Hysteroscopische myomectomie

Ook bekend als transcervicale resectie van myoma (TCRM). In 1976 voerden Neuwirth en Amin voor het eerst uteriene myomectomie uit in de voorste resectoscoop die in de urologie wordt gebruikt. Vandaag is TCRM geëvolueerd naar een volwassen nieuwe technologie voor gynaecologie. In vergelijking met traditionele hysterectomie en transabdominale verwijdering van vleesbomen, elimineert TCRM de omslachtige laparotomie, minder pijn voor patiënten en sneller herstel na een operatie; meestal in de kliniek, handiger voor patiënten en medisch personeel; geen baarmoederincisie, extreem De aarde verkleint de kans op een keizersnede in de toekomst. Behandeling van ziekten: baarmoederleiomyoma baarmoederfibromen indicaties Elke patiënt met symptomatische submucosale vleesbomen, intercostale vleesbomen en cervicale vleesbomen, vleesbomen met een diameter 5 cm; submucosale vleesbomen en intercostale vleesbomen die diep in de spierlaag zijn begraven, moeten twee keer worden gedaan . Contra Acute bekkenontsteking of acuut hart- en longfalen en andere patiënten die niet gekwalificeerd zijn voor chirurgie; cervix litteken, onvolledige expansie en cervicale laceratie of ontspanning, grote hoeveelheid perfusievloeistoflekkage; interwall spier zonder vervorming van de baarmoederholte Tumor en subserosale vleesbomen. Preoperatieve voorbereiding Voorafgaand aan de operatie moet een uitgebreid onderzoek worden uitgevoerd om de aanwezigheid, het aantal, de grootte, de locatie en de aanwezigheid of afwezigheid van submucosale vleesbomen en / of interstitiële vleesbomen en cervicale vleesbomen te bepalen. De mogelijkheid van hysteroscopische chirurgie moet worden beoordeeld. Preoperatieve voorbereiding: chirurgie moet worden geregeld in de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus. Voor patiënten met vleesbomen 3 cm moeten vóór de operatie hormoonremmers worden gegeven om het volume van baarmoederfibromen te verminderen, endometriumhyperplasie en angiogenese te remmen, zodat intraoperatieve Verminderde bloeding, helder zicht, verminderde rugabsorptie van perfusaat. Beschikbare medicijnen zijn: GnRHa: preoperatieve toepassing gedurende 2 maanden, de specifieke dosering is afhankelijk van verschillende soorten GnRHa; danazol: 400 ~ 600 mg / d, in totaal 6 weken, kan GnRHa vervangen; mifepriston: 25 mg / d, in totaal 3 maanden, amenorroe tijdens medicatie, kan bloedarmoede verminderen, systemische omstandigheden verbeteren is een veelbelovende voorbehandeling voor TCRM. Correcte bloedarmoede vóór de operatie Als de patiënt een kleine of een kleine baarmoederhals is, plaats dan een zeewierstok of ander absorberend materiaal in de baarmoederhals voor de operatie. Chirurgische ingreep Submucosale vleesbomen: klein formaat kan worden gesneden met een ringelektrode, vergassingselektrode of Nd: YAG-laser, en vervolgens wordt de tumor geknipt. Patiënten met een diameter van 3 cm moeten eerst het fibroïde weefsel verwijderen, zodat het volume wordt verminderd, vervolgens de tumor-pedikel wordt afgesneden en B-echografie en / of laparoscopische controle is vereist. Er zijn submucosale vleesbomen: vleesbomen hebben een brede basis tussen de spierwanden en verwijdering van pediculaire submucosale vleesbomen vereist B-echografie en / of laparoscopische monitoring. De techniek van het wegsnijden van een deel van de vleesbomen in de holte is dezelfde als die van de submucosale vleesbomen. Wanneer het binnenste deel van de spierwand wordt verwijderd, moet het raakvlak tussen de vleesbomen en de capsule worden geïdentificeerd. De vleesbomen zijn witte knobbeltjes en het envelopweefsel is grijs en glad. De vleesbomen moeten volledig uit de capsule worden verwijderd of naar de aangrenzende baarmoederspierwand worden verwijderd.Het fibroïde weefsel dat in de spierlaag achterblijft kan in de toekomst necrotisch en geablateerd zijn of door samentrekkingen in de baarmoederholte worden geloosd. De tweede snede. De bovenstaande techniek is alleen van toepassing op die begraven in de spierlaag <50%. Als> 50% moet worden getrimd met oxytocine, worden de vleesbomen geperst in de baarmoederholte en vervolgens resectie, en vereisen vaak meerdere operaties. Endoluminale fibromen: submucosale fibromen die lijken op pedicles, maar waarvan het binnenoppervlak bedekt is met een dunne laag spierwandweefsel. Chirurgie moet vaak in fasen worden uitgevoerd.De eerste stap is om het venster te openen.Het naaldweefsel wordt gebruikt om het spierweefsel op het oppervlak van de bedekte