regionale pancreatectomie

Sinds Whipple voor het eerst pancreaticoduodenectomie meldde in 1935, werd deze procedure de behandeling van vroege pancreashoofdkanker, lager voorkomende galwegen, perifere ampullaire carcinoom, duodenale kanker en andere tumoren in dit gebied. Klassieke operatie. De initiële mortaliteit en complicatiegraad zijn hoog. Na enkele decennia van verbetering zijn de chirurgische mortaliteit en complicatiegraad sterk verlaagd. Het huidige chirurgische sterftecijfer is <10%, zelfs in binnen- en buitenland. Sommigen meldden dat het chirurgische sterftecijfer tot nul is gedaald. Vanwege de locatie van het onderste uiteinde van de galwegen, de pancreas en de twaalfvingerige darm, kan de operatie echter niet worden behandeld volgens het principe van chirurgische resectie van kwaadaardige tumoren, dat wil zeggen de hele tumor wordt verwijderd en de aangrenzende weefsels en regionale lymfedrainage, dus bij pancreaskanker en progressie Bij patiënten met periampullaire kanker wordt vaak in chirurgisch gereseceerde monsters gevonden dat de kankercellen het bereik van resectie hebben overschreden en de resterende kankercellen zullen terugkeren of metastasen veroorzaken. Daarom zijn er maar weinig patiënten die 5 jaar na de operatie kunnen bereiken. . Een ander anatomisch kenmerk is dat de superieure mesenteriale ader en portale ader in drie richtingen door de alvleesklier worden omringd en de relatie tussen hen dicht bij elkaar ligt. Daarom heeft meer dan een derde van de patiënten met alvleesklierkanker in een vroeg stadium kankerinvasie en de algemene mening is dat de portale ader is geschonden. Een teken dat niet chirurgisch kan worden verwijderd. Als gevolg van de ophoping van ervaring, is echter, als alleen de mesenterische superieure ader plaatselijk wordt aangetast, het chirurgische risico van pancreaticoduodenectomie inclusief gedeeltelijke portale ader niet hoger dan die van de klassieke Whipple-procedure, maar de portale ader is niet verhoogd. effect. Om de chirurgische resectiesnelheid van pancreaskanker te verbeteren en de omvang van de gehele gereseceerde pancreas uit te breiden en het lymfeweefsel ervan op te nemen, heeft Fortner in 1973 het concept en de chirurgische methode van "regionale pancreatectomie" voorgesteld. Voor de behandeling van 56 patiënten. Volgens Fortner is de achterste peritoneale ruimte na de pancreas het pad van lymfedrainage van de pancreas naar de periorbitale aorta en lymfeklieren rond de coeliakie, en wordt het lymfatische bekken na de pancreas genoemd. De darmresectie van de alvleesklier en de twaalfvingerige darm vindt plaats via dit lymfatische gebied, dat het principe van chirurgische behandeling schendt. Fortner-operatie is het verwijderen van de nierfascia (Gerota fascia) om het lymfatische weefsel voor de inferieure vena cava, abdominale aorta, nierbloedvaten te verwijderen en het galkanaal, portale ader, leverslagader, inferieure vena cava, nierader, superieure mesenteriale slagader, coeliakie te maken De bloedvaten bereiken "skeletvorming". Een ander belangrijk punt is om de superieure mesenterische ader en portale ader van het pancreasegment samen met de alvleesklier te verwijderen in plaats van de portale ader van de alvleesklier te scheiden. Daarom is een reconstructie van de portale ader vereist; soms als de superieure mesenteriale slagader of de juiste leverslagader van de ectopische oorsprong is betrokken Het is ook noodzakelijk om een gedeeltelijke resectie en reconstructie van de slagader tegelijkertijd uit te voeren. Bij de 56 patiënten van Fortoff met kwaadaardige tumoren en 5 goedaardige laesies ondergingen 37 patiënten een operatie vóór 1979, met een chirurgische mortaliteit van 32% en een complicatie van 76%. Na 1979 hadden 24 patiënten een morbiditeit van 8%. Het complicatiepercentage was 55%. Met deze chirurgische methode kan de chirurgische resectiegraad worden verhoogd tot 30%, maar de behandelingsresultaten van pancreas ductaal carcinoom zijn niet significant verbeterd. Op het moment van melding overleeft slechts 20% van de gevallen nog, de langste is 18 maanden na de operatie. . Daarom is er nog steeds controverse over deze chirurgische methode. Het werd door de meeste chirurgen niet geaccepteerd en was ooit onverschillig, maar sommige Japanse wetenschappers hebben gepleit voor een uitgebreide chirurgische ingreep bij alvleesklierkanker om betere resultaten te bereiken dan de klassieke Whipple-operatie. Behandeling van ziekten: alvleesklierkanker indicaties Regionale pancreatectomie is beschikbaar voor: 1. Alvleesklierkanaalcarcinoom. 