niertransplantatie

Niertransplantatie omvat meestal zowel autologe als allogene transplantatie. Bij autologe niertransplantatie wordt de nier gesneden en vervolgens in hetzelfde lichaam geïmplanteerd en zijn de donor en de ontvanger dezelfde persoon. Wanneer het eerste gedeelte van de nierslagader bijvoorbeeld smal is, kan de nier naar de oksel worden verplaatst. Hetzelfde soort niertransplantatie is een transplantatie tussen verschillende individuen van een soort. De laatste hebben verschillende niveaus van immuunconfrontatie, wat leidt tot afwijzing van de getransplanteerde nier. indicaties 1. De belangrijkste indicatie voor autologe niertransplantatie is dat het begin van de nierslagader onherstelbare laesies heeft. Wanneer de complexe intrarenale stenen of misvormingen moeilijk zijn op te lossen met algemene methoden, kunnen de nieren worden gerepareerd en vervolgens worden getransplanteerd naar de oksels (dwz de bankchirurgie). 2. Dezelfde niertransplantatie is geschikt voor elke patiënt met onomkeerbare nierziekte en chronisch nierfalen. Vaak komen glomerulonefritis, interstitiële nefritis, pyelonefritis, renale vasculaire sclerose en polycysteuze nierziekte voor. Daarnaast zijn er gevallen van nier- of geïsoleerd nierverlies veroorzaakt door trauma. Contra Ziekten geassocieerd met nierfalen moeten worden geclassificeerd als contra-indicaties voor niertransplantatie. 1. Wanneer een nierziekte een lokale manifestatie is die wordt veroorzaakt door een systemische ziekte, kan niertransplantatie niet worden overwogen omdat de ziekte zich zal verspreiden naar de getransplanteerde nier. Zoals amyloïdose, nodulaire arteritis en diffuse vasculitis. 2. Patiënten met ernstige systemische infecties, tuberculose, maagzweren en kwaadaardige tumoren komen niet in aanmerking voor niertransplantatie. De ziekte zal snel verslechteren als gevolg van de toepassing van immunosuppressiva en steroïden na transplantatie. Preoperatieve voorbereiding 1. Ondersteunende dialysebehandeling, de systemische toestand van de patiënt is aanzienlijk verbeterd, de nierfunctie, de water- en elektriciteitsbalans en de zuur-base balans zijn op of bijna normaal en de hartconditie is goed. 2. Patiënten met aanhoudende hypertensie of resterende nierziekte moeten de bilaterale nieren van de ontvanger verwijderen vóór de operatie om de bloeddruk onder controle te houden of een infectie te voorkomen. Wacht ongeveer 1 week, de bloeddruk wordt verlaagd vóór het transplanteren, om de functie van transplantatie te vergemakkelijken. 3. Verwijder en beheers verschillende infectieuze laesies in het lichaam, zoals voetschimmel, tonsillitis en lokale huidziekten. 4. Bloed biochemie en speciaal onderzoek voor algemene chirurgie. Chirurgische ingreep a) extractie van de nier Er is geen significant verschil tussen de nieren van de donor en de algemene nefrectomie. Het belangrijkste verschil is dat u tijdens de operatie heel voorzichtig moet zijn. Chirurgie vereist geen schade aan de gesneden nier en behoudt de lengte van de slagaders en aders zoveel mogelijk zonder de bloedtoevoer naar de urineleider te beïnvloeden. Nefrectomie voor levende donoren De levende donor kan de anatomische verdeling van de nierbloedvaten voorspellen door angiografie voor de operatie, en nefrectomie uitvoeren tegelijk met de transplantatieoperatie, die de ischemische tijd van de getransplanteerde nier aanzienlijk kan verkorten. In het algemeen heeft de linker nier de voorkeur, omdat de linker nierader relatief lang is, kan de linker nier worden omgedraaid en in de rechter oksel worden getransplanteerd, zodat de ader zich achter de slagader bevindt, wat handig is voor anastomose. Als de donor een jonge vrouw is, moet de juiste nier worden genomen, omdat er meer kans is op complicaties in de juiste urinewegen tijdens de zwangerschap en de functie van het behouden van de nier kan worden gegarandeerd na de juiste nier. Als andere aandoeningen vergelijkbaar zijn, moet de nier van een enkele nierslagader worden genomen. 