Laparoscopische chirurgie voor bijnierziekte

In 1901 gebruikte de Duitse chirurg Kelling voor het eerst Nize-cystoscopie voor buikonderzoek en met de verbetering en ontwikkeling van endoscopie werd laparoscopische chirurgie op grote schaal gebruikt bij de diagnose en behandeling van algemene chirurgie, verloskunde en gynaecologie en urologie. De laatste jaren is de ontwikkeling van laparoscopische chirurgie in de urologie nog bemoedigender. Het heeft de voordelen van kleine schade, minder postoperatieve pijn, snel herstel, enz. Het wordt meer en meer geaccepteerd en toegepast door patiënten en urologen. In de jaren zestig werd laparoscopie alleen gebruikt voor de diagnose van patiënten met intra-abdominaal cryptorchidisme en pseudo-hermafroditisme en hoge ligatie van de zaadader. In 1979 gebruikte Wickman laparoscopische retroperitoneale ureterolithotomie. In 1985 gebruikte Eshghi laparoscopische bekken heterotopische nierincisie. In de jaren 1990 gebruikte Glayman laparoscopische nefrectomie en Parra gebruikte buikholte. Spiegelbekken lymfadenectomie en biopsie. Momenteel wordt laparoscopische chirurgie op grote schaal gebruikt bij de behandeling van verschillende urologieziekten, zoals complete zaadblaasjesresectie, ureterobstructie na gynaecologische chirurgie, diverticulectomie van de blaas, drainage van cysten in de nier, decompressie van de niercyste, Postoperatieve niercyste drainage, urinaire incontinentie blaas nek suspensie, ureteropelvische ureteroplastiek, ureterale anti-refluxchirurgie, nefrectomie, prostatectomie en zelfs radicale prostatectomie. In 1992 gebruikte Gagner laparoscopische chirurgie voor 3 gevallen van adrenalectomie, wat een nieuw tijdperk van laparoscopische chirurgie in bijnierchirurgie opende. Laparoscopie is gebruikt om primair aldosteronisme, bijnierheochromocytoom, het syndroom van Cushing, bijnieradenoom, bijniercysten te behandelen met de accumulatie van ervaring en instrumentele verbeteringen. Brunt meldde dat slechts 9 patiënten met 33 bijnierziekten een traditionele operatie moesten ondergaan. Buitenlandse gegevens toonden aan dat ongeveer 60% van de bijnieraandoeningen kan worden vervangen door laparoscopie in plaats van traditionele chirurgie. Laparoscopie heeft brede vooruitzichten op het gebied van bijnierchirurgie. Behandeling van de ziekte: bijniercrisis indicaties Laparoscopische chirurgie voor bijnierziekten is van toepassing op: 1. Aldosteronoom Vanwege het kleine volume van adenoom (<2 cm) is de patiënt dun en gemakkelijk te bedienen, vooral geschikt voor laparoscopische chirurgie. 2. Cushing-syndroom adenoom of bijnierhyperplasie veroorzaakt door de Cushing-syndroomzijde van de bijnier, gedeeltelijke resectie van de contralaterale bijnier. 3. Excisie van bijniercysten. 4. Geen functionele incidententumor (diameter <5 cm), myeloïde lipoom. 5. Bijnier feochromocytoom In het verleden werd pheochromocytoom ongeschikt geacht voor laparoscopische behandeling, voornamelijk vanwege de lange operatietijd, ernstige bloeddrukschommelingen tijdens de operatie, en meerdere bloedvaten op het oppervlak van de tumor, wat complicaties kan veroorzaken zoals intraoperatieve bloeding, shock en myocardinfarct. Met de accumulatie van ervaring, de geleidelijke verbetering van instrumenten en apparatuur, is laparoscopische chirurgie gebruikt voor <6cm bijnier feochromocytoom. Contra 1. Systemische bloedingsstoornissen. 2. Patiënten met acute buikontsteking. 3. De algemene toestand is moeilijk om de bediener te tolereren. 4. Slechte longfunctie (als gevolg van kunstmatige pneumoperitoneum, zal het diafragma omhoog gaan, waardoor de longfunctie wordt beïnvloed). 5. Te zwaarlijvige mensen hebben moeite met een operatie en beginners mogen het niet gebruiken. 