perianale tumor
Invoering
Inleiding tot perianale tumor Perianale tumoren kunnen gemakkelijk de anale sluitspier binnendringen en symptomen veroorzaken, maar vroege symptomen zijn meestal niet-specifiek en kunnen gemakkelijk worden genegeerd door patiënten en artsen, wat leidt tot vertragingen in de diagnose. In de homoseksuele en biseksuele populatie is de incidentie van anaal adenocarcinoom aanzienlijk toegenomen, vooral bij mensen die zijn geïnfecteerd met het immunodeficiëntievirus (HIV). Gebleken is dat de incidentie van anale tumoren duidelijk verband houdt met de manier van geslachtsgemeenschap. Basiskennis Het aandeel van de ziekte: 0,034% Gevoelige mensen: homoseksuele en biseksuele mensen Wijze van infectie: niet-infectieus Complicaties: anale fistel
Pathogeen
De oorzaak van perianale tumor
(1) Oorzaken van de ziekte
Infectie factor
HPV-infectie wordt geassocieerd met het optreden van genitale wratten HPV kan een incubatietijd van 40 jaar in het lichaam hebben, wat de incidentie van plaveiselcelcarcinoom kan verhogen Plaveiselcelcarcinoom is aanzienlijk geassocieerd met de geschiedenis van genitale wratten. 26.9, vrouw is 32.5), en overgangscelcarcinoom heeft hier niets mee te maken. PCR-detectie van HPV-DNA (vooral HPV-16) ontdekte dat meer dan 80% van plaveiselcelanaalweefsels positief was en anaal epitheliaal celcarcinoom was Het positieve percentage mannelijke homoseksuele patiënten is ook tot 80% Bij vrouwelijke patiënten en mannelijke homoseksuele patiënten komt HPV-infectie vaker voor bij zeer carcinogene types (vooral HPV-13 en HPV-16) en is het meestal positief in weefsels van anale kanaalkanker. De reactie, terwijl de huidkanker rond de anus zelden positief is. Het is te zien dat anale kanaalkanker net als baarmoederhalskanker is. HPV is betrokken bij de tumor en HPV kan worden gedetecteerd in het serum van 55% van patiënten met anale kanaalkanker. -16 antilichaam, daarom kan HPV-16 antilichaam een tumormarker zijn voor anale kanaalkanker, bij vrouwelijke patiënten zonder genitale wratten, anale kanker en herpes simplex type I (relatieve risicofactor 4.1) en Chlamydia trachomatis (chlam Ydia trachomatis) (relatieve risicofactor 2.3); bij mannelijke patiënten zonder genitale wratten wordt het geassocieerd met gonorroe (relatieve risicofactor 17.2).
Bij HIV-geïnfecteerde patiënten is de incidentie van anale plaveiselcel intra-epitheliale laesies (ASIL) en plaveiselcelcarcinoom ook hoog, en de relatieve risicofactor voor anale kanker na HIV-infectie is 84,1 bij mannelijke homoseksuele patiënten. Niet-homoseksuele patiënten waren 37,8; de relatieve risicofactor voor anale kanker was 13,9 tot 27,4 5 jaar voordat AIDS optrad. Bovendien had 20% tot 45% van de HIV-positieve mannelijke patiënten ASIL, terwijl hoog anaal plaveiselepitheel, interne schade Beschouwd als een precancereuze laesie, hebben recente onderzoeken aangetoond dat HIV-infectie kan bijdragen aan HPV-infectie en de pathogenese van HPV kan bevorderen, zowel bij homoseksuele als biseksuele patiënten. Statistieken tonen aan dat 93% van de HIV-positieve mannelijke patiënten HPV-DNA kan worden gedetecteerd in weefsels in het anale gebied, vergeleken met slechts 61% in HIV-negatieve gevallen.De bovenstaande gegevens geven aan dat HIV-infectie gunstig is voor de replicatie van HPV met carcinogene eigenschappen, en HIV kan HPV-gerelateerde ziekten (zoals ASIL en plaveiselcelcarcinoom) bevorderen. ).
