Ontwikkelingsafwijkingen van het beenmerg
Invoering
introductie De meest voorkomende ziekte van beenmergdysplasie is myelodysplastisch syndroom (MDS), een groep heterogene klonale stoornissen die afkomstig zijn van hematopoietische myeloïde stamcellen of pluripotente stamcellen. Hematopoietische stengel en dysplasie, wat leidt tot inefficiënte hematopoëse en een verhoogd risico op kwaadaardige transformatie. De belangrijkste kenmerken zijn ineffectieve hematopoëse en een risicovolle evolutie naar acute myeloïde leukemie De klinische manifestaties zijn abnormale veranderingen in de kwaliteit en kwantiteit van hematopoëtische cellen. De incidentie van MDS is ongeveer 10/10 miljoen tot 12 / 100.000 mensen, meestal bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen, 50% tot 70% van de gevallen ouder dan 50 jaar oud, en de verhouding tussen man en vrouw is 2: 1. MDS 30% tot 60% wordt omgezet in leukemie. Naast leukemie zijn de meeste doodsoorzaken te wijten aan infectie, bloeding en vooral intracraniële bloeding.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
(1) Oorzaken van de ziekte
De oorzaak van MDS is nog onduidelijk. Er wordt gespeculeerd dat genetische mutaties door biologische, chemische of fysische factoren chromosomale afwijkingen veroorzaken die klonale proliferatie van een kwaadaardige cel veroorzaken. Het is bekend dat mutagenen zoals virussen, bepaalde geneesmiddelen (zoals chemotherapeutica), straling (radiotherapie), industriële reactanten (zoals benzeen, polyethyleen) en milieuvervuiling kankerverwekkende effecten kunnen veroorzaken Mutagenen kunnen chromosoomgewicht veroorzaken. Rijen of herschikkingen van genen kunnen ook alleen veranderingen in genexpressie veroorzaken die tot MDS leiden. Uit celkweek, cytogenetica, moleculaire biologie en klinische onderzoeken is echter bevestigd dat MDS een klonale ziekte is die is afgeleid van het niveau van hematopoietische stam / voorlopercellen. De oorzaak van de ziekte is vergelijkbaar met die van leukemie. Ten minste twee lymfoblastische proliferatieve ziekten, volwassen T-cel leukemie en cutane T-cel lymfoom, zijn aangetoond te worden veroorzaakt door retrovirale infectie. Experimenten hebben ook aangetoond dat de pathogenese van MDS gerelateerd kan zijn aan retroviruswerking of (en) celproto-oncogenmutatie, tumoronderdrukkingsgenverwijdering of abnormale expressie. Een veel voorkomend proto-oncogen dat betrokken is bij de pathogenese van MDS-patiënten is het N-ras-gen. De Ras-genfamilie is verdeeld in drie typen: H, N en K. De meest voorkomende mutatie in NDS is N-ras-genmutatie, die optreedt in exons 12, 13 en 61. De expressie van het door N-ras-gen gecodeerde eiwit is abnormaal na interferentie. De normale celproliferatie en differentiatie signalen leiden tot abnormale celproliferatie en differentiatie. Er zijn ook meldingen van abnormale expressie van p53- en Rb-tumorsuppressorgenen bij patiënten met MDS, maar deze genetische veranderingen komen vaker voor bij MDS dan bij geavanceerde RAEB- en RAEB-T-patiënten en minder bij vroege RA en RAS bij MDS, wat erop wijst dat genetische mutaties moeilijk te verklaren zijn. De oorzaak van alle MDS-patiënten.
Patiënten met secundaire MDS hebben vaak voor de hand liggende pathogenese Benzeen aromatische verbindingen, chemotherapeutische geneesmiddelen, vooral alkylerende middelen en straling kunnen celgenmutaties veroorzaken die leiden tot MDS of andere tumoren. Bovendien komt MDS vooral voor bij mensen van middelbare leeftijd en ouderen. Of leeftijd de functie van intracellulaire herstelgenmutatie kan verminderen, kan ook een van de pathogene factoren zijn.
