sepsis of meerdere trekkende abcessen
Invoering
introductie Septikemie of meerdere migratie-abcessen vormen de basis voor de diagnose van anaërobe pneumonie bij ouderen. Anaërobe longinfectie is een ontsteking van de luchtpijp, bronchiën, longparenchym en pleuraholte veroorzaakt door anaërobe bacteriën. Anaërobe bacteriën hebben een grote verscheidenheid aan virulentie en pathogeniteit, een van de veel voorkomende pathogenen die longinfectie veroorzaken. Oudere mensen zijn gevoeliger voor longontsteking door veroudering en degeneratie van de longen en veranderingen in de lokale anatomie. Het begin van longontsteking bij ouderen is verborgen en het is niet gemakkelijk om te worden ontdekt. Bovendien is de prognose, vanwege de degeneratieve veranderingen van de lichaamsorganen en functies van ouderen, noodzakelijk om maatregelen te nemen om het optreden van longontsteking te voorkomen.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
(1) Oorzaken van de ziekte
Anaërobe bacteriën zijn een soort bacteriën die kunnen groeien en zich kunnen voortplanten onder omstandigheden met een laag zuurstof- of redoxpotentieel. Volgens de gevoeligheid voor zuurstof kunnen gegeneraliseerde anaërobe bacteriën worden onderverdeeld in obligate anaërobe bacteriën, micro-aërobe bacteriën en zuurstofbestendige bacteriën. Het is gebruikelijk dat anaërobe bacteriën obligate anaërobe bacteriën zijn, dat wil zeggen dat ze moeten groeien onder omstandigheden die de partiële zuurstofdruk sterk verminderen, en kunnen worden onderverdeeld in facultatieve anaërobe bacteriën, micro-aërobe bacteriën en obligate anaërobe bacteriën. De zogenaamde anaërobe pneumonie in de klinische praktijk verwijst voornamelijk naar longinfectie veroorzaakt door obligate anaërobe bacteriën. Verplichte anaërobe bacteriën kunnen alleen overleven of groeien onder de voorwaarde van geen zuurstof of lager dan normale atmosferische zuurstof partiële druk, en kunnen verder worden onderverdeeld in extreme anaërobe bacteriën, gematigde anaërobe bacteriën en anoxische anaërobe bacteriën.
1. Extreme anaërobe bacteriën: deze anaërobe bacteriën zijn extreem gevoelig voor zuurstof en sterven bij 0,5% zuurstofconcentratie of minder dan 10 minuten in lucht. Omdat het uiterst moeilijk te isoleren is in klinische laboratoria, is het nog onbekend.
2. Gematigde anaërobe bacteriën: deze anaërobe bacteriën kunnen groeien in een zuurstofconcentratie van 2% tot 8% en kunnen worden gescheiden door blootstelling aan lucht gedurende 60 tot 90 minuten. Gemeenschappelijke anaërobe bacteriën die longinfecties veroorzaken, zoals Bacteroides fragilis en Clostridium perfringens, zijn de meest voorkomende soorten anaërobe bacteriën in de klinische praktijk.
3. Anaërobe anaërobe bacteriën: deze anaërobe bacteriën groeien het beste onder anaërobe omstandigheden en onder slechte aerobe omstandigheden. Clostridium difficile en Clostridium histolyticum behoren tot deze categorie.
Gemeenschappelijke anaërobe bacteriën waarin longinfecties zijn:
(1) Gram-negatieve anaërobe bacteriën: een veel voorkomende bacterie voor pulmonale anaërobe infecties. In de literatuur gerapporteerd over aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie, longabces en empyeem, was de isolatie van gramnegatieve anaërobe bacteriën respectievelijk 53,67%, 56,45%, 50,87% en 39,29%, waarvan Bacteroides de eerste plaats vertegenwoordigde, gevolgd door Het is een geslacht Fusobacterium.