2. Lokale infiltratie van pancreaskanker of lokale lymfekliermetastase bevindt zich nog steeds binnen het resecteerbare bereik. 3. De toestand van de patiënt kan zware operaties weerstaan. Contra 1. Vroege ampullaire periampullaire carcinoom en pancreashoofdkanker zijn geschikt voor patiënten met typische Whipple-chirurgie. 2. Lokale invasie of lymfekliermetastase heeft het bereik van radicale resectie overschreden. 3. De toestand van de patiënt is niet bestand tegen grote operaties. Preoperatieve voorbereiding 1. Onderzoek van vitale organen zoals hart, long, lever en nieren. 2. Röntgenfoto van de borst om metastatische laesies uit te sluiten. 3. Injecteer vitamine K om de protrombineactiviteit te verhogen. 4. Corrigeer de elektrolytonevenwichtigheden zoals laag kalium en laag natrium. 5. Voor degenen die duidelijke ondervoeding hebben als gevolg van te weinig voedselinname, wordt 1 week voor de operatie intraveneuze voeding toegevoegd om volbloed en plasma over te dragen om bloedarmoede en hypoproteïnemie te corrigeren. 6. Voor patiënten met obstructieve geelzucht, orale galzoutpreparaten 1 week vóór de operatie om de bacteriegroei in de darm te verminderen. 7. Serveer ranitidine 150 mg vóór de operatie om maagzuur te verminderen. 8. Breng profylactische antibiotica aan. 9. Patiënten met serumbilirubine> 171mol / L, de fysieke conditie is nog steeds geschikt voor de operator, benadruk niet het routinematige gebruik van pre-operatieve transhepatische galafvoer (PTBD) om geelzucht te verminderen, als PTBD is gedaan, moet speciale aandacht worden besteed aan Elektrolytaandoeningen veroorzaakt door galverlies, meestal uitgevoerd 2 tot 3 weken na drainage, om galinfectie veroorzaakt door PTBD te voorkomen. Percutane transhepatische drainage van de galblaas kan ook hetzelfde doel bereiken. In het geval van de aandoening is het haalbaar om vóór de operatie de drainage door de endoscoop te voeren en een dikkere speciale ingebouwde drainageslang door de gemeenschappelijke galkanaalopening naar de bovenkant van de obstructie te steken, zodat de toestand van de patiënt snel kan worden verbeterd. 10. Plaats de gastro-intestinale decompressieslang vóór de operatie. Chirurgische ingreep Volgens de ervaring van Fortner bestaat de procedure uit vijf stappen en is de operatie verdeeld in type I en type II op basis van het feit of de superieure mesenteriale ader is verwijderd en gereconstrueerd: 1. Regionale pancreatectomie type I (1) Stap 1 1 Intraperitoneale exploratie, beginnend met een bilaterale schuine inferieure schuine incisie, links naar de buitenrand van de rectus abdominis, rechts naar de rechtervoorlijn, snijd de buikwandspier in de buikholte voor exploratie. De alvleesklier wordt niet eerst onderzocht, maar vooral de aangrenzende organen en peritoneale holte worden onderzocht om de mogelijkheid van radicale resectie te begrijpen. Voorzichtigheid is geboden om te controleren op gemetastaseerde knobbeltjes in de lever, om te controleren op peritoneale en bekken peritoneale tumoren; om te controleren op lymfekliermetastase rond de hilarische en coeliakie; om aangrenzende aortale lymfeklieren te onderzoeken, met name de para-aortale lymfeklieren op het Treitz-ligament Controleer de aanwezigheid of afwezigheid van tumorinvasie in het kleine mesenterium, evenals de toestand van de mesenteriale bloedvaten, de locatie en het pad van de juiste leverslagader, en of het geschikt is om vasculaire reparatie uit te voeren na resectie. Controleer ten slotte de pancreaskanker zelf. Na de beslissing om regionale pancreatectomie uit te voeren, werd de linker abdominale incisie uitgebreid tot de linker voorste lijn en de incisiemarge werd gehecht met een steriele handdoek. 