Radicale gastrectomie voor maagkanker

In de afgelopen jaren hebben wetenschappers in binnen- en buitenland diepgaand onderzoek verricht naar de basisproblemen van maagkanker en de invasiediepte, lymfatische metastase, biologische kenmerken, enz., Gecombineerd met de ontwikkeling van nieuwe technieken zoals endoscopie, B-echografie, CT, enz., Om de diagnose te stellen van vroege maagkanker en gevorderde maagkanker. Aanzienlijk verbeterd, het sterftecijfer van radicale gedeeltelijke resectie van de maag en totale gastrectomie was verminderd tot minder dan 5%, complicaties zijn verminderd en de overlevingskans van vijf jaar is ook aanzienlijk toegenomen. Behandeling van ziekten: oudere maagkanker, maagkanker, resterende maagkanker indicaties De omvang en chirurgische stijl van radicale resectie van maagkanker zijn steeds meer gestandaardiseerd. De indicaties voor chirurgie worden ook steeds duidelijker. Volgens de National Gastric Cancer Cooperative Group werd de radicale chirurgie van maagkanker verdeeld in drie basischirurgische procedures: radicaal type I (R1), radicaal type II (R2) en radicaal type III (R3). Voor sommige vroege maagkanker, dat wil zeggen, is de laesie beperkt tot de slijmvlieslaag, kan R1-operatie, het vrijmaken van de lymfeklier bij het eerste station van de maag, voldoen aan de behandelingsvereisten. Voor maagkanker in het algemeen stadium kan een R2-operatie worden gebruikt als basisprocedure en moet de lymfeknoop van het tweede station worden verwijderd. Voor sommige maagkanker met lymfekliermetastase op het derde station, moet R3 radicale chirurgie worden toegepast voor relatieve genezingsresectie. De zogenaamde radicale genezing van maagkanker is relatief radicaal en het effect ervan is afhankelijk van factoren zoals stadiëring, laesies, metastase van lymfeklieren en biologische kenmerken van maagkanker. Daarom wordt de chirurgische procedure ook dienovereenkomstig besloten. Volgens recente rapporten in binnen- en buitenland heeft de uitbreiding van radicale chirurgie een beter curatief effect verkregen, waardoor R3-gebaseerde radicale totale gastrectomie of gecombineerde orgelresectie steeds meer aandacht heeft getrokken. Maagkanker is de belangrijkste indicatie voor totale gastrectomie: 1. Volgens de ensceneringsmethode van de National Gastric Cancer Cooperative Group vallen het bovenste deel (C-gebied) en het middelste deel (M-gebied) en het onderste deel (A-gebied) van fase II en III het corpus binnen (AM). 2. Een breed scala van multi-focale vroege maagkanker met diffuse of verspreide diffuse lymfeklieren, geschikt voor totale gastrectomie inclusief de eerste en tweede lymfeklieren. 3. Resterende maagkanker na gedeeltelijke maagresectie als gevolg van goedaardige ziekte. 4. Maag-lymfosarcoom en maagleiomyosarcoom. 5. Zollinger-Ellison-syndroom is momenteel de meest voorkomende indicatie voor totale gastrectomie behalve maagkanker. Preoperatieve voorbereiding Preoperatieve correctie van bloedarmoede (hemoglobine tot 8 g%), verbetering van voeding (plasma-albumine tot 3 g%), verbetering van de immuunfunctie van de patiënt en focus op monitoring, behandeling van hart, long, lever, nierinsufficiëntie en diabetes . Hemostatische geneesmiddelen en darmantibiotica werden 3 dagen vóór de operatie gegeven. Preoperatief nachtreinigend klysma, ochtendmaagsonde en verblijfskatheter, preoperatieve chemotherapie, chirurgie met mitomycine 20 mg voorbereiding intraoperatieve intraveneuze infuus, 5-Fu500mg voorbereiding intraoperatieve maagbuisinjectie en terminale buikholte Spoelen, elke 250 mg Chirurgische ingreep 1. Positie, incisie: liggende positie, onder normale omstandigheden, kan totale gastrectomie worden voltooid via de midden-buikincisie, dat wil zeggen, van de xiphoid tot de navel tot de navel 2 cm, indien nodig kan de xiphoid volledig worden onthuld . Als de laparotomie aantoont dat de tumor betrokken is bij de cardia of de onderste slokdarm, kan een gecombineerde incisie op de borst en de buik worden gebruikt.De linkerkant is 45 ° hoog en de linker intercostale ruimte wordt in de borst ingebracht. 