1 Bacteroides: gramnegatieve Bacillus-vrij. Een paar soorten hebben capsules of flagella. Verplicht anaëroob. Het kan intermediaire metabolieten van suikers en eiwitten gebruiken. De modelstam is Bacteroides fragilis. De vorm van de cellen is kort, staafvormig, ongelijkmatig verven en de middelste kleuring is licht of niet gekleurd, zodat de cellen worden vacuüm gezogen. Beide uiteinden zijn rond en dik. Onregelmatig in solide medium, de prestaties variëren. Wanneer de kweekomstandigheden enigszins worden veranderd, zoals onvoldoende anaërobe omstandigheden, ondervoeding of ophoping van zure producten, zijn de cellen polymorf. Bacteroides die longinfectie veroorzaken komen het meest voor bij Bacteroides fragilis en Bacteroides die melanine produceren.
2 Clostridium: het kan gramnegatieve Bacillus-vrij zijn, obligaat anaëroob, flagella-vrij en kan suiker en pepton gebruiken. De modelstam is Fusobacterium nucleatum, die in het midden opgeblazen is en scherpe uiteinden heeft.De grampositieve korrels in het bacterielichaam variëren in lengte en vorm. De cellen zijn dubbel en de punt bevindt zich op de punt. Het geslacht Fusobacterium dat longinfectie veroorzaakt, komt vaker voor bij Fusobacterium nucleatum en Fusarium oxysporum.
(2) Gram-positieve anaërobe bacteriën: Gram-positieve anaërobe bacteriën is de tweede alleen voor Gram-negatieve anaërobe bacteriën bij longinfecties. In de literatuur is gemeld dat de bovengenoemde longinfecties goed zijn voor ongeveer 1/4 tot 1/3, waaronder Digestive Streptococcus en Digestococcus veel voorkomen.
1 Digestive Streptococcus: Digestive Streptococcus is klein, 0,5 ~ 0,6 m in diameter, gerangschikt in paren of in ketens, die ronde, gladde, bolle, grijs-witte, ondoorzichtige, niet-gehemolyseerde kolonies vormen met een naaldpuntdiameter van 1 mm. De meest voorkomende grampositieve anaërobe coccen voor longinfectie.
2 Spijsverteringsgenus: de bacteriën van de spijsverteringsbacterie zijn rond, 0,3-1,3 m in diameter, gerangschikt in dubbele, korte keten of stapel. Het groeit langzaam en groeit gedurende 2 tot 4 dagen om kleine kolonies te vormen, die veel voorkomende bacteriën zijn bij anaërobe longinfecties.
(3) Gram-negatieve anaërobe cocci: Veerococcus eutropha in gram-negatieve anaërobe cocci, die ook het pathogeen is van anaërobe longinfectie, goed voor 3,7% van de anaërobe longinfectie. De bacteriecel is klein, heeft een diameter van 0,3 tot 0,6 urn en soms een korte keten, en is grampositief in het beginstadium van de kweek en wordt 's nachts gramnegatief.
(4) Grampositieve anaërobe bacteriën: grampositieve anaërobe bacteriën zijn goed voor ongeveer een vijfde van de anaërobe bacteriën in de long, waarvan het geslacht Eubacterium, Propionibacterium en Clostridium de meest voorkomende zijn.
1 geslacht Bacillus: het geslacht Eubacterium is grampositief zonder Bacillus en de morfologie is regelmatig en de celgrootte is (0,6-1) m × (2 4) m. Vaak gerangschikt in enkele, dubbele, korte keten, Gram-positieve kolonies kleine ronde en platte, doorschijnend, grijs, niet gehemolyseerd. De modelstam is een kleverige bacterie. Het is goed voor ongeveer een kwart van de infectie van grampositieve bacillen in de longen.
2 Propionibacterium: grampositieve polymorfe niet-sporenbacil. Recht of licht gebogen, staafvormig, de grootte is (0,5 ~ 0,8) m × (1 ~ 5) m, ongelijkmatig verven. Het arrangement is X, Y, V en grid. Geen capsule, geen flagella. Kolonies zijn klein, rond, grijs of andere kleuren, ondoorzichtig. De modelstam is Propionibacterium fuliginea. Het is ook een veel voorkomende bacteriële infectie in de longen.
3 Clostridium: het middelste deel van de cel is gezwollen en het model is Clostridium butyricum. De vorm van de cellen is recht of licht gebogen, en de lengte of breedte is constant.De uiteinden zijn puntig of rond en de opstelling is enkele, dubbele, korte ketting of divers.
