Allogene dunnedarmtransplantatie

Allogene dunne darm transplantatie (aangeduid als dunne darm transplantatie) begon in de klinische praktijk te worden gebruikt in 1964. Op dat moment was het niet goed opgelost in termen van transplantatietechnologie, immuunafstoting, infectie en herstel van de darmfunctie, wat de verdere transplantatie van darmtransplantatie belemmerde. De toepassing is een laat succes geworden bij grote orgaantransplantaties. In 1990 rapporteerde Grant een geval van een lever-darmgewrichtstransplantatie die langer dan een jaar overleefde en overwoog dat het de immuuntolerantie na lever- en darmtransplantatie kan verhogen. Later vergeleek de Todo in de Verenigde Staten lever-darmtransplantatie en dunne darm transplantatie alleen, maar geloofde dat de technische operatie van de laatste relatief eenvoudig is en het postoperatieve herstel relatief soepel verloopt. Hoewel er succesvolle gevallen in de literatuur zijn gemeld, zijn er nog steeds minder dan duizend gevallen (2003) en verloopt de voortgang erg traag. Ziekten behandelen: indicaties Dunne darm transplantatie wordt beschouwd als een redelijke methode voor de behandeling van onomkeerbaar darmfalen. Darmfalen verwijst naar de balans van water en elektrolyten in de darmen van patiënten bij wie de anatomische of functionele relatie de minimale voedingsbehoeften van het lichaam niet kan handhaven. Het omvat het kortedarmsyndroom, uitgebreide chronische inflammatoire darmaandoeningen, ernstige mesenteriale vaatziekten, enterische zenuwen, spieren en aangeboren darmmisvormingen. Contra Omdat dunne darm transplantatie een gecompliceerde operatie is. Daarom heeft het, naast algemene contra-indicaties voor grote buikchirurgie, uitgebreide verklevingen aan de buikholte; het is niet geschikt voor de toepassing van immunosuppressieve aandoeningen; hoge ondervoeding heeft vitale organen en oudere patiënten met zwakke (> 50 beschadigd) Jaar oud) moet zorgvuldig worden gekozen. Preoperatieve voorbereiding 1. Voorbereiding voor de darmen. De donor kan voorafgaand aan een operatie een immunosuppressief middel zoals cyclosporine A (CsA), FK506 of dergelijke krijgen. De darmen kunnen worden bereid door het gebruik van laxeermiddelen en antibiotica om de darminhoud te verwijderen, en voldoende heparine kan worden toegediend om bloedstolsels te voorkomen. Het is echter moeilijk om deze voorbereidingen te bereiken wanneer de donor wordt verkregen van een niet-hersendooddonor. 2. Het gebruik van immunosuppressiva. Receptoren moeten vóór de operatie met immunosuppressiva worden behandeld.CsA en FK506 kunnen 1 tot 2 dagen vóór de operatie worden gegeven. De darmen zijn ook voorbereid op reiniging en bacteriostatisch. Ondervoede mensen moeten eerst preoperatieve voedingsondersteuning doen. Op de dag van de operatie werden profylactische breedspectrumantibiotica gegeven aan het begin van de operatie.Na het begin van de operatie werd een grote dosis methylprednisolon 500-1000 mg intraveneus toegediend voor continue instillatie; CSA of FK506 werd ook gegeven aan het begin van de operatie. CsA wordt intraveneus toegediend met 6 mg / (kg · d) (het effect van intraveneuze injectie is 3 maal dat van orale bereiding) en prostaglandine E10.6 g / (kg · min) of ATG (anti-thymoglobuline), OKT's en dergelijke worden ook toegediend. Momenteel kan FK506 of CsA worden gebruikt in combinatie met methylprednisolon, cyproteron en cyanidine (gehumaniseerde IL2-receptorblokker). Alle immunosuppressiva moeten worden aangepast op basis van de bloedconcentratie en de tekenen, symptomen en lever- en nierfunctie van de patiënt. 