1. Extractie van de linker nier (1) Incisie: de incisie moet groter zijn om een bevredigende blootstelling van de nier en de pedikel mogelijk te maken. De locatie van de incisie hangt af van de locatie van de nier en het startpunt van de nierslagader. Gewoonlijk wordt de twaalfde rib of de elfde intercostale incisie gebruikt. (2) Vrije nier: Snijd de huid, het onderhuidse weefsel, de spieren en de periorbitale fascia, scheid het perirenale vetweefsel en gebruik elektrocoagulatie om de kleine bloedvaten van de niercapsule te stoppen. De nier wordt eerst gescheiden en de bovenste pool van de nier wordt gescheiden om de nier gemakkelijk naar beneden te verplaatsen. Speciale zorg moet worden genomen om de bloedtoevoer van de urineleider te beschermen bij het scheiden van de urineleiders, vooral die die gemakkelijk kunnen worden gebroken. (3) Anatomie van de nier-pediculaire vaten: blijf de urineleider scheiden van het nierbekken, scheid de onderste pool en leg de ader bloot. De ader is aan de voorkant, dus het is aan de voorkant verdeeld en vervolgens naar binnen gedraaid naar het begin van de superieure mesenteriale slagader. De hoofdtak van de nierader is de bijnier, en het onderste deel is de zaadader (eierstok) ader. De nier is bevestigd aan de nierader en de ligatie wordt afzonderlijk uitgevoerd. De lende stijgende ader kan worden gevonden aan de achterste rand van de nierader. Als deze bestaat, moet deze worden geligeerd. Afgesneden. Het is zeldzaam dat de nierader in tweeën wordt gedeeld, vaak aan het begin van de superieure mesenteriale slagader. De nieren worden vervolgens gescheiden en de nieren worden naar voren gedraaid om de nierslagaders te ontleden en te traceren naar het startpunt waar de aorta wordt gescheiden.Er zijn weinig andere takken naast de bijnierslagader die afsnijdende ligatie vereisen. Tijdens de anatomie kunnen de lymfevaten en zenuwen van de nier worden gesneden door elektrocauterisatie; om nierkrampen en nierischemie te voorkomen, is het belangrijk om te voorkomen dat de nier of de nierslagader wordt getrokken, en procaine-infiltratie rond de nierslagader kan sputum voorkomen. De anatomie is ook handig. De anatomie van de nierpedikel moet zodanig zijn dat alleen de slagaders, aders en urineleiders aan het lichaam blijven zitten. (4) Scheiding en afsnijden van de urineleider: de nier kan niet worden doorgesneden voordat de chirurgische transplantatiegroep gereed is. De urineleider wordt meestal afgesneden ter hoogte van de bekkens en is klaar voor gebruik als een anastomose van de urineblaas. (5) Snijd de nier: klem de snede aan het begin van de nierslagader. Het optillen van de nieren maakt het gemakkelijker om de aderen te behandelen. Dicht bij het arteriële uiteinde van de nier is het niet nodig om de tang vast te klemmen, omdat de mogelijkheid van een gasplug minimaal is. Als er meerdere takken van de nierslagader zijn, moeten deze worden geligeerd en gesneden. De nierader wordt geklemd met een de bakey tang. Probeer tijdens het snijden zo dicht mogelijk bij de binnenkant te zijn om de nieraderen langer te laten passen. De gesneden nieren werden onmiddellijk in de perfusiegroep gespoeld. Stevig ligatuur en naai de nierbloedvatenstomp. Wanneer de incisie wordt gehecht, kan de drainage al dan niet worden geplaatst. 