Ouderdom is een belangrijke factor bij het ontstaan van de ziekte, vaak met een geschiedenis van slechte mondhygiëne, parodontitis, craniocerebrale verwonding, cerebrovasculaire aandoeningen, epilepsie, alcoholmisbruik, algemene anesthesie. Bovendien zijn bronchoconstrictie, bronchiale neoplasmata, obstructieve pneumonie, bronchiectasis, longembolie en andere basisziekten ook gevoelig voor anaërobe infecties.
(twee) pathogenese
Het binnendringen van anaërobe bacteriën in de longen leidt niet noodzakelijk tot infectieuze laesies. Anaërobe longinfectie is ook het resultaat van de onderlinge vergelijking tussen microben en het lichaam. Het afweervermogen van het lichaam is de belangrijkste factor die bepaalt of een infectie kan optreden, en het pathogene proces van anaërobe bacteriën speelt een belangrijke rol bij het veroorzaken van infecties.
1. Het afweervermogen van het lichaam is verminderd
(1) Verminderde systemische immuunfunctie: in sommige terminale stadia van chronische ziekten, zoals diabetes, cirrose en nierziekte, is het naast het veroorzaken van veel voorkomende bacteriële infecties, ook gemakkelijk om anaërobe infecties te veroorzaken. Tumorpatiënten die radiotherapie en chemotherapie krijgen, orgaantransplantatie en bindweefselpatiënten met antimetabolietgeneesmiddelen, bloedziektepatiënten die steroïde therapie krijgen, chronisch alcoholisme kunnen ernstige afname van de immuunfunctie veroorzaken, gemakkelijk leiden tot anaërobe infectie.
(2) Stoornissen in het lokale afweervermogen: inclusief barrièrefunctie van lokaal slijmvlies, reductie van redoxpotentieel van lokale weefsels en verminderde vitaliteit van fagocytische cellen en sterilisatiesysteem. Lokale slijmvliesbarrièrefunctie komt vaker voor bij longziekten zoals bronchiëctasieën, bronchiale longkanker en chronische obstructieve longziekte.De schade is niet alleen gunstig voor anaërobe invasieve, maar ook gunstig voor bacteriële reproductie en verspreiding. De afname van weefsel redox potentieel wordt vaak veroorzaakt door vaatziekten, shock, oedeem, trauma, chirurgie, kanker en aerobe groei van lokale weefsels. Onder normale omstandigheden, hoewel anaërobe bacteriën de lagere luchtwegen kunnen binnendringen, als gevolg van normale bloedtoevoer naar het ademhalingsslijmvlies, is het handhaven van een redoxpotentiaal van 150 mV niet bevorderlijk voor de groei ervan. Wanneer het redoxpotentiaal vanwege de bovengenoemde redenen echter onder 150 mV wordt verlaagd, kunnen de anaërobe bacteriën de weefselgroei en reproductie binnendringen. De activiteit van het fagocytaire en bactericide systeem wordt vaak verminderd in aanwezigheid van hypoxie, ischemie, acidose en bacteriële metabolieten, en is ook bevorderlijk voor de groei en reproductie van anaërobe bacteriën.
2. De pathogene rol van bacteriën
(1) Hechting en hechting: de eerste stap in het anaërobe infectieproces. Anaerobe bacteriën van verschillende genus zijn gehecht aan het oppervlak van doelcellen door verschillende mechanismen vanwege hun speciale structuren. Bacteroides fragilis maakt bijvoorbeeld hoofdzakelijk gebruik van pili en sporen gehecht aan mucosale epitheelcellen, en het door fytohemagglutinine gemedieerde mechanisme wordt bevestigd aan galactose bevattende doelcelreceptoren door arginine, en wordt gebruikt door Propionibacterium Protease hydrolyseert immunoglobulinen en complement, waardoor de blokkering van bacteriële oppervlakte-receptoren door immunoglobulinen en complementcomponenten wordt verminderd.
(2) Invasief weefsel: als de mucosale epitheelstructuur intact is, kunnen de meeste anaërobe bacteriën het weefsel niet rechtstreeks binnendringen behalve necrose, maar in het geval van verminderde slijmvliesintegriteit vertrouwen de anaërobe bacteriën die aan de doelwitcellen zijn bevestigd op zichzelf. Het geproduceerde protease en fosfolipase C lossen de mucosale epitheelcellen op in het weefsel.