6. Maligne, meervoudig, ectopisch en feochromocytoom met een diameter van> 6 cm mogen niet worden behandeld met laparoscopische chirurgie. Vooral vanwege hoge technische vereisten, lange operatietijd, patiëntintolerantie en complexe anatomie van de tumor en omliggende organen. Preoperatieve voorbereiding 1. Preoperatieve voorbereiding op hypercortisolisme (1) Acetyl cortison 100 mg wordt gewoonlijk 12 uur en 24 uur vóór de operatie intraveneus toegediend. (2) Patiënten met een hoge bloedsuiker en urineglucose moeten hun bloedsuiker en urinesuiker in het normale bereik onder controle houden om slechte wondgenezing te voorkomen. (3) Corticale adenoom werd 2 dagen vóór de operatie 25 mg ~ 50 mg ACTH gegeven, intramusculaire injectie. (4) Corrigeer de wanorde van water en elektrolytbalans. (5) Toepassing van breedspectrumantibiotica vóór de operatie. (6) Corrigeer de negatieve stikstofbalans om voldoende energie te leveren of intraveneus voldoende eiwitten en multivitaminen aan te vullen. Er is een significante negatieve stikstofbalans, 25 mg fenylpropionaat, twee keer per week. 2. Preoperatieve voorbereiding van primair hyperaldosteronisme (1) Beperkte natriumsuppletie: het natriumzout kan worden beperkt tot 5 g per dag en het orale kaliumzout is 6-9 g per dag, dat het normale bereik binnen 1 tot 2 weken kan bereiken. (2) spironolacton 80 mg ~ 120 mg, 3 keer per dag, 1 ~ 2 weken, bloedkalium steeg tot 5 ~ 6 mmol / L, nocturia normaal of basisch normaal, urine-kalium is minder dan 20 mmol / L, haalbare chirurgische behandeling . (3) Verbeter de hartfunctie: als er een abnormaal hartritme en abnormaal elektrocardiogram is, kan dit worden behandeld met verwijde bloedvaten en antihypertensiva. (4) Geef effectieve antibiotica 2 tot 3 dagen vóór de operatie. 3. Preoperatieve voorbereiding van bijnier feochromocytoom en bijniermerg hyperplasie (1) Gebruik a-blocker benzylbromide 10-30 mg, 2 tot 3 keer per dag, of prazosine 0,5 tot 2 mg, 3 keer per dag. Gebruik calciumkanaalblokker nifedipine 10 ~ 30 mg, 3 keer per dag. Gebruik indien nodig -blocker propranolol (propranolol), dosis 10 ~ 30 mg, 6 ~ 8 uur eenmaal oraal, zodat de hartslag wordt verlaagd tot 80 ~ 100 keer per minuut. (2) Expansietherapie: Voer tegelijkertijd met de -blokkeerder intraveneus een voldoende hoeveelheid colloïde of kristalloïde in om het onvoldoende bloedvolume aan te vullen. Voor de operatie kan de kristaloplossing worden aangevuld met 1000-2000 ml en volbloed 400 ml. (3) Preoperatieve anesthesie is scopolamine. (4) Reserve voor corticosteroïden. (5) routinematig gebruik van antibiotica vóór de operatie om infectie in het lichaam te elimineren. Chirurgische ingreep Er zijn twee manieren voor laparoscopische adrenalectomie: 1 peritoneale benadering na abdominale incisie; 2 kunstmatige lacunaire benadering na peritoneale. Beide paden hebben hun eigen voor- en nadelen, en het gebruikte pad hangt meestal af van de ervaring van de chirurg. 1. Transperitoneale benadering (1) In rugligging wordt de aangedane zijde 30-35 ° verhoogd en kan het bedieningsbed worden gedraaid om de aangedane zijde hoog te houden. (2) Breng kunstmatige pneumoperitoneum tot stand: til de ventrale wand van de navel op en gebruik de Veress-naald om de buikholte aan de onderkant van de navel door te prikken. Verbind, injecteer langzaam CO2 in de buik, als er geen ongemak is, kan de injectiesnelheid worden versneld totdat de zwelling van de buik, de slaperigheid van de percussie van de lever verdwijnt en CO2 wordt geïnjecteerd in 4L en de intra-abdominale druk 1,7-2,0 kPa (13-15 mmHg) is. (3) Stel de Veress-naald voor, maak een kleine dwarse incisie op het punctiepunt, direct onder de voorste huls van de rectus abdominis, waarvan de grootte kan worden ingevoerd door de Trocar trocar, de incisie is te klein, het inbrengen van de trocar is moeilijk en er is teveel luchtlekkage. mogelijk te maken. De trocar kan 45 ° naar beneden neigen, en de buikholte heeft een duidelijk decompressiegevoel.De