ledemaatembolie
Invoering
introductie Arteriële embolisatie verwijst naar een pathologisch proces waarbij de embolus wordt losgemaakt van het hart of de proximale arteriële wand, of de slagader van buitenaf binnengaat, door de bloedstroom naar de distale zijde wordt geduwd en de bloedstroom van de slagader blokkeert, wat resulteert in ischemie of zelfs necrose van de ledemaat of interne organen. Wanneer de perifere slagaders worden embolized, zijn de getroffen ledematen pijnlijk, verdwijnen bleke arteriële pulsaties op afstand, koude, gevoelloosheid en bewegingsstoornissen. Het begin van de ziekte is snel en de ledematen en zelfs het leven worden bedreigd na het begin van de ziekte.Het is belangrijk om elke seconde de juiste behandelingen te diagnosticeren en te tellen.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
(1) Oorzaken van de ziekte
De bron van emboli heeft twee categorieën: cardiogene en niet-cardiale:
1. cardiogene
80% tot 90% van perifere arteriële acute embolie is van hartaandoeningen en 2/3 is gecompliceerd door atriumfibrilleren. Veel voorkomende hartziekten zijn reumatische hartziekten, hart- en vaatziekten, acuut myocardinfarct, cardiomyopathie, congestief hartfalen en postoperatieve hartklepvervanging, subacute bacteriële endocarditis en harttumor (atrium myxoom).
(1) Reumatische hartziekten en hart- en vaatziekten komen het meest voor bij organische hartziekten. De voormalige patiënten zijn jonger, de verhouding mannelijk tot vrouwelijk is 1: 2; de laatste is meestal oudere patiënten en de incidentie van mannen en vrouwen is vergelijkbaar. Volgens de statistieken was vóór de jaren 1960 de reumatische hartziekte de meest voorkomende oorzaak van arteriële embolie; na de jaren 1960 was coronaire hartziekte de belangrijkste oorzaak, momenteel was coronaire hartziekte goed voor meer dan 70% en reumatische hartziekte minder dan 20%. Atriale fibrillatie was een hoge risicofactor voor perifere arteriële embolisatie en ongeveer 77% van de patiënten met perifere arteriële embolie had atriumfibrillatie. Volgens statistieken is chronische atriumfibrillatie gecompliceerd met acute arteriële embolie 3% tot 6% per jaar, en de incidentie van paroxysmale atriumfibrillatie en arteriële embolie is veel lager. Oud myocardinfarct is ook een risicofactor voor arteriële embolie. Studies hebben aangetoond dat langdurige antistollingstherapie [voornamelijk oraal warfarine en / of aspirine] niet alleen effectief de incidentie van een beroerte kan verminderen, maar ook de snelheid van perifere arteriële embolisatie aanzienlijk kan verminderen, ongeacht of atriumfibrilleren al dan niet wordt gecombineerd.
(2) Acuut myocardinfarct is ook een veel voorkomende oorzaak van arteriële embolie, waarvan het grootste deel optreedt binnen 6 weken na een myocardinfarct. Het sterftecijfer van arteriële embolie na een hartinfarct is maar liefst 50% Histine-anticoagulatie kan de incidentie van arteriële embolie verminderen. Na myocardinfarct gecombineerd met ventriculair aneurysma, is een andere bron van arteriële embolie, ongeveer de helft van het ventriculaire aneurysma heeft een wandtrombose, 5% met arteriële embolie.
(3) Bij hartritmestoornissen is het sinussyndroom (SSS) ongeveer 16%, het volledige atrioventriculaire blok ongeveer 1,3% en de arteriële embolie. Andere zeldzame hartziekten die kunnen worden gecompliceerd door arteriële embolisatie omvatten bacteriële endocarditis en prothetische hartklepvervanging. De embolus van bacteriële endocarditis (SBE) emboliseert vaak perifere arteriolen, zoals de palm-, enkel- en teenslagaders. Naast het veroorzaken van arteriële embolie en weefsel-ischemie, verspreidt het ook ontsteking, wat bacteriële endocarditis is. Ernstige complicaties, de incidentie is 15% tot 35%; na prothetische hartklepvervanging heeft 25% van de patiënten meer dan één arteriële embolie en 80% embolisatie in de hersenen, waarvan 10% fataal, meer Gezien bij mensen die zich niet hielden aan levenslange antistollingstherapie. Gedeeltelijke afstoting van het linker atriummyxoom kan leiden tot perifere arteriële embolisatie, maar het is zeer zeldzaam.