3. Preventie van infecties. In het geval van immunosuppressieve toepassingen is de incidentie van infectie bij orgaantransplantatiepatiënten zeer hoog, het belangrijkste punt van anti-infectie is het voorkomen van infectie, alle operaties zijn strikt in overeenstemming met aseptische technische vereisten, versterken het desinfectie- en isolatiesysteem en passen breedspectrumantibiotica toe. 4. Bevorder het herstel van de darmfunctie. Het doel van darmtransplantatie is om een nieuwe darm te creëren die de voedingsbehoeften en andere functies van het lichaam in stand houdt. Het behouden van voeding is ongetwijfeld het belangrijkste. De absorptiefunctie van voedingsstoffen omvat vele aspecten, waarvan het belangrijkste het herstel van de mucologie en functie van de darmslijmvliezen is. Het bevorderen van het herstel van het darmslijmvlies in termen van morfologie en functie is het kernprobleem van post-transplantatie. Het darmslijmvlies is een weefsel dat resistent is tegen ischemie, vooral tegen warme ischemie. In China is het niet mogelijk om thermische ischemie van het lijk volledig te vermijden. Daartoe moeten we proberen het slijmvlies van de darmen te herstellen naar het proces van degeneratie en regeneratie naar normaal. Na een aanvaardbare warme ischemie (<6 min) en totale ischemische tijd (<17 uur) veranderde de absorptiefunctie en werd de absorptiefunctie aanzienlijk aangetast binnen 2 weken na de operatie, en deze begon zich na 4 weken te herstellen. Het vertoont een proces van degeneratie van ontsteking tot herstel en regeneratie tot normaal, dat ongeveer 2 maanden duurt. Hoe langer de ischemische tijd, hoe langzamer of zelfs niet in staat om zijn functie te herstellen. Daarom is het tijdens de operatie nodig om de tijd van warme ischemie en herstel van de bloedcirculatie te minimaliseren. De xylose-absorptietest is een effectieve methode voor het detecteren van de intestinale absorptiefunctie. Parenterale voeding is de belangrijkste voedingsroute voordat de darmfunctie wordt hersteld.Na het begin van enterale voeding kan de parenterale voeding langzaam worden verwijderd totdat de enterale voeding volledig kan worden geleverd. In theorie is glutamine een essentiële weefselvoedingsstof voor het darmslijmvlies.Het kan het darmslijmvlies helpen herstellen.Wanneer de darmperistaltiek is hersteld, kan het langzaam worden toegediend via de hoge jejunostomie.De absorptie van vroege aminozuren is beter dan glucose en vet. Darmpreparaten waarin een aminozuur een stikstofbron is, zijn geschikt. De chyme kan de regeneratie van mucosale villi stimuleren en het is noodzakelijk om tijdig een oraal dieet te geven. Intestinale voeding kan de proliferatie van darmslijmvliescellen bevorderen, wat gunstig is voor het handhaven van de darmmucosale barrièrefunctie. Wanneer de darmmucosale barrièrefunctie verstoord is, is het gemakkelijk om darmbacteriën gevoelig te maken voor systemische ontstekingsreacties, sepsis en afstoting. het heeft plaatsgevonden. Chirurgische ingreep Kleine darmtransplantatie is geen kwalitatieve operatie, het kan een enkele kleine darmtransplantatie zijn of het kan worden gecombineerd met andere organen. De meest voorkomende is lever-darmgewrichtstransplantatie. Vanwege langdurige toepassing van parenterale voeding wordt leverbeschadiging bij falen gerapporteerd in de literatuur. Het aantal darmtransplantaties is gelijk aan dat van lever- en galblaasgewrichtstransplantatie. Net als andere orgaantransplantaties kan de hele operatie worden onderverdeeld in donorchirurgie, ontvangende chirurgie en perioperatief management. Nu zal ik een individuele dunne darm transplantatie introduceren. 