(twee) pathogenese
MDS-patiënten veroorzaken hematopoietische stamcelschade onder invloed van pathogene factoren Het G6PD-isoenzymtype, X-chromosoom met restrictielengte fragment polymorfisme methylatie, X-chromosoom inactivatie-analyse en andere methoden hebben vastgesteld dat de meeste MDS laesies zijn. De ziekte van Crohn komt voor op het niveau van hematopoietische stamcellen, dus niet alleen de myeloïde, erytroïde en megakaryocytische cellen zijn betrokken, maar ook de lymfocytenlijn wordt beïnvloed, wat resulteert in abnormale aantallen en functies van T- en B-cellen en klinische manifestaties van immunodeficiëntie of auto-immuniteit. ziekte. Bij sommige patiënten kan de incidentie echter alleen worden beperkt tot het niveau van granulocyten, rood, megakaryocyten en macrofaag-progenitorcellen.Alleen granules, rood, megakaryocyten, macrofagen, enz. Zijn betrokken en er zijn geen lymfocyten bij betrokken.
Het begin van MDS heeft stadiumkenmerken en kan verband houden met veranderingen in verschillende proto-oncogenen en tumorsuppressorgenen. Proto-oncogene activatie omvat overexpressie van genen, expansie, herschikking, translocatie, puntmutatie, enz. De genveranderingen van tumorsuppressor omvatten allelisch verlies, deletie, herschikking, mutatie en verminderde expressie. Hematopoietische stamcellen worden gereguleerd door verschillende protooncogenen en tumorsuppressorgenen in verschillende stadia van proliferatie en differentiatie.Deze regulatie vindt plaats via hun expressieproducten zoals groeifactoren, celoppervlakreceptoren, tyrosinekinasen, ATP, cytosine threonine. / Serines, nucleaire eiwitten, etc. zijn voltooid. Deze expressieproducten zijn direct betrokken bij verschillende fysiologische stappen van celproliferatie en -differentiatie volgens strikte procedures.Een fysiologische link kan bijvoorbeeld een stoornis van celproliferatie en -differentiatie veroorzaken als gevolg van abnormale regulatie van het protooncogen of tumorsuppressorgen, wat leidt tot MDS of andere ziekten.
In het vroege stadium van MDS hebben sommige hematopoietische stamcellen met proto-oncogen of tumoronderdrukkende genveranderingen enkele afwijkingen in hun eigen proliferatieve differentiatiefunctie, maar ze kunnen zich nog steeds in een relatief stabiel stadium bevinden. Op dit moment is de klinische toestand van de patiënt stabiel, alleen mild. Bloedarmoede, witte bloedcellen, trombocytopenie, maar wanneer deze abnormale kloon verder vordert, wordt een andere gekloonde stamcel met chromosomale afwijkingen afgeleid van deze kloon gebruikt als de belangrijkste hematopoëtische stamcel in plaats van hematopoiese. Chromosomale afwijkingen maken deze stamcel hebben Meer voor de hand liggende hyperplasie en differentiatie, de bloedcellen in verschillende stadia van de verschillende lijnen zijn vaak niet in staat om te differentiëren en te rijpen, het aandeel apoptose in het midden wordt verhoogd en de bloedcellen van het perifere bloed 3 worden verder verminderd.De feedback stimuleert de abnormale hematopoëtische stamcellen van het beenmerg om de hyperplasie te versterken en de beenmerghyperplasie gaat gepaard met pathologische aandoeningen. Hematopoietische prestaties. Hyperproliferatieve abnormale klonen Hematopoietische stamcellen hebben vaak twee