2. Niet-hart
Niet-cardiale arteriële embolie komt minder vaak voor. Het omvat voornamelijk aneurysma's, atherosclerose met zweren of stenose, arteriële transplantaten, vaatletsels, tumoren en veneuze trombose.
(1) De wandtrombus van aneurysma is een belangrijke bron van arteriële embolie na hartaandoeningen: aneurysma's met arteriële embolisatie omvatten abdominaal aorta-aneurysma, dij-aneurysma, aneurysma en subclaviaans aneurysma. Aneurysma's (25%) en subclaviaaneurysma's (33%) kwamen het meest voor bij arteriële embolie.
(2) Atherosclerotische stenose gecombineerd met trombose: komt vaak voor in de aorta of de iliacale slagader, de vorming van trombus is groter, de diameter van de geëmboliseerde slagader is ook navenant groter. Atherosclerotische plaque oppervlakte zweer, cholesterol kristallen komen in de bloedcirculatie, kan ook leiden tot arteriële embolisatie, embolisatie van de distale diameter van 200 ~ 900m slagader, gekenmerkt door kleine embolus, een groot aantal, niet alleen de perifere bloedvaten blokkeren na embolisatie, maar ook cholesterol Nadat het kristal oplost in de wand van de buis, wordt het ook een ontstekingsgranuloma, dat perivasculaire ontsteking induceert en weefsel-ischemie verergert. Atherosclerose cholesterol kristalembolie, komt vaak voor na angiografie of endovasculaire behandeling, waarbij de nierslagader, retinale slagader, onderste extremiteit perifere slagader betrokken zijn. Er zijn geen effectieve behandelingen voor aanhoudende hypertensie, nierinsufficiëntie en "blauwe teen" of ledemaatvlekken. Geneesmiddelentrombolyse kan effectief zijn.
(3) vaatletsel: vooral de iatrogene letselfactoren hebben de neiging om toe te nemen. Vaker voorkomend bij invasief onderzoek en behandeling, trombose op het oppervlak van de katheter en zelfs gebroken voerdraden, katheters, enz., Kunnen arteriële embolie veroorzaken. Andere extravasculaire extravasculaire verwondingen, zoals het thoracale outlet syndroom, en abnormale nekribben of eerste thoracale ribcompressie van de subclavia-slagader produceren vaak een wandtrombus die de bron van embolie wordt voor arteriële embolie in de bovenste extremiteit. Langdurig wandelen kan ook de brachiale slagader contus maken en wandtrombose veroorzaken.
(4) Tumor: komt vaker voor bij primaire of gemetastaseerde longkanker, de prognose is erg slecht.
(5) Veneuze trombose: minder gebruikelijk, ook bekend als "paradoxale embolus", is de veneuze trombose die het slagaderstelsel binnenkomt via het patent foramen ovale of ventriculaire septumdefect. Vaker geassocieerd met longembolie en pulmonale hypertensie.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Arteriële bloedgasanalyse CT-onderzoek van extremiteiten
1. Kwalitatieve diagnose
Plotseling begin van ernstige ledematenischemie, de overeenkomstige arteriële pulsatie verdwenen, dat wil zeggen dat er "5P" -tekens zijn, vergezeld van organische hartaandoeningen, arteriosclerose, vooral met atriumfibrilleren, recent myocardinfarct of abdominale aorta De patiënt met de tumor kan duidelijk worden gediagnosticeerd.
2. Positioneringsdiagnose
De positie waar de embolus is geblokkeerd, kan passeren:
1 De locatie van de initiële pijn.
2 Het vlak waarin de normale pols verdwijnt, de huid van de huidtemperatuur verandert, enz.
3 niet-invasief onderzoek (zoals Doppler-echografie, enz.).
4 bereik van ledematen circulatie aandoeningen.
5 emboli is gemakkelijk om te blijven bij de arteriële bifurcatie en andere kenmerken te bepalen.
