Laparoscopische splenectomie

Traumatische splenectomie werd voor het eerst uitgevoerd door militaire chirurgen en splenectomie voor niet-traumatische ziekten werd geïnitieerd door Quittenbaum (1926). Na 1970 werd splenectomie wereldwijd op grote schaal uitgevoerd. Er zijn vier redenen voor de toename van de frequentie van miltchirurgie: 1 routine splenectomie bij maagkankerchirurgie is algemeen erkend en populair gemaakt; 2 selectieve proximale vagotomie en Nissen fundoplicatie en andere aangrenzende miltgebieden Chirurgie, resulterend in toegenomen iatrogene miltschade; 3 ernstige auto-ongelukken namen jaar na jaar toe; 4 miltchirurgie indicaties hebben uitgebreide trends, zoals de ontwikkeling van transplantatiechirurgie, en het gebruik van geënsceneerde laparotomie voor de behandeling van de ziekte van Hodgkin betreft de milt . Met het diepe begrip van het belang van de milt in de immunologie van het lichaam, is de miltchirurgische techniek verbeterd. Desondanks is splenectomie nog steeds de voorkeursprocedure voor sommige patiënten en een juiste preoperatieve voorbereiding en selectie van de beste operatietijd kan helpen de incidentie van complicaties na splenectomie te verminderen. In de afgelopen 10 jaar, met de voortdurende ontwikkeling van endoscopische chirurgische technieken, is laparoscopische splenectomie met succes toegepast. Vanwege de voordelen van microtrauma, minder pijn, snel herstel en kort verblijf in het ziekenhuis, ontwikkelt het zich snel.Nu kan laparoscopische miltresectie worden toegepast op de meeste ziekten waarvoor chirurgische verwijdering van de milt nodig is, waaronder bloedziekten en milt. Goedaardige en kwaadaardige tumoren, miltcysten, vrije milt en AIDS-splenectomie. Tegelijkertijd kan laparoscopische splenectomie worden gecombineerd met andere operaties, zoals laparoscopische milt en galblaas gecombineerde resectie of gynaecologische hechting gecombineerde chirurgie. Momenteel neemt de toepassing bij kinderchirurgie geleidelijk toe, en de voordelen van laparoscopische chirurgie zijn duidelijker. Behandeling van ziekten: zwemmilt en miltcyste indicaties 1. Idiopathische of HIV-gerelateerde trombocytopenische purpura. 2. Hematologische hemolytische anemie. 3. Miltcysten. 4. Ga weg van de milt. 5. Traumatische miltruptuur bloeddruk is stabiel of stabiel na behandeling. 6. Miltentumoren. 7. Lymfoom, leukemie. 8. Aanvullende chirurgie voor laparoscopische portale hypertensie. Contra 1. De bovenbuik is ernstig bevestigd. 2. Miltlengte> 30 cm milt. Preoperatieve voorbereiding 1. Voorbereiding van het apparaat: 1 set laparoscopische hoofdmachine, 1 30 ° laparoscope, 1 ultrasoon mes met gebogen scheidingskop, 4 bijbehorende lekbussen, 1 vijfklauwige trekhaak, scheidingstang, grijptang en applicatie Eén tondeuse, één zuigapparaat en een snare en zij-aan-zij nietmachine. 2. In andere chronische gevallen moet de leverfunctie vóór de operatie worden verbeterd om de neiging tot bloeden en bloedarmoede te corrigeren. 3. Preoperatieve antibiotica moeten 1 tot 2 dagen vóór de operatie worden toegepast, en die met een lage immuunfunctie moeten tot 1 tot 2 weken vóór de operatie worden vervroegd. Chirurgische ingreep 1. Lekpositie en functie van het gaatje Het observatiegat bevond zich 1 cm links van de umbilicus en een laparoscoop werd op 30 ° geplaatst. Het hoofdoperatiegat bevindt zich onder de linker voorste lijn en de linker sleutelbeen middenlijn en wordt ingebracht in een scheidingstang of een ultrasone scalpel om verantwoordelijk te zijn voor de hoofdoperatie. Het hulpbedieningsgat bevindt zich aan de linkerkant van het xiphoid-proces en de trekhaak met vijf klauwen wordt ingebracht om het operatieveld bloot te leggen. 2. Breng een chirurgisch instrument voor pneumoperitoneum inbrengen tot stand Na de buikpunctie werd CO2-gas geïnjecteerd om het pneumoperitoneum te vestigen, en werden 10 punctiepunten respectievelijk in een punctiecanule van 10 mm geplaatst en werden de overeenkomstige chirurgische instrumenten ingebracht. 