vleesbomen te openen om een venster te vormen. Als de vleesboom in de baarmoederholte uitsteekt, is de tweede stap: snijden en / of vergassing, de techniek is dezelfde als de submucosale fibroid; als de fibroid op zijn plaats blijft, wordt de operatie gestopt en wordt GnRH- na de operatie gebruikt. a of danazol, de tweede resectie na 2 tot 3 maanden. In het buitenland is gemeld dat 4 chirurgische ingrepen worden gebruikt om vleesbomen te snijden. Zelfs als er een kleine hoeveelheid resterende vleesbomen is, kunnen sommige van hen natuurlijk worden geablateerd na het gebruik van GnRH-a of danazol. Meerdere submucosale en interstitiële vleesbomen: voor onvruchtbare vrouwen met meerdere submucosale en interstitiële vleesbomen is het haalbaar om hysteroscopische myomectomie, resectie en vergassing te verwijderen zoals voorheen, en om vleesbomen zoveel mogelijk in één keer te verwijderen. Het intra-uteriene apparaat werd na een operatie geplaatst en 2 maanden later verwijderd. Cervicale submucosale vleesbomen: de tumorpedikel wordt gesneden met een ringelektrode en de vleesboom wordt volledig losgeschroefd door de capsule volledig te verwijderen of te snijden. Als de in het cervicale weefsel ingebedde vleesbomen worden opgehelderd, wordt de ringelektrode gebruikt om het mes van het dunste deel van het ingebedde weefsel te voeden, en nadat de vleesbomen zijn gesneden, wordt de incisie op passende wijze uitgebreid en worden de vleesbomen volledig geëxfolieerd van de capsule. Nadat de vleesbomen zijn verwijderd, bloedt de tumorfossa in het algemeen niet, zoals een grote tumorfossa of een onregelmatige vorm van de baarmoederhals. Het kan worden gehecht met een absorptiedarm. complicatie Uterusperforatie: de meest voorkomende en meest ernstige complicatie van hysteroscopische chirurgie, de incidentie van 0,25% tot 25%, een gemiddelde van 1,3%, 2,25% in combinatie met darmschade. De chirurg heeft geen ervaring, onjuist gebruik van de werkende elektrode, resectie van de dunne landengte, baarmoederhoorn, baarmoederhals cervicale intra-uteriene adhesie resectie (TCRA), transcervicale baarmoeder septale resectie (TCRS), baarmoeder met chirurgische traumageschiedenis, enz. Is de baarmoeder Hoge risicofactoren voor perforatie. Daarom moet B-echografie of laparoscopie worden gebruikt voor intensieve monitoring tijdens chirurgie. Tijdens B-ultrasone monitoring zorgt de hoge temperatuur van de elektrische snijring ervoor dat de basis van het snijvlak wordt verwarmd en gedehydrateerd en verschijnt er een sterke echoband op het ultrasone beeld B. Dit speciale beeld kan het snijbereik en de diepte aangeven. Wanneer de sterke echo-lichtband zich dicht bij de serosa-laag bevindt, wordt gesuggereerd dat als het snijden in deze richting wordt voortgezet, er een mogelijkheid is om de baarmoederwand te penetreren, zodat de B-ultrasone monitoring een leidend effect heeft op de positionering en het snijden van de grote vleesbomen. Zodra perforatie optreedt, ziet B-echografie vrije vloeistof rond de baarmoeder, hysteroscopie ziet de buikholte, darm of omentum, laparoscopisch ziet een snelle toename van vloeistof in de buikholte, baarmoeder serosa bloeding, hematoom of wonden suggereren baarmoederperforatie. B-echografie en / of laparoscopische monitoring kan uterusperforatie helpen voorkomen, maar kan niet volledig worden vermeden. De baarmoeder na hysteroscopische chirurgie loopt het risico op een gescheurde baarmoeder. De laparoscopische buis kan worden geopend tijdens laparoscopische monitoring om schade aan aangrenzende organen te voorkomen. Wanneer de wand van de elektrische of elektrocoagulatie diep is, dicht bij de serosa-laag, wordt het lokale weefsel verwarmd, kan het serosale oppervlak worden blaarend of kan het licht van de hysteroscoop worden gezien vanuit de laparoscoop, wat suggereert dat de baarmoeder gaat perforeren en de baarmoeder onmiddellijk kan worden gevonden. Perforatie, laparoscopische hechting kan ook worden uitgevoerd, maar laparoscopie kan de achterste wand van de baarmoeder niet controleren. Wanneer de TCRM-baarmoeder groot is of de TCRM-vleesbomen groot zijn, of wanneer een grote hoeveelheid weefselresten in de baarmoederholte achterblijft, is de intra-uteriene echo van de B-echografie verstoord en is de echoscopie moeilijk om het geluid en de schaduw van de elektrische snijring te volgen en kan er nog steeds baarmoederperforatie optreden. De beperking van laparoscopische monitoring is dat alleen de voorste wand en de onderkant van de baarmoeder kunnen worden