Radicale resectie van proximaal cholangiocarcinoom

Radicale resectie van proximaal cholangiocarcinoom voor chirurgische behandeling van kanker van de bovenste galwegen. Proximaal galkanaalcarcinoom of hilaraal galkanaalcarcinoom is de meest voorkomende plaats van extrahepatische galwegenkanker. Door de ontwikkeling van moderne beeldvormende diagnostische technieken, is er een stijgende trend. Het verbeteren van het begrip van het hilar cholangiocarcinoom, vroege diagnose en grondige chirurgische resectie zijn belangrijke vooruitgangen in de huidige galchirurgie. Behandeling van ziekten: cholangiocarcinoom indicaties 1. De klinische diagnose is dat het bovenste cholangiocarcinoom de bifurcatie van de leverkanaal omvat. Als er geen chirurgische contra-indicatie is en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt chirurgie kan verdragen, moet radicale resectie worden geselecteerd. 2, kan er een chirurgische resectie zijn van een zijde van de lever of beperkt zijn tot de lymfekliermetastase van het duodenale ligament in de lever. 3. Patiënten met hepatische lob-vergroting-atrofie syndroom moeten tegelijkertijd hepatectomie hebben. 4, gediagnosticeerd als galwegen papillair adenoom, papillair adenocarcinoom, sterk gedifferentieerde leverkanaal bifurcatie kanker, als de eerste keer zonder radicale chirurgie, geen chirurgische contra-indicaties, is het haalbaar om re-chirurgische resectie. Contra 1. Lokale metastase van de tumor, zoals intraperitoneale tumorimplantatie, tumorknobbeltjes op het omentum en overdracht naar de umbilicus langs het ronde ligament van de lever. 2. Andere lymfekliermetastasen dan het hepatoduodenale ligament kunnen niet worden opgenomen in de scope van radicale resectie. 3, bilaterale intrahepatische metastase. 4. Invasie van de secundaire takken van bilaterale leverkanalen. 5. Angiografie toonde betrokkenheid van de bilaterale leverslagader of portale ader of zijn romp. 6, ernstige obstructieve geelzucht, de algemene toestand is erg slecht, kan geen grote operatie verdragen. 7, die lijden aan virale hepatitis, diffuse schade aan het leverparenchym, uitgebreide leverresectie bij radicale resectie vereist zeer voorzichtig. 8, gecombineerd met acute cholangitis moet eerst de galwegen aftappen om infectie te beheersen, in combinatie met acute cholangitis, radicale resectie en hepatectomie hebben een hoog sterftecijfer. Preoperatieve voorbereiding 1. De locatie en omvang van de galwegobstructie moet nauwkeurig worden geschat en kan worden bepaald met niet-invasieve methoden zoals B-modus echografie, CT, MRCP, enz. Indien nodig kunnen PTC en ERCP worden uitgevoerd vóór de operatie. Voorzichtigheid is echter geboden om complicaties zoals galinfecties en gallekkage te voorkomen. 2. Als PTC en PTCD vóór de operatie zijn uitgevoerd, moet de operatie in een vroeg stadium worden uitgevoerd.Na 2 tot 3 weken kan er een fatale biliaire infectie optreden als gevolg van een vertraagde operatie en de leverfunctie kan zelfs niet worden bereikt na 2 tot 3 weken drainage. herstel. 3, pre-operatieve PTCD wordt over het algemeen alleen gebruikt bij patiënten met ernstige obstructieve geelzucht en een slechte algemene conditie kan niet op tijd worden uitgevoerd, moet voorzichtig zijn om infectie en verlies van water en elektrolyten onder drainage te voorkomen. Als het door de endoscoop kan worden afgevoerd, is het effect beter dan PTCD. 4, patiënten met aanzienlijk gewichtsverlies en ondervoeding, 1 week voor de operatie begon de intraveneuze voedingssupplementen te versterken, laag kaliumgehalte, laag natriumgehalte, bloedarmoede, hypoproteïnemie, vitamine K11-supplement. 5. Mondeling galzoutpreparaat. 6, antibiotica darmpreparaat. 7, orale toediening van ranitidine 150 mg voor de nacht. 8, maagsonde en verblijfskatheter. 9, preventieve toepassing van antibiotica, met het oog op obstructieve geelzuchtpatiënten, kan acuut nierfalen optreden na een operatie, moet het gebruik van antibiotica zoals Qingda-toxines met nefrotoxiciteit voorkomen. Chirurgische ingreep 1. Over het algemeen wordt een lange schuine incisie onder de rechter ribbenmarge gebruikt.Van het voorste uiteinde van de rechterrib tot de linker bovenbuik, de rectus abdominis, het sacrale ligament, het ronde ligament van de lever wordt gesneden en de rechter ribboog omhoog getrokken door een grote ribretractor. De linker- en rechterkant van de hepatische hilum en de lever kunnen naar tevredenheid worden onthuld; soms, als de linker- en rechterkwab van de lever duidelijk opgezwollen zijn, kan een "ribbel" -vormige dubbel geribbelde incisie worden gebruikt om de blootstelling te verbeteren. 