evolutionaire routes: één is te wijten aan overmatige proliferatie en evolueert geleidelijk in hematopoietische achteruitgang, het beenmerg kan worden omgezet in hyperplasie, en de klinische manifestatie is hematopoietisch falen, dat de doodsoorzaak is bij meer dan de helft van de patiënten met MDS. De andere ontwikkelde zich tot acute leukemie. De meeste acute leukemieën omgezet van MDS naar acute myeloïde leukemie, slechts een klein aantal acute lymfatische leukemie, chemotherapie is slecht, vaak moeilijk te verlichten, zelfs als de verlichting, de remissieperiode kort is.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Beenmergbeeldvorming
1. Symptomen
Er is geen specifieke klinische manifestatie van MDS, MDS heeft meestal een langzaam begin en een paar begin zijn acuut. Het verandert meestal van leukemie naar leukemie, wat binnen een jaar ongeveer 50% of meer is. Bloedarmoede patiënten zijn goed voor 90%. Met inbegrip van bleekheid, vermoeidheid, hartkloppingen na de gebeurtenis, kortademigheid, bloedarmoede bij ouderen maakt de oorspronkelijke chronische hart- en longziekte vaak erger. Koorts is goed voor 50%, waarvan onverklaarde koorts 10% tot 15% is, gemanifesteerd als terugkerende infecties en koorts, met luchtwegen, rond de anus en urinewegen. Ernstige granulocytopenie kan de weerstand van de patiënt verminderen. Bloeding is goed voor 20%, gebruikelijk in de luchtwegen, het spijsverteringskanaal en ook door intracraniële bloeding.De vroege bloedsymptomen zijn mild, meestal huid- en slijmvliesbloeding, tandvleesbloeding of neusafscheiding en vrouwelijke patiënten kunnen menorragie hebben. De trend van late bloeding is slechter en hersenbloeding is een van de belangrijkste doodsoorzaken. Ernstige trombocytopenie kan blauwe plekken, neusbloedingen, bloedend tandvlees en viscerale bloedingen veroorzaken. Een klein aantal patiënten kan gewrichtszwelling en pijn, koorts, huidvasculitis en andere symptomen hebben, meestal gepaard met auto-antilichamen, vergelijkbaar met reuma.
2. Tekens
De tekenen van MDS-patiënten zijn niet typisch. Vaak veroorzaakt door bloedarmoede, bleke, trombocytopenie veroorzaakt door huidvlekken, vlekken. Hepatosplenomegalie is goed voor ongeveer 10%. Zeer weinig patiënten kunnen lymfadenopathie en huidinfiltratie hebben, meestal bij patiënten met chronische myelomonocytische leukemie (CMMoL).
3. Speciale soorten klinische manifestaties
(1) 5q-syndroom: de chromosoom 5 lange arm van de patiënt ontbreekt zonder andere chromosomale afwijkingen. Treedt op bij oudere vrouwen, de klinische manifestaties van refractaire gigantische bloedarmoede, naast incidentele bloedtransfusie, de klinische toestand is langdurig stabiel, zelden omgezet in acute leukemie. 50% van de patiënten kan splenomegalie, normale of incidentele toename van bloedplaatjes hebben.De meest prominente manifestaties in het beenmerg zijn laag gelobde of niet-gelobde megakaryocyten, vaak met matig morbide hematopoiese, maar normale hematopoiese granulocyten.
Er zijn vijf belangrijke hematopoietische groeifactorgenen in de lange arm van chromosoom 5, namelijk IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF en GM-CSF-receptorgen. Hoe het 5q-syndroom de regulatie van hematopoietische groeifactoren op hematopoiesis beïnvloedt, is niet goed begrepen.