2. Roken
Volgens rapporten heeft roken een synergetisch effect op de pathogenese van HPV, maar er zijn ook rapporten van het tegendeel Een recente studie toonde aan dat perianale kanker voorkomt en roken bij premenopauzale vrouwen en vrouwen met late menstruatie. Er is een significante correlatie; er is geen correlatie tussen mannelijke en postmenopauzale vrouwelijke patiënten en er wordt gespeculeerd dat de rol van roken in de pathogenese van perianale kanker gerelateerd kan zijn aan anti-oestrogene effecten.
3. De impact van gerelateerde ziekten
Studies hebben aangetoond dat sommige goedaardige anorectale ziekten geassocieerd zijn met de ontwikkeling van perianale kanker, zoals anale fistels, anale fissuren, perianaal abces en hernia. In het eerste jaar na het optreden van deze goedaardige ziekten is de relatieve risicofactor van perianale kanker hoog ( Het was 12,0), gevolgd door een significante daling Anderen geloven dat deze ziekten complicaties van perianale kanker kunnen zijn, maar case-control studies hebben aangetoond dat deze mogelijkheid klein is.
Bovendien zijn er rapporten in de literatuur dat gezondheidsonderzoek, inflammatoire darmaandoeningen en perianale kanker een zekere correlatie hebben met gezondheidsonderzoek; immunosuppressie na niertransplantatie kan de kans op HPV-infectie 100 keer vergroten, dus het kan ook de incidentie van perianale kanker verhogen.
(twee) pathogenese
1. Biologische kenmerken
Plaveiselcelcarcinoom is afkomstig van het anale kanaalepitheel Aangezien het anale kanaalepitheel afkomstig is van het embryonale ectoderm, vertoont plaveiselcelcarcinoom meer kenmerken van huidadenocarcinoom, terwijl rectaal adenocarcinoom minder prestaties vertoont en een sterk carcinogeen type heeft. HPV (voornamelijk HPV-13 en HPV-16) kan integreren met het DNA van plaveiselcellen van anale kanalen en speelt daarom een belangrijke rol bij de ontwikkeling van anale kanaalkanker. Integratie kan worden gevonden in meer dan 80% van anale kanaalkankers. het HPV-16.
Momenteel is geen genetische aanleg gevonden, maar genafwijkingen in de expressie van p53 en c-myc kunnen worden gedetecteerd bij de ontwikkeling van anale kanaalkanker.
2. Type histologie
(1) Weefseltype: plaveiselcelcarcinoom (ook bekend als epidermoid carcinoom) is het meest voorkomende type weefsel, goed voor ongeveer 80% van de perianale tumoren. De meeste tumoren rond de anus zijn keratinized epithelium en goed gedifferentieerd; Tumoren in het anale kanaal zijn meestal niet-verhoornd epitheel en slecht gedifferentieerd.De tumoren die afkomstig zijn uit de dentaatlijn van het bovenste deel van het anale kanaal zijn meestal gemengd en kunnen zowel adenocarcinoom als plaveiselcelcarcinoom hebben, ook bekend als overgangskanker. , afgeleid van cloaca of basaalcelcarcinoom, deze drie termen zijn eigenlijk hetzelfde concept, maar basaalcelcarcinoom wordt momenteel het meest gebruikt.
Basaalcelcarcinoom is verantwoordelijk voor 40% van het anale epidermoïde carcinoom, maar deze verhouding kan variëren volgens verschillende beoordelingscriteria. Vanuit het perspectief van klinische en prognose is er geen verband tussen de twee typen, dus de behandeling is in principe hetzelfde. a.
Bij basaalcelcarcinoom is kleincellig carcinoom zeer kwaadaardig en dit type is vergelijkbaar met kleincellige longkanker en is gemakkelijk metastatisch.