2, intraperitoneale exploratie om aandacht te besteden aan de aanwezigheid of afwezigheid van ascites, peritoneale oppervlak, omentale implantatie, metastatische kankerknobbeltjes, peritoneale metastase komt meestal voor in het peritoneale oppervlak van de hilar, soms langs het falciform ligament, hepatische ronde ligament aan Navelstreng, peritoneale metastase geeft aan dat er geen radicale resectie is uitgevoerd. Als de gemetastaseerde verharding van de lever nog steeds beperkt is tot één zijde van de tumor, voorkomt dit geen radicale resectie waaronder hepatectomie. 3. De belangrijke bloedvaten van de hilar zijn "skelet". Wanneer wordt vastgesteld dat radicale resectie wordt uitgevoerd, wordt het peritoneum voor het duodenale ligament eerst gesneden aan de bovenrand van de twaalfvingerige darm. Volgens de positie van de pulsatie van de leverslagader werd de leverslagader geïsoleerd en werd de leverslagader opgetrokken met een fijne siliconenrubberen buis (siliconenrubberen buis voor diepe intraveneuze infusie) en naar beneden gescheiden naar de kruising met de gastroduodenale slagader. Het lymfatische, zenuw- en vetweefsel aan de binnenzijde van de leverslagader werd afgesneden en gescheiden van de leverslagader en geleidelijk naar boven gescheiden. 4. Anatomische variaties van de leverslagader komen vaker voor. Een veel voorkomende variatie is de ectopische oorsprong van de rechter hepatische slagader, meestal afgeleid van de superieure mesenteriale ader.Tegenwoordig bevindt het bloedvat zich diep in de portaalader, van de rechterachterzijde van het galkanaal tot de galblaasdriehoek naar het rechteruiteinde van de laterale levergroef. Vertakking naar de galblaas. Tijdens een operatie moet u de rechterachterzijde van het galkanaal aanraken met of zonder arteriële pulsatie. Als er een dergelijke variatie is, moet de juiste leverslagader worden gescheiden van het omringende lymfoïde vetweefsel en worden opgetrokken met een dunne siliconen rubberen buis, omdat het lymfatische en vet aan de rechterkant van het galkanaal Het weefsel moet uit het galkanaal worden verwijderd. 5, snijd het galkanaal af. Aan de bovenrand van de alvleesklier wordt het onderste uiteinde van het gemeenschappelijke galkanaal afgesneden tussen de twee vaatklemmen en de distale hechting gesloten.Als de onderrand van de bifurcatiekanker de opening van het cystische kanaal heeft betrokken, moet het galkanaalweefsel worden genomen voor cryosectie om soms kankercellen te voorkomen. Het is geïnfiltreerd onder het slijmvlies en is moeilijk te vinden met het blote oog. Het bovenste uiteinde van het gemeenschappelijke galkanaal wordt omhoog getrokken en het galkanaal wordt gescheiden van de voorste wand van de portale ader in de portale adermantel, samen met lymfatisch vetweefsel rond de portale ader, tot aan het bovenste uiteinde van het galkanaal. Er is een rechter hepatische slagader die de achterkant van de galwegen doorkruist en is verpakt in dezelfde zachte weefselmantel voor verdere scheiding. 6, gratis galblaas. Beginnend vanaf de onderkant van de galblaas, werd de galblaas retrogradisch vrijgemaakt, en de hechting en bloeding van het galblaasbed werden één voor één geligeerd. Tractie van de onderkant van de galblaas, scheiding van de galblaashals en leveradhesie, als de kanker zich bevindt in de bifurcatie van het leverkanaal, kunt u het verwijde rechter voorste segment van de galwegen vinden in het achterste bovenste deel van de galblaashals; als de kanker de rechterkant van de tweede is binnengevallen Wanneer de leverbuis wordt gesorteerd, blijkt dat het harde blok van het onderdeel diep in de lever is verspreid in de richting van het leverkanaal en er geen duidelijke grens is met het omliggende weefsel. 