De rechtertaille is leeg als hij op de linkerkant ligt en de linkertaille is dof als hij op de rechterkant ligt
Invoering
introductie Traumatische miltruptuur kan worden gevonden in de buikwand met algemene gevoeligheid en spierrigiditeit, de belangrijkste linker bovenbuik. Het milde stemhebbende gebied van de linkerrib neemt ook vaak toe. Als er veel bloedophoping in de buik is, kan het ook mobiele dofheid hebben, maar omdat er vaak stolsels rond de milt zijn, kan de linker taille leeg zijn wanneer de patiënt aan de linkerkant ligt, maar de linker taille is vaak gefixeerd wanneer aan de rechterkant ligt. Stemgeluid, Balllance-teken genoemd.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
(1) Oorzaken van de ziekte
De milt is erg breekbaar en rijk aan bloedtoevoer en is bij blootstelling aan externe krachten gemakkelijk te scheuren en bloeden. Klinisch wordt miltletsel of breuk veroorzaakt door directe of indirecte externe kracht traumatische of schadelijke miltruptuur genoemd. Traumatische miltruptuur kan worden verdeeld in open en gesloten. Er zijn ook spontane miltruptuur en iatrogene miltruptuur.
Traumatische miltruptuur wordt veroorzaakt door mes of granaatscherven, vaak vergezeld door ander visceraal letsel, terwijl gesloten personen worden veroorzaakt door direct of indirect geweld zoals dumpen, boksen, auto-ongelukken, enz. Een van de meest voorkomende vormen van buikletsel.
(twee) pathogenese
De hoge incidentie van milttrauma kan worden verklaard door het mechanisme van trauma. In 1965 bewees Gieseler's experiment dat niet alleen het directe trauma van de linkerbuik miltletsel kan veroorzaken, maar ook de indirecte klap kan milttrauma veroorzaken. De strakke binding van de milt aan de maagwand en de strakke fixatie van de omringende ligamenten beperken de plotselinge beweging van de milt, vooral wanneer de druk in de buikholte drastisch toeneemt, de bovenste en onderste polen van de milt erg smal zijn en het sacrale oppervlak is gebogen in een extreem convexe vorm. En de bodem is overstrekt zodat de milt gemakkelijk kan worden doorkruist. Op het moment van trauma nemen de druk in de milt en de druk in de maag toe en verhoogt de toename van bloedopslag in de milt de kans op letsel.
Indirecte impact tijdens de zwangerschap kan ook plotseling letsel aan de milt veroorzaken. Zelfs een klein hematoom kan de miltparenchym in de latere stadia van de zwangerschap scheuren. De uitzetting van de baarmoeder verhoogt de druk in de buikholte en de milt wordt verder verhoogd, terwijl deze wordt omringd door de omliggende ligamenten. Nauw vastgezet, in dit geval kan een lichte toename van de buikdruk ervoor zorgen dat de milt meer buigt of scheurt.
Extreme veranderingen in de ligamentspanning die radiaal over het oppervlak van de milt is verdeeld, kunnen ook miltschade veroorzaken. Dit letselmechanisme kan miltschade verklaren tijdens een snelle vertraging van het lichaam. Direct trauma, zoals trauma aan de linker bovenbuik, is secundair aan de oorzaak van milttrauma.In het geval van trauma is de milt gevoelig voor trauma op het moment van inademing en beweegt de milt naar de staart- en buikzijde en verlaat het omliggende gebied. De thorax wordt beschermd en bevindt zich in de richting van de kracht en de samentrekking van de linkerribboog krimpt de milt. Onder normale omstandigheden kan alleen de flexibele thorax van kinderen en jongeren voorkomen, en vaak in combinatie met ribfracturen kunnen ribfragmenten ook direct in de milt steken.
In vergelijking met stompe buikwonden is de kans op milttrauma veroorzaakt door penetrerende verwondingen zoals buikkrassen, steekwonden en schotwonden veel kleiner. Alle wonden onder de zesde rib aan de linkerkant, inclusief de ingang of uitgang van de kogel, moeten rekening houden met de mogelijkheid van miltletsel en andere orgaanschade in de buik. De ingang en uitgang van de schotwond kan milttrauma zijn, zelfs als het ver van de linker bovenbuik is. De vertraagde kernkop kan vaak verder onder de huid of onder de fascia reizen bij het betreden van de buikholte. De kernkop met hogere kinetische energie wordt vaak omringd door de omgeving. Weefsel (zoals peritoneaal weefsel) draait zich om en er treedt een volledig onverwacht proces op dat de milt of andere organen kan beschadigen. De meeste milt-laceraties staan loodrecht op de milt-as, langs de rand tussen de milt-segmenten, het is niet gemakkelijk om de grote bloedvaten in de buurt van de milt te beschadigen en er zijn weinig miltvaatletsels. Deze laterale laceratie heeft meestal een matig bloedingsvolume en bloedingstijd. Ook korter. Longitudinale laceraties overspannen de grenzen tussen de miltensegmenten, vaak met ernstigere bloedingen, en 40% van milttrauma is meervoudige miltscheuring.
