zwelling van de ledematen
Invoering
introductie De klinische manifestaties van ledematen lymfoedeem zijn aanhoudende, progressieve zwelling van unilaterale of bilaterale ledematen. Het oedeem is depressief na het vroege drukken van de huid, ook bekend als depressief oedeem. Op dit moment, als het ledemaat continu omhoog wordt gebracht, kan het oedeem worden verlicht of verdwijnen. Als het niet op tijd wordt behandeld, zal de toestand geleidelijk vorderen en kan de huid ruw en hard en klonterig worden en zal de elasticiteit verzwakken om te verdwijnen. De putten van de depressies waren ook minder uitgesproken naarmate ze verzwakten.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
Lymfoedeem is een algemene term voor een groep klinische symptomen of symptomen van manifestaties van systemische ziekten. De meerdere bronnen van de etiologie en de complexiteit van de pathogenese bepalen dat het moeilijk is om het in eenvoudige categorieën te classificeren.In de huishoudelijke professionele boeken is lymfatisch oedeem geen goede oplossing voor het classificatieprobleem, en zelfs aangeboren of verworven lymfoedeem. Verward met infectieus lymfoedeem, enz., Resulterend in onduidelijk ledemaat lymfoedeem kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën van primaire lymfoedeem en secundair lymfoedeem. Vervolgens verdere classificatie volgens de specifieke oorzaak. Het is vermeldenswaard dat bij veel patiënten met lymfatisch oedeem in de kliniek aangeboren lymfatische ontwikkelingsdefecten kunnen worden gecombineerd met verworven trauma of infectiefactoren om lymfoedeem te bevorderen.
Primair lymfoedeem
(1) Aangeboren lymfoedeem: een familiegeschiedenis van aangeboren lymfoedeem, bekend als de ziekte van Non-Milroy, wordt gekenmerkt door lymfoedeem bij de geboorte. Deze patiënten zijn verantwoordelijk voor 10% tot 25% van alle gevallen van primair lymfoedeem; en vaker voor bij vrouwen zijn vrouwelijke gevallen meer dan twee keer zoveel als bij mannen; de onderste ledematen zijn meer dan de bovenste ledematen en de incidentie van bovenste en onderste ledematen is 1: 3. Met uitzondering van de ledematen, kunnen de externe geslachtsorganen, dunne darm en long betrokken zijn; en de moleculair biologische basis van ontwikkelingsstoornissen gerelateerd aan aangeboren misvormingen in andere delen is onbekend en het mechanisme van lymfatische stasis is gebrek aan diepgaande discussie.
(2) Congenitale lymfatische hyperplasie: dit type lymfoedeem wordt meestal gediagnosticeerd wanneer het kind 5 tot 10 jaar oud is, maar de geschiedenis van de ziekte vertoont vaak mild oedeem na de geboorte. De oorzaak van lymfatische refluxstasis kan obstructie van de chyle-pool zijn, maar er is nog steeds geen objectieve basis. De klinische manifestaties zijn zwelling van het gehele onderste lidmaat of bilaterale onderste ledematen, maar weinig gelijktijdige infecties. Het verschilt van andere soorten lymfoedeem doordat de onderhuidse lymfevaten verdikt en in aantal toenemen. Deze lymfevaten zijn vervormd en hebben klepinsufficiëntie. Reflux bij de pens komt veel voor. Histologisch onderzoek onthulde verdikking van de vergrote lymfatische spierlaag.