2. De techniek voor het extraheren van de rechter nier is ongeveer dezelfde als die van de linker nier. (1) Incisie: Hetzelfde wordt gebruikt voor de linker lumbale incisie of de transabdominale middellijnincisie, wat gunstig is voor het onthullen van het niervasculaire uiteinde. (2) Anatomie van de nierbloedvaten: voordat de nier wordt gescheiden. Het voorste deel van de niersteel is de nierader, die wordt gescheiden op de kruising met de inferieure vena cava en de gescheiden inferieure vena cava wordt opgetild met een gaasband. De rechter nierader is erg kort en er is geen grote hercirculatie van de takken; de rechter nier heeft twee vaker voorkomende nieraders en speciale aandacht moet worden besteed bij het scheiden. De nierslagader bevindt zich aan de achterkant van de ader en moet van het distale uiteinde of van het startpunt naar het andere uiteinde worden gescheiden. Wanneer de nierslagader achter de inferieure vena cava wordt behandeld, kan de inferieure vena cava uit elkaar worden getrokken door een gaas, dat gemakkelijk zichtbaar is. (3) Anatomische ureter is hetzelfde als de linkerkant. (4) Het bevrijden en snijden van de nier: Het vrijgeven van de juiste nier moet worden uitgevoerd in de nierkas. Til het niet uit de incisie om te voorkomen dat de bloedvaten, vooral de slagaders, draaien. Om de nierader zo lang mogelijk te houden, kan een vaatklem aan de zijkant van de inferieure vena cava worden geplaatst, wordt een kleine holtewand samen met de nierader gesneden en wordt de incisie van de inferieure vena cava goed gehecht. Als de twee nieraders dicht bij elkaar liggen, moet de wand van de gesneden vena cava twee openingen voor de nierader bevatten. Als de twee aderen ver uit elkaar liggen, moeten ze afzonderlijk worden afgesneden.Als een van de aderen minder dan 5 mm in diameter is, kan deze worden geligeerd, omdat de aderen in de nier met elkaar communiceren. De rest bevindt zich aan de linkerkant. Corpus nefrectomie De lijknier wordt meestal van de donor afgenomen nadat de hersenen zijn gestorven en beide nieren zijn verwijderd. Abdominale aorta-angiografie kan niet vooraf worden uitgevoerd. Daarom is het onmogelijk om anatomische afwijkingen te voorspellen. De chirurgische ingreep moet worden uitgevoerd wanneer de nier duidelijk beschikbaar is. 1. Plaats het lichaam op de rug en til het op bij de 12e rib. 2. Drie soorten incisies. Een horizontale incisie over de buik wordt gemaakt op 2 tot 3 dwarse vingers op de navel, en de uiteinden moeten worden verplaatst naar de 12e ribtip; of een rechte incisie van de zwaardvormig naar de schaambeen, met behulp van een ribretractor; of een grote incisie in de buik. De laatste is de beste en wordt veel gebruikt. 3. Trek aan de linkerkant van de milt om de linkernier te onthullen Als de linkernier groot is en de positie hoog, moeten de milt en de alvleesklier uit elkaar worden getrokken. De anatomische stappen zijn dezelfde als voor levende donoren. De aorta en niersteeltjes moeten echter zo snel mogelijk worden vastgesteld om te bepalen of de twee nieren geschikt zijn voor transplantatie. 4. De twaalfvingerige darm en alvleesklier worden naar binnen getrokken naar de middellijn om eerst het startpunt van de buik- en rechter nierslagaders te onthullen. Door aan de leverkromming van de dikke darm te trekken, worden de inferieure pool en ureter gescheiden. Nadat de nieren aan beide zijden zijn blootgesteld, kunnen de nieren en nierbloedvaten worden gescheiden als de levende donor. Om de juiste nierslagader na de onderste vena cava snel te ontleden, kunnen twee tangen in de onderste vena cava onder het niveau van de nierader worden geplaatst en kan de onderste vena cava tussen de twee tangen worden gesneden. 