1, donoroperatie De ideale donor moet van dezelfde leeftijd zijn, vergelijkbaar in lichaamsvorm en van hetzelfde geslacht, zodat het volume, de lengte en de diameter van de getransplanteerde darm hetzelfde zijn als die van de gastheer. Het is vereist om dezelfde bloedgroep te hebben en het is het beste om HLA-matching en lymfatische test te doen. Wanneer een niet-hersendooddonor wordt gebruikt onder omstandigheden waarbij de huidige donor moeilijk is, is het moeilijk om dit te doen, maar de bloedgroep moet hetzelfde zijn. (1) Om de warme ischemietijd te verkorten en de darm te verkrijgen, moet de operatiegroep nauw samenwerken en snel bewegen. Ten eerste werd een grote hoeveelheid jodofoor in de buikwand van de donor gegoten om de huid te desinfecteren en een grote incisie van "tien" werd gemaakt. Onmiddellijk na het betreden van de buikholte werd een grote hoeveelheid steriel gemalen ijs geplaatst. (2) De bovenste aorta van de radiale slagader werd gescheiden en de onderbuik werd geligeerd. Onmiddellijk werd de katheter ingebracht in de katheter bij een temperatuur van 120 cm H2O bij een druk van 120 cm H2O bij 4 ° C en vervolgens gegoten in een UW-oplossing (Universiteit van Wisconsin-oplossing). (3) De abdominale aorta werd geblokkeerd door ligatie onder de arm en het perfusaat werd retrograde geïnjecteerd in de superieure mesenteriale slagader (SMA). Vervolgens werd het peritoneum gesneden langs de rechter dikke darm en de linker dikke darm, en de gehele darmmilt, milt, pancreas, twaalfvingerige darm en maag werden opgepakt. De hepatische en duodenale ligamenten werden geklemd in de hepatische hilum, en de niervaten werden afgesneden door beide kaken.De aorta en inferieure vena cava boven en onder het bovenste mesenterische slagadersegment werden gesneden, en de pylorus en de twaalfvingerige darm werden gesloten met een vasculaire klem. En afgesneden. De gehele dunne darm, alvleesklier, milt, enz. Werden uitgenomen en ondergedompeld in een 4 ° CUW-oplossing, en de katheter werd opnieuw uit het aortasegment gebracht en er werd ongeveer 1000 ml UW-oplossing geïnjecteerd. Het mesenterium moet bloedloos zijn en de hele dunne darm en nabijgelegen organen moeten worden verkregen, meestal duurt dit ongeveer 10 minuten. De darmen en dergelijke worden overgebracht naar de operatiekamer voor verdere verwerking. De geïsoleerde SMA heeft een Carrel-aortastuk in de opening en de superieure mesenterische ader (SMV) is gescheiden in de portale ader, waarbij wordt gezorgd om vasculaire skeletvorming te voorkomen, maar de zijtak en het omliggende weefsel moeten worden schoongemaakt. (4) De gesneden mesenterische vaten moeten correct worden gestopt. De alvleesklier, de twaalfvingerige darm en het proximale jejunum werden verwijderd en het distale ileum was elk 50 cm, waardoor de dunne darm 3 tot 4 m achterbleef. Beide uiteinden van de darm werden geopend en een oplossing van kanamycine 2 g 0,5% metronidazol 100 ml bij 4 ° C werd gebruikt voor perfusie van de darmlumen en UW-oplossing werd geperfuseerd. Het hele proces van het aankleden van de darm moet worden ondergedompeld in 4 ° CUW-vloeistof en let op om de temperatuur van de vloeistof op 4 ° C te houden, strikt in overeenstemming met aseptische techniek. 2, receptoroperatie Afhankelijk van de complexiteit van de intra-abdominale laesies van de patiënt, wordt een operatie enkele uren vóór of tegelijkertijd met de donorconsolidatie gestart.Het is over het algemeen vereist dat het transplantatiebed van de ontvanger wordt voltooid voordat de donor goed is voorbereid om de ischemische tijd van de donor te verkorten. Laat de voorbereide worst niet wachten op de voorbereiding van het receptorbed. De incisies werden naar behoefte geselecteerd en de meeste incisies werden gemaakt met een lange incisie in de buik om de opwaartse, neerwaartse, linker en rechter extensie te vergemakkelijken. Na de buik wordt eerst de darmfistel verwijderd die moet worden verwijderd. Naast embolisatie van MSV moet aandacht worden besteed aan het behoud en behoud van het resterende deel van de superieure mesenterische ader. Bekijk de dikte en de resterende lengte van de ader, overweeg of het kan worden gebruikt voor anastomose en overweeg dan andere stappen. Bij de selectie van chirurgische methoden voor