Milttrauma wordt geclassificeerd door de mate van schade, variërend van een kleine scheur in de miltcapsule tot een volledige breuk van de milt. Slechts 1/3 van de snijwonden treedt op in het convexe oppervlak van de milt. Andere trauma's hebben vaak miltletsel. De concave laceratie van de milt is vaak gevaarlijker dan de gelaatsletsel in het gezicht. Miltvaten.
Als het miltparenchym is beschadigd en de miltcapsule nog steeds niet is gebroken, zal er een subcapsulair hematoom optreden en dit zal niet gemakkelijk worden gedetecteerd totdat de milt is beschadigd en een grote hoeveelheid bloed zich ophoopt in de buikholte. Als de miltomhulling stress kan weerstaan, zal het hematoom langzaam absorberen en een vezelig litteken of pseudocyst vormen.
Sommige kleine snijwonden stoppen vaak vanzelf en de milt concave en grote bloedvatwonden vertonen vaak een grote hoeveelheid abdominale bloeding, die snel kan worden gediagnosticeerd vanwege de acute afname van het bloedvolume en shocksymptomen. Een dergelijke bloeding of breuk van grotere bloedvaten kan echter af en toe stoppen, wat de volgende redenen kan hebben: verminderde miltvasculaire druk en circulerende bloeddruk, vorming van bloedstolsels, occlusie van het omentum en intima van de bloedvaten. Retractie en intravasculaire trombose. De herverdeling van de bloedstroom in de milt kan ook een rol spelen, omdat is gebleken dat er afleidingen van de slagaders en aders zijn.
Soms, vooral na miltletsels bij kinderen en jongeren, wordt vaak vastgesteld dat het bloeden tijdens de operatie is gestopt. Daarom kan, hoewel de milt ernstig is beschadigd, de illusie bestaan dat de bloedsomloop relatief stabiel is, maar kan op elk moment opnieuw bloeden, vooral na een grote hoeveelheid vloeistofvervanging.
Miltruptuurclassificatie
(1) Centrale breuk: de diepe breuk van het miltparenchym, het oppervlakkige parenchym en de miltcapsule zijn intact en het hematoom wordt gevormd in het miltmerg, waardoor de milt geleidelijk groter wordt en enigszins uitpuilt. Er zijn drie van dergelijke miltbreuken: één is bloeden, het hematoom neemt toe, de breuk is zo ernstig dat het gescheurd is, de tweede is een secundaire hematoominfectie en de derde is dat het hematoom geleidelijk kan worden geabsorbeerd of gemechaniseerd.
(2) subcapsulaire breuk: het deel van het miltparenchym is gescheurd onder de capsule en de capsule is nog steeds intact, waardoor bloed zich onder de capsule ophoopt.
(3) ware breuk: de miltcapsule en de parenchymbreuk tegelijkertijd, intra-abdominale bloeding treedt op, de meest voorkomende breuk, goed voor meer dan 85% van de miltruptuur.
2. Sortering van miltbreuk is consistenter omgaan met verschillende mate van schade.
(1) Volgens echografie, CT, intraoperatieve DSA en klinische manifestaties publiceerde de American Society of Traumatic Surgery (AAST) de classificatiecriteria voor orgaanschade in 1989 en verdeelde de miltruptuur in de volgende vijf niveaus:
Graad 1: Hematoom onder de capsule, zet niet uit, het oppervlak is minder dan 10%, de scheur van de capsule bloedt niet en de diepte is minder dan 1 cm.
Graad 2: subcapsulair hematoom, geen expansie, oppervlakte 10% tot 50%, of parenchymaal hematoom expandeert niet, hematoomdiameter is minder dan 5 cm, er is actieve bloeding in de scheur van de capsule, of de diepte van het parenchym is 1 ~ 3 cm, maar niet Schade aan de milt vasculair.
Graad 3: subcapsulair hematoom is uitbreidbaar, of oppervlakte groter dan 50%, subcapsulaire hematoombreuk en actieve bloeding, parenchymaal hematoom groter dan 5 cm, of uitrekbaarheid, parenchymale snijdiepte groter dan 3 cm of verwondingsmilt De bloedvaten van de milt hebben de bloedtoevoer naar de milt niet verloren.
