galblaas tederheid
Invoering
introductie Het Murphy-teken verwijst naar de patiënt die op zijn rug en knieën ligt.De arts legt de linkerpalm plat op het onderste deel van de rechterrib van de patiënt.Gebruik eerst de matige druk op de linkerduim om op het onderste galpunt van de rechterrib te drukken. De patiënt inhaleert langzaam diep. In de ontstoken galblaas bij diepe inademing wordt de pijn veroorzaakt door de duim die door de kracht wordt ingedrukt.Het fenomeen dat de patiënt plotseling ademt vanwege de pijn wordt het Murphy-teken positief genoemd, ook bekend als het teken van de galblaas-tederheid, dat wordt gevonden bij acute cholecystitis. Acute cholecystitis is een galblaasontsteking veroorzaakt door cystische kanaalobstructie en bacteriële invasie.De typische klinische kenmerken zijn paroxysmale krampen in het rechter bovenste kwadrant, vergezeld van duidelijke tederheid en buikstijfheid. Ongeveer 95% van de patiënten heeft galstenen, genaamd berekenende cholecystitis; 5% van de patiënten heeft geen galstenen, genaamd acalculeuze cholecystitis.
Pathogeen
Oorzaak van de ziekte
(1) Oorzaken van de ziekte
De galblaas is een blinde zak die communiceert met het galkanaal via een gebogen, langwerpig cystisch kanaal. De belangrijkste oorzaak van deze ziekte is obstructie van de cystische kanalen, galretentie en de daaruit voortvloeiende bacteriële infectie of chemische cholecystitis als gevolg van verschillende factoren. In enkele gevallen was er geen duidelijke retentie van gal in de galblaas, bacteriële infectie leek de enige oorzaak van acute cholecystitis te zijn.
1. Galretentie: dit is een baanbrekende, basale factor bij het veroorzaken van acute cholecystitis.De redenen kunnen grofweg in twee categorieën worden onderverdeeld:
(1) Mechanische obstructie: algemeen wordt aangenomen dat meer dan 90% van de patiënten met acute cholecystitis stenen opsluiten in de galblaashals of cystiekanaal, wat galretentie tot gevolg heeft. Sommige auteurs geloven dat zelfs als er geen steen in de galblaas zit tijdens een operatie of autopsie, het niet kan worden bewezen. Er zijn geen stenen in het vroege stadium van de laesie en stenen kunnen zijn geloosd op het galkanaal. Naast stenen kan de verbinding tussen het cystische kanaal en het gemeenschappelijke galkanaal ook te wijten zijn aan een kleine hoek, het cystische kanaal zelf is te kronkelig, vervormde of abnormale bloedvaten, adhesies van perifere ontstekingen, boren van bladluizen en zwelling van de lymfeklieren veroorzaken obstructie en galretentie. Onderzoek naar functionele aandoeningen heeft bevestigd dat galspieren, neurologische aandoeningen en normale lediging van de galblaas worden geblokkeerd, waardoor tijdelijke galretentie wordt veroorzaakt. Wanneer er laesies in de buikorganen zijn, zoals maag, darmzweren, chronische appendicitis of periarteritis, wordt de viscerale zenuw overgedragen op de hersenschors door pathologische stimulatie, waardoor disfunctie van de cortex wordt veroorzaakt, waardoor de cystische buis reflex wordt veroorzaakt. De sluitspier en de duodenale papillaire sfincterdisfunctie veroorzaken verlamming, wat resulteert in het vasthouden van gal in het galsysteem. Langdurige galretentie en concentratie in de galblaas kan het slijmvlies van de galblaas stimuleren, waardoor ontstekingsletsels ontstaan en bacteriële infecties kunnen acute cholecystitis vormen.