7. Trek de vrije galblaas en de galwegen naar beneden, haak de onderste rand van de leverlob, snijd de levercapsule aan de voorrand van de hepatische hilar, snijd de stompe dissectie onder de capsule af, duw de leverparenchym en duw de lever. Het deurpaneel is verlaagd. Wanneer de hilarale plaat wordt gescheiden, moet deze onder de hepatische capsule worden geplaatst om te voorkomen dat deze zich in het leverparenchym verdiept en massale bloedingen in de linker voorste tak van de beschadigde leverader veroorzaakt. 8. Het galkanaal en de galblaas worden naar de rechterkant getrokken en de leverweefselbrug tussen de linker buitenste lob en de binnenste lob van de lever wordt gesneden, zodat de linker leverspleten volledig kan worden onthuld. 9, de lengte van de rechter leverkanaalstam is kort, een gemiddelde van ongeveer 0,84 cm, dus de bifurcatie van het leverkanaal kan de opening van het rechter voorste en achterste leverkanaal inhouden; bovendien is ongeveer de helft van het rechter leverkanaal gesplitst, recht voor Het rechter achterste leverkanaal gaat niet over in de romp van het rechter leverkanaal. De rechter achterste leverkanaalopening is de meest voorkomende in de bovenkant van de bifurcatie. Daarom worden de rechter voorste en rechter achterste leverkanalen geblokkeerd door de bifurcatie. Bij het naar rechts scheiden, moet een fijne naald worden gebruikt om de afzuiging van tijd tot tijd te doorboren om te bepalen welke de verwijde galwegen is en welke de tak van de poortader is. Voor degenen waarvan is vastgesteld dat ze verwijde leverkanalen zijn, kunnen ze worden afgesneden en het eindsegment wordt gemarkeerd met een tractielijn; het wordt dus geleidelijk aan de rechterkant gescheiden totdat het rechter leverkanaal wordt gesneden. Galblaas, extrahepatisch galkanaal, hepatisch portaal vet lymfoïde weefsel, galkanaalvertakking en tumorresectie, het rechteruiteinde van de hilar kan 3 of 4 verwijde hepatische galkanaalopeningen hebben, die allemaal zijn gehecht om identificatie te vergemakkelijken. 10. De aangrenzende hepatische kanaalopeningen aan de linker- en rechteruiteinden van de hepatische hilum worden aan elkaar gehecht door dunne draden om een groter galkanaal te vormen. Soms, als de linker en rechter hepatische kanaaleinden relatief dicht zijn, kan het achterste zijwandgedeelte ook Dicht bij elkaar, word de achterwand van de leveropening. 11. Naaien van de dunne draad (bij voorkeur een 4-0 absorbeerbare synthetische hechtdraad met een naald) aan de voorste wand van de galwegenanastomose, de hechtdraad is lang en de naald wordt vastgehouden en de vaatklem wordt in volgorde gefixeerd. Boven de incisie, als een tractie tijdens gal-darmanastomose en het vergemakkelijken van het hechten van de voorste wand van de anastomose. Op dit punt is de chirurgische behandeling van de hilar tijdelijk gesloten. Het is raadzaam om het operatieveld schoon te maken, het bloedstolsel te verwijderen en het bloeden voorzichtig te stoppen. De leverdeur is gevuld met een nat kussen voor verdere verwerking. 12, til de transversale dikke darm op, vind het bovenste uiteinde van het jejunum in de linker bovenbuik, doe een Roux-en-Y jejunum fistel, hechtdraad gesloten, de lengte van het gehemelte is over het algemeen ongeveer 50 cm. We zijn gewend om een galanastomose te doen vóór de dikke darm om de operatie te vereenvoudigen. Na de chirurgische behandeling onder de transversale dikke darm, zoals snijden, anastomose van het jejunum, het sluiten van de mesenterische ruimte, enz., Wordt de darmfistel naar de hepatische hilum getrokken voor anastomose. 13. De jejunale hilarale galkanaalanastomose hecht eerst de achterwand van de anastomose en de hechting is lang tijdens het hechten. Nadat alle hechtingen zijn voltooid, wordt het jejunum naar de hepatische hilum gestuurd en wordt de hechting geligeerd. Omdat de hilarale galkanaalwand en de portale adervertakking zeer dichtbij zijn, en na radicale resectie, blijft er geen achterblijvend zacht weefsel achter in het gebied, dus wanneer de hechting in de achterste wand wordt ingebracht, moet een duidelijk gezichtsveld worden aangebracht om te voorkomen dat de hechtdraad de portale aderwand penetreert. Als gevolg hiervan trad een bloeding op op het moment of na een operatie. 