dunne darm transplantatie, is de belangrijkste overweging mesenterische veneuze terugkeer; de lengte van de darm; de anastomose van de darm en de ontvangende darm is de voltooiing van de eerste fase of de voltooiing van de fase. Terugkeer van mesenterische ader: meestal moeten alleen de belangrijkste bloedvaten van de slagader en ader worden geanastomeerd.De anastomose van de slagader is alleen geschikt voor de positie van de anastomose. De anastomose van de ader moet worden beschouwd als het portale adersysteem of het systemische aderstelsel. Dit laatste, zoals de gewone bekkens, is gemakkelijk bloot te leggen en heeft een ondiepe positie. Er is geen groot probleem bij de technische werking, zoals bij ectopische transplantatie van de nieren. Het belangrijkste nadeel is echter dat de mesenterische bloedstroom rechtstreeks terugkeert naar het lichaamssysteem. De voedingsstoffen en sommige factoren in het refluxbloed kunnen niet direct in de lever terechtkomen, wat ongunstig is voor de lever en voeding. Het mesenterische veneuze bloed bevat een grote hoeveelheid ammoniak en komt rechtstreeks in de lichaamsader. Nadat het systeem gemakkelijk hyperammonemie kan veroorzaken. Daarom pleiten de meeste geleerden dat mesenterisch veneus bloed moet worden teruggevoerd naar het portaalsysteem om de lever binnen te gaan. Om deze reden hebben de bloedvaten voor het mesenterium en de bloedvaten van de gastheer meestal de volgende vier vormen: 1 De superieure mesenteriale slagader en ader zijn respectievelijk gekoppeld aan de gewone iliacale ader, de gemeenschappelijke iliacale ader of de buikaorta en de inferieure vena cava van de gastheer. De veneuze bloedstroom keert direct terug naar het systemische veneuze systeem. 2 De donor MSV en de host MSV doen de tegenovergestelde end-to-end of side-to-side anastomose, afhankelijk van het MSV-kaliber van de host. De donor MSA en de nierslagader van de gastheer vlakke aorta end-to-side anastomose, zolang de MSV van de gastheer kan worden gebruikt voor anastomose, deze procedure is niet moeilijk en de veneuze reflux is redelijk en er wordt meer gebruikt. 3 Intestinale MSV en de portale ader van de gastheer doen end-to-side anastomose, MSA en de abortinale aorta van de gastheer doen end-to-side anastomose. Deze procedure is niet geschikt voor gebruik wanneer de MSV van de gastheer geschikt is voor anastomose. De omgekeerde stroom van de ader is direct en de directe toegang tot de portaalader is een voordeel. De hele pancreas en twaalfvingerige darm moeten echter naar binnen worden getild en het operatiegebied is iets groter. De MSA moet dienovereenkomstig worden gemonteerd op het hogere abortinale aortavlak, wat de werking verhoogt. moeilijkheidsgraad. 4 In enkele gevallen wordt de milt van de gastheer uitgesneden en worden de MSA en MSV van de darm gekoppeld aan de milt en de veneuze stomp. Dierexperimenten en klinische toepassingen hebben dit type chirurgie, het nadeel is dat de miltarterie, aderdiameter klein is, bloedcirculatie onvoldoende is, en het is gemakkelijk om anastomotische strictuur te hebben. Vooral niet voor volwassenen. Ongeacht de plaats van de anastomose, moet rekening worden gehouden met de anastomose van het gastvat en het vat zelf. Is er voldoende bloedtoevoer? Kan de ader de bloedstroom omkeren zonder congestie te veroorzaken? De donor MSV en MSA moeten meestal worden gebruikt. De buisdiameter zal prevaleren. De vasculaire anastomose was continu valgus en geanastomeerd met een 5-0-polymeerlijn Let op om tijdens de operatie de vorming van bloedstolsels te voorkomen en probeer bloedlekkage en naaldvulling te voorkomen. Bij anastomose verdient het in het algemeen de voorkeur boven eerst anastomose van de ader.Als de anastomose wordt uitgevoerd, wordt het plasma toegediend met 4 ° C uit de slagader en wordt de UW-conserveringsoplossing in het