2 Het transversale omentum in het midden van de transversale dikke darm is bevestigd aan het grotere omentum en het peritoneum van het transversale mesenterische membraan is gescheiden van de peritoneale tot transversale mesenterische vasculaire boog; de leverklier ligament is ingesneden en de rechter colon is naar binnen en naar beneden gekeerd. De rechter nier, het tweede en derde segment van de twaalfvingerige darm en de voorkant van de pancreaskop worden onthuld. Snijd het peritoneum dat de voorkant van het midden van de nier bedekt, diep tot aan de nierfascia (Gerota fascia), scheid het zachte weefsel naar binnen, scheid het zachte weefsel van de nier, nierbloedvaten, ureters, inferieure vena cava, ligatie en excisie De geslachtsader (het mannetje is de rechter varicocele; het vrouwtje is de rechter eierstokader), blijft gescheiden naar de mediale zijde, waarbij het vet- en lymfeweefsel wordt verwijderd voor de onderste holle ader en de aorta en tussen de twee, tot aan de onderste mesenteriale slagader; Aan de linkerkant werden de linker nierader, de linkermarge van de inferieure vena cava en het vet- en lymfeweefsel voor de linkerkant van de abdominale aorta verwijderd tot de onderste rand van de lever. Op dit moment kan de bediener de linkerhand 4 vingers gebruiken om de achterkant van de alvleesklier te bereiken, en de duim is aan de voorkant om de toestand van de alvleesklier en zijn massa te controleren. (2) Stap 2 1 De galblaas wordt van de bodem uit het leverbed losgemaakt. Na al het vrije, is het cystische kanaal nog steeds verbonden met het gewone galkanaal. Het is niet afgesneden, de lymfe en zachte weefsels aan de rechterkant van het gemeenschappelijke leverkanaal zijn afgesneden en het leverkanaal is gesneden op 2,0 cm onder de vertakking. Het boveneinde is geklemd met een "pug" -klem om morsen van gal te voorkomen; blijf scheiden naar de mediale zijde, zodat de portale ader en de juiste leverslagader "skeletvormig" zijn, de lymfatische en zachte weefsels in het hepatoduodenale ligament afsnijden en de juiste leverslagader goed bewaren en In de gewone leverslagader wordt het hepatische portaalweefsel naar beneden geduwd naast de leverslagader en de portale ader. 2 Incisie van het peritoneum en los weefsel voor de gemeenschappelijke leverslagader, het scheiden van de gemeenschappelijke leverslagader, de juiste leverslagader en de gastroduodenale slagader boven de kop van de pancreas, het scheiden van de gastroduodenale slagader en trekken met een zijdedraad. Het distale uiteinde wordt gescheiden totdat er voldoende lengte is, het proximale uiteinde is geligeerd met dubbele draad, de distale klem is geklemd en de hechting is gesneden na het snijden. Het proximale uiteinde moet een lengte van ongeveer 0,5 cm hebben en mag niet te dicht bij de gemeenschappelijke leverslagader zijn; De gemeenschappelijke slagader wordt naar boven gescheiden totdat deze de coeliakie ontmoet. Er zijn meestal enkele lymfeklieren aan de bovenrand van de alvleesklier. Wanneer u scheidt, moet u voorkomen dat u de lymfeklieren direct snijdt en scheidt in de opening tussen de lymfeklieren. (3) Stap 3 1 Trek de dunne darm naar beneden om het kleine mesenterium te laten rekken, til vervolgens de transversale dikke darm op en trek aan het transversale mesenterische membraan.Aan de wortel van het kleine mesenterium, afhankelijk van de positie van de slagaderlijke pulsatie, worden het peritoneum en het omliggende lymfoïde vetweefsel gesneden om de superieure mesenteriale slagader te vinden. . Het zachte weefsel en de lymfeklieren die hier worden gesneden, moeten correct worden geligeerd om lymfatische lekkage na de operatie te voorkomen. Aan de rechterkant van de superieure mesenteriale ader bevindt zich de superieure mesenterische ader, die zorgvuldig moet worden gescheiden van het omliggende weefsel, gesneden en geligeerd aan de lymfevaten eromheen, en de jejunale adertak van de superieure mesenterische ader en de superieure mesenterische ader worden gescheiden van de pancreas. De marge vereist in het algemeen een afstand van 3 tot 5 cm om daaropvolgende vasculaire anastomose te vergemakkelijken. 