(3) Vroeg begin en vertraagd lymfoedeem: deze gevallen zijn goed voor 80% van alle primaire lymfoedeem. Vroeg begin lymfoedeem komt vaker voor bij vrouwen, met een begin leeftijd van 20 tot 30 jaar; vertraagd lymfoedeem treedt op na de leeftijd van 35 jaar. Oedeem treedt aanvankelijk op rond de wreef en enkelgewrichten en ongeveer 70% van de patiënten heeft oedeem in de unilaterale onderste ledematen. Lymfoedeem ontwikkelt zich gedurende enkele maanden of jaren door het kalf en oedeem loopt op tot aan de dij maar is zeldzaam. Gewoonlijk neigt dergelijk lymfoedeem na een paar jaar van aanvang langzaam te vorderen. Ongeveer 30% van de contralaterale ledematen is betrokken na enkele jaren oedeem in het primaire ledemaat. Dergelijke patiënten worden zelden geassocieerd met acute episoden van dermatitis en lymfangitis. Histologisch onderzoek toonde aan dat verdikking van de intima van de lymfevaten en drainerende lymfeklieren, collageenafzetting onder de intima en degeneratie van spiervezels suggereren ontstekingspathologische veranderingen. Er is geen verschil in de aard van vroegtijdig lymfoedeem en vertraagd lymfoedeem behalve de begintijd.
2. De oorzaken van secundair lymfoedeem veroorzaakt door secundair lymfoedeem kunnen als volgt worden samengevat:
(1) Traumatisch of schadelijk: de oorzaak omvat iatrogene lymfeklierbiopsie en blokkade van lymfedrainage pathway na resectie Klinisch vaak voorkomend lymfoedeem van de ledemaat veroorzaakt door lies en axillaire lymfeklierdissectie. Elk type traumatische factoren, inclusief brandwonden, vooral in de bilaterale axillaire en liesgebieden, en uitgebreide littekenvorming kan leiden tot ledematen van lymfedrainage en lymfoedeem veroorzaken.
(2) Infectie of ontsteking: infectie en ontsteking zijn belangrijke factoren die lymfatische morfologie en disfunctie veroorzaken. Langdurig chronisch eczeem op de borst, voetschimmel en de bijbehorende bacteriële infectie kunnen gemakkelijk leiden tot huidletsel Streptococcus en staphylococcus dringen het ledemaat binnen via de spleet. Ten slotte wordt lymfedrainage gedecompenseerd om ledemaatlymfoedeem te veroorzaken.
(3) Filaria-infectiviteit: Filariasis is een nematodeninfectie. Vóór de jaren 1950 was het epidemische lymfestelsel in China, vooral in het zuiden van de Yangtze-rivier, een van de belangrijke invasieve plaatsen van filariale infectie. Hoewel filariasis in China is geëlimineerd, zijn er nog steeds veel patiënten met lymfoedeem veroorzaakt door een filamenteuze infectie.
(4) kwaadaardige tumor en lymfoedeem na radiotherapie: radicale borstamputatie kan lymfoedeem in de bovenste ledematen veroorzaken; bekken tumor, peniskanker en andere chirurgische resectie, lokale lymfeklierdissectie of postoperatieve radiotherapie, zijn gemakkelijk te combineren met lymfoedeem aan de onderste extremiteit. De ziekte van Hodgkin kan ook lymfoedeem in de ledematen veroorzaken omdat lymfoomcellen de lymfevaten en lymfeklieren binnendringen, waardoor de lymfatische weg wordt geblokkeerd of vernietigd.
Het is niet ongewoon voor lymfosarcoom en aids om lymfatisch oedeem te ontwikkelen vanwege hun belangrijke invasie van het lymfestelsel. Tumor-geïnduceerd lymfoedeem wordt gekenmerkt door oedeem dat ontstaat aan het proximale uiteinde van de ledemaat en zich vervolgens distaal verspreidt. Lymfatische beeldvorming kan de obstructieplaats tonen, wat helpt bij de klinische diagnose van lymfoedeem veroorzaakt door tumor, heeft vaak een duidelijke geschiedenis, zoals chirurgie, radiotherapie geschiedenis, maar moet het vroege lymfoedeem van sommige tumoren niet negeren en de meeste kankerbehandeling vertragen Goede tijd. Het Institute of Rehabilitation Surgery of the Ninth People's Hospital aangesloten bij de Second Medical University in Shanghai, de oorzaak van vroege diagnose en behandeling van 1043 gevallen van ledematen lymfoedeem was als volgt: 112 gevallen van primair lymfoedeem (10,74%); 931 gevallen van secundair lymfoedeem (89,26) %), waarvan 487 gevallen (46,69%) 287 gevallen (27,52%) waren, 78 gevallen (7,48%) traumatisch waren, 53 gevallen (5,08%) na operatie en 26 gevallen (2,49%).
