Spinale metastasen
Invoering
Inleiding tot spinale metastasen De wervelkolom is een voorliefde voor meerdere uitzaaiingen van kanker in het lichaam.De meeste vormen van uitzaaiing naar de wervelkolom zijn longkanker, borstkanker, nierkanker, prostaatkanker en schildklierkanker. Het meest voorkomende symptoom bij patiënten met uitzaaiingen van de wervelkolom is rugpijn, vaak enkele weken of maanden vóór andere neurologische symptomen. Momenteel zijn er drie hoofdmethoden voor de behandeling van spinale metastasen: chemotherapie, radiotherapie en chirurgische methoden. Het doel van endoscopische chirurgie voor gemetastaseerde tumoren is het maximaliseren van de kwaliteit van leven. Zodra de diagnose van metastasen is vastgesteld, kunnen chirurgie of chirurgie in combinatie met andere behandelingen een rol spelen bij het verlichten van pijn, het verbeteren of behouden van de zenuwfunctie en het herstellen van de integriteit van de wervelkolom. De behandeling van spinale metastasen vereist multidisciplinaire betrokkenheid zoals botoncologie, oncologie, algemene geneeskunde, radiologie, radiotherapie en neurologie. Basiskennis Het aandeel van ziekte: 0.0005% -0.0007% Gevoelige mensen: geen speciale mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: hypotensie, narcolepsie, duizeligheid
Pathogeen
Spinale metastase etiologie van kanker
Transfer methode
Metastatische laesies dringen de wervelkolom binnen via een verscheidenheid aan mechanismen, waaronder door bloed overgedragen, directe verspreiding en verspreiding via de hersenvocht. Het tumorverspreidingsmechanisme hangt nauw samen met het biologische gedrag van de primaire tumor. Bloedverspreiding door aderen of slagaders wordt beschouwd als de meest voorkomende route van primaire tumormetastase naar de wervelkolom. Vanwege de overvloedige arteriële bloedtoevoer van het wervellichaam, worden de tumorcellen overgebracht van de primaire primaire naar de wervelkolom en vormen metastatische laesies. Het veneuze verspreidingspad wordt meestal uitgevoerd door Batsons plexus, een veneus netwerk zonder een veneuze klep in de lengterichting, die de wervelader en vele andere veneuze retourroutes verbindt, waaronder de vena cava, portale ader, azygote ader, intercostale ader, longader en nieradersysteem. Veranderingen in de druk van de lumen van het hoofdlichaam (zoals de borst, buik en bekken) zorgen ervoor dat bloed door de Batson-plexus stroomt, met als gevolg dat de tumorcellen in de wervelkolom blijven door retrograde of antegrade veneuze stasis. Ongeacht de arteriële of veneuze route veroorzaakt tumor-verspreide verspreiding van de tumor meestal meerdere laesies van de wervelkolom. Directe verspreiding van de primaire tumor kan ook metastasen in de wervelkolom vormen. Borst-, buik- of bekkenlaesies kunnen lokaal de wervelkolom binnendringen en symptomatische spinale metastasen veroorzaken.
Longkanker kan de thoracale wervel binnendringen of de nek-thoracale overgang binnendringen. Bovendien kunnen prostaat-, blaas- en colorectale kanker worden geïnfiltreerd in de lumbale wervelkolom of atlas. Tumorcellen in het hersenvocht kunnen ruggenmerg- of ruggenmergmetastasen vormen door afstoting of planten, wat vaak voorkomt na hersen- of cerebellaire metastatische of primaire tumorchirurgie, vergelijkbaar met via bloed overgedragen verspreiding, waardoor meerdere laesies worden veroorzaakt. Spinale tumoren worden op basis van anatomische verdeling in drie categorieën ingedeeld: epiduraal, extramedullair-duraal, intramedullair. De overgrote meerderheid van spinale metastasen komt voor in de epidurale, het werveldeel van de wervelkolom en de omliggende weefsels. De meeste epidurale metastasen komen voor in het wervellichaam met of zonder infiltratie in het wervellichaam, gevolgd door het paravertebrale gebied en de epidurale ruimte. Intradurale en intramedullaire metastasen zijn zeldzaam en verspreiden zich over het algemeen in de hersenvocht. Metastasen kunnen in alle segmenten van de wervelkolom voorkomen, maar de borstwervel is de meest voorkomende plaats, gevolgd door de lumbale wervels, cervicale wervels en atlas.