(2) Monomeer 7-syndroom: de cytoplasmatische verandering van chromosoom 7 treedt meestal op bij patiënten die eerder chemotherapie hebben gekregen. Monomeer 7 verschijnt zelden alleen, vaak met andere chromosomale afwijkingen. Geïsoleerde monomere 7 chromosoomafwijkingen komen vaak voor bij kinderen en kunnen voorkomen bij FAB-typen, de meeste hebben hepatosplenomegalie, bloedarmoede en verschillende gradaties van leukopenie en trombocytopenie, 25% van de patiënten met mononucleosis, neutraal Het belangrijkste glycoproteïne op het oppervlak van granulocyten is verminderd en de chemotactische functie van korrels en monocyten is verzwakt, wat vaak vatbaar is voor infectie. Monomeer 7 is een slechte prognostische indicator en sommige patiënten kunnen acute leukemie ontwikkelen.
(3) 11q-syndroom: de lange arm van chromosoom 11 is verloren, meestal vergezeld door andere chromosoomafwijkingen. De meeste van hen zijn van het type ringvormige ijzergranulocytaire vuurvaste anemie (RAS), met verhoogde ringvormige ijzerkorrels en verhoogde ijzeropslag. Een deel hiervan is vuurvaste bloedarmoede met het type blast-producerende (RAEB). Klinisch heeft 20% van de patiënten met RAS 11q-. De locatie van het breekpunt van de lange arm van chromosoom 11 is anders, tussen q14 en q23. De betekenis van het q14-breekpunt is onbekend, maar het is bekend dat het ferritine H-ketengen grenst aan q14 bij q13. Het verband tussen de twee moet nog worden bestudeerd.
(4) 5q-syndroom: de lange armverwijdering van chromosoom 5 (5q-) is een van de veel voorkomende cytogenetische afwijkingen van MDS, die kan worden gevonden in verschillende subtypen van MDS. 5q- heeft twee gevallen: één is een enkele 5q-, dat wil zeggen 5q- is de enige afwijking van het karyotype; de andere is complexe 5q-, dat wil zeggen dat naast 5q- er andere chromosomale afwijkingen zijn. Vanwege de unieke klinische manifestaties en prognose van een enkele 5q-RA en RARS wordt specifiek naar het 5q-syndroom van MDS verwezen.
5q-syndroom komt vooral voor bij oudere vrouwen: het perifere bloed vertoont grote bloedarmoede, het aantal witte bloedcellen is lichtjes verminderd of normaal en het aantal bloedplaatjes is normaal of verhoogd. De meest prominente verandering in het beenmerg is een abnormale ontwikkeling van megakaryocyten en het aantal kleine megakaryocyten met verminderde lobben is aanzienlijk toegenomen. De manifestaties van erytroïde celdysplasie zijn op dit moment misschien niet duidelijk en er kunnen circulaire ijzerkorrelcellen zijn. De patiënt heeft een chronisch klinisch beloop, voornamelijk refractaire bloedarmoede en bloeding en infectie zijn zeldzaam. Over het algemeen is een anti-bloedarmoedebehandeling niet effectief, maar het kan alleen lange tijd overleven door regelmatige bloedtransfusie.De mediane overlevingstijd kan 81 maanden bereiken en de witmakingssnelheid is extreem laag.
(5) bloedarmoede door ijzergranulocyten (SA): SA is een groep heterogene ziekten, het gemeenschappelijke kenmerk is de heterogene heembiosynthesestoornis in jonge rode bloedcellen om verschillende redenen, resulterend in mitochondriën Het ijzer wordt overbelast om ijzerdeeltjes te vormen die rond de kern zijn gerangschikt, dat wil zeggen cirkelvormige ijzerkorrelcellen. SA kan worden onderverdeeld in drie categorieën: 1 erfelijke en aangeboren SA; 2 verworven SA; 3 omkeerbare SA veroorzaakt door alcoholisme en bepaalde drugs. De RARS van de MDS is eigendom van de overgenomen SA. Een van de belangrijkste subtypen van verworven SA is idiopathische verworven sideroblastaire anemie (IASA). Kushner et al. Analyseerden de literatuur en zijn eigen IASA-gevallen en vonden dat: 1 de jonge rode bloedcellen negatief waren voor PAS-kleuring; 2 het lange ziekteverloop, de mediane overlevingstijd was maximaal 10 jaar; 3 de overlevingscurve van de patiënten was dezelfde als de normale populatie en niet Een vorm van kwaadaardige ziekte; 4 witmakingspercentages zijn zeer laag (7,4%). Of de RARS van MDS gelijk is aan IASA, er wordt geen specifieke beschrijving gegeven in FAB-typen en WHO-typen. De auteurs hebben echter gesuggereerd dat er twee soorten gevallen in RARS zijn, de ene moet worden gediagnosticeerd als MDS en de andere moet nog steeds worden gediagnosticeerd als SA.