Pathogenese van ledematen lymfoedeem
De basisfactor van lymfoedeem is dat de oorspronkelijke oorzaak van lymfatische retentie als gevolg van lymfatische retentie de obstructie van het lymfatische retourkanaal is. Sommige wetenschappers noemen lymfoedeem als "low-output failure" om weefseloedeem te onderscheiden dat wordt veroorzaakt door ophoping van lymfevocht en verhoogde lymfatische belastingoverbelasting, zoals hypoproteïnemie, veneuze embolie en arterioveneuze fistels aan de onderste extremiteit. Dit laatste staat ook bekend als "falen met hoge output" omdat de oorspronkelijke oorzaak van dergelijk oedeem buiten het lymfestelsel ligt en het relatieve gebrek aan lymfatische output het gevolg is van verhoogde veneuze druk en overmatige exsudatie van water en eiwit. Oedeem behoort niet tot lymfoedeem.
Vanuit anatomisch oogpunt kunnen lymfedrainage-aandoeningen voorkomen op alle niveaus van lymfatische paden, zoals de initiële lymfevaten, het dermale lymfatische netwerk, de verzamelende lymfevaten, lymfeklieren, chyle-poelen en thoracale kanalen. Vanwege de verschillende plaatsen van lymfatische obstructie zijn de pathofysiologische veranderingen van lymfoedeem veroorzaakt door verschillende lymfaspasmen verschillend. Bijvoorbeeld, de pathofysiologische veranderingen in de grote lymfevaten van het bekken verschillen volledig van de initiële lymfevatenocclusie. Bovendien zijn verschillende pathogene factoren, zoals trauma, De pathogenese van lymfevaten veroorzaakt door infectie met straling, enz. Is ook anders.De oorzaak van primair lymfoedeem zoals de ziekte van Nonne-Milroy is onduidelijk.
Het pathologische proces van chronisch lymfoedeem is verdeeld in drie fasen: het oedeemstadium van vethyperplasie en het stadium van fibrose. In het vroege stadium van de ziekte wordt de lymfatische reflux geblokkeerd en wordt de druk in de lymfevaten verhoogd, waardoor de lymfevaten uitzetten en vervormen. Het geleidelijke verlies van klepfunctie, lymfatische reflux, beïnvloedt het vermogen van de capillaire lymfevaten om interstitiële vloeistof en macromoleculaire stoffen te absorberen, wat resulteert in de ophoping van lichaamsvloeistoffen en eiwitten in de interstitiële ruimte. De zwelling van het onderste ledemaat begint eerst vanaf het onderste deel van de enkel en breidt zich geleidelijk uit van de onderkant naar de bovenkant. De ledematen zijn gelijkmatig verdikt, en het onderste deel van de enkel en het onderbeen is 1/3. Op dit moment is de huid glad en zacht en is er depressieoedeem tijdens acupressuur. Na het opheffen van het aangedane ledemaat en rusten in bed, kan de zwelling duidelijk worden verminderd, en dit stadium behoort tot het stadium van lymfoedeem.
Oedeem blijft bestaan onder de stimulatie van lipidencomponenten Macrofagen en vetcellen fagocytose lipidencomponenten in de lymfe, onderhuids vetweefsel prolifereert, ledematen neemt toe, keratinisatie van de huid is niet duidelijk, oedeemovergangen naar niet-depressief, lymfatisch Oedeem komt in het stadium van vetproliferatie, en weefselzwelling in dit stadium omvat voornamelijk stagnerende lymfe en hyperplastisch vetweefsel.