Het voorkomen
Preventie van spinale metastasen
Actieve behandeling van primaire kanker: als de primaire kanker aanwezig is, of niet is behandeld of terugvalt na de behandeling, is het noodzakelijk om de primaire kanker actief te behandelen, anders zal de werkzaamheid van metastasen worden aangetast en kunnen nieuwe metastasen verschijnen. Als de primaire kanker niet wordt gevonden, moet de primaire kanker actief worden gezocht en behandeld.
Complicatie
Spinale metastatische complicaties van kanker Complicaties, hypotensie, narcolepsie, duizeligheid
Kan gecompliceerd zijn door lage orthostatische hypotensie, lethargie, duizeligheid enzovoort.
Symptoom
Spinale uitzaaiing van kankersymptomen Veel voorkomende symptomen Verlies van eetlust Wervelschade wervelkolom Compressie van het ruggenmerg Motorische stoornis Zintuiglijke aandoening Gewichtsverliesplaats Onzekere pijn
Spinale metastasen kunnen een groep syndromen veroorzaken, waaronder pijn, actieve of autonome disfunctie en sensorische stoornissen, afhankelijk van de snelheid van tumorgroei, de mate van botbetrokkenheid en -vernietiging, de mate van zenuwcompressie en de mate van systemische ziekte. Snelle tumorgroei kan leiden tot een snelle progressie van symptomen. Opgeloste tumoren kunnen leiden tot pathologische fracturen of misvormingen als gevolg van botvernietiging. Uitgezaaide tumoren kunnen ook de betrokkenheid van zenuwwortels en ruggenmerg veroorzaken, wat op zijn beurt radiculopathie en myelopathie veroorzaakt. Bovendien tekenen van systemische ziekte, waaronder verspilling, verlies van eetlust of orgaanfalen. Voor grote gevallen van gemetastaseerde sacrale metastasen kunnen bij het lichamelijk onderzoek duidelijke paravertebrale en zelfs rectale massa's worden gevonden.
1. Pijn
Pijn is de meest voorkomende klacht bij patiënten met symptomatische spinale metastasen en kan bij 83-95% van de patiënten voorkomen, enkele weken of maanden eerder dan andere neurologische symptomen. Het eerste symptoom is pijn op de borst of rug in het vlak van de laesie. Het is meestal mild en intermitterend. Het trekt vaak geen aandacht. Het wordt behandeld met symptomatische behandeling en wordt geleidelijk aanhoudende ernstige pijn. Het eerste symptoom van 10% van de kankerpatiënten is met spinale metastase geassocieerde pijn. Er zijn drie typische soorten pijn bij patiënten met spinale metastasen, waaronder lokale pijn, mechanische pijn en radiculopathie. De pijn die de patiënt ervaart, kan een van deze typen zijn, of het kan een combinatie van meerdere typen zijn. Het differentiëren van het type pijn bij individuele patiënten is een cruciaal onderdeel van het diagnostische evaluatieproces. Lokale pijn wordt veroorzaakt door periostale rek en ontsteking veroorzaakt door tumorgroei.Het wordt beschreven als diepe "bijt" of "ziekte" pijn, die vaak 's nachts optreedt, na remissie, en ontstekingsremmende medicijnen of corticosteroïden kunnen worden gebruikt. Snel opgelucht. Patiënten met dit soort pijn die een doornig proces of palpatie ondergaan, kunnen spasmen en gevoeligheid veroorzaken. In tegenstelling tot topische pijn, is de toepassing van ontstekingsremmende en pijnstillende middelen op mechanische rugpijn meestal niet effectief en varieert deze met houding en activiteit. Dit type pijn is te wijten aan instabiliteit die moet worden gevormd of is ontstaan. Tumor-geïnduceerde misvormingen of aangetaste wervelcompressie leiden vaak tot instabiliteit van de wervelkolom, wat de spanning van de ruggengraat en stabiele structuren verhoogt, waaronder spieren, pezen, ligamenten en gewrichtscapsules. Deze spanning veroorzaakt karakteristieke pijn in de wervelkolombeweging of axiale belasting, die kan worden geïnduceerd in buikligging of rugligging, maar meestal wordt verlicht in de laterale positie. Het dragen van een brace of chirurgische fixatie kan de wervelkolom stabiliseren en mechanische pijn beter verlichten. Wanneer de tumor de zenuwwortel comprimeert bij de uitgang van de spinale zenuwwortel, of omdat de compressiefractuur het zenuwwortelkanaal afsluit en de zenuwwortel binnendringt, kan spinale zenuwwortelpijn optreden, vergelijkbaar met de wortelpijn geassocieerd met hernia, vaak beschreven Het is gewelddadig en doordringend. In de cervicale wervelkolom, zoals compressie van de bovenste cervicale zenuwwortel, kan pijn in het occipitale gebied veroorzaken. Compressie van de nek 4 zenuwwortel kan nekachtige pijn veroorzaken. Compressie van de onderste cervicale zenuw kan armpijn en vingerpijn veroorzaken, en de pijn wordt verergerd bij hoesten en kracht uitoefenen. Extramedullaire-durale metastasen kunnen irritatie of invasie van zenuwwortels veroorzaken, waardoor botte of radiculaire pijn wordt veroorzaakt. In tegenstelling tot typische radiculopathie, wordt deze pijn beschreven als een ernstig brandend gevoel.