darmbloedvat uitgesloten van het bloedvat en keert niet terug naar de receptor bloedsomloop. Aangezien de hele darm kan worden gevuld met 1400-1800 ml bloed, moet de anesthesist vóór de openingscyclus worden geïnformeerd om het bloedvolume voor te vullen om plotselinge hypovolemie te voorkomen. Of antistollingsmiddel na de operatie wordt aangebracht, moet worden gebaseerd op de omvang van het chirurgische veldtrauma en de mate van sijpeling en de stollingstoestand van de patiënt. Meestal, wanneer het bloedvolume voldoende is en de anastomotische operatie bevredigend is, is het over het algemeen niet nodig om antistollingsmiddel toe te passen na een operatie. Darmlengte: Vroeger was het een probleem met meer discussie. Hoe langer de lengte, hoe meer lymfoïde weefsel het bevat en hoe groter de kans dat het anders is. En soms wordt het door het levende lichaam verschaft en wordt de lengte tot op zekere hoogte ingekort. Het is echter de moeite waard om te overwegen of de lengte van de getransplanteerde darm na de operatie voeding kan behouden en of de functie van de darm volledig kan worden hersteld, het is ook de moeite waard om te overwegen.Tegenwoordig is de klinische ervaring niet voldoende en is het nog steeds niet duidelijk hoe lang deze geschikt is. Er is gemeld dat de levende donor slechts 60 cm lang is en het lijk meestal een dunne darmtransplantatie is. In de vroege rapporten was dunne darm transplantatie het belangrijkste geval, maar bij patiënten zonder colon werd diarree vaak verergerd na een operatie. Daarom kunnen patiënten zonder dikke darm worden getransplanteerd met de dunne darm samen met het ileum, de blindedarm, de oplopende dikke darm of meer dikke darm, wat bevorderlijk is voor de absorptie van vocht om diarree te verminderen, maar het risico op bacteriële translocatie en infectie verhoogt. De meeste auteurs keuren het transplanteren van de dikke darm af. Intestinale anastomose wordt voltooid in de eerste of tweede fase: in het dierexperiment wordt de tweede fase gebruikt om de transplantatie te voltooien. In de eerste fase van de operatie wordt eerst de anastomose van de slagaders en aders aangebracht en is de tijdelijke dislocatie van de twee uiteinden van de darm gunstig voor observatie en experimenteel onderzoek.Daarna, nadat de overleving van de darm is bevestigd, voltooit de tweede fase van de operatie de transplantatie van de darm en de ontvangende darm. Hoewel klinisch, er ook behoefte is aan voeding en observatie, maar als secundaire chirurgie wordt gebruikt, vooral na het aanbrengen van meer immunosuppressiva en adrenocorticale hormonen, zal dit een effect hebben op het beheersen van infecties en het genezen van incisies. Daarom is het nu meer dan één fase om de anastomose tussen de darm en de darm van de gastheer te voltooien. Voor het darmkanaal kan de intubatiestoma echter worden gemaakt aan het proximale uiteinde en het distale uiteinde van de darm wordt gemaakt als side-end of side-to-side anastomose met de gastendarm, en vervolgens wordt de externe stoma als een observatievenster uitgezet. De terminale ileostomie kan worden gereset en gesloten na de langdurige periode van acute afstoting, en de absorptie is verbeterd.In het algemeen wordt deze ongeveer 6 maanden na transplantatie uitgevoerd. complicatie Complicaties na dunne darm transplantatie omvatten afstoting, infectie en diarree naast complicaties na algemene buikoperaties. Afwijzing (rejeerion) (1) GVHD gast versus gastheerziekte: GVHD is een donor-tot-gastheer respons bij orgaantransplantatie en komt vaker voor bij beenmergtransplantatie en darmtransplantatie. GVHD komt vaker voor bij dierproeven met muismodellen. De incidentie is lager in klinische gevallen. Hoofdzakelijk gemanifesteerd als systemische symptomen, uitslag. Pathologische delen van de uitslag kunnen lymfocytaire infiltratie vertonen