Anaal adenocarcinoom is zeldzaam (algemeen gerapporteerd in de literatuur is 5% tot 10%, tot 18%), en de in de literatuur gerapporteerde gevallen zijn gelatineuze carcinomen afgeleid van anale fistels en lage rectale tumoren.
(2) Voorstadia: Bij 80% van het plaveiselcelcarcinoom van het anale kanaal worden in situ ernstige dysplasie en carcinoom gezien, vooral plaveiselcelcarcinoom afkomstig van de perianale overgangszone komt vaker voor, anaal plaveisel Intra-epitheliale laesies zijn een andere precancereuze laesie; Bowenachtige papulosis en de ziekte van Bowen zijn veel voorkomende precancereuze aandoeningen.
(3) ICD-O-classificatie: internationale classificatie van ziekten voor oncologie (ICD-O) wordt weergegeven in tabel 1 (overeenkomstige codes tussen haakjes).
3. Speciale soorten
Sommige zeldzame subtypen van het perianale gebied omvatten kleincellig carcinoom, lymfoom, kwaadaardig melanoom en leiomyosarcoom Maligne melanoom is verantwoordelijk voor 1% tot 4% van perianale kanker, goed voor 1% tot 2% van alle kwaadaardige melanomen. De meeste van hen observeren alleen pigmentatie onder de microscoop en een paar zijn zichtbaar voor het blote oog.Het anale kwaadaardige melanoom is gemakkelijk te verwarren met de trombotische kern, wat de diagnose gemakkelijk kan uitstellen.
4. Histologische indeling
De histopathologische graad van perianale kanker is als volgt:
G1: goed gedifferentieerd;
G2: matige differentiatie;
G3: slecht gedifferentieerd;
G4: Niet gedifferentieerd.
Het voorkomen
Perianale tumorpreventie
Patiënten met anale symptomen zoals bloed in de ontlasting, perianale jeuk en ongemak moeten onmiddellijk medisch advies inwinnen, de oorzaak identificeren, de primaire anale ziekte actief behandelen en uitstelgedrag vermijden. Voor het perianale abces dat al is verschenen, is het noodzakelijk om actief een anti-infectieuze behandeling uit te voeren.Als het abces beperkt is, moeten abcesincisie en drainageoperaties worden uitgevoerd om de effusie vrij te maken.
Complicatie
Perianale tumorcomplicaties Complicaties van anale fistel
Anorectaal abces veroorzaakt door Escherichia coli of anaërobe bacteriën is gemakkelijk om anale fistels te ontwikkelen.Als er een gat met purulente afscheiding in de buurt van de anus is, is het noodzakelijk om alert te zijn op de ziekte. Bij patiënten met een lage constitutie en langdurig gebruik van immunosuppressiva is de infectie gemakkelijk te verspreiden, en zelfs in de bloedsomloop en bacteriëmie kan de infectie gemakkelijk worden verspreid, dus klinische aandacht moet worden besteed.
Symptoom
Perianale tumorsymptomen Veel voorkomende symptomen Anale jeuk, bloed- en levermetastase, inguinale lymfeklieren, pus en bloederige ontlasting
Ten eerste, de symptomen
1, de symptomen van perianale kanker zijn meestal niet-specifiek, gewoon bloed in de ontlasting, perianale jeuk en ongemak, symptomen verschijnen vaak met tussenpozen, het is niet gemakkelijk om patiënten alert te maken, 70% tot 80% van perianale kanker werd aanvankelijk gediagnosticeerd als goedaardige ziekte, De ziekte van Bowen gaat vaak gepaard met aanhoudende jeuk van de anus. De patiënten van Paget kunnen asymptomatisch zijn, maar kunnen ook worden uitgedrukt als perianale jeuk en hemorragisch erytheem. Daarom is de diagnose van perianale kanker vaak moeilijk en verkeerd gediagnosticeerd.Om deze redenen is vroege diagnose niet mogelijk, waardoor de ziekte zich sneller ontwikkelt (60% tot 70% van de patiënten heeft een tumordiameter groter dan 4 cm) en ontwikkelt vervolgens geleidelijk darmpijn. Naast veranderingen in de stoelgang suggereert dit dat beschadiging van de laesie vaak meer uitgesproken is en anale incontinentie of rectaal-vaginale fistels kunnen optreden tijdens de progressie.