naaldkern wordt uitgenomen en in de laparoscoop geplaatst en de pneumoperitonmachine wordt aangesloten om te observeren of er sprake is van buikletsel of bloeden. (4) onder laparoscopisch direct zicht wordt een kleine incisie gemaakt aan de voorkant van de aangetaste zijde van de navelstreng en de xiphoid junction, en de tweede trocar wordt geplaatst en de positie wordt gewijzigd om deze naar de gezonde kant te kantelen met 60-70 °. Plaats de derde trocar evenwijdig aan de middellijn van de laterale buikwand en de navel. Plaats indien nodig de 4e en 5e canule in het midden van de voorste superieure iliacale wervelkolom en de navelstreng, het middelpunt van de xiphoid en de navelstreng. naald. Verschillende onderdelen kunnen worden geselecteerd op basis van het type operatie, en 5 mm, 10 mm, 12 mm trocars kunnen worden geplaatst volgens de operatiebehoeften. (5) Vanwege de positionele relatie zijn de darmen allemaal naar beneden gezonken en kan de colon-lever- of milt-milt worden gezien. Na de incisie komt het peritoneum de rechter of linker retroperitoneale ruimte binnen. 1 linker adrenalectomie (1) Het peritoneum werd gesneden langs de zijkant van de dalende dikke darm, en de milt van de dikke darm boven de dwarse dikke darm, tot aan de sigmoïde dikke darm, en de dikke darm werd naar binnen en naar beneden gescheiden. Het linker mesenterische membraan kan ook direct worden gesneden. (2) Snijd de perirenale fascia af, scheid deze van de renale hilum langs het voorste oppervlak van de linkernier en leg de linker nierader bloot en dissocieer deze. (3) Zoek de linker bijnier centrale ader langs de bovenste rand van de linker nierader. Gebruik na het vrijmaken drie titanium clips om het bloed te stoppen. De centrale bijnier werd afgesneden en twee titanium clips werden dicht bij het hart vastgehouden. (4) Zoek naar de bovenste, middelste en onderste slagaders van de bijnier, snijd af nadat de titaniumklem is vastgeklemd, of snijd in de vrije zijde elektrocoagulatie. (5) Controleer de bijnierfossa en volledig elektrisch coaguleren om het bloeden te stoppen. Plaats de bijnier in een speciale zak.Als het volume niet groot is, kan het in het condoom worden geplaatst en uit het lichaam worden verwijderd via het navelstrengkanaal. Trek de canule naar buiten en hecht de incisie. 2 juiste adrenalectomie (1) Incisie van het peritoneum langs de rechterkant van de stijgende dikke darm, duwt de leverflexie van de dikke darm naar de mediale zijde, of snijdt de rechter hepatische collaterale ligament langs de transversale darmkromming van de dikke darm, duwt het omentum, de transversale dikke darm open en trekt de lever omhoog. (2) Snijd de perirenale fascia af en maak voorzichtig de voor- en buitenzijden van de vena cava vrij aan de bovenkant van de nierhilum. Er is een dicht vetweefsel aan de binnenkant van de bovenste pool van de nier. De bruin-gele bijnier kan worden gezien met een lichte scheiding. De buitenkant en de lange zijkanten van de twee zijden zijn losjes bevestigd aan het vetweefsel. De centrale bijnier is gescheiden en de titanium clip is afgesneden en het proximale uiteinde is behouden. 2 titanium clips. (3) ontleed en bevrijd de bovenste, middelste en onderste bijnieraderen. Nadat de titanium klem is geknipt, kan deze worden afgesneden met een ultrasoon mes. (4) Controleer grondig de bijnierfossa en stop met bloeden en plaats de klieren in de zak en verwijder ze uit het navelstrengkanaal. (5) Trek de canule naar buiten en hecht de incisie. 