3. Mate van diagnose
Volgens klinische symptomen en onderzoeksresultaten kan acute arteriële embolisatie worden onderverdeeld in drie categorieën:
(1) milde ischemie: dergelijke patiënten hebben ernstige intermitterende claudicatie en de rustpijn is mild. Er zijn vaak enkele dagen vanaf het begin tot de behandeling. De tekenen zijn vrij van beweging en sensorische stoornissen behalve bleke ledematen en verlaagde huidtemperatuur. . Er is geen secundaire trombus of een kleine mate aan het distale uiteinde van de arteriële occlusie en de collaterale circulatie is overvloedig. Dergelijke patiënten kunnen meer tijd hebben om het overeenkomstige onderzoek en preoperatieve voorbereiding te doen, afhankelijk van de specifieke omstandigheden, een conservatieve behandeling van anticoagulante trombolyse overwegen.
(2) Matige ischemie: de meeste klinische patiënten behoren tot deze categorie. Rustende pijn is duidelijk, maar kan worden getolereerd.Er zijn milde sensorische stoornissen.De gevoeligheid voor lichte aanraking is bijvoorbeeld verminderd, maar er is geen bewegingsstoornis.Het is noodzakelijk om zich actief voor te bereiden op de operatie en tijdig de trombus te nemen.
(3) Ernstige ischemie: verlies van sensorische en motorische functie van de aangetaste ledemaat, stijfheid van de gastrocnemius-spier, paarse vlekken of blaren op de huid, die vaak amputatie vereisen om levens te redden. Sommige wetenschappers hebben erop gewezen dat patiënten met ernstige ischemie, zoals arteriële trombectomie, een sterftecijfer van 50% tot 75% hebben. Als de algemene toestand van de patiënt dit toelaat, geen nierinsufficiëntie, alleen ledemaatsgevoel en motorische disfunctie, maar geen spierstijfheid, compartimentsyndroom en huidpurpura, is Fogarty-kathetertrombectomie veilig en effectief voor de meeste patiënten. De meeste postoperatieve patiënten hebben echter vaak gevolgen van zenuwbeschadiging zoals gevoelloosheid en voetafname.
Diagnose
Differentiële diagnose
Acute arteriële trombose
De meeste zijn secundair aan trombose op basis van atherosclerose en veroorzaken acute arteriële ischemie. De belangrijkste punten van differentiaaldiagnose zijn:
1 Het begin is niet zo snel als de arteriële embolie en het vlak van de ledematen is bleek en koud.
2 Er is een geschiedenis van chronische arteriële ischemie, zoals intermitterende claudicatie en dystrofische veranderingen veroorzaakt door onvoldoende arteriële bloedtoevoer.
3 angiografie toonde uitgebreide atherosclerose, ongelijke slagaderwand, onregelmatige vervorming, segmentale stenose of occlusie, en meer collaterale vorming, die samenviel met arteriële occlusie (tabel 2).
2. Acute iliacale-femorale veneuze trombose
Ernstige acute iliacale-femorale veneuze trombose, zoals femorale kneuzingen, extreme zwelling van de ledematen op de slagaders en sterke arteriële spasmen, kunnen arteriële bloedtoevoerstoornissen veroorzaken en distale arteriële pulsaties verdwijnen. De klinische manifestaties van duidelijke zwelling van de onderste ledematen, compenserende dilatatie van oppervlakkige aderen, normale of enigszins verhoogde huidtemperatuur, zijn echter kenmerkend voor diepe veneuze trombose en kunnen worden onderscheiden van arteriële embolie. Doppler-auscultatie kan arteriële pulsatie duidelijk detecteren en de / -index is meestal> 0,5.
3. Verminderde bloedproductie vanuit het hart
Acuut myocardinfarct, congestief hartfalen, sepsis, uitdroging en ernstig trauma kunnen de bloedproductie van het hart verminderen, de vasopressinesecretie verhogen, systemische vasoconstrictie, scherpe afname van bloedvaten in ledematen, koude ledematen en zelfs de huid. De plaque en arteriële pulsaties zijn zwak of verdwijnen. Echter, naast de manifestaties van de ziekte van het hart zelf, moeten ledematen en verkoudheid tegelijkertijd de ledematen omvatten.Na anti-shock, herstel van het bloedvolume en effectieve controle van de primaire hartziekte, is ook de hypoperfusie van de ledematen van de ledematen verlicht.