2, anale kanaalkanker is meestal anale kanaal infiltratie zweer, de rand van de zweer is iets harder; in het bovenste anale kanaal kan de tumor soms polypoid zijn, maar de invasieve veranderingen zijn nog steeds te zien in de periferie.
3, de tumor die optreedt in het onderste anale kanaal vordert vaak snel, de symptomen zijn duidelijk, de voor de hand liggende massa is zichtbaar in de anus of de massa bevindt zich in de achterkant van de vagina, vaak met betrekking tot de anus, het distale rectum en andere aangrenzende weefsels (zoals de vagina, prostaat, enz. ), bij 15% tot 20% van de patiënten kan de tumor betrekking hebben op de rectale ruimte van het bekken, wat zich kan uiten als perianaal abces of spasme.
4, perianale kanker kan ook worden gezien in inguinale lymfadenopathie, soms de eerste prestatie, de patiënt heeft op dit moment mogelijk geen symptomen, maar inguinale lymfadenopathie wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd als inflammatoire lymfadenopathie of hernia en vertraagt de tijdige behandeling van perianale kanker .
5. Individuele gevallen hebben levermetastasen ontwikkeld bij diagnose als perianale kanker.
Ten tweede, klinische stadiëring
Staging standaard
(1) Bepaal de locatie
Perianale tumoren omvatten voornamelijk twee klinische soorten anale kanaaltumoren en tumoren rond de anale marge, maar de grenzen van deze twee locaties en tumoren zijn soms moeilijk te onderscheiden, dus de huidige gegevens worden mogelijk niet gerapporteerd. Doe hetzelfde.
Volgens de standaard van de International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC) verwijst de marginale marginale regio naar de haardragende huid en het anale kanaalmucosa (volgens de International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). Het slijmvlies van het anale kanaal) of de verbinding van de enigszins distale zone.
Het anale kanaal verwijst naar het gebied van de anorectale ring naar de anale berm. De anusrand wordt vervormd door de interne sfincter om het slijmvlies toothy te maken. Het omvat het overgangsepitheel en de getande lijn, maar de anus De twee zijden van de marginale zone zijn niet duidelijk gedefinieerd en de lengte van de anale overgang is niet exact hetzelfde, hetzij op de getande lijn of onder de getande lijn.
(2) ensceneringsmethode
Er zijn veel methoden voor het ensceneren van de anale kanaalkanker, maar er is geen uniforme ensceneringsmethode. De klinische enscenering is voornamelijk gebaseerd op de diepte van postoperatieve tumor-infiltratie; de echografie enscenering (voorgesteld in 1991) is voornamelijk gebaseerd op echografie-reconstructiebeelden en volgens tumorgrootte, Volume en perianale lymfeklieraandoeningen bepalen de diepte van invasie; de IUAC / AJCC-standaard beschouwt tumoren in het marginale gebied van de anus als huidkanker.
(3) TNM-enscenering van perianale huidkanker.
(4) Tumorstadiëring van de anale marginale zone.
(5) TNM-enscenering van anale kanaalkanker.
2. Beoordeling van klinische fase
(1) Basis van klinische stadiëring
De juiste klinische fase is afhankelijk van redelijke en correcte onderzoeken Anorectaal digitaal onderzoek en rectaal onderzoek zijn van grote waarde voor het begrijpen van de locatie en grootte van perianale tumoren De palpatie van de omliggende weefsels door de vagina is zeer infiltratie om te begrijpen of de laesies zijn geïnfiltreerd. Het is nuttig, vooral om te beoordelen of er sprake is van een invasie van de rectale vaginale zijde en of er lymfadenopathie is.Als de patiënt pijn voelt tijdens het onderzoek, kan dit worden overwogen onder verdoving; fijne naald aspiratiebiopsie is ook mogelijk voor gezwollen inguinale lymfeklieren. Voor zeer vermoede laesies, als de punctie-resultaten negatief zijn, moet een chirurgische biopsie worden uitgevoerd.
