antegrade cholecystectomie

Cholecystectomie is de meest voorkomende procedure bij galchirurgie.In de meeste gevallen is de procedure meer gestandaardiseerd en is het langetermijneffect na de operatie bevredigend. Vanwege de kenmerken van de lokale anatomische structuur en de mogelijkheid van variabiliteit of complexe laesies, heeft de operatie zelf bepaalde risico's.Klinisch gezien kunnen de ernstige gevolgen van de operatie als gevolg van chirurgische fouten worden genegeerd, dus de details van alle aspecten van cholecystectomie moeten niet worden genegeerd. Ziekten behandelen: indicaties Een antegrade cholecystectomie is een cholecystectomie die begint met het cystische kanaal. Van toepassing op de galblaas ontsteking is niet zwaar, galblaas nek en Calot driehoek zonder duidelijke ontsteking en oedeem, lokale anatomie duidelijk. Het voordeel is dat de slagader van de galblaas eerst wordt behandeld en dat er minder bloedingen optreden tijdens de scheiding en verwijdering van de galblaas. Contra 1, kan niet worden behandeld met galblaas laesies in de rechter bovenbuik chronische pijn, B-echografie en galblaas angiografie vonden geen afwijkingen van de galblaas. 2, de oorzaak van obstructieve geelzucht mag niet blindelings worden verwijderd vóór de galblaas. 3, ernstige hart-, lever-, nier-, longinsufficiëntie of andere ernstige medische ziekten kunnen geen galblaasresectie verdragen. Preoperatieve voorbereiding 1. Vraag uw medische geschiedenis in detail. 2. Een uitgebreid systeem van lichamelijk onderzoek. 3. Laboratoriumtests moeten naast routineproducten serumbilirubine, alanine, aspartaataminotransferase (GPT, GOT), alkalische fosfatase, plasma-eiwit, protrombinetijd en -activiteit vóór en na toediening van vitamine K11 bevatten , HBsAg, alfa-fetoproteïne (AFP), serumkalium, natrium, chloor, creatinine, ureumstikstof, bloedglucose en andere items. 4. Evaluatie van belangrijke orgaanfuncties zoals hart, long, lever en nieren. 5. Onderzoek alle soorten beeldvormende diagnostische gegevens opnieuw om de locatie, aard en omvang van de laesie te bepalen en een basis te vormen voor het ontwerp van het chirurgische plan. 6. Toepassing van profylactische antibiotica. Onder de volgende omstandigheden moeten vóór de operatie antibiotica worden toegediend; 1 galwegenoperatie; 2 oudere patiënten; 3 ernstige obstructieve geelzucht; 4 intraoperatieve exploratie van de galwegen; 5 maligne tumoren; 6 met andere infectieziekten of diabetes . In zijn studie bevestigde Kasholm dat postoperatieve profylactische antibiotica respectievelijk 8,4% en 33% waren na acute chirurgie voor goedaardige galwegenaandoening en profylactische antibiotica in gevallen van electieve chirurgie. Er was geen significant verschil in het percentage na de infectie, maar hij wees erop dat met de leeftijd, vooral bij personen ouder dan 75 jaar, de positieve snelheid van galbacteriekweek aanzienlijk was toegenomen. Daarom moeten bij alle spoedoperaties, patiënten met acute cholecystitis, pancreatitis of een voorgeschiedenis van geelzucht en patiënten ouder dan 75 jaar, profylactische antibiotica worden gegeven in zowel nood- als electieve chirurgie. 7. Preoperatieve voorbereiding op galchirurgie met bijkomende ziekte (1) Biliaire ziekte met leverdisfunctie: de leverfunctie van de patiënt moet vóór de operatie worden geanalyseerd en geëvalueerd. De betrouwbare indicatoren voor het meten van leverschade zijn: plasma-eiwit, serumaminotransferase, protrombinetijd en -activiteit, Serumbilirubine, met of zonder ascites. Op dit moment zijn de veiligste preoperatieve minimumindicatoren: plasma-albumine-eiwit is niet minder dan 35 g / l (3,5 g%), protrombineactiviteit is niet minder dan 60%; serumbilirubine is 170 mol / l (10 mg%) Hieronder; geen ascites of slechts een kleine hoeveelheid ascites. De preoperatieve bereidingspunten van dit type patiënten zijn: eiwitrijk en koolhydraatrijk dieet; albumine of plasma bij patiënten met