4. Dissectieaneurysma's zijn zeldzaam. Aortadissectieaneurysma waarbij een of beide radiale slagaders zijn betrokken, kan acute ischemie van de onderste extremiteiten veroorzaken. Symptomen van het ontleden van aneurysma's zijn meestal prominent aanwezig en patiënten hebben symptomen zoals hoge bloeddruk, ernstige rug- of borstpijn.
5. Arterieel of femoraal aneurysma acute trombose
Endovasculaire trombose van het aneurysma leidt tot occlusie van het lumen en de pulserende massa kan worden gezien op de overeenkomstige anatomische plaats Dubbele echografie kan aneurysma en intraluminale trombose bevestigen.
6. femorale kneuzingen
Het is een speciaal en ernstig type acute trombose van de diepe aderen van de onderste ledematen. Extreme zwelling van de ledematen, blauwe plekken, oppervlakkige aderverwijding, pulsatie van de dorsale en posterieure tibiale slagaders kan niet worden bereikt. Maar de ledematen zijn nog steeds warm.
7. Arteriële intimale scheiding
Arteriële intimale scheiding veroorzaakt intracavitaire pseudosinuscompressie van het arteriële lumen kan gepaard gaan met distale arteriële embolisatie. Deze patiënten hebben echter vaak pijn op de borst en rug, een geschiedenis van langdurige hypertensie, auscultatie met geruis en thoraxfoto's met mediastinale verwijding om te helpen diagnosticeren.
Bovendien kunnen perifere aneurysmatrombose, arterieel compressiesyndroom (popliteal encrapment syndrome) en ergotintoxication (ergotintoxication) intermitterende claudicatio veroorzaken, ernstige ischemische symptomen moeten worden opgemerkt.
Ledematen met arteriële embolie hebben vaak karakteristieke zogenaamde "5P" -tekens: pijn, gevoelloosheid, geen pols, bleekheid en dyskinesie.
(A) Pijn: de belangrijkste symptomen van de meeste patiënten zijn ernstige pijn. Sommige patiënten kunnen alleen pijn voelen en individuele patiënten hebben mogelijk geen pijn.
(B) gevoelloosheid, bewegingsstoornissen: het distale deel van de aangetaste ledemaat is een sensorische verlieszone van het pijnlijke type, veroorzaakt door ischemie van de perifere zenuw. Het proximale uiteinde heeft een overgevoeligheidszone en het waargenomen depressievlak is lager dan de embolisatieplaats.
(C) bleek, koud: door weefselchemie is de bloedstroom in de onderhuidse veneuze plexus van de huid leeg, de huid is wasachtig bleek. Als een kleine hoeveelheid bloed zich ophoopt in de bloedvaten, kunnen verspreide blauwe plekken ontstaan tussen de bleke huid. De omtrek van het ledemaat is kleiner en de oppervlakkige ader verwelkt. Fijne blauwe lijnen verschijnen onder de huid, de huid is koud, vooral aan het distale uiteinde van de ledemaat, en de huidtemperatuur kan met 3 tot 5 ° C worden verlaagd.
(4) De slagaderpuls verdwijnt of verzwakt: de slagaders op de embolisatieplaats zijn zacht en de slagaderpulsatie verdwijnt of verzwakt na embolisatie.
In het geval van plotseling optreden van pijn in de ledematen met acute arteriële ischemie en overeenkomstige arteriële pulsaties verdwenen, is de diagnose over het algemeen vastgesteld.
Acute arteriële embolisatie in de afwezigheid van collaterale circulatiecompensatie zal leiden tot tekenen van acute ledemaat-ischemie: Pulselessness, Pain, Pallor, Paresthesia en Paralysis. dat wil zeggen het "5P" -teken. Het voorkomen van deze fenomenen en hun omvang zijn gerelateerd aan de mate van ischemie.
1. Arteriële pulsatie verzwakt of verdwijnt
De distale slagader die voorkomt in het segment van de embolized ader. Soms vanwege de impact van de bloedstroom, kan embolisatie van de distale slagader de geleidende pulsatie raken. Als de embolisatie onvolledig is, kan de verzwakte distale arteriële pulsatie worden bereikt. Bovendien zal arteriële embolisatie ook tederheid van de aangetaste slagaders veroorzaken, die in het algemeen optreedt aan het proximale uiteinde van ischemie van de ledematen.