2. Exploratie: na de laparotomie moet het exploratieproces zich houden aan het principe van de operatie zonder tumor en de operatie. Niet in direct contact met de tumor. De volgorde van exploratie wordt veruit en dichtbij uitgevoerd volgens bepaalde procedures. Controleer eerst, uitgaande van de rectale fossa van de blaas, of de fossa is geïmplanteerd, of de eierstok is uitgezaaid of niet (Krukenberg-tumor) en vervolgens de lever, het viscerale oppervlak, de hilar, de milt en de staart van de pancreas. Ten slotte, focus op de maag. Gebruik de ovale klem om de maag op te tillen om de verspreiding van tumorcellen te minimaliseren. Wanneer de kanker uit de serosa is uitgeloogd, wordt deze op de gaasbedekking aangebracht om te sluiten. De mate van tumorinvasie, mobiliteit, hechting aan de pancreas en transversaal mesenterisch membraan en lymfekliermetastase van elke groep werden onderzocht om de mate van resectie te bepalen. 3. Blokkeren van de perivasculaire en veneuze bloedcirculatie in de maag: de maag wordt naar beneden getrokken en het kleine omentum bevindt zich dichtbij de linker- en rechterbewegingen van de maag, en de wortel van de ader wordt gehecht, en vervolgens worden de linker- en rechterbewegingen en aders van het maag-netvlies ook geligeerd. Tegelijkertijd worden de deur en de pylorus geblokkeerd door dikke lijnen om de verspreiding van kankercellen in de operatie te voorkomen. 4. Excisie van het omentum: de assistent tilt de maag op en de transversale dikke darm wordt naar beneden getrokken, zodat het mesenterische membraan van de transversale dikke darm strak is.De linkerhand van de chirurg trekt het omentum om de avasculaire zone te onthullen en snijdt het van de transversale colonrand met een elektrisch mes. Snijd vanuit het midden van de dikke darm aan de linkerkant naar het onderste deel van de milt en snijd vervolgens aan de rechterkant, recht naar de dwarse dikke darm. 5. Excisie van de 14e en 15e groepen lymfeklieren vóór resectie van de voorste transversale mesenterische stenose: opheffing van het omentum dat is gesneden, beginnend vanaf de rechterkant van de middelste hersenslagader, met een scherpgerand mes en een balvormige strook tussen de voorste en achterste lob van het mesenterium. Voer een scherpe en stompe dissectie en peeling uit. Het is gemakkelijk om de losse bindweefselspleet te vinden. Het is gemakkelijk om de voorste mesenterische kwab en het aangehechte vet lymfoïde weefsel duidelijk te verwijderen en te verwijderen. Blijf pellen tot aan de onderkant van de alvleesklier, vind de samenvloeiing van de dikke darm en de rechter ader van het maag-netvlies, verwijder de lymfeklieren van de mesenterische wortel (groep 14) en de lymfeklieren rond het midden van de dikke darm (groep 15). Blijf de pancreascapsule langs dit niveau naar de bovenste rand van de alvleesklier verwijderen. 6. Snijd de juiste beweging en ader van het maag-netvlies en verwijder de lymfeklieren van de zesde groep: blijf rechtsboven ontleden en ligatuur en snijd de rechter veneuze wortel van het maag-netvlies aan de onderkant van de pancreaskop en de twaalfvingerige darm. Vervolgens werd de juiste maagslagader van de maag-twaalfvingerige slagader gevonden, deze werd ook geligeerd en gesneden en de zesde groep (onder de pylorus) werd gewist. 7. Ontruim de achterste lymfeklieren van de pancreas: snijd het laterale peritoneum van de twaalfvingerige darm, scheid de pancreaskop en de twaalfvingerige darm volledig naar binnen en snijd de dorsale fascia van de dorsale kop van de pancreas. In de achterste darmslagaderboog zijn er verschillende lymfeklieren naast de boog, dat wil zeggen de dertiende groep posterieure en posterieure lymfeklieren. Na te zijn gereinigd en uitgesneden, werd de anatomie van het galkanaal ontleed en werd het pancreaskanaal van het galkanaal verwijderd onder direct zicht, dat wil zeggen de lymfeknoop van de 12e groep. Op dit moment waren de gemeenschappelijke inferieure