2. Retroperitoneale benadering (1) De laterale positie van de aangedane zijde is opwaarts, de taillebrug is opgevuld vanaf de taille en de voorste lijn en de achterste lijn van de taille zijn gemarkeerd met gentiaanviolet. (2) Maak een incisie van 1 cm lang op 2 cm op de middellijn van de sacrale lijn. Na het snijden van de huid, gebruikt u de cervicale sonde om de spierlaag te scheiden van de achterste fascia. De Veress-naald prikt de lumbale fascia. Bij de punctie is er een duidelijke doorbraak in de retroperitoneale ruimte. De naald mag niet te diep zijn. (3) Schakel het pneumoperitoneum in, injecteer CO2-gas, blaas ongeveer 2L op, trek de Veress-naald eruit wanneer de druk 2 kPa (15 mmHg) bereikt, plaats een 10 mm trocar in het oorspronkelijke dilatatiekanaal, verlaat de naald en plaats deze in de laparoscoop. En scheid verticaal een kleine holte. Als de trocar niet gemakkelijk in de retroperitoneale ruimte komt, kan de huid worden opengesneden, wordt de vaatklem gescheiden, gaat de vinger de retroperitoneale ruimte in en wordt de trocar gebruikt om de retroperitoneale ruimte in te gaan. (4) Plaats een ballonkatheter uit de trocar, injecteer 500-700 ml water, expandeer de ballon gedurende 5 minuten, trek vervolgens de waterzak eruit en vervolgens laparoscopisch opgeblazen, de luchtdruk wordt op 2 kPa (15 mmHg) gehouden en het voorverwarmde laparoscopische apparaat wordt geplaatst. In de behuizing, onder de bewaking, worden twee trocars in het eerste kanaal van de voorste lijn en de achterste lijn geplaatst. Wanneer de chirurgische procedure moeilijk is om de bijnier bloot te leggen, kan de vierde trocar worden geplaatst, meestal aan het proximale uiteinde van de voorste iliacale top. (5) Plaats het speculum op de middellijn van de squat, plaats de elektrische haak en schaar op het kanaal aan de rechterkant en plaats de scheidingsklem en de aantrekstaaf op het kanaal aan de linkerkant. (6) Observeer de retroperitoneale ruimte, snijd de fascia met spanning onder direct zicht, duw het vetweefsel open, identificeer de rand van de lumbale spier, laat het los aan de zijkant van het hoofd en open de perirenale fascia en vetweefsel van de laterale posterieure. De resterende stappen zijn hetzelfde als de transperitoneale route. complicatie 1. Maag-ventrale complicaties De incidentie van deze complicatie is ongeveer 3,5% en de meeste risico's zijn niet significant. De belangrijkste reden is dat de Veress-naald verkeerd is geplaatst of dat het pneumoperitoneum niet goed werkt, wat leidt tot verhoogde intra-abdominale druk. (1) Subcutaan emfyseem: vaak doordat de Veress-naald niet in de buikholte doordringt en het lekken van CO2-gas in de onderhuidse ruimte bij de ingang van de Trocar-naald. Een breed scala van subcutane emfyseem, gas kan worden verspreid tot aan de borst, nek, mediastinum, gezichtsbehandeling veroorzaakt door pneumothorax, mediastinumemfyseem en zelfs hypercapnie, waarna laparoscopische chirurgie onmiddellijk moet worden gestopt. Als de Veress-naald in de preperitoneale ruimte doordringt, neemt de afstand tussen de huid, spierlaag en peritoneum toe na het opblazen, waardoor de Trocar-naald moeilijk in de buikholte komt. In dit geval wordt extraperitoneaal vet vaak gezien tijdens laparoscopische observatie. De beste behandeling voor deze complicatie is om het gas in de pre-peritoneale ruimte te onttrekken. De Trocar-naald kan door een huidincisie worden geplaatst of het operatiestuk kan direct in de pre-peritoneale ruimte worden geplaatst. Het peritoneum kan worden opgetild met een grijptang. Doordring in de buikholte. (2) Spanning pneumoperitoneum: veroorzaakt door de obstructie van het pneumoperitoneum, de intra-abdominale druk wordt continu verhoogd, het bloedvolume wordt verminderd, de diafragmatische spieractiviteit wordt beperkt en de longen worden geventileerd, waardoor hypotensie, pneumothorax of mediastinumemfyseem wordt veroorzaakt. Preventie van dergelijke complicaties vindt plaats vóór de oprichting van pneumoperitoneum, moet zorgvuldig controleren of de werking van het pneumoperitoneum normaal is en de intra-abdominale druk van 1,7 ~ 2,0 kPa (13 ~ 15 mmHg) handhaven. Als er een pneumoperitoneum is, stop dan onmiddellijk met