(3) Groei en voortplanting: Nadat de bacteriën het weefsel zijn binnengekomen, hangt de vraag of de lokale infectie kan worden gevormd af van het lokale metabolisme, bacteriële voeding en het vermogen van de bacteriën om de verdediging van de gastheer te weerstaan. Als het weefsel wordt afgebroken door ischemie en hypoxie, verlagen de afbraak van koolhydraten en de activering van proteasen en de afgifte van aminozuren aan de ene kant de lokale pH en redoxpotentiaal van het weefsel, aan de andere kant, bieden ze overvloedige voedingsstoffen voor de anaërobe bacteriën en bevorderen ze hun lokalisatie. Groeien en kweken. Bovendien kunnen bacteriën die het weefsel binnendringen ook een aantal stoffen produceren die de afweermechanismen van de gastheer weerstaan. Bacteroides fragilis beschermt zichzelf bijvoorbeeld tegen fagocytose door fagocytosecellen en kan ook oplosbare stoffen produceren zoals barnsteenzuur en andere vetzuren met korte ketens om chemotaxis, fagocytose en het doden van polymorfonucleaire leukocyten en macrofagen te remmen. Veel anaërobe bacteriën produceren ook stoffen die de humorale immuniteit in de gastheer remmen en vernietigen. Bacteroides fragilis lipopolysaccharide kan bijvoorbeeld het conditionerende effect van complement verminderen, en het proteolytische enzym geproduceerd door Bacteroides melilatum degradeert complement en immunoglobuline.
(4) Weefselschade: Anaërobe bacteriën produceren toxines, enzymen en oplosbare stoffen tijdens het infectieproces. Ze functioneren niet alleen in verschillende stadia, maar kunnen ook rechtstreeks de structuur van weefsels en cellen beschadigen. Bijvoorbeeld, het toxine geproduceerd door Clostridium perfringens kan rode bloedcellen en weefselcellen oplossen, waardoor hemolyse en weefselnecrose wordt veroorzaakt Heparinase geproduceerd door Bacteroides ontleedt heparine, bevordert bloedstolling en kan tromboflebitis veroorzaken. Productie van collagenase, vernietiging van bindweefsel, Bacteroides productie van hyaluronidase, neuraminidase, DNase, etc. zijn gerelateerd aan de verspreiding van ziekte en infectie.
Pathologische veranderingen: de meest voorkomende plaats van inhalatie-infectie is het achterste segment van de rechter bovenste lob, gevolgd door het dorsale segment van de onderste lob. Vaak single-shot. Het achterste segment van de linker bovenste lob is minder betrokken en kan verband houden met de anatomie en de positie van de bronchiën. Hematogene verspreiding veroorzaakt door multiple, geen distributie, vaker voor in de longen van de twee onderste ledematen. In het vroege stadium zijn er meerdere kleine laesies en worden deze geleidelijk samengevoegd. Directe diffusie is vaak de eerste waarbij de long of het borstvlies het dichtst bij de primaire laesie is betrokken, zoals het subarachnoïde abces dat het eerst door empyeem wordt veroorzaakt.
De histologische veranderingen van anaërobe longinfectie zijn vergelijkbaar met die van andere bacteriën. In het beginstadium, indien veroorzaakt door inhalatie, vroege bronchiolobstructie, alveolair oedeem en infiltratie van ontstekingscellen, bronchiale pneumonie en bloedverspreiding, bacteriële embolie embolisatie van pulmonale arteriolen, resulterend in perivasculaire infiltratie en knoop Kleine infarcten in het nodulaire longweefsel, gevolgd door een groot aantal infiltratie van ontstekingscellen, de trombus veroorzaakt lokale weefselischemie, bevordert anaërobe infectie, verergert weefselnecrose en ontwikkelt necrotiserende longontsteking en longabces. Necrotische pneumonie, voornamelijk gemanifesteerd als grote bladconsolidatie en weefselnecrose, die meerdere kleine holtes van minder dan 2 cm kan vormen, necrotische gebieden met neutrofieleninfiltratie. Wanneer een groot stuk necrotisch weefsel eraf valt, wordt het een longgangreen. Als de vloeibare pus zich ophoopt in het abces, waardoor de druk toeneemt en uiteindelijk in de bronchiën breekt, waardoor een grote hoeveelheid etterend sputum wordt opgehoest. Als er lucht in het abces komt, verschijnt er een vloeistofniveau in het abces. Longabcessen hebben grote holten, vaak enkelvoudig, en als ze zich uitbreiden naar omliggende weefsels, vormen ze verschillende abcessen. In de buurt van het borstvlies kunnen gelokaliseerde fibreuze pleuritis optreden, die pleurale verklevingen veroorzaakt. Een spanningsabces aan de rand van de long, indien gebroken in de pleuraholte, kan een pus vormen. Als de bronchiale drainage niet glad is, blijft het necrotisch weefsel in het abces en blijft de ontsteking aanhouden, dan wordt het een chronisch longabces.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Pus- en wondinfectie specimens bacteriologisch onderzoek bloedroutine
De klinische manifestaties variëren sterk, en een paar zijn acute kuren, waarvan de meeste sluipend zijn.