2. Bacteriële infectie: ongeveer 70% van de bacteriën die acute cholecystitis veroorzaken, zijn Escherichia coli, anderen omvatten Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyfus, Streptococcus en Pneumokokken en ga zo maar door. Ongeveer 50% van de patiënten met acute cholecystitis heeft een positieve galcultuur. Het pad van bacteriële invasie is meestal via gal- of lymfevaten en soms kan het retrograde zijn in de galwegen of via het bloed verspreide verspreiding via de darm. Kortom, er zijn veel paden voor bacteriën om de galblaas te bereiken.
3. Andere oorzaken: er zijn enkele gevallen in de kliniek die om andere redenen geen galretentie of bacteriële infectie hebben. Vooral te zien bij trauma en reflux van de pancreas. Trauma, inclusief chirurgie, brandwonden, enz., Kunnen leiden tot acute cholecystitis. In het geval van een trauma neemt de viscositeit van de gal toe als gevolg van pijn, koorts, uitdroging, emotionele stress, enz. En legen vertraagt. Wanneer de pancreas- en galwegen worden geblokkeerd, wordt trypsine in het reflux-pancreasap bovendien geactiveerd door gal, dat zich bindt aan galzuren en ook fosfolipase activeert om lecithine om te zetten in lysolecithine, die beide op de galblaaswand inwerken. die schade veroorzaken.
(twee) pathogenese
Wanneer de cystic duct of galblaas nek wordt geblokkeerd als gevolg van plotselinge opsluiting van stenen of andere redenen, omdat de galblaas een "blinde zak is, waardoor gal blijft of zich concentreert, stimuleren geconcentreerde galzouten en beschadigen de galblaas om acute chemische cholecystitis te veroorzaken. Tegelijkertijd kan galretentie en / of steenincarceratie fosfolipase A uit het slijmvliesepitheel van de beschadigde galblaas vrijmaken en lecithine in de gal hydrolyseren in lysolecithine, waardoor de biofilmstructuur van de cellen verandert en leidt tot acute cholecystitis. Een andere auteur ontdekte dat hoge concentraties van prostaglandines in de galblaaswand van ontstekingen worden beschouwd als een medium voor het veroorzaken van acute cholecystitis. Als de cystische obstructie niet op tijd wordt vrijgegeven, wordt de druk in de galblaasholte continu verhoogd, wordt de galblaaswand geblokkeerd door bloed en lymfatische reflux en veroorzaken de congestie en oedeem ischemie.De ischemische galblaaswand is gevoelig voor secundaire bacteriële infectie, waardoor de progressie van acute cholecystitis wordt verergerd. , uiteindelijk gecompliceerd door galblaasgangreen of perforatie. Voor ouderen hebben patiënten met diabetes en arteriosclerose meer kans om ischemische necrose van de galblaas te ontwikkelen. Galblaas ischemie, verhoogde ontsteking, gangreen onderaan de galblaas, klinisch vaker voor in de tweede week van het begin, als het niet op tijd wordt behandeld, zal het snel worden bemoeilijkt door perforatie en peritonitis. Zoals eenvoudige cystische kanaalobstructie zonder bloedtoevoerbarrière en bacteriële infectie van de galblaaswand, ontwikkelt het zich tot galblaaseffusie.
Afhankelijk van de ernst van de ontsteking en de duur van de ziekte, kunnen de pathologische manifestaties van acute cholecystitis sterk variëren.
1. Eenvoudige cholecystitis: behoort tot het lichtste type. Het wordt gekenmerkt door een milde vergroting van de galblaas, congestie van de cystenwand, slijmvliesoedeem en een lichte verdikking van de cystenwand. Visuele observatie van gal was viskeuzer, licht troebel of geen duidelijke afwijking. Leukocyteninfiltratie werd waargenomen onder de microscoop en slijmvliesepitheel werd afgestoten, maar bacteriekweek was vaak negatief.