Onder de langdurige stimulatie van eiwitrijke componenten produceren de huid en het onderhuidse weefsel een grote hoeveelheid vezelachtig weefsel en wordt de lymfewand geleidelijk dikker en fibrotisch, zodat de weefselvloeistof moeilijker de lymfevaten kan binnendringen en het eiwitrijke oedeem verder wordt verergerd. Eiwitvloeistof met veel proteïnen is een goed medium voor bacteriën en andere micro-organismen.Het is gemakkelijk om infecties in lokale gebieden te induceren. Recidiverende erysipelasinfectie verhoogt lokale weefselfibrose, verergert lymfatische obstructie en vormt een vicieuze cirkel genaamd fibroproliferatieve fase. Klinisch wordt de huid geleidelijk dikker, het oppervlak is overmatig verhoornd, ruw en hard als de huid, en zelfs de ledematen van de sacrale hyperplasie, lymfatische of zweren zijn extreem verdikt om een typische elephantiasis te vormen.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Continue plasma protamine verdunningstest plasma weefsel plasminogeen detectie plasma weefsel plasminogeen activator remmer antigeen detectie witte bloedcellen (WBC) plasma-eiwit C antigeen
Klinisch wordt lymfoedeem over het algemeen ingedeeld in vier fasen volgens de mate van ledemaatoedeem en secundaire laesies.
Fase I lymfoedeem gezondheidsonderzoek: ledematen hebben milde, matige zwelling, geen ledemaatfibrose of alleen milde fibrose.
Stadium II-lymfoedeem: lokaal oedeem en fibrose zijn duidelijk verdikt, maar de omtrek van het cupping-netwerk aan beide zijden is minder dan 5 cm.
Stadium III lymfoedeem: lokaal oedeem en fibrose waren duidelijk, de aangetaste ledematen waren aanzienlijk verdikt en de omtrek van beide ledematen was meer dan 5 cm.
Stadium IV lymfoedeem: ernstig geavanceerd oedeem huidweefsel is extreem fibrotisch, vaak vergezeld door ernstige ledematenkeratose en wervelkolomvorming, het hele ledemaat is abnormaal verdikt, gevormd als olifantenpoten, ook bekend als elephantiasis.
Volgens de medische geschiedenis en klinische manifestaties is de diagnose van lymfoedeem over het algemeen niet moeilijk. Verschillende oorzaken en klinische manifestaties kunnen enigszins variëren, maar ze hebben ook gemeen:
1 zacht depressief oedeem dat begint te groeien vanaf de enkel en enkele maanden aanhoudt zonder andere symptomen.
2 De toename van de ledemaatdiameter verhoogt het gewicht van de ledemaat en de patiënt klaagt vaak over vermoeidheid van de ledematen.
3 Naarmate de onderhuidse fibrose vordert, worden de ledematen hard en ontwikkelen zich tot niet-verzonken oedeem en wordt de huid hard en keratiniserend.
Laboratorium inspectie:
Bevat een differentieel aantal witte bloedcellen. Bij het zoeken naar eosinofielen bij filariasis kan het perifere bloeduitstrijkje worden gevonden in Wu Ceban. Plasma-eiwitten, totale eiwitelektrolyten, nierfunctietests, leverfunctietests, urineonderzoek, enz. Kunnen helpen andere oorzaken van ledemaatoedeem uit te sluiten.
Andere aanvullende inspecties:
1. Diagnostische punctie: diagnostische punctie kan helpen bij het identificeren van diep hemangioom en veneus oedeem. Het onderzoek vereist alleen een spuit en een priknaald.De methode is eenvoudig, maar de laesie en functie van het lymfevat kan niet worden begrepen. Het eiwitgehalte van lymfoedeemvloeistof is meestal erg hoog, in het algemeen in het bereik van 10 ~ 55 g / l (1,0 ~ 5,5 g / dl) en veneuze stasis, cardiogeen oedeem en hypoproteïnemie weefseleiwitgehalte van 1 ~ 9 g / l (0,1 ~ 0,9 g / dl).