2. Neurologische disfunctie
Een ander meest voorkomend symptoom bij patiënten met spinale metastasen is motorische disfunctie. 60-85% van de patiënten met gemetastaseerde spinale epidurale compressie (MESCC) heeft een of meer groepen spierzwakte. Deze spierzwakte kan verband houden met myelopathie en radiculopathie.De zenuwstructuur kan direct worden gecomprimeerd door de tumor of de pathologische breuk kan ervoor zorgen dat het breukblok uitsteekt in het wervelkanaal of zenuwwortelkanaal. Patiënten met MESCC kunnen een verschillende mate van autonome disfunctie hebben, zoals darm, blaas of seksuele disfunctie, die vaak niet worden gedetecteerd, tenzij de arts direct om een diagnose vraagt. Het meest voorkomende symptoom van dit type patiënt is blaasdisfunctie (meestal urineretentie), wat duidelijk wordt geassocieerd met de mate van motorische disfunctie. Patiënten met motorische disfunctie kunnen volledige verlamming ontwikkelen als ze niet worden behandeld. Zintuiglijke stoornissen zijn verlamming, hyperesthesie en paresthesie treden meestal op synchroon met motorische disfunctie en pijn geassocieerd met de dermatofyt. Patiënten met myelopathie kunnen sensorische afwijkingen hebben in de gestreepte verdeling van de borst en buik. Patiënten met thoracale MESCC kunnen een ongemak op de borst beschrijven, vergelijkbaar met het gevoel van een strak shirt of korset, dat in wezen vergelijkbaar is met het ongemak beschreven door patiënten met thoracale transversale myelitis. Wanneer de diagnose van ruggenmergcompressie duidelijk is, hangt de neurologische functie van de patiënt nauw samen met de prognose. De meeste patiënten hebben symptomen van pijn vóór neurologische disfunctie, maar omdat rugpijn heel vaak voorkomt in de algemene bevolking, treden vertragingen bij de diagnose vaak op bij patiënten met spinale metastasen die aanvankelijk klaagden over nieuwe rug- of nekpijn. Daarom moeten artsen zeer alert zijn op patiënten met rugpijn en de neiging om een tumor te hebben. Bovendien, in vergelijking met de cervicale wervels en lumbale wervels, is niet-tumor-geïnduceerde pijn niet gebruikelijk, dus moet pijn in dit gebied in de tumor worden overwogen.