waargenomen. De achterste wand van de baarmoeder kan niet worden gevolgd. De baarmoederperforatie zonder waarschuwing kan niet worden voorspeld, maar de baarmoederperforatie kan onmiddellijk worden gevonden door laparoscopie, waardoor verdere schade aan aangrenzende organen wordt voorkomen. Bovendien kan laparoscopische elektrocoagulatie worden uitgevoerd om het bloeden en de hechting te stoppen. Deze voordelen liggen buiten het bereik van B-echografie. Daarom is het voor sommige hysteroscopische operaties met hoge risicofactoren voor baarmoederperforatie noodzakelijk om laparoscopische monitoring uit te voeren.Als de perforatie schade veroorzaakt aan aangrenzende organen zoals de darm, blaas of urineleider, moet deze onmiddellijk exploratieve laparotomie zijn en indien nodig worden behandeld. Het syndroom van transurethale resectie van de prostaat (TURP): vanwege de absorptie van een grote hoeveelheid perfusaat in de bloedcirculatie, resulterend in een overmatig bloedvolume en een reeks symptomen veroorzaakt door hyponatriëmie, kunnen ernstige gevallen de dood veroorzaken. De preventieve maatregelen omvatten: strikte monitoring van risicopatiënten, met name grote vleesbomen, voorbehandeling zonder voorbehandeling met geneesmiddelen en perforatie van de baarmoeder; het exacte verschil tussen het volume van de perfusievloeistof en de output. Wanneer het verschil 1000 ml bereikt, kan er milde hyponatriëmie zijn en moet de operatie zo snel mogelijk worden beëindigd;> 2000 ml, er zijn veel hyponatriëmie, zelfs ernstige hyponatriëmie en acidose; probeer lagedrukperfusie te nemen. Bennett et al. Wezen erop dat de instelling van de perfusievloeistofdruk lager moet zijn dan de gemiddelde arteriële druk; Baskett stelde voor dat de uitlaat van het uterusperfusiesysteem zou worden aangesloten op de negatieve druk, die het risico op absorptie van de perfusie-oplossing kan verminderen; probeer de operatietijd te verkorten, bij voorkeur binnen 1 uur. . Zodra TURP optreedt, moet de operatie onmiddellijk worden gestopt en dienovereenkomstig worden behandeld, waaronder diurese, natriumsupplementen, correctie van het zuur-base-evenwicht en onbalans van de elektrolyten. Luchtembolie: gas kan worden afgeleid van luchtbellen die worden gegenereerd door de inlaatpijp en weefselvergassing. Daarom moet de monitoring tijdens de operatie worden versterkt, inclusief continue pre-cardiale Doppler-monitoring, eind-expiratoire CO2-drukmonitoring (de waarde wordt teruggebracht tot de belangrijkste vroege tekenen van luchtembolie) en bloedzuurstofsaturatiemeting, enz. Drukventilatie, vermijd hoofd lage heuphoogte, verwijd voorzichtig het cervicale kanaal, kan de baarmoederhals en de vagina niet blootstellen aan de lucht, let op het legen van het gas in de waterpijp. De reanimatiemaatregelen zijn om te voorkomen dat het gas onmiddellijk binnenkomt, de patiënt in de linker zijpositie te draaien, het gas zoveel mogelijk te extraheren, een grote hoeveelheid fysiologische zoutoplossing te injecteren en de bloedcirculatie te bevorderen. Bekkeninfectie: meldingen van bekkenabces, papillaire abces, leverabces en eileidersabces na eileiders, maar zeldzaam. Antibiotica moeten routinematig worden toegepast na een operatie. Zodra een infectie is gevonden, moet op tijd een anti-infectieuze behandeling worden gegeven en moet indien nodig een abces of een drainage worden uitgevoerd. Periodieke buikpijn: baarmoederhechtingen; resterende endometriumproliferatie van de fundus veroorzaakt intra-uteriene bloeding; endometrium basale laag wordt bedekt door littekens die leiden tot iatrogene adenomyose en progressieve dysmenorroe; intra-uteriene druk tijdens chirurgie zal actief endometrium zijn De cellen persen zich in de spierlaag en veroorzaken adenomyose; de intima van de baarmoederhoorn is niet volledig vernietigd. Zodra periodieke buikpijn optreedt, kan een analgetische behandeling worden gebruikt. Voor een paar ernstige symptomen is een hysterectomie mogelijk. Kwaadaardige laesies van de baarmoeder: als het pathologische onderzoek van de verwijderde baarmoederfibrooien baarmoedersarcoom is, moet de hele baarmoeder plus dubbele hechtingsresectie worden uitgevoerd en moet een voortgezette behandeling worden gegeven volgens de chirurgische pathologische fase; na de operatie treedt er een kleine hoeveelheid vleesweefsel op. Het risico op baarmoedersarcoom is ongewijzigd en moet worden opgevolgd. Daarom moet het weefsel dat hysteroscopische resectie benadrukt, naar histopathologisch onderzoek worden gestuurd.