2. Lymfangiografie: Lymfangiografie is een methode om contrastmiddel direct of indirect in de lymfevaten te injecteren om een röntgenfoto te ontwikkelen en om de morfologie en refluxfunctie van lymfevaten te observeren.Het is verdeeld in directe lymfangiografie en indirecte lymfangiografie. Lymfangiografie Omdat het contrastmiddel in de lymfevaten blijft, in combinatie met een lymfedrainage-aandoening, veroorzaakt het contrastmiddel secundaire schade aan de lymfevaten. Daarom pleiten de meeste mensen nu niet voor lymfangiografie.
(1) Directe lymfangiografie: gebruik eerst reactieve kleurstoffen zoals 4% methyleenblauw 2,5% -11% zuur meerblauw, 0,5% tot 3% Evansblauw om onder de nagel te injecteren en vervolgens in de gidsinjectie De huid werd op 5 cm nabij de plaats gesneden en de blauwgekleurde lymfevaten onder de lederhuid werden gevonden.Onder de operatiemicroscoop of vergrootglas werd een ligatienaald met een diameter van 0,3 tot 0,35 mm gebruikt om de lymfevaten door te prikken en het jodiummiddel werd langzaam geïnjecteerd. Contrast-overloop of stimulatie van lymfevaten kan ontstekingsreactie, routinematige toepassing van antibiotica veroorzaken, en de aangedane ledematen verhogen, aandacht besteden aan rust.
(2) Indirecte lymfangiografie: een beeldvormingsmethode waarbij een contrastmiddel in het lichaam wordt geïnjecteerd en wordt geabsorbeerd door de lymfevaten. Het contrastmiddel dat in de vroege fase is ontwikkeld, is zeer irritant, de absorptie van het medicijn is onstabiel, de ontwikkeling is onregelmatig en het wordt verward met het vaatbeeld, dat in de klinische praktijk niet veel wordt toegepast. In 1988 maakte de komst van een nieuwe generatie contrastmiddel, Isola, klinisch gebruik van indirecte lymfangiografie mogelijk.
De contrastmethode is om het contrastmiddel in de suboccipitale ruimte te injecteren. Na 2 tot 3 minuten worden de lymfevaten gevuld, verspreidt het contrastmiddel zich naar het hart en worden de lymfevaten geleidelijk ontwikkeld. Ongeveer 10 minuten na de injectie zijn de inguinale lymfeklieren ontwikkeld en waargenomen.
Normale lymfatische angiografie kan een kleine buis van 0,5 ~ 1 mm zien, het kaliber is hetzelfde, de golving is glad en de vorm van de spindel is 1 cm uit elkaar. De laesies van de lymfatische klepstand kunnen worden gepresenteerd ongeacht het primaire of secundaire lymfoedeem. De volgende uitvoering:
1 Het aantal lymfevaten is verminderd of niet ontwikkeld, of alleen de distale lymfevaten worden gezien, dit kunnen aangeboren lymfangiogenese of secundaire occlusie van de lymfevaten zijn, die niet kunnen worden ontwikkeld.
2 lymfatische hyperplasie, vervorming, dilatatie, klepfalen, intradermale regurgitatie of lymfevatenonderbreking. Vooral voor secundair lymfoedeem, veroorzaakt door proximale lymfatische blokkade, ook gezien bij een klein aantal primaire lymfoedeem.
