Transabdominale en perineale anorectale radicale resectie

Transabdominale en perineale rectale anale kanaalresectie is een veelgebruikte procedure voor de behandeling van rectale anale kanaalkanker. Het resectiebereik is groot, inclusief al het rectum en het lymfoïde weefsel in de intrinsieke fascia, het grootste deel van de sigmoïde dikke darm en zijn mesenterische en lymfoïde weefsels, het lymfoïde weefsel onder de wortel van de aorta voorste mesenterische vaatwortel, de peritoneale bekkenbodem, het rectale ligament, de anus Hijs spieren, anale sluitspieren, lymfoïde weefsels van de ischiale rectale ruimte, anaal kanaal en huid rond de anus. Rectale kanker met lymfekliermetastase moet zoveel mogelijk volledig worden verwijderd, dat wil zeggen dat de levator ani-spier wordt afgesneden van de bevestiging van de bekkenwand en het weefsel in de ischiale rectale ruimte wordt verwijderd. Bij vrouwen zijn de baarmoeder en de vagina betrokken en moeten deze tegelijkertijd worden verwijderd. Behandeling van ziekten: anale kanaalbeschadiging anale kanaalkanker indicaties Anale kanaalkanker of lagere rectale kanker, de onderrand van de tumor bevindt zich binnen 6 cm van de tandlijn (zoals lage tumordifferentiatie, diepe lokale infiltratie, kan worden uitgebreid tot binnen 8 cm) en er is geen overdracht op lange afstand. Contra De patiënt is te oud en moet worden gevuld met een slechte algemene toestand. Preoperatieve voorbereiding 1. Controleer de lever- en nierfunctie. Patiënten met blaasirritatie moeten worden behandeld met cystoscopie om te begrijpen of de blaas of urineleider tumorinvasie heeft. 2. Verbeter de algemene toestand van de patiënt en geef een dieet met veel eiwitten, veel calorieën en weinig slakken. Als de bloedarmoede duidelijk is, is het raadzaam om een kleine hoeveelheid bloedtransfusie te onderbreken om het hemoglobine te verhogen tot meer dan 10 g%. 3. Verander slakvrij of minder slakdieet 3 dagen vóór de operatie. 4. Begin 24 uur vóór de operatie, neem slechts eenmaal per 6 uur neomycine 0,5 g, metronidazol 0,4 g. 5. Maak de darmen schoon. Voor patiënten zonder colonobstructie, neem dagelijks orale paraffine 30 ml of ricinusolie 15 ml gedurende 2 dagen vóór de operatie, en klysma met warme zoutoplossing 2000 ml elke nacht. Sommige patiënten hebben orale obstructie. Orale vloeibare paraffine 30 ml per nacht vóór de operatie, en passeer het smalle anale kanaal door de smalle In het segment wordt een warm zoutklysma boven de tumor geïnjecteerd. Reinig het klysma 1 dag voor de operatie. 6. Vrouwelijke patiënten kregen dagelijks 2 dagen vóór de operatie een vaginale spoeling. 7. Plaats de maagbuis vóór de operatie. 8. Plaats de katheter onder narcose. Als de tumor relatief gefixeerd is, wordt geschat dat er verklevingen rond de tumor kunnen zijn en kan de urineleider door de cystoscoop worden geïntubeerd om de urineleider veilig te scheiden. Chirurgische ingreep Excisie chirurgie verdeeld in twee groepen van buik en perineum kan worden gestart en gecombineerd om de operatietijd te verkorten. Buikoperatie: 1. Positie: de stenen positie, de benen zijn zover mogelijk, de heupen zijn 6 tot 7 cm hoog en 4 tot 5 cm voorbij de rand van de operatietafel, en de taille is zacht. Desinfecteer de buik en het perineum. 2. Incisie: 5 cm van de navel tot de schaamsymfyse in de linker onderbuik. De voorste rectusschede wordt geopend en de rectus abdominis-spier wordt naar buiten getrokken. De taps toelopende spier aan de onderkant van de incisie moet ook worden opengesneden voor de pubis. Duw het peritoneale vet en de bovenkant van de blaas en snijd het peritoneum in de buikholte. Als de milt van de dikke darm niet goed wordt blootgesteld, kan de incisie naar linksboven worden uitgebreid. 