2. Suppuratieve cholecystitis: de galblaas is duidelijk vergroot als gevolg van obstructie van het cystische kanaal, met een blauwgroene of grijs-rode kleur.De wand van de cystische wand is extreem hypertrofisch en de vaatlaag van de serosa is verwijd. Er is vaak een etterende cellulose-afzetting op het oppervlak van de galblaas, een zweer kan zich op het slijmvlies vormen en de hele galblaas is gevuld met pus. Ontstekingsafscheiding van de galblaaswand kan aangrenzende peritoneale verklevingen en lymfadenopathie veroorzaken. Op dit moment is de bacteriecultuur van gal overwegend positief. Microscopisch infiltreerde een groot aantal mononucleaire cellen, sloeg bilirubine-calcium neer en kristalliseerde cholesterol.
3. Gangreneuze cholecystitis: wanneer de aandoening ernstig is, soms is de galblaas te veel gezwollen, is de bloedtoevoer van de wand geblokkeerd, waardoor ischemisch gangreen van de wand wordt veroorzaakt. De stenen in de galblaas kunnen worden binnengevallen in de nek van de galblaas, waardoor compressie en necrose van de wand van de capsule wordt veroorzaakt.
Deze veranderingen kunnen uiteindelijk leiden tot perforatie van de galblaas en zelfs tot de vorming van interne aambeien tussen de galblaas en de twaalfvingerige darm. Naast ontstekingscelinfiltratie kan cystisch wandoedeem, sijpelend, gelokaliseerde of uitgebreide necrose, ischemie en zelfs perforatie worden gezien; soms kleine arteriosclerose met luminale stenose.
Onderzoeken
inspectie
Gerelateerde inspectie
MRI-onderzoek van lever, galblaas, pancreas en milt
Diagnose van acute cholecystitis:
Plotselinge pijn in het rechter bovenste kwadrant en straling naar de rechter schouder en rug, vergezeld van koorts, misselijkheid, braken, lichamelijk onderzoek van het rechter bovenste kwadrant tederheid en spiergezondheid, Murphy teken positief, witte bloedcellen verhoogd, B echografie toonde galblaas muur oedeem, u kunt de diagnose bevestigen Deze ziekte. Als er in het verleden een geschiedenis van galkoliek is, is de diagnose zekerder.
Er moet op worden gewezen dat 15% tot 20% van de gevallen milde klinische manifestaties heeft, of dat sommige symptomen onmiddellijk na het begin van de symptomen worden verlicht, maar de werkelijke toestand vordert nog steeds, wat de diagnose moeilijker kan maken.
De duodenale drainagetest helpt niet bij de diagnose van acute cholecystitis, maar het bevordert de galblaascontractie en verergert buikpijn, waardoor opsluiting van de galsteen wordt veroorzaakt. Daarom moet in de acute fase van de ziekte drainage van de twaalfvingerige darm als contra-indicaties worden beschouwd.
Diagnose
Differentiële diagnose
Klinische manifestaties van acute cholecystitis:
1. Plotseling begin van aanhoudende buik rechtsboven, straling naar het rechter scapulaire gebied, vergezeld van misselijkheid en braken.
2. koude rillingen, koorts, anorexia en een opgeblazen gevoel.
3.10% van de patiënten kan milde geelzucht hebben.
4. In het verleden was er een vergelijkbare medische geschiedenis en was het vetmaaltijddieet gemakkelijk op te wekken. Veroorzaakt door galstenen is het begin van de nacht een functie.
5. Rechter bovenbuikspierspanning, tederheid of reboundtederheid, Murphy-teken positief. Wanneer het teken van Murphy wordt onderzocht, vraagt de arts de patiënt om plat te liggen, de arts staat aan de rechterkant van de patiënt, de linkerduim wordt op de galblaas geplaatst en de andere vier vingers worden geplaatst voor de rechterborst. De patiënt wordt gevraagd diep adem te nemen. Wanneer de ontstoken galblaas in contact is met de duim, kan de patiënt worden gediagnosticeerd als positief voor het teken van Murphy als de patiënt pijn voelt en plotseling ademt. 30% -50% van de patiënten kan de zwelling van de galblaas met tederheid bereiken.