5. Een afwijking in de behandeling van bloedvaten en urineleiders kan leiden tot veranderingen in het chirurgische plan. Als er twee slagaders in één nier zijn, moet de contralaterale nier met slechts één slagader eerst worden gescheiden.Als de startpunten van de twee slagaders met elkaar zijn verbonden, kan de zijwand van de aorta worden geklemd en wordt het deel met de twee nierslagaderopeningen gescheiden. De arteriële wand wordt samengesneden en als de startpunten van de twee nierslagaders ver uit elkaar liggen, moeten ze afzonderlijk worden afgesneden. In het geval van een onafhankelijke slagader met een kleine diameter, moet deze, naast een klein toevoerbereik, niet snel worden geligeerd en moet de gewonde persoon worden geëvenaard. De afwijking van de ader is gemakkelijker te hanteren en is in principe hetzelfde als die van het levende lichaam. De ureterale misvorming moet worden gevormd.Als de dubbele ureter in het onderste segment is aangesloten, moet deze onder het gewricht worden gesneden. Wanneer de nier vervormd is, moet het transplantatieteam onmiddellijk op de hoogte worden gebracht van de details om het chirurgische plan te herzien. (twee) niertransplantatie Omdat patiënten met uremie worden behandeld met immunosuppressiva, zijn het genezend vermogen en het afweervermogen erg slecht, dus let vooral op de volgende punten. 1 Om het optreden van hematoom te voorkomen, is het noodzakelijk om het bloeden strikt te stoppen om gelijktijdige infectie of compressie van de transplantatie te voorkomen. Dergelijke patiënten hebben echter de neiging tot bloeding en het is moeilijk om het bloeden te stoppen. 2 Strikte aseptische operatie moet worden uitgevoerd in alle aspecten van de operatie. De bron van de infectie wordt vaak veroorzaakt door een grote incisie van de blaas wanneer de urineleider in de blaas wordt getransplanteerd. Daarom moet dit soort incisie zoveel mogelijk worden vermeden. De nier kan in situ worden getransplanteerd, meestal aan de linkerkant. Omdat het postoperatieve transplantaat echter niet gemakkelijk waar te nemen is, in het geval van chirurgische complicaties en re-operatie moeilijker, wordt de methode voor het transplanteren van de donornier in de rechter oksel over het algemeen aangenomen. Deze methode is eenvoudig en duidelijk en gemakkelijk te observeren na een operatie. De palpatie van de nier, de schatting van de volumeverandering en de biopsie zijn gemakkelijker.Als de complicaties zich voordoen, is er geen moeilijkheid bij heroperatie. De techniek van transplantatie in de linker oksel is dezelfde als die van de rechter oksel, maar het kan moeilijk zijn: de ene is omdat de sigmoïde dikke darm en het mesenterische membraan niet gemakkelijk uit elkaar worden getrokken, en de tweede is omdat de bloedvaten, met name de gewone iliacale ader, diep in het bekken zijn. Wanneer vasculaire anastomose, vooral veneuze anastomose, is het moeilijker. Daarom wordt de linker oksel alleen gebruikt voor de tweede transplantatie nadat het rechter transplantaat is mislukt. Er is echter ook een praktijk van het transplanteren van de juiste nier naar de juiste oksel. Niertransplantatie kan grofweg worden verdeeld in drie stappen, namelijk voorbereiding van de nierkas en ontvangende bloedvaten, reconstructie van de bloedtoevoer naar de getransplanteerde nier en herstel van de continuïteit van de urinewegen. De conventionele stappen die nu in de rechter oksel zijn getransplanteerd, worden hieronder beschreven. 1. Incisie: het rechter axillaire gebied is een schuine incisie. 