3. Verkennen van de buikholte: De lever, milt, omentum, alle dikke darm, transversale mesenterische, abortinale aorta en inferieure mesenteriale slagader, de wortel van de sigmoïde mesenterische en de lymfeklieren rond de bekkens werden achtereenvolgens onderzocht. Als er een verdachte metastatische tumor in de lever, darmwand of lymfeklieren is, moet het levende weefsel worden gesneden voor onderzoek van de bevroren sectie. Ten slotte wordt de sigmoïde dikke darm opgeheven en worden de locatie, grootte, mobiliteit en invasie van de serosale laag of het omliggende weefsel voorzichtig onderzocht om de chirurgische procedure en de mate van resectie te bepalen. Soms is er een ontstekingsinfiltratie rond de tumor, die lijkt te zijn opgelost, maar na zorgvuldige scheiding kan de tumor worden verwijderd, dus een operatie moet niet gemakkelijk worden verlaten. Nadat de snede is beslist, kan de kop van de operatietafel met 10 ° tot 20 ° worden verlaagd. Nadat alle dunne darm in de bovenste buikholte is geduwd, worden ze gescheiden door een groot gaasje en opgetrokken met een grote diepe haak. 4. Scheiding van de sigmoïde dikke darm en het mesenterium: het darmlumen wordt aangespannen met een dikke draad of gaasband aan het proximale uiteinde van de tumor om te voorkomen dat de tumorcellen eraf vallen tijdens de operatie en zich verspreiden naar het proximale darmlumen. Til de sigmoïde colon rechtsboven op, snijd het peritoneum aan de linkerkant van de sigmoïde mesenterische wortel en verleng het op en neer. Afhankelijk van de hoogte van de tumor en de lengte van de aflopende dikke darm wordt de lengte van de incisie bepaald en kan de bovenkant de miltkromming bereiken wanneer dat nodig is. Het onderste uiteinde langs de linkerrand van het rectum, gesneden tot de rectale blaasdepressie (vrouwelijk gesneden tot de rectum uterusdepressie), en ongeveer 2 cm boven de blaas om de voorste zijde van het rectum te omzeilen, snijd de rechterkant van het rectum. Na het optillen van de buitenrand van de peritoneale incisie, werd het peritoneum gescheiden door een gaasbal en werd de linkerkant verplaatst en werd de ader onthuld. De linker urineleider bevindt zich voor de bifurcatie van de linker gemeenschappelijke bekkenslagader. Deze moet op en neer worden gescheiden en vervolgens met gaasband worden opengetrokken. Let op de bescherming om niet te worden aangezien voor bloedvatligatie en -snijden. Scheid vervolgens voorzichtig het retroperitoneale vetweefsel met lymfeklieren rond de linker iliacale vaten, de wortels van de mesenteriale sigmoïde en de onderste mesenterische slagader, en bereid u voor op een totale resectie. Til de sigmoïde dikke darm weer naar linksboven, snijd het geïsoleerde achterste peritoneum aan de rechterkant van de sigmoïde mesenterische wortel en verleng de incisie naar boven en naar beneden; het bovenste uiteinde bereikt de onderste rand van de twaalfvingerige darm en het onderste uiteinde bereikt de rectale blaas lacuna (vrouwelijk) Tot de rectale baarmoeder lacuna), die de contralaterale incisie ontmoet die de voorste zijde van het rectum omzeilt. Na het optillen van de buitenrand van de peritoneale incisie, werden het rechter retroperitoneale vetweefsel en de lymfeklieren zorgvuldig gescheiden en werden de inferieure mesenteriale ader, rechter axillaire ader, ader en rechter ureter buiten de gemeenschappelijke darmbeenslagader blootgesteld en beschermd. 5. Ligatie van de mesenteriale slagader en ader: trek het dwarsgedeelte van de twaalfvingerige darm omhoog. De inferieure mesenterische aderwortel werd blootgesteld aan de voorste zijde van de abdominale aorta, en de inferieure mesenterische ader werd 2 tot 3 cm aan de linkerkant blootgesteld. De ader wordt eerst gescheiden, geligeerd en gesneden om te voorkomen dat de kankercellen in de ader en in de lever worden geperst tijdens de operatie. Controleer vervolgens of de linkerventrikelslagader en de linkerventrikel tussen de stijgende en dalende takken van het slagadernetwerk intact zijn. Naar schatting kan nadat de wortel van de inferieure mesenteriale slagader is afgesneden, het bovenste deel van de resterende sigmoïde dikke darm voldoende bloedtoevoer hebben om de inferieure mesenterische slagader te ligatuur. Anders moet het worden geligeerd onder de linker dikke darm van de dikke darm. Eerst wordt de middeldraad geligeerd en vervolgens tussen de tang gesneden, het proximale uiteinde wordt toegevoegd voor hechting en het distale uiteinde wordt eenvoudig geligeerd. 