vena cava, abdominale aorta en gemeenschappelijke hepatische slagader aan het onderste uiteinde van het duodenale ligament duidelijk te zien. 8. Maak de lymfeklieren in het duodenale ligament schoon: de maag en de twaalfvingerige darm worden naar beneden getrokken, het hilarische gebied en het kleine omentum worden blootgesteld en ze worden gesneden langs het avasculaire gebied onder de lever. Anatomiseer van de hilariteit naar de twaalfvingerige darm om de capsule en het losse weefsel voor de twaalfvingerige darm te verwijderen. De juiste leverslagader, galkanaal en portale ader worden blootgesteld. Zoek de juiste maagslagader en ader, en ligatuur en snijd bij de wortel. De lymfeklieren van de galblaashals, de peri-hepatische slagaders en de dikke lymfoïde weefsels van de poortader werden verwijderd en de lymfeklieren van de 12e groep in het hepatoduodenale ligament werden verwijderd. 9. Snijd de twaalfvingerige darm af: Nadat de pylorische zijde is verwijderd, wordt de twaalfvingerige darm meestal op 3 cm afstand van de pylorus gesneden. Als de pylorus wordt verdacht van kankerinfiltratie, kan deze op een afstand van 4 tot 5 cm worden gesneden. Als een Billroth II-anastomose is gepland, kan de duodenale stomp worden gesloten door conventioneel hechten. 10. Maak de gewone aortaklyfeklieren schoon: snijd langs de ontlede leverslagader de voorste schedelader naar de mediale zijde en verwijder de gastroduodenale slagader. Ga door met het ontleden langs de slagader naar de middenzijde en snijd de lever- en pancreasplooien naar de wortel van de gemeenschappelijke leverslagader. Tijdens dit proces werden de gemeenschappelijke hepatische slagader en de wortellymfeklieren (groep 8) verwijderd van de bovenrand van de pancreas.Tegelijkertijd werden de coronaire aderen die samenvloeiden in de miltader of portale ader opgemerkt tijdens deze anatomie, die moet worden gesneden en correct geligeerd. 11. Maak de lymfeklieren rond de coeliakie schoon: til de afgehakte maag naar linksboven en til het op langs de romp van de gemeenschappelijke leverslagader om de lymfeklieren rond de coeliakie te ontleden. De linker maagslagader werd geïsoleerd aan de linkerbovenkant van de coeliakie, dubbel geligeerd en gesneden. De miltslagader werd langs de bovenrand van de alvleesklier ontleed om de milt te bereiken. Tijdens dit proces werden de linker maagslagader, de peri-peri-valvulaire slagader, de milt en de miltarterie (groepen 7, 9, 10, 11) verwijderd. 12. Ontruim de linker aorta-lymfeklieren van het maag-netvlies: scheid op basis van de bovengenoemde omentale resectie de linker arterioveneuze ader langs het maag-netvlies. Voor zover mogelijk worden de wortels geligeerd en afgesneden om de 4Sa- en B-lymfeklieren te verwijderen.Als de milt en pancreasstaartresectie niet worden gecombineerd met vroege maagkanker, kan de tweede tak van de korte maagslagader worden geligeerd en geresecteerd. . 13. Als de maag of de grote gebogen zijde van de maag, kunnen de milt samen worden voorgesteld, de milt en de nierligament en de maagligamentband zijn gestript en is de pancreasstaart volledig vrij langs de retroperitoneale ruimte. De miltader werd geligeerd en afgesneden aan de linkerkant van de inferieure mesenterische ader. Als de alvleesklier en de staart moeten worden gesneden, kunnen de linker veneuze as van de portale ader en de mesenterische ader naar links worden gesneden en kan de pancreasbuis afzonderlijk worden gehecht om de sectie voorzichtig te stoppen. 14. Excisie van de maag: de linker lobulaire ligament van de linker lob van de lever wordt gesneden en de linker buitenste lob van de lever wordt naar rechtsonder gedraaid om het Tuen Mun-gebied te onthullen. Incisie van het peritoneum rond de slokdarmruptuur, scheiding van het onderste uiteinde van de slokdarm, het snijden van de nervus vagus voor en na de droogte, kan de slokdarm naar de buikholte maken 6 ~ 8cm, genoeg om het jejunum in de buikholte te matchen. De bovenste en onderste uiteinden van de gastrectomie moeten ten minste 6 cm van de laesie en ten minste 3 cm van de pylorus aan de onderkant zijn. Het onderste uiteinde van de slokdarm kan worden afgesneden en het hele monster kan worden verwijderd onder controle van een niet-invasieve haakse klem. De maag kan ook naar de slokdarm worden getrokken om anastomose met het jejunum te vergemakkelijken en vervolgens wordt de maag gesneden. 