Graad 4: Het hematoom in het parenchym is gescheurd en er is actieve bloeding.De scheuring omvat het miltensegment of de milt en bloedvaten, wat resulteert in het verlies van bloedtoevoer naar het grote miltweefsel (meer dan 25%).
Niveau 5: De milt is volledig gescheurd, de milt is beschadigd en de hele milt verliest de bloedtoevoer.
(2) Het 6e nationale symposium over miltchirurgie dat in september 2000 in Tianjin werd gehouden, heeft de beoordelingsnorm voor miltverwonding overschreden. De Spleen Surgery Group en de Collaborative Group van de Chinese Society of Surgery hebben de nationale norm aanbevolen.
Graad 1: De milt was gescheurd onder de capsule of het membraan en het parenchym was licht beschadigd.De lengte van de miltbeschadiging die werd gezien tijdens de operatie was 5 cm en de diepte was 1 cm.
Graad 2: De totale lengte van de miltscheuring is 5 cm en de diepte is 1 cm, maar de milt is er niet bij betrokken of de milt is beschadigd.
Graad 3: breuk van de milt en scheiding van de milt of milt, of schade aan de milt en bloedvaten.
Graad 4: De milt is uitgebreid gescheurd, of de miltsteel, milt arterioveneuze romp is beschadigd
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
Abdominale vasculaire echografie onderzoek van maag-echografie
1. Symptomen en tekenen van miltruptuur hebben verschillende manifestaties met het aantal en de snelheid van bloeden, de aard en omvang van de breuk en de aanwezigheid of afwezigheid van gecombineerd letsel of meerdere verwondingen in andere organen. Alleen patiënten met subcapsulaire breuk of centrale breuk, voornamelijk gemanifesteerd als pijn in de linker bovenbuik, die kan worden verergerd tijdens het ademen; tegelijkertijd is de milt gezwollen en zacht, en de buikspierspanning is over het algemeen niet duidelijk en er is geen misselijkheid of braken. De uitvoering van andere interne bloedingen bestaat ook niet. Als het niet volledig is gescheurd, zullen het, zodra het volledig is gescheurd, snel verschijnen en zal de toestand snel verslechteren.
Zodra een volledige breuk optreedt, zullen er eerst symptomen zijn van peritoneale irritatie. Als de bloeding langzaam is en de hoeveelheid niet veel is, kan buikpijn worden beperkt tot de linker kwartrib; als de bloeding meer verspreid is en de hele buik, kan dit diffuse buikpijn veroorzaken, maar nog steeds de belangrijkste linkerrib. Reflex braken komt vaak voor, vooral in de vroege stadia van het begin. Soms stimuleert het bloed het linker middenrif, wat pijn in de linkerschouder (de verdeling van de vierde cervicale zenuw) kan veroorzaken, en vaak verergert in diepe ademhaling, het Kehr-teken genoemd. Vervolgens kan de patiënt duidelijke symptomen van interne bloeding in een korte periode van tijd hebben, zoals dorst, hartkloppingen, hartkloppingen, tinnitus, zwakte van de ledematen, kortademigheid, verlaagde bloeddruk, bewusteloosheid, enz .; in ernstige gevallen, overmatig bloeden, bloedsomloop in een korte periode van tijd En sterf.
Lichamelijk onderzoek onthulde algemene gevoeligheid en spierrigiditeit in de buikwand, waarbij de linker bovenbuik het meest significant was. Het milde stemhebbende gebied van de linkerrib neemt ook vaak toe. Als er veel bloedophoping in de buik is, kan het ook mobiele dofheid hebben, maar omdat er vaak stolsels rond de milt zijn, kan de linker taille leeg zijn wanneer de patiënt aan de linkerkant ligt, maar de linker taille is vaak gefixeerd wanneer aan de rechterkant ligt. Stemgeluid, Balllance-teken genoemd.
2. Classificatie Naast de zogenaamde spontane miltruptuur kan de algemene traumatische miltruptuur grofweg in drie soorten worden verdeeld in de klinische praktijk:
(1) Onmiddellijke miltruptuur: de miltruptuur, die gewoonlijk klinisch wordt genoemd, is verantwoordelijk voor 80% tot 90% van de traumatische miltruptuur.Het is miltruptuur, intra-abdominale bloeding, hemorragische shock onmiddellijk na trauma en ernstige gevallen kunnen acuut zijn. Bloeding en dood in een korte periode van tijd.
(2) Vertraagde (late) miltruptuur: een speciaal type traumatische miltruptuur, goed voor ongeveer 10% van de gesloten miltruptuur, met een asymptomatische periode van meer dan 48 uur tussen trauma en miltruptuur en bloeding (Baudet-incubatieperiode).