6. Scheiding van de achterste zijde van het rectum: til de sigmoïde dikke darm op, gebruik de vingers langs de rectale intrinsieke fascia, bij de aortische bifurcatie, de voorste tibiale plexus, de vijfde lendenwervel en de humerale condylus voor de lossere voorste sacrale ruimte, het rectum en zijn rug De vet- en lymfeklieren omgeven door de intrinsieke fascia zijn gescheiden van de linker- en rechtertakken van de voorste tibiale plexus, de fascia-fascia en de voorste tibialis-fascia en bereiken de punt van het staartbeen en de levator ani-spier; beide zijden zijn verdeeld in het rectale ligament en het ligament. edge. Als de vezelbundels stevig zijn verbonden, kunnen ze met lange bochten worden gesneden. 7. Scheid het voorste rectum: gebruik een brede haak om de blaas naar voren te trekken en gebruik een hemostaat om de bovenrand van de rectale incisie te klemmen om de tractie te vergemakkelijken. Draai het rectum aan de achterkant vast, gebruik de gebogen schaar en vingers om de peritoneale fascia (denovilliers fascia) vooraan te verdelen en scheid de onderkant van de blaas, de vas deferens, het zaadblaasje en de prostaat (het vrouwtje is de achterste wand van de vagina) van het rectum naar de punt van de prostaat. Het levator ani-spiervlak is verdeeld in de bovenste voorrand van het rectale ligament. 8. Snijd het rectale ligament: gebruik uw linkerhand om het bekken te bereiken, draai het rectum naar links en duw de rechter ureter naar voren. Onder begeleiding van de linkervinger werd het rechter rectale ligament dicht bij de bekkenzijwand geklemd met een lange gebogen hemostatische pincet en vervolgens gesneden met een lange gebogen schaar en vervolgens geligeerd (het onderste rectum in het laterale ligament werd tegelijkertijd gesneden en geligeerd). Als het ligament breed is, kan het meerdere keren worden geklemd en gesneden en kan het het levator ani-spiervlak bereiken. Op dezelfde manier wordt het rectum naar de rechterkant getrokken en wordt het linker rectale ligament geligeerd en geligeerd. 9. Snijd de buikwand voor colostomie: gebruik de weefseltang om de huid en spieren van de linkerrand van de buikwand in de middellijn te trekken. Boven het middelpunt van de navelstreng en de voorste superieure iliacale wervelkolom, de buitenrand van de rectus abdominis, een huid met een diameter van 3 cm en subcutaan weefsel werden verwijderd om samentrekking van de colostomie veroorzaakt door littekencontractie in de toekomst te voorkomen. De extraperitoneale schuine aponeurose wordt in een vorm gesneden (of hetzelfde stuk wordt verwijderd), en de intra-abdominale schuine spier en de dwarse buikspier worden uit elkaar getrokken door een trekhaak en het peritoneum wordt opengesneden, zodat de incisie plaats biedt aan 2 vingers. 10. Sigmoïde colon scheiden: Volgens het plan voor de plaats van sigmoïde colostomie, de verdeling van de vaatboog in het mesenterium, de verdeling van het perifere arteriële netwerk en de bloedtoevoer van de geïsoleerde sigmoïde dikke darm, wordt de plaats van de sigmoïde dikke darm geselecteerd. Na het snijden mag de proximale darmbuis geen ischemie of necrose veroorzaken en is er geen spanning of te lang om in de stoma-incisie te worden geplaatst, zodat de fistelretractie of valgusbobbel niet optreedt. Het mesenterische membraan tussen het bovenste uiteinde van de incisierand van de sigmoïde mesenterische wortel naar de plaats waar de darm wordt gesneden, wordt gesneden, de tak van het bloedvat wordt geligeerd en de anastomose van de stijgende tak en de dalende tak van de linker dikke darm van de dikke darm wordt behouden. Nadat het gaas is geplaatst en de buikholte niet is verontreinigd, wordt een rechte hemostatische tang in de buikholte ingebracht vanaf de buikwand en wordt het proximale uiteinde van de sigmoïde dikke darm geselecteerd. De hemostaat wordt aan het distale uiteinde geklemd en de sigmoïde dikke darm wordt tussen de tang gesneden. Nadat u het darmlumen hebt schoongeveegd met rode kwikoplossing, wikkel het proximale uiteinde in droog gaas om besmetting te voorkomen. Draai het distale uiteinde vast met een dikke draad, verwijder de hemostatische tang, bedek het distale uiteinde met een rubberen huls en draai het dubbel vast in de bekkenholte. 