3. Radionuclide-lymfografie: nadat de radioactieve tracer van macromolecule in de interstitiële ruimte is geïnjecteerd, komt deze het lymfevat binnen en wordt deze bijna volledig verwijderd door het lymfestelsel.Het beeldvormingsapparaat kan de route en verdeling van lymfatische reflux en lymfatische reflux weergeven. De dynamiek van de verandering. Een verscheidenheid aan nucliden is klinisch gebruikt en de meest gebruikte is 99mTc-Dextran. Na het injecteren van nuclide tussen de tenen (vinger), werd statische beeldscan uitgevoerd op respectievelijk 1 / 2h, 1h, 2h en 3h.
Radionuclide-lymfografie kan duidelijk de lymfeklieren en lymfeklieren van de ledematen laten zien en kan lymfatische reflux vertonen. Zodra de radionuclide de bloedcirculatie binnentreedt, wordt deze snel opgenomen door organen zoals de lever, milt en longen, die de mediastinale lymfeklieren van de bovenbuik aantasten. De radionuclide lymfografie methode is veilig, eenvoudig, reproduceerbaar en pijnloos.Het kan worden gebruikt voor vergelijking voor en na de behandeling.Het is de meest waardevolle diagnostische methode voor ledematen lymfoedeem.
Diagnose
Differentiële diagnose
Ledemaat lymfoedeem met zijn karakteristieke niet-verzonken oedeem en geavanceerde weefselfibrose veroorzaakt door huid en onderhuids weefsel zoals huidachtige veranderingen, gecombineerd met lymfografie en lymfatische beeldvorming gezondheid zoeken, klinische diagnose is over het algemeen niet moeilijk, maar oedeem als een symptoom En tekenen, een verscheidenheid aan ziekten kan worden veroorzaakt, waarbij een aantal klinische afdelingen betrokken zijn, bij de diagnose van lymfoedeem moet nog steeds worden onderscheiden van een verscheidenheid aan ziekten.
1. Het bilaterale ledemaatoedeem moet eerst worden onderscheiden door lymfoedeem veroorzaakt door ophoping van lymfe met een hoog eiwitgehalte, of oedeem veroorzaakt door ophoping van lichaamsvloeistof met een laag eiwitgehalte zoals cardiaal lever-, nier-, dystrofisch en ander systemisch oedeem. En gelokaliseerd veneus of neurovasculair oedeem. Dit kan over het algemeen worden vastgesteld aan de hand van medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek en laboratoriumtests.
2. Unilateraal ledemaatoedeem moet worden onderscheiden van veneuze ziekte. Ledemoedeem veroorzaakt door veneuze ziekte heeft meestal karakteristieke huidatrofie en diepe pigmentatie en langdurige veneuze stasis.Het is gemakkelijker te onderscheiden van lymfoedeem en angiografie is ook een effectief middel om onderscheid te maken tussen veneus en lymfoedeem. Er moet echter worden opgemerkt dat het grootste deel van de zwelling van de ledematen veroorzaakt door late veneuze obstructie of slechte reflux een lymfatische drainagestoornis heeft en het verschijnen van lymfatische drainagestoornis de veneuze refluxstoornis zal verergeren. Het moet serieus worden genomen bij het hanteren.
3. Vrouwelijke patiënten moeten aandacht besteden aan de differentiatie van vetoedeem wanneer ledemaatoedeem optreedt. Vetoedeem is een zeldzame ziekte die vrouwen treft. Deze vetstofwisselingsstoornis wordt gekenmerkt door diffuus, symmetrisch, niet-verzonken subcutaan weefsel van de ledemaat, maar de lymfatische beeldvorming vertoont geen afwijkingen in lymfatische en lymfatische drainage.
4. Sommige patiënten met lymfoedeem hebben een korte geschiedenis en voor de hand liggende zwelling van de ledematen treedt op in een korte periode.De mogelijkheid van metastase van het bekken moet worden bewaakt. Zoals baarmoederhalskanker, prostaatkanker metastase naar de axillaire lymfeklierobstructie van de ledematen lymfevaten of compressie van de iliacale ader veroorzaakt door ernstiger lymfoedeem van de onderste ledematen, moet in de diagnose worden opgemerkt.