Het gebruik van ultrasone Doppler-stethoscopen of bloedstroomrecorders, die geen normale arteriële geluiden ruiken, of de afwezigheid van arteriële golfvormen, is een betrouwbaardere methode van onderzoek.
2. pijn
Na arteriële embolisatie hebben de meeste patiënten ernstige pijn in de ledematen die plotseling optreedt. De pijnplaats begint bij de embolisatie en strekt zich later uit tot het distale ledemaat van de embolisatie. De pijnplaats kan worden verplaatst en wanneer de losgemaakte embolus over de bifurcatie van de abdominale aorta rijdt, vertoont deze ernstige buikpijn; als de embolus door de bloedstroom naar de dijslagader wordt gebracht, wordt het een pijn in de dij. Het aangetaste ledemaat is zacht en de actieve of passieve activiteit van het ledemaat kan pijn veroorzaken en bevindt zich daarom in een remming.
3. Bleek, de huidtemperatuur is verlaagd
De huid was bleek in was vanwege een bloedtoevoerstoornis aan het distale uiteinde van de embolized ader. Als er nog een kleine hoeveelheid bloed in de subcutane veneuze plexus zit, zijn er cyanosevlekken van verschillende grootte op de bleke huidskleur. Als gevolg van een verminderde bloedstroom worden de oppervlakkige aderen ingestort.
De verandering van de huidtemperatuur is gerelateerd aan de plaats van arteriële embolisatie. Wanneer de abdominale aortische vertakking wordt emboliseerd, wordt de huidtemperatuur van de billen en de onderste ledematen verlaagd. De volgende huidtemperatuur daalde, arteriële embolisatie, onderbeen en de distale huidtemperatuur daalden. Subclavische slagader, radiale slagaderembolie, symptomen waarbij de gehele bovenste ledemaat betrokken is; radiale slagaderembolie, symptomen waarbij de onderarm betrokken is; embolisatie van de ulnaire slagader of voorste en achterste iliacale slagader, vanwege een rijke collaterale circulatie, symptomen zijn beperkt en licht.
Veranderingen van de huidtemperatuur kunnen op de volgende manieren worden gedetecteerd:
1 De onderzoeker raakt het getroffen ledemaat met de dorsale zijde van het middelste gedeelte van de middelste middelvinger en beweegt van het proximale uiteinde naar het distale uiteinde, en het vlak waarin de huidtemperatuur van het getroffen ledemaat wordt verlaagd, kan worden waargenomen.
2 Met dezelfde methode om de huidtemperatuur van hetzelfde vlak van de bilaterale ledematen te vergelijken, kan worden vastgesteld dat de huidtemperatuur van het aangetaste ledemaat lager is dan die van het niet-embolized ledemaat.
3 Met behulp van een huidthermometer om de bilaterale ledematen te meten, kunnen de mate en het vlak van de verlaging van de huidtemperatuur worden gemeten.
4. Gevoel en bewegingsstoornissen
Wanneer de perifere zenuw ischemische schade heeft, kan een huid sensorische verlieszone optreden aan het distale uiteinde van het ledemaat en het proximale uiteinde heeft een sensorische verlieszone en een sensorische gevoelige huidzone. Lange embolisatie tijd, wanneer er perifere zenuwbeschadiging en ischemische necrose van spierweefsel is, kan dit leiden tot vinger- en teendyskinesie, hangende hand en voet en andere symptomen.
De onderzoeker kan de huidsensatie van het getroffen lidmaat meten door de huid van het getroffen lidmaat met een hand aan te raken of door een eenvoudige methode van acupunctuur. De vinger of teen van de passief aangetaste ledemaat kan duidelijk worden gedefinieerd als met een diep sensorisch verlies.
5. Weefselnecrose
Zodra het verloop van arteriële embolisatie lang is, zal uiteindelijk onomkeerbare weefsel-ischemische necrose optreden. Naast de droge necrose van de vingers of tenen veroorzaakt door terminale arteriële embolisatie, is de weefselnecrose van de hoofdslagader uitgebreid, de ledematen zijn koud, de kleur is donkerpaars en het netwerk is cyanotisch; de huid lijkt blaren met bloederig exsudaat; weefselverdikking , stijf. Op dit moment zijn er duidelijke systemische symptomen: schorpioen, hoge koorts, koude rillingen, hartslag en zelfs bloeddruk.