(3) Occulte miltruptuur: alleen subcapsulaire bloeding of kleine scheuring na milttrauma, de symptomen zijn niet duidelijk en zelfs geen duidelijke geschiedenis van trauma kan worden getraceerd, de diagnose is niet gemakkelijk om zeker te zijn. Bloedarmoede, linker bovenbuikmassa, milt pseudocyst of ruptuur en intra-abdominale bloeding worden gediagnosticeerd. Dit type is zeldzaam en komt voor bij minder dan 1% bij gesloten miltruptuur.
3. In het algemeen kunnen patiënten met een gescheurde milt de volgende drie processen in de klinische praktijk hebben.
(1) Vroege shockfase: het is een soort reflexschok na een buiktrauma.
(2) Verborgen fase op middellange termijn: de patiënt is hersteld van vroege shock en de symptomen van interne bloedingen zijn niet duidelijk. Deze periode varieert van 3 tot 4 uur, meestal van 10 tot 3 tot 5 dagen. Individuele ziekten zoals subcapsulaire bloeding of kleine scheuring kunnen ook 2 tot 3 weken duren voordat ze het voor de hand liggende bloeden stadium ingaan. Gedurende deze periode is de milde shock van de patiënt voorbij en zijn er nog geen ernstige bloedingssymptomen verschenen, dus de situatie is meestal goed; behalve pijn, gevoeligheid en pees in de linkerrib, heeft alleen het lokale deel een subtiele knobbels en is de buik enigszins uitpuilend; Stralingspijn in de linkerschouder komt niet vaak voor. Als de diagnose echter niet op tijd kan worden gesteld, is dit de belangrijkste reden voor de slechte prognose van de meeste patiënten. Daarom moet het voorzichtig worden gedaan. De geschiedenis van trauma is niet duidelijk. De toestand van de patiënt is nog steeds goed. Er zijn geen duidelijke interne bloedingsverschijnselen. Er zijn geen typische symptomen. Het Kehr-teken of het Balllance-teken is gevoelloos of verkeerd.
(3) Laat bloeden stadium: er is geen twijfel over dat in dit stadium van diagnose, bloedsymptomen en tekenen zeer duidelijk zijn geweest, de toestand van de patiënt is verslechterd en de prognose ernstiger is.
Open verwondingen veroorzaakt door scherpe voorwerpen komen vaker voor in oorlogstijd en kogels of granaatscherven kunnen de milt verwonden, ongeacht waar deze in de buikholte komt. Deze open verwondingen gaan vaak gepaard met andere viscerale verwondingen, die vroege laparotomie vereisen; het is moeilijk of onnodig om miltruptuur te diagnosticeren vóór de operatie. Opgemerkt moet worden dat buikletsels met symptomen van inwendige bloedingen urgenter zijn dan die van eenvoudige holle organen.
Gesloten miltruptuur volgens de voor de hand liggende linker bovenbuik of linker rib traumatische geschiedenis, en kan lokale weke delen kneuzing en ribfractuur hebben, evenals peritoneale irritatie en interne bloedingsverschijnselen na letsel, de algemene diagnose is niet moeilijk, vooral in de buik Degenen met mobiele saaiheid kunnen in de linker onderbuik doorprikken en de diagnose kan worden bevestigd wanneer het bloed kan worden opgezogen.
Onvolledige of slechts milde scheuring en breuk van de milt die is geblokkeerd door het stolsel, de diagnose is niet eenvoudig, de patiënt herstelt van vroege shock en de interne bloeding is niet significant en de diagnose is moeilijk. Voor dergelijke verdachte gevallen kan alleen waakzaamheid en nauwkeurige observatie de ziekte niet vertragen. Let op of het pijnbereik groter is, of de buikwandspanning is verhoogd, of er pijn is in de linkerschouder, of de buik uitpuilt, of de darmgeluiden verzwakt zijn, of de pols geleidelijk toeneemt, of de rode bloedcellen en hemoglobine continu worden verlaagd en of de darm of de hemoglobine continu wordt verlaagd. Interne bloeding. En tijdige röntgenfoto's, B-echografie, CT en andere onderzoeken, bij de diagnose van moeilijkheid, MRI, selectieve coeliakie angiografie, beeldvorming van de hepatosplenische kern, enz., Of laparotomie.
Diagnose
Differentiële diagnose
Traumatische miltruptuur moet worden onderscheiden van lever, nier, pancreas, mesenterische vasculaire breuk, linkerribfractuur en ectopische zwangerschap, en moet worden onderscheiden van bepaalde medische ziekten zoals acute gastro-enteritis en zelfs myocardinfarct.