11. Voorgestelde sigmoïde colon fistel: de rechte hemostatische tang die de proximale sigmoïde colon vastklemt, wordt ongeveer 2 cm van de buikwand geplaatst en de buikwand wordt verwijderd. Pas op dat u de stoma-incisie niet besmet. Til de linkermarge van de mediane zijincisie op, hecht de voorgestelde sigmoïde mesenterische en het peritoneum van de buitenkant van de stoma-incisie met een dunne draad en bereik direct de linkerkant van de dikke darm om de opening te elimineren, om de mogelijkheid van postoperatieve darmfistels te voorkomen, en Bevestig de dikke darm en voorkom terugtrekken of uitpuilen uit de fistel. De dikke darmwand en de peritoneale incisie werden gehecht en 4 tot 6 naalden gefixeerd. Om de resterende fecale besmettingincisie door de fistel in de vroege postoperatieve periode te voorkomen, kan ook een darm van 4-6 cm lang worden voorgesteld.Nadat de darmwand en het peritoneum zijn bevestigd, kan de apicale fistel in de darm worden ingebracht via de fistel. Gasdefecatie. Ligatie en fixatie op 2 tot 5 cm van de huid. 12. Peritoneale hechting na hechting: Na de hemorragische resectie van de sigmoïde dikke darm, het rectum, het anale kanaal en de bekkenholte, zijn de twee zijden van de incisie gesloten en stevig gehecht. De knoop wordt buiten het peritoneum geslagen en de bekkenbodem wordt opnieuw gevormd tussen de blaas (vrouwelijk voor de baarmoeder) en de vijfde lumbale wervel.De bilaterale ureters en de afgesneden mesenterische vaten worden opnieuw bedekt door het retroperitoneum om te voorkomen dat de dunne darm het bekken binnendringt. Zelfs verzakking van de perineale incisie kan de kans op intestinale verklevingen verminderen. 13. Hecht de incisie in de buikwand: schud de operatietafel, reset de dunne darm, bedek de incisie in de buikwand met het omentum. Het gaas dat de spleet bedekt wordt afgedicht met een tape en gescheiden door een rubberfilm. 14. Naaien van de colostomie van de dikke darm: de incisie van de darmwand wordt verwijderd (als de darm langer is, kunnen meer sneden worden gemaakt), zodat de lengte van de huid ongeveer 1 tot 2 cm buiten de huid blijft. Hemostase, na ligatie, de hele laag van de incisie van de darmwand en de diepe en intermitterende hechting van de stoma mond 8 ~ 10 naalden. Bedek het vaseline-gaas rond de stoma, bedek het met gaasje, wattenschijfje of doe het direct op een steriele anale fistelzak. Als er meer ontlasting in de dikke darm is, kan de voorgestelde dikke darm ongeveer 4-6 cm worden bewaard en kan een trechtervormige zachte rubberen buis in de fistel worden ingebracht (die kan worden afgesneden van het distale uiteinde van de fistelkatheter) en worden bevestigd door dikke draadligatie ( De proximale ligatuur moet meer dan 1 cm van de huid zijn, waardoor de darm wordt afgevoerd en de kans op besmetting met incisie wordt verkleind. Verwijder het teveel na 7-10 dagen. Perineale chirurgie: Meestal, wanneer het rectale ligament wordt afgesneden tijdens een buikoperatie, kan een andere groep operatoren de perineale operatie starten. 1. Incisie: Nadat het perineum is gespoeld en gedesinfecteerd, wordt de anus gevuld met een gaasje en wordt de huid rond de anus gehecht met twee lagen portemonnee, wordt de anus vergrendeld en opnieuw gedesinfecteerd. Een fusiforme of ruitvormige incisie wordt gemaakt vanaf het middelpunt van het perineum rond beide zijden van de anus tot de punt van het stuitje. Naai met een dikke draad of gebruik een weefseltang om de binnenranden van de twee zijden van de incisie te sluiten om de anus verder te sluiten. Verdiep de incisie langs de mediale rand van de ischiale tuberositeit en gluteus maximus en verwijder het vetweefsel in de rectale ruimte van het ischiale bot zoveel mogelijk om het staartbeen en de levator ani-spier te onthullen. Besteed aandacht aan het snijden en ligatie van de anale slagader gescheiden door de interne pudendal-slagaders. 