3. Scheiding van miltligament De milt en maagligament werden gescheiden van het middelste en bovenste deel van de grote gebogen zijde van de maag met een ultrasone scalpel om de milt te onthullen. De miltslagader werd geïsoleerd bij de poort van de nabije milt en de zijde werd geligeerd, op dit moment werd de milt gekrompen en werd de mogelijkheid van ernstige bloedingen als gevolg van de capsule verminderd. De onderste milt van de milt, het achterste peritoneum en de bovenste pool van de milt werden gescheiden langs de milt van 4. Behandeling van miltvaten Het hoofdvat van de miltsteel wordt geknipt en afgesneden door een automatische nietmachine voor bloedvaten.Het kan ook worden afgesneden nadat de middelste en grote titanium clips zijn vastgeklemd. Om te voorkomen dat de automatische nietjes of titanium klemmen over het dikke weefsel en de bloedvaten wegglippen, moet het vetweefsel buiten de milt zoveel mogelijk worden gescheiden voordat het wordt vastgeklemd. Met de verbetering van laparoscopische technieken kan de miltsteel worden geligeerd of genaaid en is de operatiemethode niet anders dan laparotomie. 5. Miltverwijdering Na het afsnijden van de miltsteel, wordt het gaatje in de linker bovenbuik uitgebreid tot 18 ~ 20 cm en wordt het gat ingebouwd in de plastic recyclingzak. Beide zijden van de mond van de zak worden vastgegrepen door de tang onder het xiphoid-proces en de voorste lijn van de bekkenholte en vervolgens worden de tang geklemd. Doe de milt in de zak. De zakmond werd uit de buikwand getrokken en de milt werd verpletterd met een ovale tang en vervolgens verwijderd. Als de milt enorm is, wordt het aanbevolen om een kleine incisie in de linker onderbuik te maken om de milt te verwijderen. 6. Op zoek naar de milt Na het einde van de miltoperatie werd het operatieveld beoordeeld om de aanwezigheid of afwezigheid van actieve bloedingen en omliggende orgelbeschadiging waar te nemen en actief te zoeken naar de aanwezigheid of afwezigheid van de milt. 7. Nadat de afvoerbuis in de miltkoker is geplaatst, wordt het gas afgevoerd, de prikcanule eruit gehaald en het prikgat gehecht complicatie 1. infectie De incidentie van onmiddellijke infectie na de operatie is 5% tot 55%, inclusief longontsteking, wondinfectie, okselsabces, urineweginfectie en sepsis, en het sterftecijfer is 3% tot 4%. De pathogenen van sepsis en urineweginfectie zijn Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter en Pseudomonas. Profylactische toepassing van breedspectrumantibiotica voor en na de operatie kan het optreden van verschillende infecties voorkomen. Overweldigende postpleced infectie (OPSI) is erkend als een klinisch syndroom, dat enkele weken tot enkele jaren na de operatie kan optreden en komt vaker voor binnen 2 tot 3 jaar na de operatie. De klinische kenmerken zijn occulte morbiditeit, die kan beginnen met milde griepachtige symptomen, gevolgd door hoge koorts, hoofdpijn, braken, misselijkheid, verwarring en zelfs coma, shock en vaak binnen enkele uren tot tien uur kunnen worden gedood. Vaak gecompliceerd door diffuse intravasculaire coagulatie, bacteremie. Ondanks het tijdige gebruik van grote doses antibiotica na het begin, is het sterftecijfer nog steeds hoog. De pathogene bacteriën bij 50% van de patiënten zijn pneumokokken, andere zoals Haemophilus influenzae, meningococcus, Escherichia coli en Streptococcus hemolyticus. Volgens de statistieken van grootschalige klinische gegevens is het sterftecijfer van patiënten met sporadische ziekten als gevolg van infectieziekten veel hoger dan dat van normale mensen, vooral kinderen. Anderzijds hangt dit verhoogde risico ook nauw samen met het type ziekte. Zoals globineproducerende anemie, mononucleaire fagocytische systeemziekten zoals de ziekte van Hodgkin, histiocytose-X en andere splenectomie, het hoogste risico op OPSI, vanwege trauma, primaire trombocytopenie Patiënten met splenectomie en erfelijke spherocytose hebben een laag risico op het ontwikkelen van splenectomie. Gezien de bovenstaande feiten, moet in het algemeen een volledige miltresectie, vooral bij kinderen jonger dan 4 tot 5 jaar, voorzichtig zijn. Omdat de helft van de ziekteverwekkers van OPSI pneumokokken is, kan het worden voorkomen door penicilline (allergisch voor penicilline, erytromycine, enz.) Of door inenting van een multivalent pneumokokkenvaccin. Het wordt voornamelijk gebruikt voor kinderen, maar de vaccinatiemethode wordt niet gebruikt onder de 2 jaar oud. Zodra OPSI optreedt, moeten grote doses antibiotica actief worden toegepast om infectie, infusie, bloedtransfusie, anti-shock en correctie van water- en elektrolytenstoornissen te beheersen. Miltreparatie, hechtdraad, gedeeltelijke splenectomie en milttransplantatie om de milt te behouden is ongetwijfeld gunstig voor het behoud van de immuunfunctie van de milt, maar de vraag is hoeveel miltweefsel moet worden bewaard, genoeg om ernstige infectieziekten na splenectomie te voorkomen, tot nu toe duidelijk. 