(2) Klinisch stadium van anale kanaalkanker
Endoscopische echografie (EUS) kan de diepte van de laesie-invasie en omliggende lymfeklieren begrijpen. Volgens de chirurgische diagnose wordt de diepte van tumorinvasie vaak beïnvloed door de mate van weefseloedeem en ontsteking, en er kunnen enkele fouten zijn. EUS is nauwkeuriger en meetbaar voor het beoordelen van het stadium. De grootte van de lymfeklieren, als de lymfeklieren groter zijn dan 1 cm, kan worden beschouwd als een manifestatie van metastase. Bovendien kan een fijne naaldaspiratiebiopsie worden uitgevoerd op de vergrote lymfeklieren.
Hoewel EUS meestal wordt gebruikt voor stadiëringstudies, is het soms nodig om op basis van andere tests, zoals transvaginale echografie, te bepalen of de rectale vaginale wand is geschonden om de stadiëring nauwkeuriger te maken.
Abdominale en bekken-CT kunnen helpen te begrijpen of de lever, bekkenorganen, intraorbitale lymfeklieren, enz. Metastase hebben, MRI is nauwkeuriger dan CT, bovendien is röntgenonderzoek op de borst soms noodzakelijk.
(3) hersegmentering
Nadat de behandeling is voltooid, wordt het aanbevolen om klinische en transanale endoscopische evaluatie uit te voeren. Dit is van grote waarde om te begrijpen of er recidief of iets dergelijks is. In de transanale endoscopische echografie is de tolerantie van de patiënt slecht vanwege anale fibrose. Op dit moment is het vaak moeilijk om onderscheid te maken tussen tumorherhaling en littekenendifferentiatie.
Na radiotherapie wordt biopsie niet aanbevolen, omdat perianale tumoren de neiging hebben langzaam te vervagen (soms 2 maanden) en radiotherapie is ook gevoelig voor stralingsschade. Als biopsie wordt uitgevoerd, kan dit chronische anale fistels veroorzaken; voor restweefsel na een operatie, Een zorgvuldig klinisch onderzoek moet worden uitgevoerd. Als een recidief wordt vermoed, kan een biopsie op meerdere locaties worden overwogen. Als de patiënt significante pijn heeft, moeten deze tests onder narcose worden uitgevoerd.
Onderzoeken
Perianaal tumoronderzoek
1. De klinische betekenis van CEA-test is zeer beperkt, het positieve percentage is niet hoog en het stijgingsniveau is niet direct gerelateerd aan tumorontwikkeling en enscenering. Het kan nuttig zijn voor het diagnosticeren van levermetastase en het volgen van tumorherhaling. De expressie van plaveiselcelcarcinoomantigeen wordt gevonden in anale kanaalkanker. Hogere gevoeligheid en specificiteit, maar niet gerelateerd aan tumorstadium, beperkte klinische toepassing, detectie van HPV-antigeen, enz., De klinische waarde ervan moet verder worden onderzocht.
2, alle verdachte laesies rond het anale kanaal en de anus moeten biopsie zijn, biopsie wordt ook gevonden in de inguinale verdachte lymfeklieren, histologisch onderzoek kan ook onderscheid maken tussen plaveiselcelcarcinoom van het anale kanaal en adenocarcinoom, voor sommige patiënten met duidelijke pijn moeten verdoofd worden Lagere naaldbiopsie is ook mogelijk voor gezwollen inguinale lymfeklieren; voor zeer vermoede laesies, als de punctie-resultaten negatief zijn, moet een chirurgische biopsie worden uitgevoerd.