hypoproteïnemie; intraveneuze voedingsondersteuning voor mensen die lang niet kunnen eten; patiënten met ascites beperken de inname van water en natrium, Intermitterende toediening van diuretica, abnormale bloedstollingsfunctie vóór de toediening van vitamine K11, of intermitterende invoer van vers bloed of multivalente stollingsfactoren; Huangqi speciale diepe korte termijn PTCD of drainage van de galwegen in de neus. (2) Preoperatieve voorbereiding van de galwegen met cirrose: Cirrose verhoogt het risico op galchirurgie. Speciale aandacht moet worden besteed aan de evaluatie van de leverreservefunctie en de compenserende capaciteit vóór de operatie, inclusief de voedingsstatus van patiënten; leverfunctiestatus (speciaal Is de oorspronkelijke tijd en activiteit van protrombine); met of zonder slokdarmvarices, ascites, enz., Klinische ervaring leert dat de aanwezigheid of afwezigheid van cirrose en ernst direct het effect van galchirurgie beïnvloeden. Aranha merkte op dat cholecystectomie met cirrose 10 keer meer waarschijnlijk is dan cholecystectomie zonder cirrose. Glenn rapporteerde dat het sterftecijfer van electieve cholecystectomie 0,3% tot 1% was, en het sterftecijfer van galwegenchirurgie met cirrose was zo hoog als 7% tot 26%. De meeste doodsoorzaken zijn bloedingen, leverfalen, infectie en meervoudig orgaanfalen. Preoperatieve voorbereidende werkzaamheden zijn gericht op strikte controle van chirurgische indicaties en moeten acute galchirurgie zoveel mogelijk vermijden. Voor gevallen waarbij een spoedoperatie nodig is, kan een incisie in de galblaas of gedeeltelijke verwijdering van de galblaas worden gebruikt om de achterwand van de galblaas te behouden of om galblaasostomie uit te voeren. Deze veronderstellingen moeten vóór de operatie worden ingesteld om overmatige chirurgie tijdens de operatie te voorkomen. , problemen veroorzaken na de operatie. Bij patiënten met duidelijke cirrose of zelfs portale hypertensie die electieve galchirurgie moeten uitvoeren, moet vóór de operatie een grote hoeveelheid vers bloed worden gegeven en vitamine K11 moet vooraf worden gegeven; patiënten met laag plasma-eiwit moeten albumine en vers plasma krijgen; Patiënten moeten bloedplaatjes krijgen. Natuurlijk zijn preventieve antibiotica onmisbaar. Preoperatieve voorbereidingen moeten adequaat worden voorbereid op de moeilijkheden die zich tijdens de operatie kunnen voordoen. Vermijd zoveel mogelijk een uitgebreide anatomie om schade aan de spataderen rond de galwegen te voorkomen.De punctie en incisie van de galwegen moeten de spataderen voorkomen. Voordat de galwegen worden gesneden, moet hemostase aan beide zijden van de incisie worden gehecht. Sommige mensen pleiten voor cirrosepatiënten met ernstige portale hypertensie en ernstige portale hypertensie. Patiënten met obstructieve geelzucht die tijdens het echte werk worden aangetroffen, mogen de fenestratie echter vaak niet doen vóór de galwegenafwatering, bijvoorbeeld wachten op de galwegenoperatie na de shunt, niet alleen de lange behandeltijd maar ook de meervoudige leverfunctie Serieus geraakt. Daarom wees Schwartz erop dat patiënten met een goede algemene conditie, leverfunctie, geen gastro-intestinale bloedingen, geen acute galwegeninfectie en geelzucht niet erg ernstig zijn en pleiten voor een eerste-fase operatie. Klinische ervaring leert echter dat het sterftecijfer van patiënten met chirurgie van de cirrotische galwegen aanzienlijk hoger is dan dat van patiënten zonder portale hypertensie. De incidentie van bloeding, bloedtransfusie en postoperatieve complicaties bij patiënten met cirrose is nauw verwant met de kindclassificatie van de leverfunctie. Algemeen wordt aangenomen dat patiënten van kind A, B-klasse met duidelijke symptomen een operatie kunnen overwegen; Indicaties voor chirurgie, dergelijke patiënten moeten een strikte en adequate preoperatieve voorbereiding ondergaan om de C-klasse te veranderen naar A of B en