvermijdelijk leiden tot de dood, borstoperatie na borstoperatie, voor alleen een grote operatie Voor postoperatieve patiënten bij wie de functies sterk zijn aangetast, is het een zeer ernstige en moeilijk te behandelen complicatie.
Het thoracale kanaal heeft een rijke collaterale circulatie.Het thoracale kanaal is geligeerd op elk niveau.In het algemeen lekken de proximale chyle-lekken, de linker chyle-lekken en het bloedvetgehalte af 3 uur na de ligatie van het thoracale kanaal.Het keert terug naar normaal na 16 dagen. De interne einddruk wordt tijdelijk verhoogd tot 6,67 kPa (50 mmHg). Het begint geleidelijk weer normaal te worden met het openen en tot stand brengen van de collaterale circulatie. Dit proces duurt meestal meer dan 15 dagen. Als tijdens deze periode een grote hoeveelheid vetrijk dieet wordt geconsumeerd, wordt de chyle De vorming van een grote toename kan ook veroorzaken dat het ventrale ventrale thoracale kanaal opzwelt en scheurt.
2. Mediastinale en extrapleurale chyema: de chyle wordt opgehoopt in het mediastinum of extrapleurale losse weefsel, wat druk kan veroorzaken op de grote bloedvaten en longen van het hart, resulterend in een reeks respiratoire circulatiestoornissen zoals beklemming op de borst, kortademigheid, pijn op de borst en ademhalingsproblemen. Er is geen duidelijke vrije lichaamsholte buiten het borstvlies, veroorzaakt over het algemeen geen groot verlies van chyle, maar de accumulatie van chyle is te veel, het zal door de pleura breken en de borst binnendringen, waardoor de chylothorax wordt veroorzaakt.
3. Cervicaal en thoracaal zacht weefseloedeem: een van de ernstige pathologische verschijnselen na thoracale kanaalbeschadiging, meestal in de pleurale extensieve verklevingen, of vrije pleurale holte na pleurale exfoliatie, ernstige schade aan het thoracale kanaal, fractuur met ernstige obstructie, chyle Patiënten die niet kunnen recirculeren uit de collateralen. Op dit moment lekt de chyle op grote schaal in de intermusculaire ruimte van de borstwand en het losse weefsel in de huid. In de borstwand en de nek wordt ernstig niet-concaaf lymfoedeem gevormd, wat de thoracale compliantie en dyspneu vermindert. En kan een verscheidenheid aan compressiesymptomen veroorzaken, resulterend in veneuze terugkeeraandoening van hoofd en nek, waardoor een ernstige pathologische toestand wordt gevormd.
4. chyle uitwendig sputum: chyle lekt naar buiten door de wond, komt vaker voor bij open nekletsel of chirurgie, vergezeld van cervicaal thoracaal kanaalletsel, op dit moment is de wond niet lang genezen en is er een continue lekkage of lekkage van chyle. Afhankelijk van de hoeveelheid lekkage veroorzaakt het verschillende pathofysiologische aandoeningen.
Symptoom
Symptomen van thoracaal kanaalletsel Vaak voorkomende symptomen Pijn op de borst verhoogde hartslag, kortademigheid, hartkloppingen, kortademigheid, tachycardie, lage bloeddruk, lage pleurale effusie, systemisch falen
1. Traumatisch thoracaal kanaalletsel: Open thoracaal trauma veroorzaakt door borstbuisletsel heeft vaak tegelijkertijd ernstige en belangrijke orgaanschade, soms is het te laat om op te slaan en te sterven, soms bedekt met visceraal letsel na thoracotomiechirurgie en wordt chylothorax na operatie gevonden. Alleen de diagnose van thoracale kanaalbeschadiging wordt gediagnosticeerd. De thoracale kanaalscheuring veroorzaakt door gesloten letsel bevindt zich meestal boven het middenrif. De chyle wordt eerst geaccumuleerd in het achterste mediastinum en vervolgens in de pleuraholte. Het is vaak de rechter chylothorax of de linkerkant. Of bilaterale chylothorax, dus er is vaak een incubatietijd van enkele dagen of weken na een verwonding, soms zo lang als enkele maanden.In het algemeen geldt dat hoe korter de incubatietijd, hoe ernstiger de schade aan het borstkanaal, integendeel, de mate van schade is lichter; In sommige gevallen kan de mediastinale mastoïde zwelling zelfherstellend zijn.Na de incubatietijd heeft de patiënt plotseling kortademigheid, ademhalingsmoeilijkheden en zelfs cyanose, verhoogde hartslag, verzwakte pols, verlaagde bloeddruk en dergelijke, en vervolgens een grote hoeveelheid pleurale effusie. De lekvloeistof is in eerste instantie een bloederige vloeistof en wordt vervolgens geleidelijk een typische melkachtige witte chyle; na de lekke adem is de patiënt kortademig en wordt kortademigheid snel verlicht, maar niet lang daarna Net als terugval, de noodzaak om regelmatig pompt vloeistof door de borst van de patiënt snel verbruikt, ontwikkeld progressieve dehydratie, verstoring van de elektrolytenbalans, ondervoeding, het uiteindelijke resultaat van systematisch falen en dood, maar ook vanwege de extreem lage lichaam weerstand en ernstige infecties, sepsis en de dood.