2. Snijd de levator ani-spier af: draai het anale kanaal naar voren en snijd de levator ani-spierbevestiging (anale talusligament) af aan het uiteinde van het stuitje. Gebruik je vingers om de levator ani-spier te penetreren, trek de linker tibia coccygeale spier naar beneden en ligatuur zo dicht mogelijk bij de bekkenzijwandbevestiging en ligatuur vervolgens aan de prostaat (de achterste wand van de vagina). Snijd vervolgens de juiste tibia coccygeus-spier op dezelfde manier. 3. Snijd de fascia-wandlaag: aan de voorkant van het appendix, de achterkant van het rectale anale kanaal, en snijd de voorste fascia (het deel van de fascia-wandlaag verdikt in de middellijn). Snijd vervolgens de wand van het bekken naar beide kanten, ga de achterste rectale ruimte in en ontmoet de buikoperatie. 4. Trek de sigmoïde dikke darm en het rectum eruit: in de buikoperatiegroep werden de bilaterale rectale ligamenten afgesneden en het gescheiden distale segment van de sigmoïde dikke darm en het bovenste rectum werden naar de achterste rectale ruimte gestuurd.De perineale operatiegroep werd gebruikt om de darm door de achterste zijde van het perineum te snijden. Trek de mond eruit. 5. Snijd de caudale spier van de pubis: het anale kanaal wordt naar achteren aangetrokken en de achterste rand van de oppervlakkige transversale spier van het perineum en de achterste zijde van de urethrale bol worden laag voor laag afgesneden om de dwarsvezels van de diepe anale externe sluitspier af te snijden om de perineale diepe transversale spier te onthullen. Trek vervolgens de sigmoïde dikke darm en het rectum naar rechts en naar achteren om de schaamstreek aan de linkerkant van het rectum te onthullen. Prik met uw vingers de caudale spieren van de linker schaambeen door, trek ze aan en klem, snij en ligatuur. Snijd de rechter schaamspier volgens dezelfde methode. 6. Snijd de puborectale en rectale urethrale spieren: de puberale en diepe dwarse spieren worden naar voren getrokken en het anorectale rectum wordt teruggetrokken om de puborectale en rectale urethra-spieren zichtbaar te maken die in de caudale spier van de pubis zijn verdikt. Het zaadblaasje en de prostaat kunnen worden gezien vanaf de voorste zijde van het rectum, met de vingers tussen de prostaat en het rectum om de puborectale en rectale urethrale spieren naar buiten te drukken, in het urethrale membraan (die kunnen worden geïdentificeerd door de positie van de verblijfskatheter) en het rectum. Deze spieren werden geklemd, gesneden en geligeerd. Op dit moment worden al het rectum en het anale kanaal bevrijd en kunnen de sigmoïde dikke darm, het rectum, het anale kanaal en het retroperitoneale vet en lymfeklieren in één stuk worden verwijderd. 7. Spoel, laat leeglopen en hecht de perineale incisie: spoel na zorgvuldige ligatie of elektrocoagulatie om het bloeden te stoppen een grote holte voor de tibia met een grote hoeveelheid zoutoplossing door om eventuele kankercellen in de holte te verwijderen. Op hetzelfde moment dat het peritoneum werd gehecht in de buikchirurgiegroep, kon de perineale chirurgiegroep twee grote stukken vaseline-gaas in de voorste holte van het scheenbeen plaatsen, op het wondoppervlak verspreiden en 2 tot 3 sigaretten plaatsen. De huidincisie kan gedeeltelijk worden gehecht, waardoor de drainage soepel blijft. De buitenkant van de gleuf is bedekt met een aantal grote wattenschijfjes en bevestigd met een T-riem. Het jejunum vóór sputum wordt na 2 tot 3 weken gevuld met granulatieweefsel. complicatie Er is een grote hoeveelheid bloederige vloeistofafscheiding in de perineale incisie.Het wattenschijfje moet regelmatig worden vervangen om het onderdeel droog te houden en infectie te voorkomen. Colon sputum darmwand bloedtoevoer en retractie, eversie enzovoort. Besteed aandacht aan het begin van deflatie, het tijdstip van defecatie en de droogheid en dunheid van de ontlasting om het dieet te bepalen.