de laparoscopische operatie, trek het gas langzaam terug en beslis of de laparoscopische operatie moet worden gestopt of voortgezet, afhankelijk van de toestand van de patiënt. (3) chronische aritmie: inclusief sinusbradycardie, atrioventriculair blok enzovoort. Vaak als gevolg van zwelling van de buik en CO2-gasstimulatie van het peritoneum veroorzaakt door nervus reflex van de nervus vagus, kan pre-operatieve atropine deze ziekte voorkomen. (4) Gasembolie: gasembolie is een van de doodsoorzaken bij laparoscopische chirurgie en het risico is zeer hoog, voornamelijk als gevolg van onjuiste plaatsing van Veress-naald en intra-abdominale hypertensie. De luchtstagnatie kan veneuze terugkeer en blokkering van het rechteratrium veroorzaken, kneuzingen in het hoofd en de nek veroorzaken of een "waterradachtig" geruis horen in het pericardiale gebied, dat kan worden gediagnosticeerd. Intraoperatieve monitoring van end-tidal CO2-concentratie draagt bij aan de vroege diagnose van luchtembolie. Zodra de diagnose is gesteld, moet de agitatie onmiddellijk worden gestopt, moet het hoofd van de patiënt in de linker laterale positie worden geplaatst, moet de cardiopulmonale reanimatie worden voorbereid, moet de centrale veneuze canule worden geïntubeerd en kan het rechter ventrikelgas worden opgezogen. Het gas kan worden opgelost door overmatige ventilatie met behulp van 100% zuurstof. Hyperbare zuurstofkamerbehandeling En cardiopulmonale bypass is ook een betere behandeling. 2. Complicaties veroorzaakt door operatie Veress naald en Trocar naald inbrengen zijn de meest gevaarlijke technieken voor laparoscopische operatie, en de resulterende complicaties vereisen open chirurgie. (1) Bloedvatletsel: het treedt meestal op tijdens het inbrengen van een Veress-naald of Trocar-naald en laparoscopische operatie, en veel voorkomende abdominale aorta en vena cava-schade. De buikaorta van een kind of een dunne patiënt bevindt zich zeer dicht bij de buikwand en er is een grote kans op letsel. Als een groot vaatletsel wordt gevonden of wordt vermoed, moet onmiddellijk een verkennende laparotomie worden uitgevoerd. De Veress-naald en de Trocar-huls mogen niet worden uitgetrokken om de reparatie te lokaliseren en grotere schade aan de bloedvaten, scheuren en ernstige bloedingen te voorkomen. Oppervlakkige of diepe bovenwand vaatwandletsel treedt op in de laterale buikwand Trocar schede punctieplaats, vaak gezien bloed druipend van de omtrek van de Trocar schede in de buikholte of uit de buikwand, kleine bloeding kan worden geregeld door de Trocar schede elektrocoagulatielaag peritoneum, of Plaats in de Foley-ballonkatheter om te trekken en druk op om het bloeden te stoppen. (2) Schade aan de buikorganen: de meest voorkomende verwondingen zijn het maagdarmkanaal, de lever en de alvleesklier. De incidentie van gastro-intestinale schade is 1,0% tot 2,7%. In het verleden was er een geschiedenis van abdominale chirurgie. Vanwege de hechting van de peritoneale tunica was de mogelijkheid van gastro-intestinale schade groter. Het water werd 8 uur vóór de operatie vastgemaakt en de maagbuis werd achtergelaten om maagstekenwonden te voorkomen. Als de Veress-naald en de Trocar-huls een holle punctie van het orgaan veroorzaken, als er geen lekkage van de darminhoud is, kan een conservatieve behandeling worden overwogen. Voor degenen die een open operatie voor darmletsel nodig hebben, mogen de Veress-naald en de Trocar-huls niet worden verwijderd. Zoek naar het beschadigde gebied. Kleine perforatie of krabben kan worden overwogen voor eenvoudige reparatie.Voor uitgebreid darmletsel moet de darm worden verwijderd.Voor patiënten zonder darmvoorbereiding moet een extra-intestinale stoma worden uitgevoerd. (3) intestinale brandwonden: een van de ernstigste complicaties van laparoscopische chirurgie, de meeste intestinale brandwonden zijn