15. Wederopbouw van het spijsverteringskanaal: er zijn veel methoden voor de reconstructie van het spijsverteringskanaal na totale gastrectomie. Alleen veelgebruikte oesofageale jejunostomie en drielaagse sacrale gastroplastiek worden als volgt geïntroduceerd: (1) slokdarm jejunale end-to-side anastomose: de assistent trekt de maag omhoog en trekt omhoog, onthult het onderste uiteinde van de slokdarm en hecht een naaldtrekkoord aan beide zijden van het te snijden vlak, en selecteert vervolgens een sectie ongeveer 20 cm onder het duodenale suspensieve ligament. Het jejunum wordt anastomose aan de slokdarm voor of na de dikke darm. De hechting van de achterwand van de slokdarm en de spierlaag van het jejunum worden meestal gehecht met 5 tot 6 naalden. De achterste wand van de slokdarm en de jejunale muur werden gesneden op een afstand van 0,3 tot 0,5 cm van de hechtlijn van de eerste rij. Nadat de inhoud van de slokdarm en jejunum was opgebruikt, werd de binnenste laag van de achterwand gehecht met een volledige hechting. Snijd de voorste wand van de slokdarm af en verwijder de maag. De maagbuis werd ingebracht in het jejunum door de anastomose en de voorste wand van de anastomose werd continu gehecht met een zijdedraad. De oesofageale voorste wandspierlaag en de jejunale pulpspierlaag werden met tussenpozen gehecht en de voorste wand van de anastomose werd gehecht. Uiteindelijk werden de jejunale spierlaag en het diafragma van het diafragma gehecht met 3 tot 4 naalden. Om de voorwand van de anastomose te versterken. Om de stimulatie van de twaalfvingerige darminhoud tot de anastomose te verminderen, kan het jejunum worden in- en uitgevoerd tussen de anastomose 5 cm onder de zijastastose van 8 tot 10 cm lang. Deze laterale zijanastomose kan ook het effect hebben van het vergroten van de eetlust en het verminderen van voedseldumping. Op dit punt is de totale gastrectomie-oesofageale jejunostomie voltooid. (2) Y-stijl anastomose aan het einde van het oesofageale jejunum: eerst wordt een jejunum-fistel 10 tot 15 cm onder het duodenale suspensieve ligament opgetild en wordt de vaatboog door de assistent geselecteerd volgens de A-lijn of de B-lijn. De vaatboog werd gesneden volgens de A-lijn om het mesangium te verlengen, en twee niet-beschadigde rechte hoekklemmen werden 10 tot 15 cm onder het duodenale suspensieve ligament geklemd. Snijd het jejunum tussen twee haakse tangen. Het distale jejunum werd gekozen door het gat in de avasculaire zone van het transversale mesenterische membraan te doorboren. Aan het distale jejunum 40-50 cm, het proximale jejunum en het distale jejunale uiteinde Y-vormige anastomose, en de mesenterische opening tussen de twee is gesloten om interne aambeien te voorkomen. Het onderste uiteinde van de slokdarm en het bovenste jejunum worden dicht bij elkaar geplaatst.De eerste lijn van de slokdarm en de achterste wand van het jejunum worden gehecht met 4 tot 5 naalden en twee rechte hoekklemmen worden aan elkaar geklemd om alle squatlijnen aan te halen. Verwijder de haakse tang en knoop ze een voor een vast. De voorste wand was gehecht met intermitterende varus en de knoop was extern vastgebonden.Tenslotte werden verschillende naalden gehecht door het peritoneum van de anastomose en de periostale rand van het middenrif om te versterken en periton. Nadat de operatie is voltooid, wordt de nasogastrische buis afgeleverd aan het einde van de jejunale anastomose via de slokdarm jejunale anastomose, en wordt de vroege decompressie uitgevoerd en wordt de nasale voeding later gebruikt. De slang werd behandeld onder de anastomose van de slokdarm en de milt van de pancreasstomp. (3) Triassische