Onderzoeken
Onderzoek van spinale metastasen
Beeldvormingonderzoek
1. Röntgenfilm: een primaire evaluatiemethode op lange termijn voor patiënten met nieuwe symptomen die verband houden met de wervelkolom, voornamelijk vanwege de eenvoudige technologie, de lage prijs en de brede toepassing. Daarom zijn röntgenfilms effectieve screeningstestinstrumenten voor het bevestigen van oplosbaarheid en scleroseschade, pathologische fracturen, spinale misvormingen en grote agglomeraten. Borstkanker en prostaatkanker kunnen scleroseschade veroorzaken, maar de meeste spinale metastasen zijn oplosbaar en röntgenfilms vertonen geen verandering voordat meer dan de helft van het wervellichaam is betrokken. Vanwege deze relatieve ongevoeligheid vereist definitieve diagnose vaak de integratie van andere beeldvormingstechnieken. Radionuclidescanning (botscan) is een gevoelige methode voor het identificeren van gebieden met verhoogde metabolische activiteit in het skelet. Voordat de 30-50% van het wervellichaam gedeeltelijk wordt aangetast, kunnen de tumor-gerelateerde veranderingen niet worden aangetoond door röntgenfilms en kan de botscan metastasen eerder detecteren, met een resolutie van 2 mm. Er is gemeld dat de gevoeligheid van radionuclide botscan voor het detecteren van spinale metastasen 62-89% is. Aangezien de radionuclidescan echter verbeterde metabole activiteit detecteert en ontsteking of infectie ook metabole activiteit verbetert, is deze niet specifiek voor metastatische laesies. De lage resolutie van de afbeelding belemmert het effect van scintigrafie en moet worden gecombineerd met CT- of MRI-afbeeldingen om goedaardige prestaties en chirurgische exploratie uit te sluiten indien nodig.
2. SPECT (CT met enkele fotonenemissie): is een geavanceerdere manier van radionuclide botscan, die 3D-beelden van verdachte uitzaaiingen van de wervelkolom levert. Deze techniek heeft een meer gedetailleerd beeld van de laesie dan de vlakke scan en voegt gevoeligheid en specificiteit toe. En, in tegenstelling tot andere inspectietechnieken, kunnen SPECT-afbeeldingen onderscheid maken tussen metastatische laesies en goedaardige laesies. Bij de detectie van spinale metastasen is SPECT een effectief en relatief goedkoop detectietool wanneer geen vlakke scans worden gediagnosticeerd. Positronemissietomografie (PET) met behulp van fluorodeoxyglucose (FDG) als tracer is ook een integraal monitoringinstrument dat routinematig wordt gebruikt om metastatische laesies en tumorstadiëring te detecteren. Van PET-apparatuur is aangetoond dat het superieur is aan vlakke scintigrafie bij de detectie van spinale metastasen, en vroege detectie van tumoren kan worden bereikt door directe meting van tumormetabolische activiteit in plaats van indirecte markers van botmetastase. PET-scans worden ook gebruikt om de cystische en necrotische gebieden van de tumor te identificeren, en deze informatie kan de diagnostische snelheid van biopsiemonsters verhogen en helpen bij het ontwikkelen van een chirurgisch interventieplan. De resolutie van PET is echter beperkt en het is noodzakelijk om CT- of MRI-afbeeldingen te combineren. Bovendien is PET-scannen tijdrovend en duur. De nieuwste generatie CT-scanapparaten met meerdere rijen biedt zeer gedetailleerde beelden van ruggengraatanatomie en tumorinvasie. Verhoogde sagittale en coronale digitale reconstructie verbetert het detailniveau in CT-beelden verder. Wanneer myelografie wordt gecombineerd met CT-beeldvorming, kan een hoge precisie worden verkregen van de ruimte die door neuronen wordt ingenomen om de gecomprimeerde structuur te identificeren, die helpt bij het bepalen van de oorzaak van compressie van het ruggenmerg en of de tumor het wervelkanaal binnendringt of de fractuur van de pathologische fractuur. Achterwaarts geprojecteerd in het wervelkanaal. Vanwege de grondige identificatie van regionale anatomische structuren, kan het helpen bij het begeleiden van chirurgische benaderingen, chirurgische procedures en het bepalen van de mate van interne fixatie CT-onderzoeken zijn zeer waardevol bij de ontwikkeling van chirurgische interventieprogramma's. Naast CT-scans van het aangetaste deel van de wervelkolom, moeten CT-scans van de hoofdholte worden uitgevoerd om de primaire tumor van de patiënt te bepalen voor patiënten met vermoedelijke spinale metastasen die de primaire tumor niet kunnen bepalen. Bovendien kan CT-angiografie de bloedtoevoer en reflux van spinale metastasen beoordelen.