electieve chirurgie te overwegen. In principe wordt chirurgische behandeling niet aanbevolen voor asymptomatische galstenen. (3) galwegenchirurgie met hypertensie: vóór de operatie moet de diastolische bloeddruk onder 110 mmHg worden gehouden en daarna electieve chirurgie. In het verleden werd bepleit dat patiënten met hypertensie een week voor de operatie moeten stoppen met het nemen van antihypertensiva, maar omdat anesthesie na het stoppen van het medicijn of het gemakkelijk veroorzaken van hypertensieve crisis tijdens de operatie de behandeling vaak moeilijker maakt, is de huidige consensus om het medicijn te blijven gebruiken tot de preoperatieve, als het samen is ingenomen Diuretica moeten vóór de operatie worden stopgezet en laag kalium veroorzaakt door diurese kan ernstige aritmie en verminderde myocardiale contractiliteit veroorzaken. Als de bloeddruk van een operatie aan de galwegen te hoog is, moet naast sedativa (diazepam, droperidol, enz.) Nitroglycerine (oraal of intraveneus) worden gegeven vóór anesthesie, kan natriumnitroprusside worden gegeven aan patiënten met moeilijke bloeddrukbeheersing, maar het proces van gebruik Bloeddruk en polsveranderingen moeten nauwlettend worden gevolgd om ongevallen te voorkomen. (4) galwegen chirurgie met diabetes: anesthesie, chirurgisch trauma en infectie, enz., Postoperatieve diabetes kan worden verergerd, bloedsuiker moet worden gecontroleerd vóór de operatie. Over het algemeen beschouwd als ongecompliceerde diabetes, moet de bloedsuikerspiegel worden geregeld op ongeveer 8,33 mmol / L. Als er tegelijkertijd nierbeschadiging of occlusieve vaatziekten is, vooral bij ouderen, neemt de kans op complicaties toe.De bloedsuikerspiegel van deze patiënten mag niet te laag zijn, anders wordt de glucoseperfusie van het weefsel verlaagd, wat schade aan vitale organen kan veroorzaken. Insuline moet voor de operatie worden gebruikt op basis van nuchtere bloedglucose, postprandiale bloedglucose en urinesuiker. Wanneer de nuchtere bloedglucose lager is dan 6,66 mmol / L, moet 10% glucose worden toegediend om hypoglykemie te voorkomen. Insuline moet worden gebruikt voor bloedglucose van 8,33 tot 13,88 mmol / L en de verhouding suiker tot insuline moet 8: 1 of 6: 1 zijn; bloedglucose van meer dan 13,88 mmol / L kan worden toegediend in 4: 1. De hoeveelheid insuline varieert van persoon tot persoon en moet worden aangepast aan de initiële dosering van urinesuiker, zodat de urinesuiker op (+) kan worden gehouden. Patiënten met diabetes mellitus hebben een verminderde systemische en lokale weerstand, hebben een grotere kans op chirurgische infecties en geven routinematig preventieve antibiotica vóór de operatie. Chirurgische ingreep 1, electieve cholecystectomie, eerste uitgebreide verkenning van de verschillende organen in de buikholte. Vóór de cholecystectomie geeft de linkerhand de uitbreiding aan in het Winslow-gat achter het hepatoduodenale ligament en de duim wordt voor de galwegen geplaatst voor diagnose. Het is bekend of er verdikking is of niet. Er is geen steen in de buis. Als stenen worden gevonden, moet de galblaas eerst worden onderzocht. De algemeen directeur pakte de steen en bevestigde dat het distale uiteinde geen obstructie had en vervolgens de cholecystectomie. 2. De rol met het grote gaaskussen en de juiste lengte van de incisie wordt blootgesteld en de dikke darm, maag, omentum, twaalfvingerige darm en dunne darm worden opengeduwd en bedekt met een groot garenkussen. De eerste assistent steekt de linkerhand in de wond. De palm wordt naar beneden getrokken om het hilarische gebied te onthullen. Tegelijkertijd wordt de onderkant van de galblaas of de Hartmann-zak naar beneden getrokken met een ovale of niet-invasieve tang om het hepatoduodenale ligament en het Winslow-gat duidelijk te onthullen. 3. Snijd het gemeenschappelijke leverkanaal en het gemeenschappelijke peritoneum van het gemeenschappelijke galkanaal langs de zwarte stippellijn in de rechterrand van het hepatoduodenale ligament. 