jejunale cystectomie: na totale gastrectomie voor oesofageale jejunostomie wordt het legen van voedsel versneld en zijn de voeding en het gewicht van de patiënt vaak moeilijk normaal te houden. Daarom kunnen verschillende colon- of jejunale chirurgie worden toegevoegd om de bovengenoemde nadelen te overwinnen. . De drielaagse jejunum-methode tussen de slokdarm en de twaalfvingerige darm: neem een deel van het proximale jejunum ongeveer 40 cm en behoud de bloedtoevoer in het mesangium. De bovenste mond is anastomose aan de slokdarm, de onderste mond is anastomose aan de twaalfvingerige darm en de fistel in het midden van de darm is in 3 secties gevouwen, elke sectie is ongeveer 10 tot 12 cm lang; de darmwand is gehecht met zijdedraad om een drievoudige stapel jejunale capsules te vormen in plaats van Maagholte. Dan is het resterende jejunum end-to-end anastomose. De proximale slokdarm- en proximale duodenale segmenten van de triade van de darmfistels zijn allemaal peristaltisch, terwijl het middelste deel van de darmfistel omgekeerde peristaltiek is, die het ledigen van voedsel kan vertragen, wat gunstig is voor de absorptie van voedingsstoffen en het behoud van lichaamsgewicht. Triassic jejunum Y-stijl anastomose: voor patiënten met duodenale stompen die te kort zijn of verklevingen hebben na totale gastrectomie en niet kunnen worden geanastomoseerd met het ingebrachte jejunum, kan de duodenale stomp worden gesloten in de twaalfvingerige darm. Het jejunum werd gesneden op 15-20 cm onder het suspensieve ligament en het distale jejunum werd uitgelijnd met het uiteinde van de slokdarm op het terrein van de dikke darm. Het jejunum onder de anastomose van het slokdarmjejunum werd vervolgens in drie segmenten gehecht. Ten slotte wordt het proximale jejunum geanastomeerd aan het bovenste uiteinde van het distale jejunum op ongeveer 10-15 cm onder de sacrale zak in de jejunum-zak.Het kan ook het effect van vertraagde lediging ontvangen en de opname van voedingsstoffen vergemakkelijken. complicatie 1. Anastomotische lekkage: dit is een ernstige complicatie na gastrectomie, die meestal ongeveer 7 dagen na de operatie optreedt. Strenge aseptische techniek en nauwgezette werking zorgen voor een soepele anastomose en een goede bloedtoevoer. En voldoende voedingssupplement voor en na de operatie is de sleutel om anastomotische lekkage te voorkomen. Tekenen van anastomotische lekkage zijn tekenen van peritonitis en symptomen van systemische infectie. Het behandelingsprincipe is tijdige afvoer van de buikholte, beheersing van infecties, vasten en intraveneuze suppletie. Na een tijdige behandeling is het meestal mogelijk om zichzelf te genezen. 2. Reflux-oesofagitis: dit is te wijten aan de ontstekingsreactie veroorzaakt door alkalische darmvloeistof, galvloeistof en pancreasensap die terugvloeien naar de onderkant van de slokdarm, die wordt gekenmerkt door brandende pijn na het borstbeen en onvermogen om te eten. De behandelingsmethode is voornamelijk om pijn te verlichten en de afgifte van lichaamsvloeistoffen te verminderen. De jejunale input en output laterale zijanastomose of jejunale gastrostomie kan deze complicatie ook voorkomen. 3. Anastomotische stenose: komt meestal voor in het onderste gedeelte van de slokdarm, naast technische redenen, maar ook gerelateerd aan reflux-oesofagitis. Milde stenose kan worden behandeld met dilatatie; patiënten met ernstige stenose moeten reoperatie, resectie van de stenose, re-synchronisatie en verwijdering van refluxfactoren van spijsverteringssap ondergaan. 4. Ondervoeding en bloedarmoede: na totale gastrectomie versnelt het legen van voedsel, wat de spijsvertering en absorptie beïnvloedt, wat leidt tot ondervoeding en gebrek aan interne factoren, die de oorzaak zijn van bloedarmoede, en kan worden aangevuld met vitamine B12 en andere voedingsstoffen. Preventiemethoden kunnen zoveel mogelijk worden gebruikt om gedeeltelijke gastrectomie of maagvervanging te gebruiken om een deel van het maagwandweefsel te behouden.