2. Leg de iliacale vaten bloot: snij de huid, het onderhuidse weefsel en de buikwandspieren op hun beurt en leg ze bloot in het peritoneum. Let op om het bloeden voorzichtig te stoppen. De urineleider en het peritoneum worden uit elkaar getrokken, de externe bekkenslagader wordt gevonden, opgetild met een lint en de volledige lengte wordt gescheiden om de ader vóór of erachter bloot te leggen. De anatomie ging verder langs de gewone iliacale slagader en de gehele lengte van de interne iliacale slagader werd uiteindelijk gescheiden en de kleine tak erachter werd geligeerd. Maak het scheidingsgedeelte van voldoende lengte. De romp van de slagader wordt naar binnen getrokken om de aan de onderliggende bekkenwand bevestigde ader bloot te leggen en te scheiden. Vanaf het begin van de externe iliacale ader tot het begin van de inferieure vena cava, wordt het hele segment van onder naar boven gescheiden. De bloedvaten zijn omgeven door een dicht lymfatisch netwerk Tijdens de scheiding worden de lymfevaten geëlektrocuteriseerd of geligeerd om lymfatische lekkage of secundaire lymfatische cysten te voorkomen. 3. Bereiding van anastomotische vaten: Nadat de interne iliacale ader en de gewone iliacale ader volledig zijn gescheiden, wordt het uiteinde van de interne iliacale ader geligeerd, wordt het startuiteinde geklemd met een bloedvatklem en wordt de ligatuur strak gesneden. Het arteriële lumen werd gespoeld met gehepariniseerde zoutoplossing om het adventitiële membraan aan het einde te exfoliëren. Bovendien werd de ader geklemd met een satinski-tang om de brede buitenkant te blokkeren. De vasculaire anastomose kan worden uitgevoerd. 4. Veneuze anastomose: verplaats de geïrrigeerde bevroren nier naar de operatietafel. Draai de linker nier om zodat deze naar voren is gericht. Als u de juiste nier gebruikt, moet u deze op zijn plaats houden, zodat de nier zich in de meest natuurlijke positie bevindt. Kies vervolgens de plaats waar de nierader en de iliacale ader het meest waarschijnlijk elkaar ontmoeten en maak een veneuze anastomose. De plaats van de veneuze anastomose is diep, dus het moet eerst worden gedaan. In het geselecteerde deel van de iliacale ader wordt, afhankelijk van de diameter van het uiteinde van de nierader, een kleine elliptische aderwand van vergelijkbare grootte gesneden. Een end-to-side anastomose van de nierader en de iliacale ader. Eerst werd een naald gehecht aan elk van de 4-0 enkele nylon draden aan de twee hoeken van de anastomose. De achterste wand van de anastomose werd continu gehecht in de veneuze holte. De voorste wand werd gehecht buiten het bloedvat en de draad werd naar buiten geslagen. Nadat de veneuze anastomose is voltooid, kan een blalock-tang op de nierader worden geplaatst om de satinski-tang op de iliacale ader te verwijderen om de veneuze terugkeer uit de onderste ledematen te herstellen. 5. Arteriële anastomose: verwijd voorzichtig de nierslagaderstomp en helling om de anastomose te vergroten. Het grootste deel van de interne iliacale slagader bevindt zich aan de voorste zijde van de externe iliacale slagader.Het is niet moeilijk om het distale uiteinde naar buiten te roteren vanwege de positie van het startpunt en zijn lengte. De diameter van de slagaderpoort van de ontvanger is vaak groter dan die van de nierslagader, maar nadat de nierslagader is afgeschuind, is deze vergelijkbaar met de diameter van de interne darmbeenslagader en kan het bloedvat na de anastomose worden gebogen om de bloedcirculatie te vergemakkelijken. Gebruik uiteindelijk een niet-beschadigde hechtdraad voor een eenvoudige doorlopende hechtdraad of een doorlopende hechtdraad in twee en een halve cirkels. Spoel met heparine-zoutoplossing voordat de anastomose is voltooid om luchtbellen te verwijderen en intranetale luchtembolie te voorkomen. 