Typische uitvoering
1 aspiratie pneumonie: heb een voorgeschiedenis van primaire ziekte en aspiratie, snel begin, plotselinge rillingen en hoge koorts, lichaamstemperatuur van 39 ° C of hoger, met hoest, hoest slijm of etterend slijm, hoest sputum is anaërobe infectie Kenmerken, maar de literatuur meldde dat de ziekte hoeststinkdier slechts goed was voor 37,8%. Daarom is de pus niet geurig en kan de mogelijkheid van anaërobe infectie niet worden uitgesloten. Ontsteking met het borstvlies kan pijn op de borst veroorzaken en progressieve dyspneu treedt op naarmate de laesie groter wordt. Ernstige vergiftigingsverschijnselen kunnen gepaard gaan met misselijkheid, braken, een opgeblazen gevoel en diarree. Tekenen: minder laesies, geen abnormale tekenen. De laesies zijn groot van omvang en kunnen cyanose, neusvleugels en ademhalingsproblemen hebben. De auscultatie van de longen is uitgesproken of echt, de auscultatie van de ademgeluiden is verminderd en soms is het geluid hoorbaar.
2 necrotiserende pneumonie: deze ziekte wordt gekenmerkt door de vorming van veel abcessen en necrose met een diameter van minder dan 2 cm. In ernstige gevallen produceert de snelle verspreiding van het longparenchym grote stukken necrose en afstoting, en vormt zelfs een longabces. Ongeveer 75% van de patiënten heeft een voorgeschiedenis van aspiratie, de patiënt is ernstiger, de lichaamstemperatuur is zo hoog als 40 ° C, hoest is ernstig, hoest is meer, 61% van de patiënten hoeststinkdier. Wanneer de long abceseert, hoest een grote hoeveelheid pus sputum tot honderden milliliter per dag. De patiënt heeft kortademigheid en cyanose. De meeste longonderzoeken werden geuit, de ademgeluiden werden verzwakt en het sterftecijfer was hoog. Patiënten met chronische longabces hebben chronische hoest, hoest en sputum, herhaalde hemoptyse, vaak bloedarmoede, gewichtsverlies en andere chronische consumptie. Op het moment van lichamelijk onderzoek was de aangetaste zijborst enigszins ingestort, was de percussie ingesproken en was het ademgeluid verminderd. Hematogene verspreide longabcessen hebben symptomen van systemische sepsis veroorzaakt door koude rillingen en hoge koorts veroorzaakt door de primaire laesie. Longklachten, zoals hoesten en hoesten, treden op na enkele dagen tot twee weken.Meestal zijn er niet veel sputum en er is heel weinig hemoptyse.De meeste symptomen zijn negatief.
3 empyeem: langzaam begin, vaak slechts 1 week tot weken na het begin van de symptomen. De hitte is hoog, tot 40 ° C, en de hitteperiode is langer. De helft van de gevallen vertoonde een significante afname van het lichaamsgewicht. Als het longabces secundair is, is hoesten duidelijk, hoest veel etterend sputum. Als het abces direct wordt verspreid, zijn de droge hoest en pijn op de borst duidelijk. De afscheiding van empyeem is purulent, stinkt, plakkerig en vormt veel kleine abcessen, moeilijk uit te zuigen.