Differentiële diagnose:
1. Perforatie van de twaalfvingerige darm: de meeste patiënten hebben een geschiedenis van zweren. De mate van buikpijn is ernstig en vertoont voortdurende mes-gesneden pijn, waardoor de patiënt soms in een shocktoestand verkeert. Buikwandstijfheid is significant, vaak "plaatachtig", tederheid, rebound-tederheid, darmgeluiden verdwijnen, buikröntgenonderzoek kan onder de oksels worden gevonden met vrij gas. In enkele gevallen is er geen geschiedenis van typische zweren en is de perforatie klein of is de chronische perforatie atypisch, wat diagnostische problemen kan veroorzaken.
2. Acute pancreatitis: buikpijn is meestal in het midden of links van de bovenbuik, de tekenen zijn niet zo duidelijk als acute cholecystitis, Murphy-teken is negatief, serumamylase neemt aanzienlijk toe, B-echografie vertoont pancreasvergroting, onduidelijke rand, etc. zonder acute galblaas Ontsteking, CT-onderzoek is betrouwbaarder voor de diagnose van acute pancreatitis dan B-echografie, omdat B-echografie vaak onduidelijk is vanwege abdominale winderigheid.
3. Hoge acute appendicitis: gemetastaseerde buikpijn, gevoeligheid van de buikwand, rigiditeit van de buikspieren kan worden beperkt tot de rechter bovenbuik, gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd als acute cholecystitis. B-echografie vertoont echter geen tekenen van acute cholecystitis en Rovsing (Ruosing Benzene) tekenen positief (volgens de linker onderbuik kan pijn in de appendix veroorzaken). Bovendien zijn de geschiedenis van terugkerende episodes van cholecystitis en de kenmerken van pijn ook nuttig voor differentiële diagnose.
4. Acute darmobstructie: de koliek van darmobstructie bevindt zich meestal in de onderbuik, vaak vergezeld van darmgeluiden, "metaalgeluid" of gas boven water, buikpijn zonder radioactiviteit, buikspieren zijn niet nerveus. Röntgenonderzoek toonde aan dat de buik een vloeistofniveau had.
5. Juiste nierstenen: koorts is zeldzaam, patiënten met lage rugpijn, straling naar het perineum, niergebied met sputumpijn, grove hematurie of microscopische hematurie. X-ray buikfilms kunnen positieve stenen vertonen. B super zichtbare nierstenen of met uitbreiding van het nierbekken.
6. Rechter lobaire pneumonie en pleuritis: patiënten kunnen ook pijn in het bovenste kwadrant, tederheid en spierspasmen hebben en gemengd met acute cholecystitis. In het vroege stadium van de ziekte zijn er echter veel symptomen zoals hoge koorts, hoest, pijn op de borst, borstlongen, longgeluiden en vocale of pleurale wrijving. X-ray borst is nuttig voor diagnose.
7. Kransslagaderziekte: pijn in angina heeft vaak betrekking op het midden van de bovenbuik of de rechter bovenbuik.Als er een verkeerde diagnose wordt gesteld als acute cholecystitis en anesthesie of een operatie, kan dit soms leiden tot de dood. Daarom moeten patiënten ouder dan 50 die symptomen van buikpijn hebben en tachycardie, aritmie of hypertensie hebben, een elektrocardiogramonderzoek ondergaan om te identificeren.
8. Acute virale hepatitis: Acute ernstige geelzucht Hepatitis kan buikpijn in de rechterbovenhoek en spierspasmen hebben vergelijkbaar met cholecystitis, koorts, verhoogd aantal witte bloedcellen en geelzucht. Patiënten met hepatitis hebben echter vaak proactieve symptomen zoals verlies van eetlust, vermoeidheid en lage koorts. Uit lichamelijk onderzoek blijkt vaak dat het levergebied over het algemeen zacht is, witte bloedcellen in het algemeen niet toenemen, de leverfunctie is duidelijk abnormaal en het is over het algemeen moeilijk te identificeren.