bij de kruising van de cortex en de epidermale laag met degeneratie van de basale cellen. (2) Acute afstoting: door de aanwezigheid van meer lymfoïde weefsels in de darmwand en het mesenterium is de incidentie van afstoting van kleine darmtransplantaten hoger. De 7e Internationale Conferentie voor Dunne Darmtransplantatie (2001) rapporteerde in totaal 656 gevallen van wereldwijd geregistreerde dunne darm transplantatie, met een afstotingspercentage van 88%. Todo rapporteerde dat de incidentie van afstoting zo hoog was als 93,8% (15/16) in 15 gevallen en 16 darmtransplantaties. De incidentie bedroeg 87,5% (14/16) in de eerste maand na de operatie en 28,6% in 3 maanden. (4/14), 36,4% na 6 maanden, maar na 12 maanden hadden 3 van de 7 patiënten acute afstoting, gemanifesteerd als koorts, buikpijn, braken en waterige diarree en ernstige darmverlamming , darmbloeding, septische shock en ARDS-achtige prestaties. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op darmslijmvliesbiopsie en pathologische sectieobservatie. De behandeling is een grote dosis bijnierschorshormoonshock, verhoogde immunosuppressieve CsA of FK506, en gegeven OKT's, anti-lymfocyten globuline, anti-thymocyten globuline enzovoort. Juiste behandeling, de meeste patiënten kunnen herstellen. (3) Chronische afstoting: De belangrijkste laesies van chronische afstoting zijn verdikking van de kleine bloedvatwand, fibrose van de darmwand, symptomen van oncontroleerbare diarree, buikpijn, intermitterende sepsis, progressief gewichtsverlies en intermitterende darmbloeding. Colonoscopie vertoonde een pseudomembraanvorming in het darmslijmvlies, verdikking van de slijmvliesplooien en een chronische zweer in het lumen van de darm. Angiografie toont bijvoorbeeld een segmentale stenose van de mesenterische vaatboog, wat suggereert dat de getransplanteerde darm moet worden verwijderd. 2. Infectie Na dunne darm transplantatie is het, naast de infectie van de immuunfunctie, gemakkelijk om algemene etterende infecties zoals longontsteking en veneuze katheter-gerelateerde infecties te hebben.Het is gemakkelijk om infectie, schimmelinfectie en cytomegalovirusinfectie (cytomega lovirus infectien) veroorzaakt door intestinale bacteriële translocatie te hebben. Bacteriële translocatie zorgt ervoor dat infectie wordt geassocieerd met afstoting.In geval van afstoting is de darmmucosale barrièrefunctie aangetast en is bacteriële translocatie eenvoudig. Schimmelinfecties worden geassocieerd met bacteriële translocaties, het gebruik van immunosuppressiva en hoge doses antibiotica. Cytomegalovirus heeft een hoge draagsnelheid in de menselijke populatie en kan na orgaantransplantatie worden geïnfecteerd door de toepassing van immunosuppressiva, die vaak longontsteking of enteritis vertonen. Daarom pleiten sommige wetenschappers voor het gebruik van ganiclovir of immunoglobulinepreventie na een operatie, de diagnose is voornamelijk afhankelijk van de cytomegalovirus-antilichaamtest. 3. Diarree Er zijn veel redenen voor diarree na darmtransplantatie.Naast afstoting en cytomegalovirusinfectie kan er dysbacteriose en schimmelinfectie zijn. Het kan worden veroorzaakt door zenuwinzinking, lymfatische verbreking, hormonale onbalans en onvolledig herstel van de darmslijmvliesfunctie. Daarom zijn er veel gevallen van diarree na een operatie en kunnen anti-diarree-middelen zoals samengestelde fenethylpiperidine, loperamide, kaolien, bismuth-subcarbonaat, enz. Worden gebruikt, en soms is het moeilijk om te werken, en er zijn ook mensen die somatostatine toepassen. Sommige patiënten hebben de dunne darm en de dikke darm verwijderd en alleen de dunne darm getransplanteerd. De compenserende functie van de dunne darm is langzaam en de diarree kan langer zijn. Bij deze patiënten kunnen de ileocecale en een deel van de dikke darm tegelijkertijd worden getransplanteerd.