2. Atypische prestaties
Het begin is verborgen, de symptomen zijn atypisch en er zijn vaak geen symptomen van koorts, hoest, hoest of pijn op de borst. De meest voorkomende symptomen zijn: verhoogde ademhalingssnelheid, kortademigheid en algemeen ongemak, verlies van lichaamsgewicht, verlies van eetlust, burn-out, acute verwarring en mentale disfunctie. Er kan ook een plotselinge verslechtering van de onderliggende ziekte zijn, of een langzaam herstel van de ziekte, bijvoorbeeld: hartfalen komt terug of verergert tijdens de behandeling. Een klein aantal patiënten met gastro-intestinale symptomen zijn prominenter, vaak gemanifesteerd als misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, anorexia, indigestie, enz., Vergezeld van ademhalingssymptomen. Tekenen: Er zijn weinig typische fysieke tekenen, de helft van de patiënten kan het geluid in de longen niet horen en 1/4 van de patiënten heeft geen abnormale auscultatie in de longen. Zelfs als u het geluid hoort, is het gemakkelijk te verwarren met chronische ontsteking en hartfalen.
De longinfectie veroorzaakt door anaërobe bacteriën bij ouderen heeft de volgende kenmerken: 1 hebben meestal primaire ziekten en predisponerende factoren; 2 het beloop kan acuut of chronisch zijn; 3 sputum en pleurale effusie hebben een slechte geur; 4 geïnfecteerde laesies Met necrotische neiging; 5 sluipende ziekte, atypische symptomen; 6 exemplaren vertoonden een groot aantal bacteriën in het directe uitstrijkje en de normale bacteriecultuur was negatief; 7 meer complicaties, hoge mortaliteit.
De diagnose van anaërobe infecties is voornamelijk gebaseerd op bacteriologisch onderzoek. Bij afwezigheid van anaërobe kweek en andere onderzoekscondities of onderzoeken treden longinfecties op in de volgende situaties of gaan ze gepaard met anaërobe infecties of anaërobe infecties.
1 heeft een geschiedenis van aspiratie.
2 langdurige toepassing van aerobe bacteriën antibiotica (zoals aminoguanidine), maar het effect is niet significant.
3 Infecties op basis van weefselnecrose zoals longkanker, bronchiëctasis, mild longinfarct en open borsttrauma.
4 met of secundair aan orale, abdominale en gynaecologische infecties.
5 septikemie of meerdere migratie-abcessen.
6 longabcesholte of borstholte kan worden gezien in het vloeistof- en gasvlak.
7 sputum of pus heeft een rotte stank of zwarte kleur en vertoont rode fluorescentie onder ultraviolet licht.
De volgende punten kunnen bacteriële aanwijzingen voor anaërobe infecties zijn:
1 routinekweek van negatieve steriele pus en punctie, uitstrijkje Gram met een groot aantal bacteriën met consistente morfologie; 2 kweekgasproductie en stinkende stank.
3 Anaerobe koloniegroei in natriumthioglycolaat of agar diep.
4 kunnen groeien in medium met 100 g / ml kanamycine of neomycine.
5 Jonge kolonies die Bacteroides melanosus produceren, kunnen rood-fluorescerend zijn door bestraling met ultraviolet licht. De klinische manifestaties van anaërobe longinfecties worden niet gekenmerkt door differentiatie.
Diagnose
Differentiële diagnose
Longoedeem en pathologische toestand van verhoogd longwatergehalte veroorzaakt door disfunctie van vloeistofuitwisseling tussen bloedvaten en weefsels in de long, ongeacht de oorzaak van longoedeem, de respiratoire pathofysiologie is in hoofdzaak hetzelfde, dat wil zeggen dat de vloeistof wordt opgeslagen in de long en Gasuitwisselingsstoornissen, verminderde longcompliantie, ventilatie / onbalans in de bloedstroom, wat leidt tot hypoxemie. De klinische manifestaties waren plotseling ontstaan, ademhalingsmoeilijkheden, haaruitval, veel hoesten, veel schuimend sputum, diffuse natte warme geluiden in beide longen en röntgenfoto vertoonde een vlindervormige blozende schaduw op beide longen. Longoedeem kan de ademhalingsfunctie ernstig beïnvloeden, wat een veel voorkomende ademnood is. Het doel van de behandeling is gericht op pathofysiologie en basisziekten. Vroege diagnose en behandeling spelen een beslissende rol in de prognose en de uitkomst van longoedeem.