3, met behulp van moderne beeldvormende methoden zoals lever B-echografie, CT en long X-ray onderzoek is gemakkelijk te vinden of er sprake is van lever, longmetastase, maar ook nauwkeuriger.
Diagnose
Diagnose en diagnose van perianale tumor
Diagnostische criteria
De diagnose van deze ziekte is afhankelijk van het anale kanaal, rectaal onderzoek en biopsie. Vanwege de oppervlakkige locatie van anale kanaalkanker zijn er veel vroege bloedingen, pijn en massasymptomen. Daarom is het gemakkelijker om de laesie in het vroege stadium van rectaal onderzoek te vinden. Anaal onderzoek kan worden uitgevoerd. Begrijp of er perianale laesies zijn en maak een basisoordeel over de locatie en de grootte van de laesie. Voor verdachte laesies in het perianale gebied moet biopsie worden uitgevoerd. De palpatie van het omliggende weefsel door de vagina is zeer nuttig om te begrijpen of de laesie is geïnfiltreerd. In het bijzonder is het van grote waarde bij het beoordelen van de aanwezigheid of afwezigheid van invasie van het rectum en de vagina.
Bij het anorectale onderzoek kan een cirkelvormige stenose worden gevonden en kan de patiënt duidelijke pijn hebben. Daarom kan het indien nodig onder algemene anesthesie worden uitgevoerd. De vingerafdruk kan ook bepalen of er sprake is van metastase van de lymfeklieren rond het rectum en de lymfeklieren van de liesstreek zijn gemakkelijk toegankelijk. De klinische betekenis ervan is echter moeilijk in het vroege stadium te beoordelen: bij perianale kanker kan ongeveer een derde van de patiënten inguinale lymfadenopathie hebben en 50% van de lymfeklieren kan nuttig zijn voor de diagnose van tumorpathologie.
De meeste patiënten hebben last van externe aambeien, anale fistels en perianaal abces.Wanneer deze symptomen verschijnen, worden ze vaak aangezien voor de uitvoering van de bovengenoemde goedaardige ziekten, maar ze worden niet onmiddellijk behandeld, de diagnose wordt vertraagd en de mate van verkeerde diagnose van iatrogene is ook hoog. 20%, de belangrijkste reden is dat wanneer een anale kanaalkanker wordt gezien, het rectale onderzoek niet wordt uitgevoerd of omdat de arts geen kennis heeft van anale kanaalkanker, de kwaadaardige tumor verkeerd wordt gediagnosticeerd als een goedaardige ziekte en er geen histopathologisch onderzoek wordt uitgevoerd, dus zelfs Klinisch gezien moeten goedaardige laesies ook routinematig worden onderworpen aan een biopsie om de diagnose te bevestigen. Ongeveer de helft van de patiënten heeft 1 maand vertraging opgelopen van de primaire symptomen naar de diagnose en ongeveer 1/4 van de patiënten heeft 6 maanden vertraging. Daarom is bijna 50% De patiënt is een progressieve tumor (T3 tot T4) geworden bij diagnose als anale kanaalkanker.
Differentiële diagnose
De ziekte moet worden geïdentificeerd met de volgende ziekten:
Anale fistel
De ziekte manifesteert zich als een aantal sikkelachtige wezens rond de anale marge, die in grootte variëren en zich ook in het onderste uiteinde van het anale kanaal kunnen uitstrekken, maar er is een normale huid tussen de laesies en er is geen zweer in de laesie.
2. Anale jeuk
De perianale huid van patiënten met chronische anale jeuk is sterk verdikt, soms met kleine anale huiderosie, maar de laesies zijn uitgebreid maar niet erosief.
3. Niet-specifieke zweren
Kan rond de anus optreden en het anale kanaal beïnvloeden, de oorzaak is onduidelijk, de huid kan zweren hebben, maar de laesie is oppervlakkig, de rand is iets verhoogd, biopsie kan bevestigen dat het geen tumor is.