Diagnose
Differentiële diagnose
Differentiële diagnose van dysplasie van het beenmerg:
Beenmergdysplasie moet worden onderscheiden van acute myeloïde leukemie, myelofibrose, aplastische anemie, hemolytische anemie, megaloblastaire anemie en niet-hematopoëtische tumoren.
1. Acute myeloïde leukemie: Acute leukemie is een kwaadaardige transformatie van een of meer hematopoietische stamcellen en voorlopercellen, waarbij normale proliferatie, differentiatie en rijping, ongecontroleerde continue proliferatie verloren gaan, geleidelijk beenmerg vervangen en het hele lichaam door bloed binnendringen. organen.
2, myelofibrose: myelofibrose (MF) aangeduid als myeline. Het is een soort myeloproliferatieve ziekte veroorzaakt door collageenhyperplasie in hematopoietisch beenmerg en het vezelige weefsel beïnvloedt de hematopoietische functie ernstig. Primaire medullaire vezel wordt ook "osteomyostakel" en "onverklaarbare myeloïde metaplasie" genoemd . " De ziekte heeft verschillende gradaties van myelofibrose, evenals extramedullaire hematopoiese voornamelijk in de milt, gevolgd door lever- en lymfeklieren.De typische klinische manifestaties zijn juveniele, onrijpe erytrocytanemie en meer traanvormige rode bloedcellen. De beenmergpunctie vertoont vaak droog pompen, de milt is vaak gezwollen en heeft verschillende gradaties van botsclerose.
3, aplastische anemie: aplastische anemie (aplastische anemie) aangeduid als aplastische anemie. Het is een groep syndromen waarbij hematopoëtische aandoeningen veroorzaakt door verschillende oorzaken leiden tot een afname van het totale volume van rood beenmerg, dat wordt vervangen door vetmerg, hematopoëtisch falen en volledige bloedcelreductie. Volgens het onderzoek van 21 provincies (gemeenten) in China is de jaarlijkse incidentie 0.74 / 100.000 mensen, wat aanzienlijk lager is dan de incidentie van leukemie; de incidentie van chronische aplastische anemie is 0.60 / 100.000 en de snelheid van acute aplastische anemie is 0.14 / 100.000. Alle leeftijdsgroepen kunnen ziekte ontwikkelen, maar het komt vaker voor bij jonge volwassenen; de incidentie van mannen is iets hoger dan die van vrouwen. Over het algemeen gemanifesteerd als bloedarmoede, bloeden, infectie, koorts (hoge koorts of lage koorts), vergezeld van zwakte in loop, duizeligheid en andere symptomen.
4, hemolytische anemie: hemolytische anemie (hemolytische anemie) verwijst naar de versnelling van de vernietiging van rode bloedcellen en het type bloedarmoede treedt op wanneer de hematopoietische functie van het beenmerg onvoldoende is. Als het beenmerg de erytropoëse kan verhogen en voldoende is om de verkorte overleving van rode bloedcellen te compenseren, zal er geen bloedarmoede optreden. Deze toestand wordt compenserende hemolytische ziekte genoemd. "Hemolytische anemie", bloedarmoede veroorzaakt door overmatige vernietiging van rode bloedcellen, maar minder vaak voor; vaak vergezeld van geelzucht, bekend als "hemolytische geelzucht."