4, stompe dissectie, zie het galkanaal en zoek dan het cystische kanaal, botte scheiding langs de zijkanten van het cystische kanaal. In dit proces is het mogelijk om de slagader van de galblaas te scheuren en een grote hoeveelheid bloedingen te krijgen. Op dit moment moet u de linkerduim en wijsvinger niet blindelings vastklemmen om de leverslagader te onderdrukken, het bloeden tijdelijk te stoppen, het bloed te absorberen en het onder direct zicht te behandelen. Nadat het cystische kanaal volledig was blootgesteld, werd het eerst geligeerd met een middelgrote zijdedraad op 0 en 5 cm van het gewone galkanaal maar niet gesneden. De galblaasader is geïsoleerd boven het cystische kanaal. Er zijn veel variaties van de slagader van de galblaas. Het kan enkel of dubbel zijn. Het kan lang of kort zijn. Het kan passeren voor of achter de linker en rechter leverkanalen, het gemeenschappelijke leverkanaal of het gemeenschappelijke galkanaal. Soms kan het zo dik zijn als een fijne rechter leverslagader. . Normaal verdeeld in twee of twee voordat ze de galblaas binnengaan met hun respectieve startpunten. Vanwege deze variaties van de slagader van de galblaas of de ectopische initiatie van de juiste leverslagader, bevindt de Calot-driehoek zich alleen in de nek van de galblaas. De slagader van de galblaas is verdeeld in de galblaas. Om te voorkomen dat de juiste leverslagader wordt aangezien voor de slagader van de galblaas, moet aandacht worden besteed De richting van de slagader, nadat de toegang tot de galblaaswand is bevestigd, klemt de slagader van de galblaas dicht bij de wand van de galblaas en het proximale uiteinde van de slagader van de galblaas moet dubbel worden geligeerd of gehecht. Omdat de slagader van de galblaas korter is dan de cystische leiding, moet de slagader van de galblaas eerst worden behandeld om te voorkomen dat de slagader scheurt wanneer deze wordt getrokken na het doorsnijden van de cystische leiding. 5. Maak verder het cystische kanaal vrij om het zichtbaar te maken op de kruising van het gemeenschappelijke galkanaal en het gemeenschappelijke hepatische kanaal. Twee vaatklemmen worden geplaatst op 0 en 5 cm van het gemeenschappelijke galkanaal (dwz de oorspronkelijke ligatuur). Na het doorsnijden is het proximale cystische kanaal dubbel geligeerd of geperforeerd. binden. 6. Snijd de galblaas serosa langs de zijkanten van de galblaas op 1 cm van het leverbed. 7. Vrije galblaas van de hals van de galblaas tot de bodem van de galblaas Elektrocauterisatie kan ook worden gebruikt met een schaar.In het vrije proces moeten de aders en pijpen van de galblaas naar de leverparenchym worden gesneden en geligeerd. Het galblaasbed kan met tussenpozen worden gehecht met een dunne draad en het kan worden gehecht zonder te hechten. 8. Spoel het operatieveld door en gooi de rook weg in het gat van de Wen. Hecht de incisies in elke laag van de buikwand. complicatie 1. Incisie of subhepatische infectie wordt vaak veroorzaakt door slechte drainage of intraoperatieve besmetting. Tijdens de operatie wordt de gal zoveel mogelijk afgezogen voordat de galblaas wordt gesneden. Na het snijden is het omliggende weefsel zo min mogelijk besmet. 2, postoperatief cholecystectomiesyndroom komt voor bij patiënten met een lang overgebleven cystisch kanaal, vooral wanneer er stenen achterblijven in de stronk van het cystisch kanaal. 3. Na gedeeltelijke resectie van de galblaas kan darmobstructie optreden als gevolg van hechting van de dunne darm aan de resterende galblaaswand. De preventiemethode kan het omentum op de resterende galblaaswand bedekken. 4, gallekkage als gevolg van galblaas lagere leverkanaalopening in de achterwand van de galblaas of cystic duct mondsluiting is niet strikt, resulterend in galophoping, een kleine hoeveelheid kan worden afgevoerd, een groot aantal gallekkage kan gal peritonitis, chirurgische drainage veroorzaken.