moeilijk te vinden tijdens chirurgie, meestal na 3 tot 7 dagen na chirurgie met buikpijn, misselijkheid, hypothermie en leukocytose . X-stralenfilm in de buik kan darmobstructie vertonen. Tijdens de operatie kunnen kleine brandwonden en brandwonden nauwkeurig worden waargenomen en conservatief worden behandeld; als het behandelingseffect niet duidelijk is, worden de symptomen van peritoneale irritatie verergerd en is laparotomie nodig. Omdat de mate van brandwonden in de darmen vaak breder is dan daadwerkelijk wordt gezien, is het niet raadzaam om alleen te hechten, maar het is noodzakelijk om de geïnactiveerde darmen uitgebreid te verwijderen. Drainagebuizen moeten rond de wonden worden geplaatst en antibiotica moeten gedurende 8-10 dagen na de operatie worden gegeven. (4) : komt vaak voor op de inbrengplaats van de Trocar-schede. De incisie moet zo veel mogelijk <5 mm zijn. Voordat de Trocar-huls wordt verwijderd, moet het intra-abdominale CO2-gas worden gepompt om de intra-abdominale druk te verminderen. Alle Trocar-scheden moeten onder direct zicht worden uitgetrokken om het sacrale omentum of de darm tijdig te detecteren en te behandelen. Nadat u de Trocar-huls op 10 mm hebt geplaatst, plaatst u de Trocar-huls, steekt u de pink in de buikholte, controleert u zorgvuldig op het omentum of de darm en sluit u de incisie met directe hechting. (5) Urinewegletsel: voornamelijk ureteraal letsel, het incidentiepercentage is ongeveer 0,2%. Patiënten met een aangeboren urinewegafwijking en een geschiedenis van abdominale chirurgie hebben meer kans op Veress naald- en Trocar-schede punctie-wonden. Ureteraal letsel is een ernstige complicatie van laparoscopische chirurgie.Voor kleine brandwonden of krassen kunnen ureterstents worden geplaatst.Voor een breed scala van brandwonden moeten geschikte reparatiemethoden worden gebruikt volgens de lengte en locatie van de laesie. 3. Algemene complicaties na laparoscopische chirurgie (1) Infectie: over het algemeen niet gebruikelijk, pre-operatieve profylactische toepassing van breedspectrumantibiotica, postoperatieve hemostase op de Trocar-punctieplaats, blozen kan infectie voorkomen. Een veel voorkomende infectie is de vorming van een klein abces op de hechtingsplaats van de Trocar-punctieplaats zonder speciale behandeling. (2) Diepe veneuze trombose vorming: meerdere onderste ledematen na de operatie en zo vroeg mogelijk uit bed komen kan deze complicatie voorkomen. (3) postoperatieve buik- of schouderpijn: door CO2-gasstimulatie van het middenrif, peritoneum. Vóór het einde van de operatie zoveel mogelijk het CO2-gas in de buik uitblazen om het ongemak van de patiënt te verminderen. Orale pijnstillers verdwijnen meestal na 24 tot 48 uur. (4) postoperatieve bloeding: sommige veneuze bloeding wordt vaak gevonden na de vermindering van de buikdruk, moet elektrocauterisatie zijn om het bloeden te stoppen. Daarom moet de buikdruk in het algemeen worden verlaagd tot 0,67 kPa (5 mmHg) en moeten alle chirurgische locaties zorgvuldig worden onderzocht.Als er geen actieve bloeding is, wordt de operatie beëindigd. Omdat de Trocar-mantel beschadigde bloedvaten in de buikwand kan voorkomen, moeten bovendien alle Trocar-mantels worden verwijderd onder direct zicht, wat essentieel is voor het voorkomen van postoperatieve bloedingen veroorzaakt door vaatwandletsel in de buikwand. Als het hemoglobine van de patiënt na de operatie blijft dalen, kan dit duiden op actieve bloeding. Er is overmatige pijn op de plaats van de trocartschede en de ecchymosis of hematoom is ook een teken van bloeding. Nauwgezette monitoring van de hemoglobine van de patiënt, correctie van mogelijke stollingsstoornissen en conservatieve behandeling kunnen vaak succesvol zijn. Als het hematoom blijft toenemen of hemoglobine blijft dalen, moeten de bloedvaten die de bloeding hebben geligeerd worden onderzocht.