2. Borst na borstoperatie: de belangrijkste klinische manifestaties zijn abnormale toename van thoracale drainage na operatie. Omdat de pleuravocht onmiddellijk wordt verwijderd, zijn er geen duidelijke compressiesymptomen. Sommige patiënten hebben een groot aantal kisten nadat de thoraxdrainbuis is verwijderd of na het eten. De effusie, verschillende gradaties van kortademigheid, hartkloppingen, beklemming op de borst, pijn op de borst, tachycardie, lage bloeddruk en andere druk veroorzaakt door ademhaling, circulatiestoornissen, ernstige patiënten kunnen shockprestaties hebben; met het verlies van pleuravocht verhoogd en ondersteunende behandeling Verschillende aandoeningen, kunnen geleidelijk uitdroging, laag natriumgehalte, laag kaliumgehalte, acidose en andere symptomen van consumptie, ernstige gevallen van overlijden en overlijden vertonen, meestal na een borstoperatie, de thoraxdrainage op de derde dag na de operatie is nog steeds niet minder dan 500 ml, Behalve om andere redenen is de overgrote meerderheid van de fusie de chylothorax.
Onderzoeken
Thoracaal katheter letselonderzoek
De chyle is wit, alkalisch en steriel. Het aantal lymfocyten is verhoogd, wat aanzienlijk hoger is dan dat van multinucleaire cellen. Het eiwitgehalte kan 40-50 g / L bereiken. Veel refracteerbare vetparels kunnen worden gezien met microscopie. De bovenste laag is een gele, romige vetlaag. Het kan worden opgehelderd door diethylether toe te voegen, of de vetdruppeltjes kunnen worden gevonden door Sudan III-kleuring. Het aantal cellen is voornamelijk lymfocyten en de diagnose van chylothorax kan bijvoorbeeld worden geplaatst in een reageerbuis. Na het mengen met diethylether wordt de melkachtige vloeistof een kleurloze vloeistof en kan een laag vet op de vloeistof drijven. De theerode test kan de diagnose verder bevestigen. Het kan gelijktijdig pleuravocht en bloedlipidetest uitvoeren, als de cholesterol in de pleuravloeistof En het gehalte aan lipiden in triacylglycerolen overtreft de hoeveelheid in het bloed aanzienlijk, wat ook kan helpen om de diagnose chyle te stellen.
Sommige speciale onderzoeksmethoden kunnen worden gebruikt als een aanvullende diagnosemethode voor trauma en postoperatieve chylothorax, maar de operatie is ingewikkeld, de klinische toepassing is niet handig en wordt alleen in speciale gevallen toegepast.
1. Lymfatische angiografie: de onderste ledemaat of spermatische lymfatische angiografie kan de lumbale lymfevaten, de chyle-pool, het lopen en de vorm van het thoracale kanaal tonen, wat kan helpen bij het bepalen van de locatie van de scheur in het thoracale kanaal bij de chylothorax-patiënt en de ernst van de chyle-lekkage. Directe lymfatische angiografie, eerste injectie van kleurstofmengsel in de teen, veelgebruikte kleurstoffen zijn 0,5% indigokarmijn (indigecarmine) en 0,5% Evans-blauw (Evans-blauw) en vervolgens blauw in de voet geverfd Lymfevaten, snijd de huid, scheid de lymfevaten en gebruik een fijne naald (nr. 25-27) voor punctie van lymfevaten Injecteer het contrastmiddel (30% myodil of 37% ethiodol) 6-9 ml met een snelheid van 0,2 ml per minuut. Onmiddellijk na de injectie werd de film genomen en werd het beeld van de lymfevaten waargenomen.Na 16 tot 24 uur werd het lymfeknoopbeeld waargenomen.
2. Kleurstofinjectiemethode: Na de subcutane injectie van de rouge blauwe kleurstof in de dij wordt de pleuravloeistof continu genomen om te controleren of deze blauw gekleurd is. Als blauw kleuren kan helpen bij het bepalen van de diagnose van de chylothorax.
3. Radionuclide-onderzoek: 131I-gelabeld vet wordt oraal ingenomen en vervolgens wordt radioactief scannen op de borst uitgevoerd.Het aantal radioactiviteit is aanzienlijk verhoogd en de diagnose van chylothorax kan ook worden bevestigd.
Diagnose
Diagnose en diagnose van thoracaal kanaalletsel
Toen de patiënt een paar dagen in de borst zat, werd bij de patiënt ernstige dyspneu vastgesteld en de pleurale effusie werd bevestigd door röntgenfoto van de röntgenfoto van de borst.De diagnostische borst werd afgenomen, de melkachtige witte vloeistof werd afgenomen en de microscoop werd verwijderd. Het moet sterk worden vermoed dat de chylothorax ook kan worden gediagnosticeerd door pleurale effusie Sudan III-kleuring.
Bij sommige pleurale infecties en neoplastische ziekten, een grote hoeveelheid troebele chyle-achtige pleurale effusie, pseudo-chyle sputum, pseudo-chyle pleurale effusie met lecithine-eiwitcomplex, melkachtig uiterlijk, voornamelijk door celdegeneratie Ontbonden, maar het celdenatureringsmateriaal heeft een laag vetgehalte, Sudan III kleurt negatief, soortelijk gewicht <1.012, er zitten veel cellen in dit pleurale sediment, maar de lymfocyten zijn minder, het eiwit- en cholesterolgehalte is lager dan de echte chyle, Sommige tuberculeuze pleuritis, pleurale effusie van cholesterol pleuritis is ook gemakkelijk te verwarren met chyle, maar het vetgehalte is laag, kan worden geïdentificeerd door Sudan III-kleuring en het is zeldzaam na trauma en chirurgie.