3. Magnetic Resonance Imaging: het wordt beschouwd als het gouden standaard beeldvormingsapparaat voor het beoordelen van spinale metastasen. Bij de detectie van spinale laesies zijn MR-afbeeldingen gevoeliger dan standaard röntgenfilms, CT- en radionuclidescans. Deze gevoeligheid is grotendeels te wijten aan de uitstekende resolutie van het MR-beeld voor de zachte weefselstructuur van de wervelkolom, inclusief de schijf, het ruggenmerg, zenuwwortels, hersenvliezen en ruggenmergspieren en ligamenten. MR-afbeeldingen kunnen de grenzen van botten en weke delen weergeven, waardoor anatomische details van tumorinvasie of compressie van bot-, zenuw- en paravertebrale structuren worden geboden. Een set MR-afbeeldingen omvat T1-, T2-gewogen afbeeldingen van 3 standaardassen (axiaal, sagittaal en coronaal) na toepassing van contrastmiddel. Bovendien kan het onderzoek naar vetonderdrukking het principe van de verbetering van het laesiesignaal in het ruggenmergweefsel verder verklaren vanwege het signaal met hoge intensiteit van intramuraal vet in T1-gewogen beelden. Diffusie-gewogen beeldvorming, hoewel onconventioneel, maakt onderscheid tussen pathologische en niet-pathologische compressiefracturen.
4. Conventionele digitale subtractie-angiografie: een belangrijk hulpmiddel voor het beoordelen van spinale metastasen. Voor patiënten met uitgezaaide tumoren met een overvloedige bloedtoevoer (nierceltumor, schildkliertumor, angiosarcoom, leiomyosarcoom, hepatocyttumor en neuro-endocriene tumor), is het van groot belang om de bloedtoevoer van metastasen, zoals chirurgie, te begrijpen. Preoperatieve embolisatie van metastasen kan ook worden uitgevoerd door angiografie, wat een effectieve behandeling is voor patiënten die niet kunnen worden geopereerd. Na embolisatie kan het de hoeveelheid bloedverlies tijdens de operatie verminderen en bijdragen aan de volledige resectie van de laesie. Bovendien kan de controle van intra-operatieve bloedingen, de bloedtoevoer naar metastasen verminderen, de operatietijd mogelijk verkorten, postoperatief hematoom voorkomen dat wordt veroorzaakt door incisiescheuring en degeneratie van zenuwweefsel.
Percutane biopsie
Vooruitgang in de beeldvormingstechnologie heeft geleid tot verbeteringen in de detectie van kankerachtige laesies, maar de diagnose vereist meestal biopsie van spinale laesies. Meer dan 10-20% van de bronnen van ruggemerg uitgezaaide kankerweefsel is onduidelijk en als chirurgische biopsie geen onmiddellijke resultaten oplevert, is transcutane biopsie vereist omdat de meeste behandelingsbeslissingen gebaseerd zijn op bevindingen van tumorhistologie. Vooruitgang in biopsietechnologie heeft geresulteerd in een nauwkeurigheid van de diagnose van bijna 90%, en veel biopsieën zijn nu beschikbaar in poliklinieken. Bij het overwegen van een mogelijke primaire tumor, moet de chirurg de geplande biopsieprocedure raadplegen, omdat sommige primaire tumoren kunnen worden verspreid door biopsienaalden en lokale recidieven, zoals chordoma.
Diagnose
Diagnose en differentiatie van spinale metastasen
diagnose
De diagnose kan worden gebaseerd op medische geschiedenis, klinische symptomen en laboratoriumtests.
Differentiële diagnose
Patiënten met vermoede spinale metastasen moeten een grondig diagnostisch onderzoek ondergaan, inclusief medische geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Waarschuwingssignalen omvatten symptomen van spinale schade (nachtpijn, neurologische disfunctie, loopinstabiliteit) en systemische symptomen (gewichtsverlies en orgaanfalen). Onderzoek de rookgeschiedenis van de patiënt, de omgevings- of beroepsmatige blootstellingsgeschiedenis en reisgeschiedenis. De raadpleging moet betrekking hebben op aandoeningen die de kans op kanker vergroten (HIV, ontstekingsaandoeningen en carcinoom in situ), evenals recente screening op kanker en familiegeschiedenis. Bloedceltelling, biochemische en prostaatspecifieke antigenen werden gemeten, en wanneer multipel myeloom werd overwogen, werd plasma- en urine-eiwitelektroforese-analyse uitgevoerd.