14. Ten slotte werden de hechtingen die oorspronkelijk aan de voorste wand van de leverkanaalopening waren genaaid, verwijderd en werden de voorranden van de incisies één voor één van buiten naar binnen gesneden. Nadat alle hechtingen waren voltooid, werden de hechtingen één voor één geknoopt en werden de knopen vastgemaakt. In het darmlumen is het darmslijmvlies van nature omgekeerd. 15. Als aan een zijde een secundair leverkanaal wordt gevonden tijdens chirurgische exploratie, moet tegelijkertijd een leverkwabresectie of middelste hepatectomie worden uitgevoerd. Klinisch wordt linker hepatectomie het meest gebruikt. De chirurgische methode is om het onderste uiteinde van het galkanaal en de vrije galblaas af te snijden, het losse weefsel tussen het achterste galkanaal en de voorkant van de portale ader te scheiden, eerst de rechter hepatische ducttak van het rechter uiteinde van de hepatische portal af te snijden en de galblaas en het gemeenschappelijke galkanaal naar links te trekken om de rechter lever te scheiden. De slagaders en portale aders waren rechtshandig en het linker veneuze deel van de portale ader was gescheiden. De portaaladerader werd gedeeltelijk geblokkeerd met een niet-invasieve vasculaire klem en vervolgens werd de linker portale ader ernstig gescheiden. De opening op de portale ader werd gehecht met een 3-0 vasculaire hechting. 16, van het linker hepatische kanaal aan het einde van het cholangiocarcinoom tot het late stadium, vaak de linkerzijde van de portale ader binnendringend en afgesloten, soms met betrekking tot de verbinding met de portaaladerstam. Op dit punt kan de bloedvatwand van een deel van de portale ader worden verwijderd en vervolgens worden gehecht en gerepareerd met een vasculaire hechting, maar er moet op worden gelet dat het hoofdlumen van de portale ader niet wordt versmald om ervoor te zorgen dat de bloedstroom van de portale ader soepel is. 17. Wanneer de linker portale ader en de linker leverslagader worden afgesneden, bevindt de linker lob van de lever zich in een ischemische toestand en verschijnt een duidelijke scheidslijn tussen de linker en rechter lob. Wanneer de diepe obstructieve geelzucht en de lever ernstig cholestatisch zijn, is de grenslijn ook Het is misschien niet duidelijk genoeg.De lever wordt meestal afgesneden van de linkerkant van het galblaasbed tot de linkerrand van de inferieure vena cava.Als het cholangiocarcinoom is binnengevallen en de staartkwab, moet deze worden verwijderd samen met de staartkwab. Wanneer de staartkwab wordt verwijderd, moet de korte staartader van de staartkwab naar de inferieure vena cava worden gescheiden en gesneden, de inferieure vena cava worden gescheiden en vervolgens de linker leverlever worden verwijderd. Wanneer de linker lob van de lever wordt verwijderd, bevindt deze zich soms niet in het midden van de lever. Meestal omvat het een deel van de rechter voorkwab van de lever. Daarom kunnen er 2 of 3 of meer intrahepatische galkanaalopeningen in de lever zijn. 18. Als er meer leverkanaalopeningen op het levergedeelte zijn, is het over het algemeen moeilijk om ze één voor één te matchen met het jejunum.De aangrenzende openingsranden kunnen samen worden gesloten, en dan past de leverkanaalopening collectief op een jejunum fistel. Een drainagebuis wordt in het intrahepatische galkanaal geplaatst en door het jejunum getrokken. 19. Als het hilar-cholangiocarcinoom voornamelijk het rechter hepatische kanaal binnendringt, is het haalbaar om de linker leverkwab te verwijderen, de linker binnenkwab en de rechter voorkwab te verwijderen of de rechter hepatectomie of rechter tricuspide-resectie uit te voeren, maar in dit geval als de patiënt Ernstige geelzucht, slechte leverfunctie en slechte algemene toestand, het risico op een operatie is groot en moet zorgvuldig worden gemeten; als het risico te groot is, is het aangewezen om over te schakelen op interne drainage of externe drainage. complicatie Naast de complicaties na een grote ingreep, zijn de ernstige complicaties die vaak worden geassocieerd met hilar cholangiocarcinoomresectie: 1, infectie, kan optreden in de oksel, onder de lever, U-vormige buis uit de lever. 2, een grote hoeveelheid ascites. 3. Bloedstress door stress. 4, gallekkage en zelfs langere galgist. 5, galinfectie. 6, lever- en nierfalen, vooral bij patiënten met uitgebreide galcirrose na galcirrose of virale hepatitis.