2 Snijd het omentum van de bovenste rand van de dwarse dikke darm naar het dwarse deel van de milt van de dwarse dikke darm, scheid het voorste segment van de mesenterische ventrikel van de onderste rand van de pancreas, snijd de rechter colon, middelste colon en linker colon af en bewaar de vaatboog op het mesenterium. Op dit punt kan de transversale dikke darm worden verlaagd naar de onderbuik. 3 til het bovenste jejunum op, snijd het jejunum onder het Treitz-ligament, de distale hechting is gesloten, het proximale uiteinde is geligeerd met zijde en naar beneden en naar rechts getrokken, waarbij het Treitz-ligament en de mesenterische bloedvaten in het derde en vierde segment van de twaalfvingerige darm worden gesneden. Het proximale jejunum wordt naar de rechter buik getrokken door het achterste kleine mesenterium, zoals in het geval van pancreaticoduodenectomie. 4 Na het snijden van het peritoneum en het Treitz-ligament aan de onderrand van de alvleesklier, ligatie en snijden van de inferieure mesenteriale ader, de incisie en de oorspronkelijke retroperitoneale dissociatie, en blijf omhoog scheiden naar de linker nierader. Het weefsel en de lymfevaten die zijn afgesneden tijdens retroperitoneale scheiding moeten correct worden geligeerd om lymfatische lekkage na de operatie te voorkomen. 5 snijd het lichaam van de maag zoals pancreaticoduodenectomie. 6 snijd de alvleesklier. De reikwijdte van alvleesklierresectie moet gebaseerd zijn op de locatie van alvleesklierkanker. In het algemeen vereist het 4 cm normaal pancreasweefsel vanaf de rand van de tumor. Daarom wordt in de hoofdkanker van de alvleesklier de pancreas meestal gesneden aan de bovenrand van de milt en de alvleesklier; Door een deel van de alvleesklier te verwijderen, kan de miltarterie van de alvleesklier worden gescheiden, wordt de alvleesklier gesneden en blijft ten minste ongeveer 5 cm van de staart van de alvleesklier behouden. Vanwege de noodzaak om de miltader en de coronaire ader tijdens de operatie te snijden, kan het behoud van de miltarterie acute congestie en zwelling van de milt veroorzaken.De miltbloedrefluxaandoening kan linker portale hypertensie en maagvarices veroorzaken bloeden. Als een pancreatectomie vereist is, wordt de milt, samen met de staart van de alvleesklier, aan de rechterkant losgemaakt, evenals een pancreaticoduodenectomie. (4) Stap 4 1 De bediener beweegt naar de linkerkant van de patiënt, blijft de linker- en voorkant van de abdominale aorta scheiden, verwijdert het zachte weefsel tussen de superieure mesenteriale ader en de abortinale aorta en snijdt de buitenste huls van de superieure mesenterische ader om deze volledig te dissociëren. Op dit moment moet worden gezorgd voor het scheiden en afsnijden van de pancreaticoduodenale slagader van de superieure mesenteriale slagader. Deze slagader kan meer dan één tak hebben. Op dit punt wordt de superieure mesenterische slagader gescheiden van de pancreas. 2 De scheiding rond de abdominale aorta gaat omhoog en naar rechts verder tot de kruising van de coeliakie en de abortinale aorta en verwijdert volledig het lymfatische weefsel rondom de coeliakie en gaat in het begin samen met het geïsoleerde oppervlak van het retroperitoneum. Op dit punt is de alvleesklier volledig bevrijd van het retroperitoneum, waardoor alleen de portale ader en superieure mesenterische ader achterblijven om verbinding te maken met het lichaam. (5) Stap 5 1 De niet-invasieve vasculaire klem werd gebruikt om de portale ader en de superieure mesenterische ader aan de boven- en onderrand van de pancreas te blokkeren en te snijden, en het hele monster werd verwijderd. De dunne darm en het kleine mesenterium werden omhooggeduwd door de assistent en de 5-0 vasculaire hechting werd gebruikt om het tegenovergestelde uiteinde van de portale ader en de superieure mesenteriale ader te maken. Er is geen spanning in de vasculaire anastomose.Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de uitlijning van de bloedvatas om het optreden van torsie te voorkomen, en de anastomose moet gedetailleerd zijn en niet lekken. 2 Het bovenste uiteinde van het jejunum optillen en end-to-side anastomose van het jejunale pancreaskanaal uitvoeren De methode van pancreaskanaal jejunostomie tijdens typische Whipple-pancreaticoduodenectomie kan ook worden gebruikt De door Fortner voorgestelde methode kan ook worden gebruikt. De Fortner-methode is om de achterste rand van de pancreasstomp en het jejunum aan de mesenterische marge te hechten als de achterste laag van de anastomose; het jejunum wordt gesneden en de achterste wand van het pancreaskanaal en de jejunale wand worden met een paar naalden gehecht. Vervolgens wordt de voorste wand van het pancreaskanaal gehecht met de andere kant van de jejunale incisie, en na het knopen, wordt het slijmvlies van het pancreaskanaal en het jejunum anastomose aan het slijmvlies, en een steunkatheter kan in het pancreaskanaal worden geplaatst. Vervolgens werden een paar naalden genaaid in de voorste alvleesklier van de alvleesklier en de jejunumwand ongeveer 1,5 tot 2,0 cm van de rand van de alvleesklier. Na het naaien werden de twee gesloten en werd de hechtdraad geknoopt. Als gevolg hiervan wordt het gebroken uiteinde van de alvleesklier in de jejunale holte ingebracht en worden de alvleesklier en het jejunum genest en versterkt. 3 lijnen van galwegen jejunale end-to-side anastomose, en ten slotte doen maag-jejunale end-to-side anastomose, dezelfde methode als "1.12.6.1 Whipple-operatie." 4 naai de opening tussen het mesangium in de buikholte. Drainage werd geplaatst in de linker- en rechterkant van de buikholte. 2. Regionale pancreatectomie type II Deze procedure is gebaseerd op de verwijdering en reconstructie van de slagaders op basis van type I: (1) Soms is de juiste ectopische hepatische slagader afkomstig van de superieure mesenterische slagader, passeert dicht bij de achterkant van de pancreaskop en passeert via de rechterkant van de portaalader naar het hilarale deel. Deze ectopische slagader is vaak betrokken bij pancreashoofdkanker en vanwege zijn positie In het bereik van lymfoïde weefsel achter de kop van de alvleesklier, is het niet geschikt om het te bevrijden en te bewaren.Daarom kan de juiste leverslagader worden verwijderd op het moment van operatie.Nadat de reparatie van de portaalader is voltooid, wordt de anastomose van de slagader hersteld. (2) In het geval van een lokale invasie van de superieure mesenteriale ader, moet de verwijdering van een superieure mesenterische ader worden overwogen. Na de superieure mesenterische ader kan een slagadertak van het bovenste jejunum worden gevonden en in een perfusiekatheter worden geplaatst om de heparine af te koelen. De dunne darm is geperfuseerd, zoals in het geval van dunne darm transplantatie, en vervolgens wordt het aangetaste vat verwijderd en wordt het tegenovergestelde uiteinde van de superieure mesenteriale slagader opnieuw gesynchroniseerd. Bovendien is er regionale pancreatectomie, die de superieure mesenteriale slagader en portale ader moet behouden. Op dit moment is de tumor meestal vroeg, dus wordt algemeen aangenomen dat dit type chirurgie niet nodig is. complicatie Er zijn hoge postoperatieve complicaties en operatieve mortaliteit na regionale pancreatectomie.Sommige complicaties leiden uiteindelijk tot de dood.De belangrijkste complicaties zijn: 1. Longcomplicaties zoals acute respiratory distress syndrome (ARDS), atelectasis, longontsteking, pleurale effusie en aandoeningen van de luchtwegen. 2. Schok, hypotensie, hartfalen, aritmie. 3. Infecties omvatten sepsis, wondinfectie, abdominaal abces, peritonitis, schimmelinfecties. 4. Gastro-intestinale bloeding en intra-abdominale bloeding. 5. Alvleesklier fistels, gal fistels, gastro-intestinale anastomotische lekkage. 6. Meervoudig orgaanfalen. 7. Maagzweer komt vaker voor na regionale pancreatectomie dan algemene pancreaticoduodenectomie.