6. Sluit de bloedtoevoer aan: laat eerst de tang van de klemader los om te voorkomen dat de intra-renale spanning te hoog wordt, en laat vervolgens de tang los die op de interne iliacale slagader is geklemd, maar de bloedvatklem die op de nierslagader is geklemd, wordt niet tijdelijk verwijderd en het bloedvat wordt bevorderd. De resterende lucht binnenin is volledig verwijderd. Ten slotte wordt de clip van de nierslagader vrijgegeven en worden de kleur en spanning van de nier snel hersteld. Na een paar seconden begint de ureter te kronkelen en na een paar minuten is er urine. Als de spanning van de nier te hoog is, kunt u een incisie in de niercapsule doen om de druk te verminderen, maar het is gemakkelijk om meer bloedingen te veroorzaken, dus sommige mensen pleiten niet. 7. Herbouw van de urinewegen: Er zijn meestal twee manieren. (1) ureterimplantatie van blaas of ureterale blaasanastomose: deze methode heeft het effect van anti-urine tegenstroom. De methode is om in de nabije onderkant van de blaas te snijden en ongeveer 4 tot 5 cm boven de opening van de rechter urineleider een klein gat in de spierlaag van de blaaswand te prikken met een hemostatische tang. Gebruik vanaf dit punt een gebogen vaatklem naar de normale urineleider. De richting is een submucosale tunnel van 3 tot 4 cm lang. Snijd het slijmvlies aan de onderkant van de tunnel. De urineleider wordt in de blaas getrokken door een klein gaatje in de wand van de blaas en langs de submucosale tunnel. Snijd de overtollige ureter af en snijd het longitudinale gedeelte van het uretergedeelte om de nieuwe opening te vergroten. Het ureteruiteinde wordt dan intermitterend gehecht met het blaasmucosa. Wanneer de urineleider de blaas binnenkomt, worden verschillende hechtingen gefixeerd door intermitterende hechting om de anastomose te versterken. Pas op dat u de urineleider niet verdraait. De opening van de blaaswand en de submucosale tunnel moet losser zijn om te voorkomen dat het onderste uiteinde van de urineleider wordt vernauwd. De blaas wordt gehecht in twee of drie lagen en gebruikt als een verblijfskatheter. Het voordeel van deze methode is dat deze in verschillende gevallen kan worden toegepast. De nadelen zijn ingewikkelder, technische operaties zijn moeilijker en er is de mogelijkheid om het veld te besmetten om infecties te veroorzaken. Bovendien is er, vanwege een slechte bloedtoevoer naar het einde van de urineleider, een risico op ureterale necrose en secundaire stenose of fistel in de urine. De urineleider kan ook worden versmald in een deel van de blaaswand. (2) ureterale end-to-end anastomose: als de ureter van de ontvanger beschikbaar is, is het beter om een ureter-ureter end-to-end anastomose te hebben. De urineleider werd gesneden op 2 tot 3 cm onder de kruising van de urineleider en het nierbekken en de longitudinale vorm van het gebroken uiteinde werd gesneden om de anastomose te vergroten; het distale uiteinde van de urineleider van de ontvanger werd hetzelfde behandeld. Om de bloedtoevoer naar de urineleider onaangetast te houden, moet het scheidingsgedeelte zo kort mogelijk zijn en niet van de buikwand worden afgepeld. De gefixeerde hechtingen werden gemaakt door de uiteinden van de anastomose en vervolgens gehecht met een 5-0 nylon draad. Deze methode combineert de voordelen van het eenvoudigste en minste risico op infectie, en de eigen urineleider van de patiënt kan de getransplanteerde nier beschermen tegen terugstromen. Het nadeel is dat de ipsilaterale nier moet worden verwijderd.