2. Postoperatief bloeden Ongeveer 2% van splenectomie. Meestal vanwege de onvolledige hemostase, waarbij het kleine bloedingspunt of de vallende lijn van de ligatuur wordt verwaarloosd. Het is zeldzaam om bloedingen te veroorzaken als gevolg van coagulopathie of schade aan de staart van de alvleesklier die leidt tot hoge fibrinolyse. Als er binnen 12 uur na de operatie een teken van interne bloeding is, moet chirurgisch onderzoek onmiddellijk worden uitgevoerd. 3. Trombose en embolie Het incidentiepercentage is 5% tot 10%. Het wordt veroorzaakt door een toename van het aantal bloedplaatjes en een toename van de viscositeit van het bloed na splenectomie. Het grootste deel van de trombus is afkomstig van het resterende deel van de miltader en kan zich uitbreiden naar de portale ader. Als de bovenste mesenteriale ader wordt geblokkeerd, kan dit negatieve gevolgen hebben. De vorming van portale veneuze trombose vertoont vaak klinische symptomen op het hoogtepunt van het aantal bloedplaatjes in de tweede week na de operatie, die wordt gekenmerkt door doffe pijn in de bovenbuik, misselijkheid, braken, bloederige ontlasting, verhoogde lichaamstemperatuur, verhoogd aantal witte bloedcellen en versnelde sedimentatiesnelheid van erytrocyten. Maar er zijn ook mensen zonder klinische symptomen. Een B-echografie kan de diagnose bevestigen. Als er geen contra-indicatie is, kunt u fibrinolyse proberen. Na de acute fase van antistolling, vasten, infusie en behandeling met antibiotica kan de portale ader worden herkanaliseerd. Heparine-therapie kan worden gebruikt om trombose na splenectomie te voorkomen. 4. Pancreatitis Het incidentiepercentage is ongeveer 2,5%. Het wordt geassocieerd met letsel aan de alvleesklier tijdens het vrije miltbed tijdens een operatie. Ligatie van de miltslagader aan het proximale uiteinde van de alvleesklier is ook een van de redenen voor het beïnvloeden van de bloedtoevoer naar de staart van de alvleesklier. Pancreatitis kan worden gediagnosticeerd als serum pancreasamylase gedurende meer dan 3 dagen met symptomen is verhoogd. Behandeld met somatostatine, heeft een goed effect. 5. Maagdarmstelselaandoeningen Gemeenschappelijk gastro-intestinaal motiliteitherstel na splenectomie is langzaam, en deze verschuiving naar de linkerkant van de dikke darm veroorzaakt vervorming van de dunne darm en verandert de kinetiek van de bloedstroom van de poortader geassocieerd met tijdelijke congestie van de dunne darm. Miltbed exsudaat en chirurgisch trauma kunnen ook het functionele herstel van de maag en bovenste dunne darm beïnvloeden. Als het niet op tijd wordt behandeld, kunnen symptomen van paralytische ileus darmobstructie snel optreden. Daarom moet het worden onderscheiden van mechanische darmobstructie en darmverlamming veroorzaakt door metabole redenen, om op tijd effectieve behandeling te kunnen nemen. Miltkoorts Na splenectomie is er vaak onverklaarbare koorts en de lichaamstemperatuur stijgt tot 39 ° C en duurt enkele dagen en neemt geleidelijk af zonder behandeling. Bij patiënten met miltkoorts moet de buikinfectie eerst worden uitgesloten, en vervolgens kan indomethacine (indomethacine) 12,5 ~ 25 mg, 3 keer per dag, de koorts tijdelijk verlichten. Er zijn ook mensen die pleiten voor geen behoefte aan behandeling voor hun natuurlijke remissie. 7. Andere complicaties Onverklaarbare leukocytose kan optreden na splenectomie.Het aantal witte bloedcellen kan oplopen tot 40 × 109 / L en kan zonder bloedplaatjes worden teruggebracht tot het normale bereik met bloedplaatjes. Er zijn nog steeds excessieve inspanningen van de toepassing van de haak in de operatie, compressie van het pericardium, pericarditis, klinische manifestaties van koorts, hartslagversnelling en typische ECG-veranderingen. Er zijn ook meldingen van gelijktijdige mechanische obstructie van de dunne darm.